CHAPITRE XII

TROUBLES DES FONCTIONS D'iNNERVATION ARTICLE Ier. — DÉLIRE (1).

§1. — Définition.

On peut définir le délire : une perversion morbide des fonctions psychiques. Le plus souvent, le malade n'a pas conscience du caractère maladif de celte perversion et, comme l'a dit Baillarger, « la folie est une infortune qui s'ignore elle-même ».

Mais il est loule une catégorie de cas où cette conscience existe plus ou moins complètement. Tels sont les malades atteints de délire émotif (Morel), hypochondrie morale (Falret), de folie du doute (Faire t), d' agoraphobie et d'autres états analogues, et, d'une manière générale, les individus chez lesquels un automatisme cérébral très limité se traduit par des idées obsédantes, des impulsions et des inhibitions maladives.

. (1) Notre collègue Ritti a bien voulu, dans cette édition, donner le concours de ses connaissances spéciales en médecine mentale à la revision de cet article et du suivant, comme l'avait fait pour la précédente notre bien regretté ami J. Cotard.

Dans les formes communes de la folie, dans le délire des persécutions, par exemple, le malade a parfaitement conscience de ses sensations maladives (hallucinations) et des conceptions délirantes qui s'y rattachent, mais il n'a aucune conscience de leur caractère maladif.

Les phénomènes de conscience ne sont tout à fait restreints ou aholis que dans les cas où les centres psychiques supérieurs sont atteints et où l'activité cérébrale ne se traduit plus que par un automatisme désordonné, comme cela arrive en particulier chez les épilepliques.

§ 2. — Pathogénie et causes.

Le délire est un trouble de l'idéation; c'est dans les circonvolutions où siègent les fonctions psychiques qu'il faut en chercher la cause matérielle. L'état des éléments nerveux se modifie sous l'influence des causes les plus diverses : les troubles de vascularisation, les lésions de nutrition, les altérations du sang, les variations de la température organique et enfin les affeclions des organes avec lesquels ces éléments se trouvent en connexions physiologiques, peuvent en troubler les fonctions; ces influences se font sentir souvent simultanément, de telle sorte qu'on ne peut les prendre pour bases d'une classification.

Nous passerons en revue les différents états morbides qui peuvent donner lieu au délire.

C'est un symptôme fréquent dans les affections de l'encéphale ; la congestion de cet organe contribue vraisemblablement à le produire dans les fièvres, dans le coup de chaleur et dans le rhumatisme cérébral; faut-il le rapporter à cette altération dans toutes les maladies où on peut la constater? Par exemple chez les sujets qui succombent à la manie aiguë? Nous ne le pensons pas ; il faut prendre garde ici de prendre l'effet pour la cause : la congestion ne suffit pas, en effet, à rendre compte des faits observés, et il est probable qu'elle est en pareil cas subordonnée à une altération, peut-être impossible à reconnaître, des cellules encéphaliques.

L'anémie favorise la production du délire ; elle explique ce trouble fonctionnel quand il survient à la suite d'une hémorrhagie accidentelle ; c'est à elle, en même temps qu'aux sensations anormales produites par l'inanition, qu'il faut attribuer le délire des affamés; c'est à elle en même temps qu'à la congestion passive qu'il faut rapporter celui que l'on observe assez fréquemment dans la dernière période des maladies du cœur, et sans doute aussi celui qui se produit parfois à la suite des fièvres graves, bien qu'en pareil cas l'on doive également

tenir compte des troubles que les éléments cellulaires ont pu subir dans leur nutrition.

L'anémie locale, produite par l'athérome des artères cérébrales, semble donner lieu plutôt à l'affaiblissement des fonctions psychiques qu'à leur perversion; le délire n'est pas la règle dans le ramollissement nécrobiotique de l'encéphale ; il peut s'y produire cependant, et il est à supposer en pareil cas que la lésion agit à distance sur les circonvolutions non atteintes ou qu'elle provoque Un travail phlegmasiqne.

Les inflammations des méninges sont une cause fréquente de délire; ce symptôme variera dans ses caractères suivant l'acuité et le siège du processus. Les tumeurs intra-cràniennes peuvent également le produire ; mais ce n'est d'habitude qu'à une période avancée de leur évolution et lorsqu'elles se compliquent d'encéphalite ou de méningite.

Les fièvres comptent parmi les causes les plus fréquentes de délire ; cet accident peut en marquer le début, se manifester à la période d'état ou survenir pendant la convalescence.

La palhogénie du délire initial est difficile à établir; on peut l'attribuer, soit à l'action directe de l'agent infectieux sur les éléments nerveux, soit à la congestion cérébrale ou à une altération dans la constitution du sang. Brouardel a montré qu'au début des varioles graves il y a une véritable anoxémie.

Môme incertitude relativement à l'explication du délire qui survient dans la période d'état ou dans la convalescence ; les troubles de la circulation cérébrale, les altérations de la nutrition, ainsi que les modifications du sang peuvent en être la cause.

. Ces mêmes remarques s'appliquent aux maladies infectieuses aiguës, telles que l'érysipèle, la septicémie, la diphthérie, etc. ; ici encore on peut invoquer, dans certains cas la fièvre, d'autres fois une complication rénale, plus souvent peut-être une action directe de l'agent infectieux sur les fonctions psychiques.

Dans les phlegmasies, la réaction fébrile peut être assez intense pour expliquer le délire; d'autres fois on peut l'attribuer à l'action sur les centres céphaliques de l'excitation produite par la lésion ; le trouble des fonctions de l'organe enflammé peut aussi retentir sur l'encéphale, soit en y gênant la circulation (pneumonie, bronchite capillaire), soit en mettant obstacle à la désassimilation (néphrite).

Un certain nombre de poisons donnent lieu à des accidents délirants dont la forme diffère pour chacun d'eux. Nous mentionnerons l'alcool, la belladone, la jusquiame, le dalura, l'opium, le haschich, le chloroforme, etc.

Le délire peut enfin ne s'accompagner d'aucune lésion appréciable;

il en est ainsi le plus souvent dans la folie non paralytique et dans les grandes névroses; cela ne veut pas dire que les cellules cérébrales gardent alors leur intégrité : elles peuvent s'altérer sans que leurs lésions soient appréciables par nos moyens d'investigation : une barre aimantée, disent MM. Bail et Hitti (1), ne diffère pas en apparence d'un morceau de fer doux, et cependant elle présente des propriétés différentes; le verre trempé a de môme de§ propriétés qui le distinguent du verre ordinaire, et cependant leur texture esl la même; nous tenons, pour notre part, comme certain que, chez les aliénés^ les cellules nerveuses sont modifiées, car c'est une loi en physiologie que la fonction est subordonnée à la texture; si la lésion de l'organe nous échappe en pareil cas, c'est parce que nos moyens d'investigation sont insuffisants et ne nous permettent pas de la découvrir.

Les diverses causes du délire que nous venons de passer en revue ne le produisent pas chez tous les sujets avec la môme constance, la même acuité et les mêmes caractères. Les délires toxiques même, qui sont les plus fixes dans leur forme, diffèrent chez les divers individus qui en sont atteints; deux malades en proie au délire alcoolique présentent, à côté de traits communs, des dissemblances notables dans les symptômes; il faut donc là, comme toujours, considérer comme un élément d'une importance capitale le mode de réaction du sujet atteint.

§ 3. Physiologie et caractères du délire.

Nous reconnaissons dans la vie psychique quatre séries de fonctions principales : La sensation, la pensée, le sentiment et Vaction.

Ces fonctions n'agissent pas isolément, elles réagissent les unes sur les autres et s'associent entre elles, de manière à constituer l'unité psychique. Sous l'influence des divers états pathologiques qui frappent isolément ou inégalement ces derniers éléments de la vie mentale l'unité psychique tend à se dissocier, et nous aurons à étudier successivement les lésions des sensations, de l'intelligence proprement dite, des sentiments et des actes.

Mais il est encore un point que nous avons indiqué au début de ce chapitre, et sur lequel il nous faut revenir : tantôt l'individu a conscience des opérations qui se passent au dedans de lui et peut dans nne certaine mesure les diriger; tantôt il perd ce pouvoir et peut même devenir tout à fait inconscient.

pour lu rédaction de cet article.

Des faits de ce genre s'observent à l'état normal, et il en est de l'encéphale comme de la moelle, dont les fonctions s'exercent régulièrement et automatiquement sous la direction des centres nerveux les plus élevés qui n'interviennent que de loin en loin.

L'individu qui marche dans la rue le fait automatiquement, l'intelligence n'intervenant que pour surveiller les mouvements et de temps en temps pour en modifier la direction; de même les mouvements des doigts du pianiste et du violoniste se produisent automatiquement sous l'influence de centres spinaux ou mésocéphaliques. Ils ont acquis cette aptitude par le fait d'une éducation spéciale. Il y a de l'automatisme spinal dans tous nos actes, même les plus simples en apparence; il y a de même un automatisme cérébral chez l'homme le plus raisonnable. Les idées et les déterminations sont incohérentes, si ce n'est lorsque l'attention se trouve fixée (Esquirol) ; si le sujet ne jouit plus de la faculté de diriger son atte7ition, il rêve s'il est endormi, il a le délire s'il est éveillé.

Dans le rêve, il y a exercice involontaire des facultés : « Les idées s'enchevêtrent pour former mille combinaisons, souvent les unes plus bizarres que les autres et auxquelles le rêveur assiste sans pouvoir ni les diriger ni les modifier (Bail et Ritti). » Ces idées incohérentes et contradictoires ne sont que le rappel de sensations et d'images perçues durant la veille.

L'automatisme cérébral est également le principal caractère du délire: « Plus j'observe les aliénés, dit Baillarger, plus j'acquiers la conviction que c'est dans l'exercice involontaire des facultés qu'il faut chercher le point de départ de tous les délires. »

Ach. Foville a divisé le délire en vésanique et non vésanique. Celui-ci n'est qu'un symptôme accessoire ou une complication d'un état morbide quelconque; celui-là constitue par lui-même une maladie propre, la folie. A l'exemple de MM. Bail et Ritti, nous adopterons cette division, en raison de son utilité pratique et sans nous dissimuler les objections de principe qu'on peut lui opposer et qu'a reconnues son auteur (1).

A. délire non vésanique. — Il peut exister en l'absence de toute lésion appréciable ; plus souvent il est symptomatique d'une altération cérébrale, d'une phlegmasie, d'une fièvre ou d'une intoxication. On peut en distinguer trois variétés d'après l'intensité des troubles fonctionnels.

(1) Le délire, dit A. Foville, est, dans son essence, un seul et même phénomène; il est toujours l'expression d'un état morbide, organique et dynamique, des hémisphères cérébraux, et la distinction en délire vésanique et non vésanique ne peut en aucune façon reposer sur une différence dans la nature même du phénomène (Dictionnaire de méd. et de chir. pratiques de Jaccoud. Paris 1872, t. XI p. I).

636 TUOUBLES FONCTIONNELS (SYMPTOMES).

A son degré le plus faible, il consiste en rêvasseries qui se dissipent lorsque l'on excite l'attention du malade. Elles se produisent surtout le soir et la nuit et se traduisent par des paroles décousues et sans suite.

A un degré plus avancé, le malade divague constamment, il a dos hallucinations, il prononce des paroles dépourvues de sens; ses conceptions délirantes ont le plus souvent pour thème ses occupations ordinaires; assez souvent il cherche à se lever pour se diriger vers des objets qu'il croit voir ou se rendre à l'appel de voix qu'il entend (Bail et Ritti).

Dans les formes intenses, l'agitation est violente; les traits sont altérés; le malade, en proie à des hallucinations, le plus souvent terrifiantes, interpelle des individus imaginaires ; il ne reconnaît plus les personnes qui l'entourent; laissé libre, il se lève et parcourt au hasard la chambre où il se trouve; s'il est attaché, il s'agite incessamment, crie, crache autour de lui et injurie ceux qui l'entourent; sa sensibilité paraît complètement abolie; il se produit des évacuations involontaires. Ce malade a les yeux brillants et égarés, les pommettes colorées, la face couverte de sueurs et le pouls fréquent. Ces accidents peuvent être passagers ou durer quelques jours.

La forme suraiguë s'observe surtout dans le cas le délire idiopathique (délire aigu des aliénistes), dans la méningite aiguë, au début des fièvres et dans le rhumatisme cérébral.

Elle varie, comme les autres formes, suivant les circonstances dans lesquelles elle se produit.

Dans la variole, le délire peut se produire aux différentes périodes de la maladie. Celui qui accompagne l'invasion n'a pas de gravité, si ce n'est lorsqu'il persiste au moment où se fait l'éruption ; c'est tantôt un délire doux et tranquille, tantôt un délire violent. Pendant la période de suppuration, le délire peut être également tranquille, et il n'a pas alors de signification fâcheuse ; il n'en est pas de même quand il est violent et s'accompagne d'agitation; les malades cherchent à se lever, et il n'est pas rare qu'ils se précipitent par la fenêtre.

Le délire est fréquent dans la fièvre typhoïde, mais c'est aller trop loin que l'y considérer, avec MM. Bail et Ritti, comme presque constant. Dans les formes moyennes, il ne se produit guère qu'au moment de la période d'état; il est le plus souvent tranquille et doux, ordinairement nocturne; commençant le soir par des paroles incohérentes et de l'agitation, il fait place le lendemain matin à la stupeur et à la somnolence ; d'autres fois il est diurne ou persistant, et présente alors plus de gravité (Bail et Ritti).

Dans les formes cérébrales, on voit souvent se produire, dès les premiers jours, un délire furieux : le malade est en proie à des hallucinations terrifiantes ; il cherche à -se lever ; ses yeux sont hagards; sa face est rouge et animée; c'est le tableau de la manie aiguë : ces formes sont toujours graves, bien qu'elles puissent guérir.

Le délire de la convalescence peut être le prolongement de celui de la période d'état ou un délire nouveau dû à l'inanition ou aux modifications provoquées dans l'encéphale par la maladie; il est assez souvent partiel, et caractérisé par des idées fixes; il peut être mélancolique, religieux ou ambitieux (1); sa durée varie de quelques jours à plusieurs semaines ; on l'a même vu persister sous forme de mélancolie (Griesinger).

La fièvre intermittente peut s'accompagner de délire dans sa forme régulière, lorsqu'elle est intense ; ce symptôme caractérise une de ses formes pernicieuses, et aussi une de ses formes larvées.

Dans le rhumatisme, le délire marque ordinairement l'invasion de l'encéphalopathie aiguë ; l'agitation et la loquacité des malades en sont souvent les phénomènes initiaux ; puis surviennent de l'exaltation, des hallucinations de la vue et de l'ouïe, des actes désordonnés; mais ces phénomènes sont de courte durée, car ordinairement, au bout de peu d'heures, les malades tombent dans le coma (2).

A côté de cette forme aiguë, il faut en distinguer une chronique qui revêt les caractères de l'agitation maniaque ou de la dépression mélancolique; elle se manifeste d'habitude vers la fin de la maladie. Le délire aigu du rhumatisme se retrouve, d'après Scudamore, chez les goutteux.

Dans la pbthisie pulmonaire, le délire éclate souvent à la dernière période de la maladie, quand la fièvre s'allume chez les sujets épuisés. « C'est, dit M. Bail, l'expression cérébrale de l'asphyxie, c'est la dernière manifestation d'un cerveau grisé par l'acide carbonique qui circule dans ses veines. Le caractère vague, flottant, mal défini de ce délire, les hallucinations de la vue qui l'accompagnent volontiers, le rapprochent des délires toxiques (3). »

Les maladies du cœur donnent lieu souvent à du délire ; c'est le mode de réaction des circonvolutions contre les troubles que subit leur circulation artérielle et veineuse. Les malades atteints d'affection mitrale deviennent parfois violents, et se livrent à des actes agressifs contre les personnes qui les entourent; dans l'asystolie, il se produit

(1) Bucquoy et Hanot, Quelques remarques cliniques sur le délire dans la fièvre typhoïde {Archives gén. de méd., 1881).

(2) E. Besnier, art. Rhumatisme du Dictionnaire encyclopédique.

(3) Bail, Phthisie et folie {l'Encéphale, 25 juin 1881).

souvent des hallucinations; ce sont surtout des visions nocturnes, qui sont parfois, mais non constamment, terrifiantes (1); on a observé aussi du délire des actes ; ordinairement ces accidents se reproduisent sous forme d'accès de courte durée; les impulsions au suicide sont exceptionnelles.

Le délire d'inanition, qui peut se produire à l'état pathologique dans les affections du tube digestif et dans les (lèvres de longue durée, se présente, d'après Becquet (2), sous deux formes différentes. Dans l'une, la forme bénigne, le délire est calme; en proie à des hallucinations, le malade prononce des paroles sans suite; ces accidents cessent assez souvent quand les malades commencent à se nourrir pour reprendre ensuite avec plus d'intensité. Dans la forme grave, l'agitation est continuelle; on trouve dans les récits de naufrage la description des accès de fureur auxquels se livrent parfois les affamés ; les malades peuvent tomber dans le coma au bout de quarante-huit heures et succomber rapidement.

Au moment de l'accouchement, il se produit parfois un accès passager de délire qui est ordinairement furieux et bruyant, et peut conduire au suicide ou à l'infanticide.

Parmi les délires toxiques, le plus fréquent est celui de l'alcoolisme. L'accès de délirium tremens est un épisode aigu de l'alcoolisme chronique; il éclate souvent sous l'influence d'une affection intercurrente ou d'une violente émotion; d'autres fois il se produit sans provocation : « c'est en quelque sorte le vase trop plein qui déborde spontanément » (3). Pendant la crise, la scène est désordonnée : « la face s'injecte, l'œil devient brillant, hagard ; la physionomie bouleversée revêt l'expression de l'étonnement, de l'inquiétude et de la terreur; les lèvres, la langue, les muscles de la face, les membres sont pris de tremblement; le malade s'agite, se démène, il parle sans cesse, d'une voix brève, saccadée, impérieuse; il voit des êtres imaginaires qui l'entourent et le menacent, il les interpelle et se défend contre eux... (4) » ; l'insomnie est complète.

La conscience n'est pas entièrement anéantie, ou plutôt elle peut être réveillée; en interpellant brusquement le malade, on peut fixer son attention et interrompre le délire. Les phénomènes dominants, dans ce délire, sont les hallucinations portant surtout sur la vue; elles sont nombreuses, répétées et mobiles et provoquent une impression d'inquiétude et de terreur.

(1) Peter, Leçons de clinique médicale, t. I, 1873.

(2) Becquet, Du délire d'inanition dans les maladies {Archives gén. de médecine, 1866).

(3) A. Fournier, article Alcoolisme du Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.

(4) Fournier, eod. loc.

On dit généralement que la belladone et les autres solanées vireuses peuvent donner lieu à des accidents analogues à ceux du déhriam tremens : dans deux faits que nous avons observés, la forme du délire était tout autre, les malades chantaient et avaient des hallucinations gaies.

L'action du haschich s'exerce, d'après Moreau de Tours, sur toutes les facultés à la fois; elles sont exaltées en même temps que la volonté se trouve d'abord affaiblie, puis anéantie, et les malades arrivent ainsi à l'état d'automatisme intellectuel.

B. délire vésanique. — Ce délire peut être général ou partiel.

a. Le délire général est celui dans lequel il existe des troubles de toutes les fonctions psychiques, la sensation, la pensée, le sentiment et l'action. Il se présente sous deux formes principales, le délire maniaque et le délire mélancolique ; quand ces deux formes se succèdent alternativement chez le même sujet, on a la folie circulaire.

a'. Dans le délire maniaque, toutes les facultés sont exallées; souvent il se produit des hallucinations des sens qui, bien que le plus souvent passagères, contribuent à exciter les idées délirantes. Au début, il semble n'y avoir qu'un certain degré d'excitation psychique; mais bientôt les conceptions surviennent en foule et cessent d'être coordonnées; ce sont alternativement des idées de grandeur, des idées religieuses, des idées érotiques qui se succèdent avec rapidité ; la loquacité est souvent intarissable; les sentiments affectifs, quelquefois exaltés, sont plus souvent pervertis ou annihilés; les conceptions délirantes poussent les malades à des actes déraisonnables; ils ne peuvent rester en place, parlent, chantent, s'agitent et peuvent tuer ou voler.

« L'accumulation des forces nerveuses est telle qu'ils la dépensent à tout propos, dans toutes les directions, et qu'il faut les moyens de contention les plus énergiques pour arriver à les maîtriser. » (Luys (1).

b'. Le délire général mélancolique a pour caractère dominant la dépression persistante des fonctions psychiques; les malades sont dans un état de profond abattement; leur face est morne et sans expression ; ils gardent un silence absolu ou ne répondent qu'à voix basse et par monosyllabes; immobiles, les yeux baissés et fixes, ils reslent indifférents à ce qui les entoure, en proie à une tristesse que rien ne peut dissiper; des conceptions délirantes les tourmentent; ils se croient ruinés, perdus, damnés ; leurs sentiments affectifs sont amoindris on pervertis; l'existence leur est pénible, et il n'est pas rare

(1) Luys, Traité clinique et pratique des maladies mentales, 1883.

640 TltOUIJLIiS FONCTIONNELS (SYMPTOMES).

de les voir refuser loule espèce d'aliments ou recourir au suicide ; à son plus haut degré, cet état de dépression mentale constitue la stupeur mélancolique.

Il n'est pas rare que le délire général mélancolique s'accompagne de réactions motrices. Les malades ne peuvent rester en place, ne cessent de se lamenter, vont et viennent en gémissant et en répétant constamment les mêmes paroles. C'est là \& mélancolie anxieuse (1).

b. Délire partiel. — Il consiste en un trouble isolé ou partiellement coordonné des différentes fonctions psychiques. L'altération psychique peut être limitée aux sensations, à la pensée, aux sentiments ou à l'action; le plus souvent elle est complexe.

Le délire des sensations constitue les illusions et les hallucination*. L'illusion (2) est l'évocation d'une image non adéquate à l'objet extérieur.

L'hallucination est une sensation survenant sans que les organes des sens aient été excités d'une manière appréciable.

Falret distingue deux groupes d'illusions sous les noms d'illusions de l'intelligence et d'illusions internes.

Dans les premières, le délire modifie la sensation; sous son influence, elle est altérée et ne donne pas une idée exacte de l'objet qui l'a fait naître : dans le second, la cause qui provoque la sensation anormale réside dans l'organisme.

Dans le délire et la manie aigus, les illusions sont très nombreuses et ont pour point de départ plusieurs sens à la fois; les alcooliques en accès de delirium tremem appellent leurs chevaux, prennent pour leurs camarades les personnes étrangères qui les entourent; des bruits légers sont perçus comme des détonations ; ces illusions sont si complexes qu'on a peine à les analyser. L'étude de celles qui sont associées aux différents délires partiels donne des résultats plus nets; elles ont le plus souvent pour point de départ la vue ou l'ouïe : les malades interprètent inexactement, la forme, la couleur, la situation et les dimensions des objets; ils méconnaisssnl la personnalité des sujets qui les approchent, croient voir une expression ironique ou malveillante sur la physionomie des personnes qu'ils rencontrent, s'imaginent que les conversations qu'ils entendent indistinctement se rapportent à leur propre personne; le moindre bruit les effraye. Le tact peut être également L'origine d'illusions : certains malades se croient assez légers pour s'élever dans les airs. Il faut admettre enfin des illusions du goût et de l'odorat; certains sujets refusent de manger

Ml Marcé Traité -pratique des maladies mentales, 1862.

(2) Esquirol, Des illusions chez les aliénés, 1832. - Motet, art. Ilmjhons du Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques .

TROUBLES DES FONCTIONS D'INNERVATION. 641 parce qu'ils trouvent mauvais tout ce qu'on leur sert; d'autres renoncent au tabac pour le même motif.

Les illusions internes ont, comme les précédentes, un point de depart réel. M. Motet rapporte l'histoire d'un aliéné lypémaniaque qui, se croyant en bulte à l'action de quatre puissantes machines électritriques placées aux points cardinaux, restait assis sur son lit; les détails qu'il donnait sur la nature de ses sensations et les conditions dans lesquelles elles se produisaient montraient qu'elles reconnaissaient pour point de départ les battements des artères. Le même auteur cite, d'après Falret, le cas d'une femme qui ressentait une grande pesanteur dans le bas-ventre et s'imaginait avoir un loup dans le corps : la sensation était produite par un prolapsus utérin et cessa, .ainsi que l'illusion dont elle avait été le point de départ, sous l'influence d'un pessaire bien appliqué.

Les hypochondriaques ont le plus souvent des illusions internes : attentifs aux sensations obscures et vagues qui, chez eux comme chez tous les sujets, se produisent du côté des différents viscères, ils leur attribuent une signification qu'elles n'ont pas.

Quel que soit le point de départ externe ou interne de l'illusion, celle-ci est toujours un phénomène psychique el, à cet égard, elle présente les plus grandes analogies avec l'hallucination. Il est impossible de tracer une ligne de séparation nette entre ces deux ordres de phénomènes. Il n'est pas rare que des hallucinations soient provoquées par des lésions du système nerveux périphérique ; elles se confondent alors avec les illusions d'origine interne.

Il est plus important de distinguer l'hallucination proprement dite des sensations subjectives, telles que bruits, bourdonnements d'oreilles, lueurs, odeurs ou saveurs, douleurs dans les diverses parties du corps, etc. Ces sensations subjectives simples sont souvent l'occasion de conceptions délirantes chez les aliénés, mais elles ne portent pas en ellesmêmes la marque d'un travail intellectuel et peuvent avoir leur origine dans des lésions du système nerveux périphérique. Les hallucinations vraies consistent, au contraire, dans des visions d'objets, de personnages, d'animaux dont l'image est restée dans la mémoire ou qui sont le produit de l'imagination ; pour l'ouïe, ce ne sont plus des détonations, des bourdonnements, mais des voix prononçant des paroles, des phrases ayant un sens déterminé. L'état cérébral, qui correspond à la perception des objets extérieurs, se produit alors automatiquement, tantôt pour des images d'objets réels restées dans la mémoire, tantôt pour des conceptions imaginaires (1).

(1) J. Cotard, art. Folie du Diction, cncyclop. des Sciences médicales.

Hallopeau, 3° édition. 41

L'hallucination (1) ne s'observe pas exclusivement chez les fous ou les sujets en état de délire; à l'état physiologique, le rôve offre avec elll les plus grandes analogies; elle se produit assez fréquemment danj la période intermédiaire à la veille et au sommeil (période hyjpnago] gique); elle peut survenir chez des sujets qui apprécient la fausseté de leur sensation; elle peut môme être considérée comme réelle par des hommes qu'à tout autre égard il est impossible de considérer comme des fous : il nous suffira de citer le Tasse, Luther et Pascal.

Le plus ordinairement cependant l'hallucination est associée au délire; elle accompagne souvent celui de la fièvre; on l'observe ainsi dans la variole, dans la pneumonie, dans l'érysipèle ; un jeune sujet atteint de celte dernière affection voyait son lit envahi par une quantité de souris et voulait prendre la fuile.

Les mêmes poisons que nous avons vus provoquer le délire, l'alcool, les solanées, l'opium et le haschich, donnent lieu de même à des hallucinations; celles de l'alcoolisme sont le plus souvent observées; elles portent presque exclusivement sur la vue : les malades se croient entourés de leurs amis et transportés au lieu habituel de leur travail; ils interpellent des personnages imaginaires; d'autres fois ils luttent contre des animaux qui les menacent; ces hallucinations sont plus multipliées à mesure que le jour tombe (Motel). Dans l'empoisonnement par le haschich, il s'opère une sorte de fusion entre l'état de rêve et l'élal de veille : on rêve tout éveillé.

L'inanition, les maladies adynamiques, les cachexies de toute nature, toutes les causes d'anémie, donnent lieu à ces mêmes troubles fonctionnels; on les a signalés dans l'état puerpéral, l'hystérie et la chorée; leur importance est considérable dans l'épilepsie, en raison de leur violence et des actes qu'ils peuvent provoquer; ils peuvent précéder ou suivre l'accès; souvent ils sont liés au petit mal et sont alors plus persistants ; c'est sous leur influence que l'épileptique assassine ou allume l'incendie.

Dans la folie chronique, l'hallucination joue le plus souvent le rôle dominant. Elle prend un caractère de netteté et de précision qu'elle ne présente pas dans les élats aigus.

M. Baillarger dislingue deux variétés d'hallucinations : les psychosensorielles et les psychiques.

A. Hallucinations psycho-sensorielles. — Les plus fréquentes sont

(t) Esquirol, Dictionnaire en 60 volumes. — Baillarger, Des hallucinations, des cotises qui les produisent et des maladies qui les caractérisent {Mcm. de l'Acad. de mcd. Taris, 1846). — Marcé, ouvrage cité. — A. Motet, art. Hallucinations du Nouveau dictionnaire de Jaccoud. Paris, 1873, t. XVII. — H. Schule, Flandbuch der Geistcskrankhciten, 1878. — Kraft-Ebing, Lehrbuch der Psychiatrie, 1879. — A. Maury, ouvrage cité. — J. Luys, ouvrage cité. — Cullcrre, Traité pratique des maladies mentales. Paris, 1889.

celles de l'ouïe; elle constituent le symptôme fondamental du délire de persécution. Certains malades entendent des bruits musicaux, ou I le son des cloches, mais le plus ordinairement l'hallucination se produit sous la forme de voix graves ou aiguës, douces ou fortes ; confuses au début, elles deviennent, à mesure que la maladie progresse, plus nettes et plus distinctes; elles sont rapportées d'abord à des êtres impersonnels, puis, à mesure que le délire s'accentue davantage, il se personnifie, c'est-à-dire que l'aliéné donne un nom aux imaginaires persécuteurs dont la voix se fait si souvent entendre ; dans les cas les plus simples, il n'y a qu'un seul interlocuteur; dans d'autres, le nombre augmente ; trois, quatre ou plus encore s'entretiennent avec l'aliéné, et il n'est pas rare de constater ce phénomène étrange de la contradiction dans le dialogue de ces voix, les unes disant la vérité, les autres proférant des mensonges (1).

Souvent ces voix sont impératives, et sous leur influence le malade commet des actes qu'il déclare ensuite vivement 1-egretter. Les voix peuvent n'être perçues que par une seule oreille ; nous verrons bientôt l'intérêt de ces faits. Les hallucinations de l'ouïe sont les plus persistantes et celles dont le pronostic est le plus fâcheux.

Les hallucinations de la vue sont en rapport avec la nature des idées délirantes. On les observe le plus fréquemment dans les troubles psychiques consécutifs aux névroses convulsives, telles que l'hystérie, l'épilepsie, la chorée, ainsi que dans les délires toxiques. Elles se produisent souvent aussi sous l'influence du délire mystique et consistent alors d'habitude en visions d'anges, de démons ou de lettres écrites dans le ciel; tantôt les images sont nettes, tantôt ce sont des formes mal accusées. Ces hallucinations restent ordinairement les mêmes chez les mêmes sujets; elles se produisent plus souvent dans l'obscurité ; leur persistance est moindre que celle des hallucinations de l'ouïe.

Les hallucinations de Y odorat ne sont pas rares, surtout chez les persécutés, où elles accompagnent fréquemment les hallucinations de l'ouïe et de la sensibilité générale et sont le point de départ des idées d'empoisonnement que manifestent si souvent ces sujets; les malades sentent des odeurs le plus souvent fétides, quelquefois agréables; nous connaissons un jeune homme chez lequel elles se sont produites plusieurs fois en même temps que des idées hypochondriaques sans qu'il y ait eu véritable folie. Elles coïncident généralement avec une altération du goût et sont habituellement associées aux troubles de l'ouïe et de la vue.

(1) A.. Motet, art. Hallucinations du Dictionnaire de Jaccoud. — V. Ritti, art. Persécution (délire de) du Dictionnaire de Dechambre.

Hé TROUHLES FONCTIONNELS (SYMPTOMES).

Los hallucinations du tact et de la sensibilité générale peuvent être fort diverses : ce sont des sensations douloureuses, des décharges électriques, des piqûres d'aiguilles, des morsures d'animaux, etc.

M. Luys a montré que la sensibilité musculaire, avec ses diverses modalités, est susceptible d'engendrer certaines sensations de nature hallucinalrice : telles sont les secousses électriques; tel est surtout le cas de ces malades qui se croient soulevés dans les airs, qui se sentent transportés d'un lieu dans un autre, etc. D'aulies hallucinations dérivent d'une perturbation survenue dans les opérations de la sensibilité viscérale, portant sur des sensations subjectives irradiées de tel ou tel organe (1) : telles sont les sensations que les hypochondriaques éprouvent intérieurement et qu'ils rapportent à la présence d'un animal ; les mêmes malades se sentent grandir ou rapetisser; ils croient que leur cerveau se détache, que leurs nerfs se raccourcissent, etc. Cet ordre spécial des sensations viscérales amène un état émotif continu qui absorbe toute l'attention du malade (Luys).

Les hallucinations génitales comptent parmi les plus fréquentes ; on les observe surtout, mais non exclusivement, chez les hystériques et certains persécutés ; les malades s'imaginent avoir des rapports avec des êtres fantastiques qui s'introduisent près d'elles.

B. Hallucinations psychiques. — Ce sont des phénomènes auditifs sans caractère sensoriel; des voix partent de l'intérieur du corps: les malades qui ont eu des hallucinations de l'ouïe les en séparent nettement; ce sont « des voix intérieures, le langage d'âme à âme, à la muette, le langage de la pensée. » M. Baillarger, le premier, les a bien décrites (2).

Les hallucinations peuvent être continues ou intermittentes, bilalatérales ou unilatérales; elles peuvent être ou non considérées comme vraies par le sujet suivant qu'il est atteint ou non d'aliénation. Enfin elles se produisent souvent dans le passage de la veille au sommeil. Elles jouent, dans les phénomènes de la perception, un rôle perturbateur qui masque la réalité ambiante et la dénature d'une manière plus ou moins complète (Luys) (3).

Physiologie des hallucinations. — J. Mûller a posé en loi que l'on ne peut provoquer par une excitation venue du dehors aucune impression qui ne puisse être également produite par une excitation des appareils sensoriels. Cette excitation interne peut donc nous rendre

(1) J. Luys, loc. cit.

(2) Baillarger, De l'influence de l'état intermédiaire à la veille et au sommeil sur la production et la marche des hallucinations {Ann. médic. psychol., 1845), et Des hallucinations. Paris, 1846. — Maury, Des hallucinations hxjpnagogiqucs ou des erreurs des sens dans l'état intermédiaire entre la veille et le somxneil {Ann. médic. psychol, 1847).

(3) Luys, loc. cit.

THOUBLES DES FONCTIONS D'INNERVATION. 643 compte des troubles sensoriels de l'hallucination ; ils coïncident avec des troubles psychiques dont la cause est, d'après Baillarger, l'exercice involontaire de la mémoire et de l'imagination.

On a beaucoup discuté pour savoir sur quel point de l'appareil sensoriel portait l'excitation; on sait aujourd'hui que les conducteurs centripètes ont, pour la plupart, un trajet fort compliqué par lequel ils s'avancent, à travers les centres ganglionnaires, jusque dans lecorce cérébrale ; aussi l'origine dite réelle des nerfs n'en forme-t-eile pas la limite, et l'on n'est plus en droit de dire que chez un sujet dont le nerf optique est atrophié l'appareil sensilif de la vision est complètement détruit; Ferrier (1) a montré que les prolongements intracérébraux de ce ironc nerveux gagnent l'écorce au niveau du pli courbe, après avoir traversé un ou plusieurs centres ; il en est vraisemblablement de même pour les autres nerfs sensitifs.

M. Luys et M. Ritti localisent les hallucinations dans les couches optiques, qu'ils considèrent comme une réunion des centres sensoriels destinés à recueillir les impressions apportées par les nerfs pour les transmettre ensuite à la périphérie; M. Tamburini les fait siéger dans l'écorce ; M. Luys dit avoir rencontré souvent chez les hallucinés une saillie anormale du lobe paracentral (2); M. Bail enfin, dans une conception plus générale, admet qu'il n'est pas un seul point des organes des sens, depuis leur partie la plus extérieure jusqu'à leur partie la plus profonde et la plus reculée dans le territoire cérébral, qui, sous l'influence d'une altération quelconque, ne puisse devenir, chez un sujet prédisposé, la source d'hallucinations.

Des faits récents montrent que ces troubles psychiques sont produits surtout par une excitation des centres sensoriels; tels sont particulièrement ceux qu'ont constatés M. Binet et Féré (3) chez des sujets en état d'hypnotisme.

Ces auteurs "ont appelé d'abord l'attention sur les effets de l'achromatopsie (perte du sens des couleurs). M. Richer a montré (4) que, chez la plupart des hystériques hypnotisées, il est impossible de suggérer des hallucinations colorées par l'œil achromatopsique. L'œil qui a perdu la sensibilité chromatique ne voit plus les couleurs d'un objet imaginaire. La même règle s'étend aux hallucinations spontanées de l'aliénation mentale; M. Binet a constaté ce fait chez une hystérique aliénée, hémi-anesthésique, achromatopsique du côté gauche et obsédée par l'image d'un homme habillé de rouge : lors-

(1) Ferrier, De la localisation des maladies cérébrales. Paris, 1880.

(2) Luys, loc. cit.

(3) Binet et Féré, La théorie physiol. de l'hallucination {liev. des cours scienlif., 1885).

(4) P. Richer, Études cliniques sur l'hystéro-épilepsie.

qu'on fermait l'œil droit, elle continuait à percevoir l'hallucination avec l'œil gauche, mais l'homme n'était plus rouge, il était gris et comme entouré d'un nuage (1). De même, chez une hémi-anesthésique dont un œil a perdu le sens du violet, on ne peut provoquer, pendant l'état de somnambulisme, l'apparition de celte couleur dans aucune hallucination, si la main tient fermé l'œil qui peut percevoir cette couleur. Or, l'achromatopsie hystérique résulte presque certainement d'un trouble dans les fonctions des cellules corticales affectées à la perception des couleurs. Si ce trouble fonctionnel met le même obstacle à l'hallucination qu'à la perception d'une couleur donnée, cela tient sans doute à ce que les deux phénomènes, perception et hallucination, emploient le même ordre d'éléments nerveux ; l'hallucination se passe, en pareil cas, dans les centres où sont reçues les impressions du sens ; elle résulte d'une excitation des centres sensoriels.

Un autre fait montre que l'hallucination et la sensation visuelle ont le même siège cérébral, c'est la propriété que possède l'image hallucinatoire de provoquer les mêmes effets de contraste que la sensation ; les expériences de M. Parinaud ne laissent aucun doute à cet égard. On peut invoquer enfin, en faveur de cette localisation, certains phénomènes observés du côté de l'œil. On sait que la sensibilité de la conjonctive et de la cornée est constamment en rapport avec la sensibilité spéciale de l'organe ; ces membranes sont aneslhésiées chez les hystériques achromalopsiques. Or si, chez une cataleptique dontla conjonctive et la cornée sont complètement insensibles, on provoque une hallucination de la vue, ces membranes recouvrent leur sensibilité. Ces faits paraissent démontrer que l'hallucination visuelle a son siège dans le centre sensoriel de la vision.

Dans l'hallucination de l'ouïe, il y a de même automatisme des régions psycho-sensorielles de cet organe, mais cet automatisme s'étend très habituellement aux régions motrices ; si l'on suggère à une hypnotisée l'audition d'une lettre de l'alphabet et qu'on examine la langue, on percevra facilement un mouvement correspondant à la sensation hallucinatoire (Féré).

Chez beaucoup d'aliénés, l'hallucination de l'ouïe est accompagnée de mouvements des organes phonateurs et d'une suite de chuchotements à voix basse. Il y a donc dans les hallucinations auditives une part sensorielle et une part motrice présentant, suivant les cas, une importance très inégale (J. Gotard).

Le siège central des troubles morbides ne prouve nullement qu'ils ne puissent être d'origine périphérique.

(I) Binet, L'Iiallucinat'on [Iïev. phUosoph., 1884).

TROUBLES DES FONCTIONS D'INNERVATION. 641 L'influence des excitations sensorielles sur la production des hallucinations a été mise en évidence par des faits cliniques. Ceux dans lesquels on voit ces troubles disparaître ou se produire en même temps que l'altération de l'un des organes des sens sont très frappants. Nous citerons en première ligne le célèbre cas de de Graefe, dans lequel l'extirpation du globe oculaire atrophié fit disparaître des hallucinations de la vue; Guépin (1) a observé un malade chez lequel une kératite ulcéreuse a provoqué des hallucinalioiis ; Esquirol a fait cesser ces accidents en pratiquant l'occlusion des yeux et des oreilles ; leur fréquence chez les sourds et les aveugles doit être interprétée dans le même sens. Jolly a vu la galvanisation de l'oreille provoquer des hallucinations chez un sujet atteint d'une affection de cet organe : Kœppe (2) a réussi quatre fois à faire disparaître des hallucinations de l'ouïe en guérissant une affection du conduit auditif ; dans un cas d'hallucinations unilatérales, Schùle a trouvé à l'autopsie une lésion de l'oreille moyenne correspondante; depuis lors, M. Régis (3) a observé deux faits analogues ; les malades, atteints d'une otite moyenne avec écoulement purulent, présentaient du même côté des hallucinations de l'ouïe qui disparurent avec l'otorrhée sous l'influence d'un traitement purement local. Dans le cas où les organes des sens sont intacts, on peut invoquer une lésion des appareils qui les mettent en rapport avec les centres d'idéation ; Meynert (4) en cite plusieurs faits : ainsi se trouve confirmée la proposition de M. Bail.

Dans l'état de veille, l'attention consciente exerce une action d'arrêt sur les fonctions d'imagination et d'idéation sensorielle ; quand elle cesse d'exister, et c'est là le propre du sommeil, ces fonctions se trouvent exaltées comme dans touslescas d'automatisme cérébral; les centres sensoriels entrent en activité ; des idées souvent bizarres se produisent et s'associent sans aucune règle appréciable, et fréquemment le sujet a des hallucinations ; il en est de même dans l'état hypnagogique intermédiaire à la veille et au sommeil.

Le mode de production des hallucinations toxiques et fébriles paraît avoir de l'analogie avec le précédent; la conscience est obscurcie en même temps que l'imagination est excitée ; chez l'alcoolique, par exemple, on observe le tableau de la cérébration automatique; le malade ne sachant où il est, ignorant quelles sont les personnes qui

(1) Guépin, Étude philosophique sur l'œil et la vision, cité par Schiilc.

(2) Kœppe, Gehœrstœrungen und Psychosen {Allg. Zeitsch. f. Psych., Bd XXIV).

(3) Régis, Des hallucinations unilatérales {l'Encéphale, 1881 et Annales médicopsychologiques).

(4) Meynert, Viertcl Jahrschr. f. Psych., 1867.

l'entourent, est en proie à des conceptions délirantes qu'accompagnent souvent des hallucinations ; il en est de même dans les fièvres • dans l'empoisonnement par le haschich, Moreau de Tours signale' une diminution de l'attention et de la volonté coïncidant avec une surexcitation prodigieuse de l'imagination, de la mémoire et des cen-^ très sensoriels.

Tl est probable enfin que les hallucinations des aliénés reconnaissent, un mécanisme analogue; M. Baillarger leur assigne pour causes, comme aux précédentes, l'exercice involontaire de la mémoire et dé l'imagination, la suspension des impressions externes et rëxcltatioq interne des appareils sensoriels.

Il est difficile d'établir entre ces divers éléments un rapport de subordination; les phénomènes peuvent s'expliquer par l'extension aux centres sensoriels d'impressions centripètes, ou au contraire par l'excitation initiale de ces organes; l'origine périphérique paraît la plus vraisemblable, au moins dans la grande majorité des cas; la marche des accidents en est la preuve, car presque toujours les malades éprouvent des illusions avant de devenir en proie aux hallucinations ; on peut interpréter dans le même sens les observations dans lesquelles on a vu l'hallucination survenir sous l'influence d'une lésion sensorielle et disparaître ensuite, aussi bien que les cas dans lesquels le symptôme est demeuré unilatéral ; il semble bien que, dans ces faits, l'excitation sensorielle ait été le phénomène initial et n'ait donné lieu qu'ultérieurement aux désordres psychiques. Ces considérations ne sont pas applicables à l'hallucination psychique, dans laquelle on ne trouve aucune trace d'éléments sensoriels (1).

Après le délire des sensations, nous devons étudier celui de Vintelligêrice.

Le développement des conceptions délirantes partielles a été bien étudié par J.-P. Falret (2). Elles peuvent se produire en apparence spontanément et acquérir de suite leur maximum d'intensité; mais elles disparaissent alors comme elles sont venues, elles sont passagères.

Plus ordinairement elles présentent une évolution dans laquelle on distingue trois périodes.

Pendant la période d'incubation, le? malades se trouvent pendant un certain temps dans un état de trouble général, indéterminé ; des

(1) Motet, art. Hallucinations du Nouveau dictionnaire de Jaccoud, t. XVII. Paris, 1873. — Bail et Chambard, art. Somnambulisme du Dictionnaire encyclopédique. — Luys, /oc. cit.

(2) Falret, Des maladies mentales. Paris, 1863.

TROUBLES DES FONCTIONS D'INNERVATION. 649 conceptions délirantes de nature diverse se développent dans leur esprit, qui finit, après une hésitation plus ou moins longue, par se fixer sur certaines d'enlre elles.

Dans la deuxième période, dite par Falret de systématisation, le delire est dominé par une idée maîtresse autour de laquelle viennent converger toutes les opérations intellectuelles ; il accumule les preuves en sa faveur.

Dans la troisième période, le délire est stéréotypé, la conception morbide immuable, l'aliéné l'exprime incessamment dans les mômes termes et avec les mêmes mots.

Il est très difficile de faire la part exacte de ce qui appartient à l'intelligence proprement dite dans les diverses formes de délire.

Le plus souvent le délire repose sur une base sensorielle ou émotive, ou sur des lésions de l'activité volontaire (1).

Les hallucinations ont une part considérable dans la genèse des conceptions délirantes; il en est de môme des états émotifs, des états de joie et de tristesse, d'excilation et de dépression.

Si Ton cherche à classer les conceptions délirantes, on voit qu'on peut les partager en un petit nombre de groupes répondant a un mode d'altération de nos sentiments : « Ces différentes variétés (2) restent presque toujours identiques dans le fond; s'il existe des différences, elles ne sont que dans la forme; la pensée est la même, c'est le moule dans lequel elle est jetée qui diffère. » L'éducation de l'aliéné, le milieu dans lequel il a vécu, la nature de ses occupations doivent être à cet égard pris en considération, mais cette distinction n'est pas toujours permanente, et les hommes les plus instruits, lorsqu'ils arrivent à l'état de démence, délirent sous la même forme que les individus les plus grossiers.

MM. Bail et Rilti admettent huit catégories de conceptions délirantes :

1° Idées de satisfaction, de grandeur, de richesse ;

2° Idées religieuses ;

3° Idées érotiques ;

4° Idées de persécution;

5° Idées d'humilité, de désespoir, de ruine;

6° Idées hypochondraques ;

7° Idées de transformation corporelle appliquées à V aliéné lui-même ou aux personnes de son entourage ; 8° Idées délirantes avec conscience.

(1) J. Cotard, De l'origine psycho-motrice du délire, in Compte rendu du congrès de médecine mentale. Paris, 1890.

(2) Bail et Ritti, loc. cit. — A. Maury, Le sommeil et les rêves. Paris, 1861 .

ObO TROUBLES FONCTIONNELS (SYMPTOMES).

Les idées de salis/action, de grandeur et de richesse peuvent être rapportées, avec MM. Bail et Bilti, à l'exagération maladive de tout ce qui se rapporte à la personnalité. Les sujets qui en sont atteints s'exgèrent leur beauté, leur force, leur courage, leur talent, leur situation sociale et leur fortune; ils se croient pape, empereur ou président de la république; ils possèdent des trésors.

A côté de ce délire de grandeur, il faut placer cette pseudo- mégalomanie que J. Gotard a décrite sous le nom de délire d'énormité(i), et qui est caractérisé surtout par des idées d'immortalité, d'immensité, etc. Il s'observe à une période avancée de la mélancolie anxieuse; et alors les malades sont dans l'infini, dans les millions et les milliards, dans l'énorme et le surhumain; leur corps n'a plus de limites, il s'étend à l'infini et fusionne avec l'univers, etc.

Le délire religieux est caractérisé, soit par des hallucinations qui font voir ou entendre la Vierge, le bon Dieu ou les anges, soit par des idées mystiques : tel malade veut mourir pour soutenir sa foi, tel autre s'imagine qu'il est Dieu ou démon.

Vérolomanie est constituée par un amour maladif pour un être connu ou imaginaire; l'aliéné qui en est atteint est absorbé par ce sentiment; il entend la voix de l'objet aimé et lui adresse des paroles d'amour; il se pare et cherche à s'embellir pour lui plaire. Cet état, purement psychique, peut ne s'accompagner d'aucune excitation génitale, et il n'a rien de commun avec le salyriasis qu'il n'est pas rare d'observer chez les aliénés.

Les persécutés entendent des voix qui les insultent, les menacent ou les poursuivent; ils sont en butte aux machinations de la police ou de tel ou tel personnage important, de telle ou telle société politique ; d'autres sont persécutés par des esprits invisibles. Constamment en proie à des hallucinations de l'ouïe, ils le sont très rarement à des hallucinations de la vue ; ils ont par contre des hallucinations du goût, de l'odorat, de la sensibilité générale et de la sensibilité génitale; les différents organes sont attaqués de mille manières, soit par des décharges électriques, soit par des procédés mystérieux, soit par des influences pernicieuses venant de l'air, de l'eau ou des aliments; ces aliénés débutent souvent par l'hypochondrie et l'évolution de leur maladie les conduit presque fatalement au délire de grandeur systématique.

Les individus en proie aux idées d'humilité, de dcsesjjoir, de ruine, s'imaginent qu'ils sont incapables de rien faire, qu'ils sont ruinés ou déshonorés; ils se plaignent de n'avoir plus de sentiments, de ne

(1) Colard, Annales médico-psychologiques, 1888, t. VI(, p. 465,

plus rien aimer; ils se plaignent de sentir leur tête vide. Certains s'imaginent avoir commis des crimes atroces et s'attendent à être voués aux plus affreux supplices; ils ont assez souvent des hallucinations de l'ouïe ou de la vue; ils entendent des voix; ils ont devant les yeux des personnages fantastiques qui les menacent. Dans la mélancolie anxieuse, ils accusent une angoisse précordiale; ils gémissent; souvent ils cherchent à se tuer et se mutilent. Certains d'entre eux, comme l'a montré M. Cotard, ont un délire de négation et d'anéantissement; ils nient tout; ils n'ont ni parents ni famille; tout est détruit; rien n'existe plus ; ils ne sont plus rien; ils n'ont pas d'àme; Dieu n'existe plus. Ces malades refusent souvent toute espèce d'aliments, parce qu'ils en sont indignes, parce qu'ils ne peuvent payer, parce qu'ils n'ont pas d'estomac. M. Cotard a constaté que cette forme vésanique peut coexister avec une perte de la vision mentale; les sujets ne peuvent se représenter l'image de la ville qu'ils habitent, non plus que celle de leurs plus proches parents. On peut supposer qu'il y a là autre chose qu'une coïncidence fortuite et que cette perle de la vision mentale conduit à la négation systématisée, délire qui se trouve ainsi greffé sur un trouble psycho-sensoriel (1).

Les hypochondriaques s'occupent exclusivement de leur santé, s'observent incessamment; ils considèrent comme morbides des sensations physiologiques; certains font fréquemment analyser leurs urines, particulièrement au point de vue de la spermatorrhée; ils s'imaginent avoir une maladie déterminée pour laquelle ils consultent de nombreux médecins; la plupart accusent des sensations sur le trajet de l'œsophage, à l'épigastre ou dans l'hypochondre droit ; à un degré plus avancé, les uns sont poursuivis par des odeurs fétides, d'autres s'imaginent qu'un animal leur ronge les entrailles, d'autres croient enfin que leurs voies digestives sont bouchées et ils refusent de manger. Les hypochondriaques sont toujours de profonds égoïstes; occupés exclusivement de leur santé, ils négligent leurs affaires et font le malheur de leurs proches, qu'ils arrivent souvent à convaincre de la réalité de leurs souffrances et se transforment ainsi en aliénés passifs, comme le font plus fréquemment les persécutés (2).

M. Baillarger a décrit en 1860 une forme de délire hypochondriaque dans laquelle les malades croient. que leurs organes sont changés, que, par exemple, ils n'ont plus de bouche, ils n'ont plus de ventre, ils n'ont plus de sang, ou bien que leur pharynx est bouché, leur

(1) J. Cotard, Du délire des négations (Arch. de neurologie, 1882); Perte de la vision mentale (Arch. de neurol., 1884).

(2) Lasègue et J. Falret, De la folie à deux; et Falret, Études cliniques sur les maladies mentales. Paris, 1890.

estomac complètement plein, leur ventre barré. Il semble à quelquesuns que les aliments qu'ils prennent sortent des voies ordinaires qu'ils passent sous la peau ou môme sous les vêtements.

MM. Bail et Ritti entendent par idées de Ir ans formation corporelle cette conception délirante d'après laquelle certains malades s'imagina^ qu'ils ont changé de sexe, qu'ils sont transformés en animaux et que les personnes qui les entourent ont subi cette môme transformation.

Il faut en rapprocher les idées de destruction de divers organes : une malade observée par MM. Falret et Cotard (1) affirmait qu'elle n'avait plus ni cerveau, ni nerfs, ni poitrine, ni estomac, ni boyaux ; il ne lui restait plus, suivant ses expressions, que la peau et les os du corps désorganisé; ce délire de négation s'étendait môme aux idées métaphysiques qui étaient naguère l'objet de ses plus fermes croyances : elle n'avait pas d'âme; ni Dieu ni le diable n'existaient; n'ayant plus qu'un corps désorganisé, la malade n'avait pas besoin de manger pour vivre, elle ne pouvait mourir de mort naturelle, elle existerait éternellement à moins qu'elle ne fût brûlée, et elle a fait plusieurs tentatives pour réaliser cette fin; on trouve dans la littérature médicale plusieurs observations analogues. Ce délire hypochondriaque est différent de celui qui précède et accompagne le délire des persécutions; dans celui-ci, les organes ne sont pas détruits; dans celui-là, l'œuvre de destruction est accomplie; les organes n'exisLent plus ; le corps entier est réduit à une apparence. A ces idées hypochondriaques, se joint fréquemment celle d'immortalité: les malades pensent que s'ils avaient pu mourir, ils seraient morts depuis longtemps.

L'état de ces sujets se rapproche beaucoup de celui des mélancoliques anxieux ; comme eux, ils sont clans un état d'anxiété et d'angoisse intense ; ils gémissent, parlent sans cesse, répétant constammen t les mêmes plaintes et implorant des secours; leurs idées hypochondriaques semblent n'ôlre qu'une interprétation délirante des sensations maladives qu'éprouvent les malades atteints de mélancolie anxieuse commune. Cette lypémanie se reconnaît aux caractères suivants : 1° anxiété mélancolique ; 2° idées de damnation ou de possession; 3° propension au suicide et aux mutilations volontaires; 4° analgésies; 5° idées hypochondriaques de non-existence, de destruction de divers organes, du corps tout entier, de l'âme, de Dieu; 0° idée de ne pouvoir jamais mourir (2).

(1) J. Cotard, Du délire hypochoniriaque dans une forme grave de mélancolie anxieuse (Ann. médic. psychol., 188U).

(2) J. Cotard, loc. cit.

Il nous reste à parler des idées délirantes avec conscience. Ces idées délirantes, mieux étudiées dans ces derniers temps, ont été appelées obsessions (Zivangsvorstellungen des Allemands) et peuvent s'observer dans le domaine intellectuel, émotif ou instinctif. Elles ont des caractères communs que M. J. Falret (1) a résumés ainsi qu'il suit : « 1° Elles sont toutes accompagnées de la conscience de l'état de maladie; 2° elles sont toutes héréditaires ; 3° elles sont essentiellement rémittentes, périodiques et intermittentes ; 4° elles ne restent pas isolées dans l'esprit, à l'état monomaniaque, mais elles se propagent à une sphère plus étendue de l'intelligence et du moral, et sont toujours accompagnées d'angoisse et d'anxiété, de lutte intérieure, d'hésitation dans la pensée et dans les actes et de symptômes physiques de nature émotive plus ou moins prononcés; 5° elles ne présentent jamais d'hallucinations; elles conservent les mêmes caractères psychiques, pendant toute la vie des individus qui en sont atteints, malgré des alternatives fréquentes et souvent très prolongées de paroxysmes et de rémissions, et ne se transforment pas en d'autres espèces de maladies mentales; 6° elles n'aboutissent jamais à la démence; 7° dans quelques cas rares, elles peuvent se compliquer de délire de persécution ou de délire mélancolique anxieux, à une période avancée de la maladie, tout en conservant toujours leurs caractères primitifs.

Parmi ces délires obsessifs, il en est qui constituent de véritables formes de maladies mentales. MM. Bail et Ritti rangent dans cette catégorie la folie du doute, Y hypochondrie morale, ['agoraphobie, les impulsions homicides avec conscience.

Dans la folie du doute (Falret), les malades sont dans un état de scrupule, de crainte et d'hésitation continuelles. Ils reviennent sans cesse sur les mêmes idées et les mêmes actes, sans pouvoir jamais se convaincre et se satisfaire, ils tourmentent d'interrogations puériles et souvent absurdes les personnes qui les entourent. Très fréquemment cet état aboutit à des craintes déterminées portant sur le contact des objets extérieurs; les malades ne touchent ni les boutons de porte, ni les pièces de monnaie sans s'être enveloppé la main et ils se livrent à des lavages répétés par suite de leur terreur chimérique de la malpropreté, du poison, des épingles, du verre pilé, des allumettes, delà bave de chien enragé, des chats, des souris, etc.

L'agoraphobie et les diverses craintes émotives analogues, claustrophobie, topophobie, etc., se rapprochent beaucoup de la folie du doute.

(1) Rapport sur les obsessions intellectuelles, émotives et instinctives, in Compte rendu du congrès de médecine mentale, 1890. — Y. aussi Traité clinique des maladies mentales, par le l)r Schiilo. Trad. franç. de Dagonet et Duhamel. Paris, 1888, p. 413.

L'hypachondrie morale, bien décrite par M. J. Falret (1), consiste dans une anxiété vague et indéterminée, une disposition à voir tout en noir; les malades sont profondément découragés, ils sont au moral ce que les hypochondriaques sont au physique. Us s'imaginent qu'ils n'ont ni sentiments affectifs, ni intelligence, ni énergie ; ils appréhendent toutes sortes de malheurs et sont souvent obsédés par des impulsions qui les portent à commettre des actes violents ou à proférer des paroles obscènes.

Ces phénomènes impulsifs sont quelquefois assez intenses pour constituer le symptôme le plus saillant de la maladie; telles sont les impulsions homicides avec conscience. MM. Bail et Ritli citent, d'après Spurzheim, l'histoire d'un homme mélancolique qui, après avoirassisté à l'exécution d'un criminel, se sentit tout à coup dominé par un penchant irrésistible à tuer. Il conserva néanmoins la conscience nette de sa situation et la plus grande aversion pour un pareil crime. Il pleurait, avait des angoisses extrêmes et exhortait ses amis à prendre garde. Il existe un grand nombre d'observations analogues. Ces malades demandent à être attachés el camisolés et quelquefois, cédant à leurs impulsions, commettent les crimes les plus horribles.

A côté de ces formes morbides, se placent certains états symptomaliques moins fréquents, tels queYonomatomanie, ou recherche angoissante du mot, Varithmomanie, l'écholalie, la coprolalie, etc.

Les conceptions délirantes que nous avons énumérées conduisent les malades à des actes que l'on peut appeler délirants; ils sont alors secondaires et ne peuvent, conséquemment, suffire à caractériser le délire; quand un aliéné tue ou met le feu, il agit ordinairement sous l'influence d'un trouble intellectuel dont l'acte n'est que le résultat.

Les actes qui se manifestent sous l'empire du délire sont de nature variée. MM. Bail et Ritti mentionnent l'agitation et les cris des malades atteints de délire maniaque, l'inertie arrivant à l'immobilité complète des mélancoliques, la tendance à briser et à déchirer, la manie de collectionner, le vol, le suicide, l'homicide, l'incendie, les actes erotiques et l'appétence irrésistible pour les boissons alcooliques, l'éther, l'opium, le haschich.

Mais dans d'autres cas qui sont loin d'être rares, les actes ne sont point la conséquence logique du délire intellectuel, celui-ci peul même faire défaut. Les actes se produisent sous l'influence d'impulsions irrésistibles et sont en rapport avec l'altération des sentiments moraux et affectifs plutôt qu'avec celle des facultés intellectuelles.

(1) Falret, Études cliniques sur les maladies mentales. Paris, 1890, p. 507.

TROUBLES DES FONCTIONS D'INNERVATION. 6o5

C'est ce que l'on observe chez les aliénés dits raisonnants, chez les dipsomanes et en général chez les individus appartenant à la catégorie des héréditaires dégénérés de Morel (1). L'impulsion semble réduite à un pur automatisme dans l'épilepsie larvée.

Chez d'autres malades, la folie des actes se traduit par un état d'inertie complète. Des mélancoliques n'agissent pas parce qu'ils n'éprouvent plus aucun sentiment humain et n'ont plus aucun motif d'agir. D'autres sont dominés surtout par un sentiment d'incapacité; ils ne sont plus en état d'accomplir l'acte le plus simple ; ils le voudraient, ils en sont incapables. Leur volonté semble paralysée (2). D'autres enfin voudraient agir, ils le pourraient, mais ils sentent un pouvoir extérieur qui les arrête. Les malades appartenant aux deux premières catégories placent en eux-mêmes, dans leur moi proprement dit, l'origine de leur mal. Pour les malades du troisième groupe, l'empêchement vient des régions extérieures au moi : c'est le monde extérieur qu'ils accusent. M. Cotard (3) montre que l'on est ainsi conduit à établir une distinction entre l'aboulie dont l'origine est dans le moi et l'inhibition qui vient du non-moi (4).