ARTICLE II. — THERAPEUTIQUE GÉNÉRALE

Le médecin qui se trouve en présence d'un malade peut tenter d'agir sur la cause de sa maladie si elle est inhérente à l'organisme, sur ses lésions et sur ses symptômes : c'est dire qu'il peut avoir à répondre à trois ordres d'indications; nous les passerons successivement en revue.

§ li. — Indications fournies par les causes (1).

tr.i

Elles n'existent que dans les cas où la cause est persistante; celle dont l'action est momentanée et cesse du moment où la lésion a commencé à se développer échappe nécessairement à toute intervention thérapeutique; il en esL évidemment ainsi du refroidissement qui a déterminé la pneumonie ou la sciatique, du traumatisme qui a produit une contusion, une fracture ou une luxalion, du coup de soleil qui a provoqué des troubles cérébraux : la prophylaxie et l'hygiène permettent d'éviter l'action de ces causes, mais du moment où elle est produite, on a plus aucune prise sur elle.

L'action sur la cause déterminante a une importance capitale; elle peut suffire à enrayer la maladie (2). S'il s'agit d'une maladie parasitaire, la destruction de l'animal ou du végétal qui s'est développé dans l'organisme a souvent pour résultat la disparition des accidents que provoquait sa présence; il en est ainsi des accidents épilepfiformes causés parfois par le tœnia, des éruptions liées à la présence dans la peau de l'acarus scabiei, du tricophylon ou de l'achorion, de la diarrhée provoquée par l'anguillule stercorale.

Dans toutes les maladies infectieuses, on doit tenter de même d'agir sur l'élément animé qui en est la cause prochaine (3). Les antiseptiques auxquels on a recours dans ce but sont les agents qui « impressionnent directement la vie, la multiplication ou le fonclionne-

(1) Consultez à ce sujet : Trousseau, Fidoux et Constantin Paul., Traité de thpvn™,,,-

9< édition. - «te tourna,, mm****» *„ code. iSS!£SiSS&&

çons cliniques de thérapeutique, 1883; Les médicaments nouveau,- 1886 G h Les grandes médications, 1887. - C.Sée, Traité de médecine clinique ' ' •"' li) Bouchard, llev. de méd., 1884. K>? a\ a. ,\ ,

(3) G. Sée, Le médicament causal et le remède biologique {Semaine médicale, me,).

804 KTUUE KENfiRALK »E L'ART MÉDICAL.

ment d'un microbe à close insuffisante pour nuire à l'homme (1) »; on ne peut les utiliser pratiquement que si leur action toxique sur l'organisme n'est, pas proportionnée à leur action sur le parasite.

Chacun d'eux agit différemment sur les divers microbes. M. HoucArard (2) a montré que, pour les étudier scientifiquement, il faut déterminer, d'une part leur équivalent antiseptique, c'est-à-dire la quantité de substance qui dans 1 kilogramme de matière nutritive empêche le développement de tel microbe déterminé, d'autre part leur équivalent toxique, c'est-à-dire la quantité de substance nécessaire pour tuer l kilogramme d'animal. Malheureusement l'expérimentation sur les animaux ne peut fournir, à cet égard, des données exactement applicables à l'homme; telle substance inoffensive pour ceux-là empoisonne celui-ci ; on ne peut donc essayer chez lui les nouveaux médicament qu'à doses primitivement beaucoup plus faibles que celles qui ont été reconnues inoffensives dans ces expériences et ne les élever que graduellement en observant minutieusement leurs effets.

Il faut tenir également grand compte, comme l'a montré récemment Al. Duclaux (3), des modifications que les médicaments peuvent subir dans l'orcanisme: c'est ainsi que l'iodoforme agit surtout par l'iode j , 9ir.r.îp Jn\6?j3 fhubm Sfonurfo ub noibwiiJ/ j'i iay.utnl

qu il dégage.

M. P. Legendre insiste, dans son excellent traité, sur une notion importante qui est la suivante : quand on associe plusieurs antiseptiques, ieur pouvoir antiseptique s'additionne et non leur pouvoir lexique, et M. Lépine a mis à profit cette donnée pour formuler

une préparation dans laquelle se trouvent réunis les plus puissants

jrKyjfmwjm.TnuMiufrflci.i j 9b 09Ii u£ /g àjjpibni anoval tuan de ces agents.

11 y a lieu de distinguer, au point de vue thérapeutique, des infections localisées et des infections généralisées (4).

Les premières peuvent être le plus souvent modifiées ou annihilées quand elles occupent le tégument externe ou une muqueuse directement accessible : nous citerons pour exemples la guérison du chancre simple par les caustiques, l'iodoforme, le nitrate d'argent, l'acide pyrogallique (5) et le tartrate ferrico-potassique ; celle de la blennorrha«ie par les injections de sublimé ou de résorcine; celle de la conjonctivite purulente par les instillations de la solution de nitrate d'argent • celle du trachome par le jéquirity; celle des plaies septiques, soit par les préparations phéniquées ou boriquées, soit parla solution

m Bouchard, Thérapeutique des maladies infectieuses. Paris, 188!) 2 IZ2Z: Traite 'pratique d'antisepsie. Paris, 1888. Ch. Bouchard. lUera.peut.que des maladies infectieuses. Paris, 1889.

ffi Duclaux, Sur les antiseptiques (Ann. de l Institut Pastaw 1889). (4) Lcmoine, De l'antisepsie médicale, thèse daqreyaliou, lbbO.

.I/DIQ3M TflA'J 5J0 '*1J/- M l / j l iULUT'-i adH PROPHYLAXIE ET THÉRAPEUTIQUE.

de crésol et d'acide sulfurique, soit par la solution de sublimé, soit par l'iodoforme, soit par l'eau-de-vie camphrée, soit par le salol , cene de l'érysipele, par les applications locales, de salicylate de soude ou de sublimé en solution (1) ou d'nne pommade à la résorcine (Zeigler) ou par l'encadrement de la plaque avec un pinceau trempé dans une solution d'acide phénique et d'alcool à parties égales (2). M. Lepine (3) a pratiqué sans accidents des injections de sublimé et de créosote en très faibles solutions dans des foyers pneumoniques ; H faut attendre pour juger la valeur de cette médication.

Ce traitement local a une importance capitale quand il s adresse à une lésion d'une nature infectieuse qui doit être le point de depa. ■. d'une maladie généralisée : cest ainsi qu'on peut détruire la virulence de la pustule maligne et empêcher l'apparition des phénomènes généraux qui caractérisent l'infection charbonneuse en annihilant In virulence de la lésion initiale, soit par le fer rouge, soit par 1%H»tion de sublimé en poudre ou dissous dans l'essence de térébenthine, soit par des injections hypodermiques d'une solution iodo-ioduive.

On a tenté nombre de fois d'agir de même pour la syphilis en pratiquant l'extirpation du chancre induré avant que le virus n'ait franchi les limites de celle manifestation initiale: plusieurs auteurs, en Allemagne, assurent y être parvenus; en France, au contraire, l'insuccès de ces tentatives, renouvelées plusieurs fois dans des conditions tavorables, a été constant, sauf dans un cas de M. Leloir (4) ; peut-être auraient-elles plus de chances de succès si l'on employait, comme nous l'avons indiqué (5), au lieu de l'instrument tranchant, un caustique capable d'agir à distance sur les éléments infectieux en voie d'absorption, tel que le sublimé ou le nitrate acide de mercure. Alors même que l'action abortive de cette opération ne peut être obtenue ni même espérée, on est en droit d'en attendre une action palliative, puisque la gravité des maladies infectieuses paraît être en raison directe de l'abondance des micro-organismes qui leur donnent naissance ; si cette proposition est vraie, on est conduit à détruire les foyers infectieux, et plus particulièrement, lorsque faire se peut, le foyer initial dont la puissance de prolifération est vraisemblablement plus grande.

(1) Hallopeau, Du traitement de Vérysipèle par le salicylate de soude administré intu*

et extra (Soc. méd. des hôpitaux 'et >#W<W»>w4$fiftiP»».i8^4)f^ ^ «■)<«> vitVÎ 6iB<buuH

(2) G. Haycm, Les- f/randes médications, 1887.

(3) Lépine, C. R. de l'Acad. des sciences, 1885.

(4) Leloir, Lecôns sur la syphilis, 1886.

(5) Hallopeau', Cautérisation d'un chancre induré. par le sublimé pratiquée dans le Lut d'enrayer le développement d'une syphilis {France médicale, 1885). (Notre tentative a échoué, mais le chancre datait déjà de cinq jours : il faudrait agir plus tôt).

Le traitement des plaies septiques par les parasiticides a pour e.i'el non seulemen d'en hâter la prison, Œ aussi d'empêcher 1 «

7X?ix*n* accidents infeciieux dont ei,es fels m

L'emploi en obstétrique du sublimé en injections et applications locales n'a pas seulement une action prophylactique, il peut emâyë le développement de métrites en évolution et môme d'infectLn puerpérales; comme M. Tarnier (ÏJ | m , un doit ,,,„. nous avons vu plusieurs fois, et tout récemment encore, des accidents de cette nature très nettement caractérisés céder à ces moyens locaux. MM. Tarnier et Pinard ont mon.ré que, si les injections intrau termes ne suffisent pas à faire disparaître les signes d'infection on peut recourir avec succès à l'irrigation continue de la cavité avec une solution antiseptique. Ces faits ont la portée d'une véritable révolulion dans la pratique des accouchements.

L'anlisepsie des voies urinaires n'est pas moins importante - que de sujets ont succombé aux suites du calhétérisme pratiqué avec des sondes insuffisamment aseptiques! Les précautions les plus minutieuses doivent être prises clans cette opération. Dans les cas ou une cystite a été provoquée, on doit recourir, comme l'a montré M. Guyon aux injections avec la solution d'acide borique à 4% ou de naphtol B à la dose de 0,9 à 1 p. 1,000 d'eau additionnée de glycérine et d'alcool.

Le traitement classique de la blennorrhagie par les balsamiques montre que ces préparations, introduites par les voies digeslives, exercent, en s'éliminant, une action locale sur la muqueuse urinaire' et les micro-organismes qui s'y sont développés.

M. Bouchard a mis en relief l'importance de l'antisepsie intestinale non seulement pour combattre les maladies infectieuses qui se localisent dans le tube digestif, mais aussi pour défendre l'organisme contre Tauto-intoxication dont il est sans cesse menacé (page 540) particulièrement dans les maladies des organes qui ont fonction de le protéger contre cette auto-intoxication, le foie et les reins. Le même auteur (2) a montré que, pour réaliser l'antisepsie dans toute l'étendue des voies digestives, il faut un agent insoluble, en poudre ténue, afin que la multiplicité de ses particules lui permette d'être en contact avec toute la surface de la muqueuse et toute l'épaisseur de son contenu; il doit être administré à doses fractionnées et souvent répétées pour que, malgré les mouvements périslalliques de l'intestin qui font, sans cesse cheminer son contenu, il y ait toujours une certaine quantité de substance antiseptique. M. Bouchard prescrit de préférence le

(U Tarnier, De l'antisepsie en obstétrique Semaine médicale, ISSi). (2) Bouchard, Congrès de Copen/iat/ue, 1881.

naphtol p associé au salicylate de bismuth. Dans le même but, nous avons employé, après Jaccoud et Liebermeister, dans la fièvre typhoïde, le calomeJ, le sulfate de quinine et les préparations salicylées, qui nous ont paru enrayer dans une certaine mesure le développement de la maladie. Les recherches récentes de M. Chanlemesse justifient, comme la clinique, cette médication et particulièrement l'emploi du sulfate de quinine; elles doivent faire éliminer de la liste précédente les préparations phéniquées, car elles sont sans action sur les cultures des bacilles typhiques. Des moyens analogues ont été, dans le môme but, essayés chez les cholériques, mais sans aucun succès; il n'en est pas de même clans la dysenterie où l'action antiseptique du calomel et celle de l'iode produisent les meilleurs résultats. C'est sans doute en s'opposant aux fermentations gastriques et en empêchant la résorption de leurs produits que les lavages désinfectants de l'estomac rendent de si grands services dans la dilatation de cet organe; on utilise dans le même but la poudre de charbon.

Les préparations parasiticides et antiseptiques sont d'un usage constant dans la plupart des dermatoses; on s'efforce ainsi de détruire les micro-organismes qui en sont la cause prochaine ou s'y développent secondairement: on peut même dire que leur succès dans plusieurs maladies dont la nature est encore indéterminée tend à les faire considérer comme parasitaires : tels sont le psoriasis et le lichen plan. On arrive pratiquement a reconnaître les agents qui conviennent le mieux à chaque espèce de dermatose : c'est ainsi que l'on traite les phlegmasies suppuratives par les préparations boriquées, l'iodoforme, le salol, l'aristol; l'érysipèle par le salicylate de soude ou le sublimé ; le psoriasis par l'huile de cade, l'acide pyrogallique. l'acide chrysophanique, le calomel ou le naphtol ; le lichen par le collodion biioduré ou l'acide phénique associé au sublimé; la lèpre soit par le baume de Gurjun, soit par l'acide pyrogallique ou l'acide chrysophanique associés cà Pichlhyol; le chancre simple parles moyens indiqués précédemment (page 804); la gangrène par la poudre de charbon et l'alcool camphré; les végétations par l'acide chromique (1).

Les manifestations locales de la tuberculose sont justiciables d'un traitement spécifique. Doutrelepont a reconnu, en 1874, que l'on agit très efficacement sur le lupus en le soumettant d'une manière permanente à l'action d'une solution faible de sublimé; nous avons nousmème obtenu d'excellents résultats de celte médication ainsi que des applications de bi-iodure de mercure dissout au centième ou au soixantième dans le collodion, d'acide lactique, d'aristol el de créosote.

(I) Bouchard, loc. cit.

M. Bouchard et (ïimbert ont démontré que la créosote agit sur le bacille tuberculeux à 0,50 pour 1000 el empêchent sa culture dans le sérum gélatiniéé de Koch et qu'il suffit de 0,06 par kilogramme pour modérer son développement et rendre sa pullulation moins intense Maïs le traitement spécifique local du lupus le cède jusqu'ici à son Irailement chirurgical par les scarifications ou les cautérisations tel qu'il a été institué par E. Vidal et E. Besnier à l'hôpital Saint-Louis où il donne les meilleurs résultats; la crainte,, justifiable théoriquement, de voir les scarifications provoquer le passage dans la circulation générale des microbes localisés dans le tégument externe ne se réalise pas : les nombreuses observations d'E. Vidal en témoignent.

On peut rapporter à une action locale sur les tubercules des voies respiratoires les effets favorables qu'ont produits M. Ber-eon et M. Chantemesse en injectant dans le rectum de l'acide sulplrydrique mélangé aune quantité considérable d'acide carbonique : les gaz s'éliminent par les poumons sans provoquer d'accidents et peuvent ainsi modifier, par un contact immédiat, les produits infectieux (1). Des expériences récentes de MM. Lépine et Truc, répétées par M. Gouguenheim, ont montré que l'on peut, sans grand danger, pratiquer la ponction du poumon, et agir directement par les antiseptiques sur les parois des cavernes et des abcès pulmonaires. Les inhalations et pulvérisations médicamenteuses, pratiquées également dans le but d'agir localement sur la tuberculose pulmonaire, ne semblent pas avoir donné jusqu'ici de résultats efficaces; le médicament ne peut, par ces procédés, parvenir qu'en quantité insuffisante dans les parties malades.

On essaye journellement d'annihiler l'action infectieuse des fausses membranes diphthéritiques ; on paraît y réussir le plus souvent avec le topique phéniqué et camphré de M. Gaucher.

On a souvent tenté d'enrayer le développement des pustules varioliques par les parasiticides, et particulièrement, par les ■merruriaux, H récemment par les préparations phéniquées, l'iodoforme et le salol; Schwimrner préconise une pâle phéniquée à 4 ou ii p. 100; M. Talamon donne la préférence1 aux pulvérisations d'élher renfermant un cinquantième de sublimé : il emploie concurremment, des badigeonnages avec le glycérolé de sublimé au quinzième (2).

Les inflammations banales des muqueuses sont combattues par les litriJôb Jftïunaliûiil o'iJô ygeiuq sa ailidq^s jbI £»b xuoiJoolni JnaiiB i 9up

(1) Bergoon, Injections de médicaments gazeux dans le rectum (C. 7î. de VAnvL </,•.< sciences, 1886). — Cornil, Injections de médicaments gazeux dans le rectum (Acad. de méd. 1888)8» ,«'t\io\o'iô »b .do?, ul oS> A\ .3) Aa&^iti .Scm ».»\ tu». ytsKrôkt jife Mk .niioqollalï (»)

(2) Tnl.imon, Traitement des pustules variolv/ues de la face par les pulvérisations êthérées du sublimé {Bull, de la Soc. méd. des hôpitaux, 1890).

PROPHYLAXIE ET THÉRAPEUTIQUE. 809 solutions d'acide borique, de nilrate d'argent, de sulfate de cuivre ou de zinc, de naphtol;M. Panas emploie le biiodure de mercure contre les conjonctivites.

L'antisepsie des fosses nasales s'obtient surtout avec les solutions d'acide borique, de sublimé, de chloral ou de napbtol.

Pour la bouche, on peuL recourir aux solutions de chlorate de potasse, de borax, de menthol, de thymol, et surtout de chloral, ainsi qu'à la glycérine phéniquée; les ulcérations syphilitiques seront traitées avec avantage, soit par le sublimé dissous dans la glycérine, soit par le nitrate acide de mercure; les ulcérations tuberculeuses par l'acide lactique.

On peut s'adresser de même aux moyens que nous avons appelés antibiotiques (1) pour combattre les maladies infectieuses généralisées. Il est d'observation que les médicaments auxquels les cliniciens ont attribué la plus grande efficacité dans le traitement des maladies infectieuses sont précisément des parasiticides : nous citerons en première ligne le sulfale de quinine, le mercure et l'iodure de potassium.

M. Bouchard fait remarquer avec raison que les effets curatifs du sulfate de quinine ne peuvent être rapportés à une action directe sur la fièvre, car ils ne se produisent réellement d'une manière notable que dans trois maladies pyréliques qui sont la fièvre paludéenne, la fièvre typhoïde et une septicémie (2); c'est à l'agent infectieux lui-même que s'attaque le médicament; ce qui le prouve, pour la malaria, c'est qu'il agit beaucoup moins sur les accès déclarés qu'il ne les empêche de revenir; M. Ceci assure même que, continué longtemps, il crée une immunité contre le miasme palustre; Tommasi Grudeli assure qu'il enraye le développement de l'organisme qui le constitue.

Nous avons soutenu dès 1878, contre l'opinion de maîtres éminents, que ces agents font disparaître les manifestations de la syphilis, non par une action antiplaslique et dénutrilive qu'ils n'ont pas, mais -en détruisant l'élément infectieux qui la détermine, ou en faisant de l'organisme un milieu défavorable à son développement : on sait qu'il suffit d'une très minime proportion de sublimé dans une solution pour empêcher la plupart des fermentations de s'y produire.

Si la maladie n'est pas guérie par ces médicaments, elle est toujours améliorée; ne sait-on pas, d'ailleurs, qu'il faut plusieurs mois de traitement pour détruire les champignons d'une teigne? faut-il s'étonner que l'agent infectieux de la syphilis ne puisse être facilement détruit

b'am a\\ t<»3> ) m«V.K>** »\ 7.iuiV> t.m^skv »Jft*nHJ5i&MW ab ï.«o'iVfôyx\ ,linioO — .(i)8Bl .imks'w* (1) Hallopeau, Act. du mercure sur les mal. infect. (C. R. de la Soc. de biologie, 1378). •(2) .Bouciianl,. De. Va.ntisepnie dans les maladies infectieuses (Congres de Copenhague, 1884). .(0C8J ,xuuVt<\oA tsi> ,b\ww .aoV. x>\ sA> WmQ.) Wriiu» »\>

C'est à cot agent que, s'attaquent le mercure el l'iodure de potassium. ,

-OTTfrn.ff' n*. r» TMlpUqqr, ! IJ||)07 f. MO I Ofjp ,81100 inRVKig ,J10l JJ 189 J

Cetle action spécifique du mercure et de l'iodure de potassium vivement contestée à l'époque toute récente où l'on cherchait à expliquer exclusivement l'action thérapeutique des médicaments par leur action physiologique, ne fait plus question aujourd'hui. Un des faits qui la prouve avec le plus d'évidence pour le mercure est la puissance avec laquelle, appliqué localement, il peut modifier les manifestations superficielles de la maladie : nous avons vu des tubercules de langue, traités en vain depuis des mois par l'usage à l'intérieur de l'iodure de potassium et du mercure à fortes doses, en même temps que par des cautérisations avec le nitrate d'argent, céder à une ou deux cautérisations avec le nitrate acide de mercure; nous avons vu des sjphilid'-s serpigineuses géantes du tronc, rebelles aux médications internes, céder en quelques semaines au traitement local par l'emplâtre de Vigo; MM. Diday et Gilles de la Tourette (1) ont reconnu que le psoriasis spécifique de la paume des mains et de la plante des pieds disparaît rapidement sous l'influence de bains locaux au sublimé; d'antres manifestations sont également modifiées par l'emploi local de l'onguent mercuriel, du calomel, ou du bi-iodure : ces effets ne peuvent être rapportés qu'à une action directe sur le contage (2).

Le bacille de la tuberculose est plus résistant. Des expérimentateurs des plus compétents ont pu croire qu'il résistait à tous les parasilicides connus. Nos observations sur le traitement local du lupus sont en contradiction avec cette manière de voir que les expériences citées de M. Bouchard (3) sur la créosote et l'emploi thérapeutique de ce médicament ont montrée être inexacte. Il ressort, en effet, de sa statistique que ce produit administré tant à l'intérieur, en pilules ou dissout dans l'huile de foie de morue ou de faines, qu'à l'extérieur en pulvérisations, modifie favorablement, dans plus de la moitié des cas, l'état des tuberculeux, el amène une fois sur cinq leur guérison apparente; MM. Gimbert et Tapret sont arrivés aux mêmes résultats.

Pour combattre la tuberculose, Filleau introduit dans l'organisme, par injections sous-cutanées, l'acide phénique; Gimbert la créosote dissoute dans l'huile; ce procédé douloureux ne nous paraîtrait indi-

no aiodnb m> e^sînqxft *.ïim)hh )n9nwlssv,b silfl inoviob gnoeioq

(1) Diday, Traité pi-atique de la syphilis, 18S6. — Gilles de la Tourelle, Du traitement

du psoriasis palmaire et plantaire par les bains locaux du sublimé (Comptes rendus de ta Soc. de biologie, 1880). — H. Haliopean, Note sur remploi local des préparations mercurielles dans le traitement des sypkiiidés et du luptis',1 jsojfc'torh»! 810113 1 ' *

(2) Hallopeau, Sur la thérapeutique générale de la syphilis {Bull, de la Soc. méd. des hôpitaux, 1887). — Des antiseptiques locaux propi-es au traitement de la syphilis {Congrès

ir^m^m(f MfflfàM>»-»\ no* ^ » kHdw v,-v

(3) Bouchard, Loc. cit. .(8881 ,.n«>bu»A .5**5 ■ -v

PROPHYLAXIE ET THÉRAPEUTIQUE. 811 qué que chez des sujets dont les voies digestives seraient intolérantes. C'est à tort, suivant nous, que l'on a voulu l'appliquer systématiquement au traitement hydrargyrique de la syphilis; si l'on arrive, en injectant le mercure métallique divisé dans l'huile, à ne provoquer qne peu de douleurs, on peut déterminer, soit une suppuration locale si les précautions antiseptiques ne sont pas prises rigoureusement, soit des phénomènes généraux d'intoxication : depuis deux ans, plusieurs sujets ont ainsi succombé aux accidents de l'hydrargyrisme.

Ces critiques ne s'appliquent pas aux injections interstitielles pratiquées dans le but d'agir directement sur des lésions spécifiques : faites autrefois par Davaine avec l'iode, dans les pustules malignes, et plus récemment par Bœckel avec l'iode phéniqué dans l'érysipèle, elles ont été expérimentées récemment par Bouchard (4 ) . IL a employé de préférence les antiseptiques insolubles pulvérulents qui, au point de leur application, peuvent avoir une action puissante, sans risquer de provoquer la nécrose locale ni l'empoisonnement. Des injections d'huile créosotée à 15 p. 100 clans des ganglions tuberculeux en ont déterminé la résolution ; deux injections d'iode dans une pustule maligne ont suffi pour en enrayer le développement; la même substance, injectée graduellement à la dose de quelques gouttes dans un cancer, en a provoqué l'évolution rétrograde; H. Barth a vu les injections interstitielles de liqueur de Fowler, suivant le procédé de Czerny et Winivvarter, amener la résolution de lymphomes malins et la guérison de kystes inguinaux (2). Dans la syphilis même, nous avons, par des injections interstitielles d'huile grise, pratiquées localement à très faible dose dans des manifestations tertiaires circonscrites, obtenu de bons résultats. Ces succès montrent que ce mode d'action thérapeutique est vraisemblablement appelé à rendre de grands services.

On ne peut se dissimuler qu'il est fort difficile d'aller détruire les microbes dans le sein de l'organisme ; les cbirurgiens réussissent beaucoup mieux à les empêcher d'y pénétrer qu'à les poursuivre chez le sujet infecté. Néanmoins, les résultats obtenus dans la fièvre intermittente et la syphilis peuvent permettre d'espérer que le problème n'est pas insoluble et que l'on arrivera à tuer Vagent infectieux ou à en empêcher la pidlulation sans nuire au malade.

Les poisons doivent être également détruits, expulsés au dehors ou transformés en substances inoffensives. On n'a d'action directe sur eux que dans les cas où ils sont encore contenus dans les voies digeslives; on peut alors les expulser à l'aide de vomitifs ou de purgatifs

(2) H. Barth, Du hjwphome malin et de son traitement par les injections interstitielles darsenic (Gaz. hebdom., 1888). 'm "oA i»M*Woa (E

ou en annihiler le pouvoir toxique en faisant ingérer au malade des substances qui forment avec- eux .les combinaisons tooflfendives. Quand le poison a été absorbé et transporté dans les tissus, tous les efforts du médecin doivent tendre à en favoriser l'élimination qui peut se taire surtout par la peau et par les reins.

II faut se garder de croire que la disparilion de la cause déterminante soit toujours suivie d'une guérison complète; trop souvent des lésions irréparables se sont produites; d'autres continuent à progresser après que l'inlluence pathogénétique a cessé de se faire sentir; la cirrhose alcoolique persiste et s'aggrave alors que les malades ont depuis longtemps cessé tout excès; le tremblement mercuriel et les paralysies saturnines peuvent durer indéfiniment; il en est de même d'une hémiplégie syphilitique, bien que la néoplasie qui l'a produite n'ait eu qu'une existence temporaire : une artère a été oblitérée, un département du cerveau, privé de sang, s'est ramolli, c'est là une lésion définitive qui nécessairement survivra à sa cause; on peut de même voir des paralysies diphthéritiques passer à l'état chronique.

La thérapeutique active doit s'adresser également aux causes internes : chaque fois qu'une diathèse est en jeu, le traitement général peut avoir une importance égale ou supérieure à celle du traitement local; L'air marin et les préparations iodées agissent puissamment sur les manifeslalions de la scrofule; dans les maladies infectieuses, le traitement peut n'avoir d'autre objet que de diminuer ou d'annibiler la réceptivité de l'organisme; les résultats heureux de l'emploi des excilants conlre les teignes ne peuvent être interprétés différemment; M. E. Besnier pense même que telle est aussi l'action des parasiticides (1). M. Jaccoud (2) a montré que la suralimentation et le séjour dans les montagnes rendent, l'organisme peu favorable au développement de la tuberculose. Nous avons vu plusieurs fois un séjour prolongé à une grande altitude, dans des conditions favorables, amener une amélioration considérable et persistante dans l'état de sujets atteints de cette maladie et même la guérison.

On a attribué à certains médicaments une action sur la diathèse elle-même, et l'on donne, dans ce but, de l'arsenic aux herpétiques et des alcalins aux arthritiques, sans que l'efficacité de ces moyens soit bien démontrée. On peut combattre avec plus de succès la prédisposition que constitue l'asthénie, particulièrement celle des convalescents : c'est ici le triomphe de la médication tonique et des reconsti-

i;r%ft|s1uoJ7U3 Je^èldiaaoq Ja9 slfs bnaup noiaeaiqmoo jsl ,9aiioai9'l

(1) E. Besnier, Bulletin de l'Académie de médecine, 1885.

{%) Jaccoud, Curabilité et traitement de la phthisie pulmonaire. Paris, 1881.

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§ 2. - Indications fournies par les lésions (traitement

de l'affection) (1).

fes venons de voir qu'il n'est pas toujours possible d'agir sur la cause, que la maladie peut faire toute son évolution après qu elle a disparu (pneumonie a frigore), et que les lésions en voie de développement peuvent en être, dans une certaine mesure, indépendantes, alors même qu'elle persiste. Quand un typbique contracte une pneumonie, elle évolue indépendamment de l'agent infectieux ; il en est de même de la bronchite d'un varioïeux ; les lésions, quelle qu'en soit l'origine, ont leur autonomie; elles évoluent suivant certaines lois et fournissent par elles-mêmes des indications ; le traitement de la pleurésie et celui de l'endocardite sont les mêmes lorsqu'elles sont primitives, produites directement par le froid, et lorsqu'elles se développent secondairement dans le cours d'un rbumalisme.

Considérées au point de vue des indications qu'elles fournissent a la thérapeutique, les lésions peuvent être divisées en actives et .passives.

a. Lésions actives. - Les lésions actives sont celles qui consistent dans un trouble actif de l'innervation vasculaire et trophique, ou dans la prolifération cellulaire.

Parmi les premières, nous citerons la congestion et l'inflammation : on les traite, soit par l'action directe du froid qui fait contracter les vaisseaux et diminue l'afllux du sang dans les parties malades, soit par les révulsifs cutanés et intestinaux qui produisent les mêmes effets en même temps qu'ils agissent à distance sur les fonctions de la peau des reins et des centres nerveux et sur les échanges nutritifs, et par les émissions sanguines générales ou locales, soit par les médicaments dits conlro-stimulants tels que le tartre stibié, soit par les astringents, soit par les applications sédatives et résolutives, telles que les cataplasmes et les fomentations.

Dans l'inflammation chronique, c'est encore aux révulsifs (pointes de feu, vésicaloires, badigeonnages iodés, etc.) et à la compression que l'on s'adresse de préférence. On se sert en dermatologie de divers modificateurs dont le mode d'action reste indéterminé; il en est de même des balsamiques employés contre les iimamiriktiony^ itittqueuses bronchiques et urinaires. Les frictions, le massage et la galvanisation sont de bons moyens quand ils peuvent être employés.

Les hémorrhagies sont combattues par le froid, les astringents et l'ergotine, la compression quand elle est possible, et surtout par la

.1881 .t'nnH .yùJBî'OwSMctsivifoiV'i cLsb Jj\t>msVi»'\l As. »\jS\tiiyoi'.LJ> '1) Consultez à ce sujet Hayera, Leçons sur les grandes médications, 1886.

814 ÉTUDli GÉNÉHALE DE L'ART MÉDICAL,

chaleur; on voit s'arrêter, sous l'influence cl injections très chaudes des mct.w uis.es el des stomatorrhagies qui avaient rés té aux moyens généralement employés. aux Les néoplasies sont inaccessibles au traitement médical quand on ne peut agir sur leur cause; !eur traitement consiste alors dans le ablation, quand elle est praticable

b' LéSi0?° ^ - «es lésions passives, nous trouvons de

nouveau Ihyperemie; elle peut être produite par un trouble dans a circulation cardiaque, ou pulmonaire, par la compression d'une veine ou la paralyse des vaso-moteurs; dans le premier cas, elle sera combattue efficacement par la digitale, l'extrait de muguet, le s phantus et la caféine. & '

Les hydropisies peuvent reconnaître les mêmes causes que nous venons d assigner aux hypérémies : elles seront alors combattues par les mêmes moyens; d'autres fois, elles sont liées à une maladie des rems ou a une dyscrasie ; on peut tenter de les faire disparaître en provoquant une abondante élimination d'eau par les reins à l'aide de diurétiques, par la peau à l'aide de diapborétiques, par l'intestin à I aide de purgatifs, et en diminuant ainsi l'hydrémie. Dans le cas de gangrène, il faut surtout s'opposer à la propagation de la lésion el a la formation de nouveaux foyers en agissant sur l'élément infectieux dont nous avons admis l'existence : les préparations phéniquées et l'eau-de-vie camphrée sont les topiques qui nous ont donné les meilleurs, résultats contre ce processus.

Les lésions passives du sang portent sur ses globules ou sur son plasma. L'aglobulie est combattue efficacement par les ferrugineux et par les reconstituants; quand elle est assez prononcée pour mettre la vie en danger, il y a lieu de pratiquer la transfusion qui provoque une néoformalion d'hématoblastes (d). C'est également aux toniques et aux reconstituants qu'il faut s'adresser dans Je cas d'nydrurie.

Quand le sang est altéré par la rétention des produits qui, normalement, doivent être éliminés par la peau et les reins, il y a lieu d'en favoriser l'élimination par l'un ou l'autre de ces organes, à l'aide de diurétiques et de bains de vapeur.

La glycémie est efficacement combattue par le régime azoté et la suppression des matériaux qui se transforment en sucre; l'exercice au grand air, en augmentant les combustions, exerce également une influence favorable sur cette altération; mais ce ne sont là malheureusement que des moyens palliatifs, la cause des accidents persiste;. M. Lépine (2), en établissant qu'elle consiste dans la rupture de l'équi-

(1) G. Hayçm, Le sang. Paris, 1889.

<&) LOpine, C. li. de l'Académie des sciences, 1801).

libre normal entre la production du sucre et sa destruction qui a heu surtout à l'aide d'un ferment (dit glycolytique) sécrété en grande partie par le pancréas, vient d'ouvrir une voie nouvelle aux recherches thérapeutiques.

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S 3. — Indications fournies par les symptômes.

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Les médicaments qui agissent sur les causes et sur les lésions modifient par cela même les symptômes : une céphalée syphilitique disparaît sous l'influence de l'iodure de potassium en même temps que la néoplasie qui la provoquait; le sulfate de quinine, en tuant le parasite paludéen, peut empêcher par, cela même le retour de la fièvre; mais les troubles fonctionnels sont en outre, par eux-mêmes, une source d'indications, et ils peuvent être modifiés par des moyens qui restent sans action sur la lésion aussi bien que sur sa cause (t).

C'est ainsi que l'on combat la douleur, par l'opium, l'atropine, l'aconiline, la cocaïne, l'antipyrine, l'exalgine, l'éther, le chloroforme, le chloral, le sulfate de quinine, les pulvérisations du chlorure de méthyle, le piscidia érylhrina, l'électricité et les révulsifs; le délire, par le chloral ou le bromure de potassium; Yinsomnie, par l'opium, le chloral, le sulfonal et l'hypnone (Dujardin-Beaumetz et Bardet); Varythmie cardiaque, par la digitale, le bromure de potassium (Constantin Paul (2), le convallaria maïalis, la spartéine (G. Sée) et le strophanlus; Yadynamie cardiaque, par la caféine (3) et la théobromine ; ['angine de poitrine, par le nitrite d'amyle (4) ou la trinitrine (Huchard; ; la dyspnée, par la- belladone, le datura, la pyridine (G. Sée), l'iodure de potassium (G. Sée) et les révulsifs cutanés quand elle est liée 6 l'asthme nerveux, parles inhalations d'oxygène ou le séjour dans l'air comprimé quand il y a insuffisance de l'hématose; la dyspepsie hyperchlorhydrique, par les alcalins et les opiacés; la dyspepsie anachlorhydiique, par l'administration de l'acide qui fait défaut, les condiments excitants, le colombo, le quassia, la noix vomique ; la dyspepsie apeptique, par la pepsine et les peptogènes; la dyspepsie lactique, par l'acide chlorhydrique à la fin des repas, les alcalins à la fin de la digestion, le salicylate de bismuth et le lavage de l'estomac (5) ; la diarrhée, par l'opium et les astringents ; la toux, par l'opium; Y expectoration mucopurulente, par les balsamiques; la dilatation de l'estomac, par les la- -uadUsra 41 Jnoeefl ao eUffl jaoiJBiWU ettso -me eldsiovd o;m;m!1ni

(1) Dujardin-Beaumctz, Leçons de clinique thérapeutique — les noiwelleb médications,

(2) Constantin Paul, Diagnostic et traitement des maladies de cœur y Paris. 18831" |'' '

(3) Trousseau, Pidoux et Constantin Paul, Traité de thérapeutique, 9« édition.

(4) Constantin Paul , loc. cit.

(5) A. Robin, Leçons inédites sur les dyspepsies, 1880.

vages et le régime sec;, les vomissement, suivant les cas, parla glace la potion de Rivière(l), la teinture acétique d'opium ou l'eau chloroformée; la constipation, par les médicaments susceptibles, soit de dissocier mécaniquement les matières fécales (lavements huileux) soit d'exagérer les sécrétions de lamuqueuse intestinale (purgatifs salins) soit de provoquer des mouvements péristalliques (drastiques, galvanisation); Valbuminurie, par le régime lacté; l'urémie, par les émissions sanguines, les diurétiques et l'antisepsie intestinale (Bouchard) (2); Yhyperhidrose, par l'agaric blanc, l'acétate de plomb et surtout l'atropine; les convulsions, par le bromure de potassium; la réaction fébrile, par le sulfate de quinine, le salicylate de soude, l'anlipyrine et l'eau froide; le collapsus, par l'éther et la chaleur. L'asthénie et Yadynamie «lui, selon toute vraisemblance, doivent être rapportées, comme l'a bien montré M. Hayem, à une intoxication par les ptomaïnes pathologiques, indiquent : 1° défaire pénétrer dans l'organisme des matières alibiles ou capables de modérer la dénutrition que tend à produire l'agent infectieux, 2° de réveiller et d'exciter l'activité des éléments cellulaires qui se trouve déprimée, 3° de faciliter et d'activer les sécrétions ou plutôt les excrétions par lesquelles sont éliminés des produits morbides (3). Le médecin doit donc prescrire à son malade une alimentation aussi substantielle que le permet l'état des voies digeslives, et en même temps (Huchard), les essences stimulantes, les sels d'ammoniaque, l'extrait de quinquina et enfin la révulsion par l'eau froide. Certains troubles névropathiqnes peuvent être parfois guéris par les moyens que M. Hayem classe sous l'épithète de psychiques (4) : tels sont le sommeil provoqué et surtout la suggestion; il est bien établi aujourd'hui que l'on peut, par cette pratique, faire disparaître diverses manifestations de l'hystérie, telles que des paralysies, des contractures et des troubles de l'intelli gence. M. Debove a pu faire cesser par ce moyen l'anorexie et les vomissements liés à cette névrose. Les résultats présentés par M. A. Voisin (5) dans le traitement de l'aliénation sont encourageants. Jl ne faut pas se dissimuler cependant qu'il peut être dangereux et ne doit être employé qu'avec beaucoup de circonspection.

Cette thérapeutique symptomatique est souvent la plus importante; elle domine tout lorsqu'il s'agit de soulager le malade ou de parer à un accident qui peut mettre sa vie en danger : la dyspnée peut nécessiter, dans la pleurésie, la thoracentèse d'urgence, dans le

(11 A. Robin, loc. cit.

(2) Bouchard, Thérapeutique palhogénique de l'albuminurie {Semaine médicale, 188 »).

(3) Hayem, Le sang.

(4) Hayem, loc. cit.

(H) A. Voisin, De l'hypnotisme employé comme traitement de l'aliénation mentale (Congrès de Grenoble, 1885). — II. Dusplats, Applic. thérap. de l'hypnotisme, Lille, 1S8G.

croup la trachéotomie, dans l'ascite la paracentèse de l'abdomen ; l'hyperthermie constitue par elle-même un danger quand elle est persistante et considérable, et doit souvent être réprimée directement, indépendamment des lésions qui la provoquent et de leur cause initiale; il en est de même du collapsus.

D'autres fois, au contraire, les symptômes ne doivent être combattus qu'avec réserve, car ils constituent une réaction de l'organisme qui a son utilité et qu'ilpewf y avoir danger à supprimer. Il en est ainsi particulièrement de la fièvre : nous possédons aujourd'hui, depuis les travaux de Filebne, toute une série de médicaments, la kairine, l'antipyrine, la thalline, l'acétanilide (1), etc., qui permettent de faire évoluer dans l'apyrexie les maladies les plus aiguës telles que la pneumonie franche, la scarlatine et la fièvre typhoïde. Faut-il les mettre régulièrement en usage pour en oblenir cet effet? Nous ne le pensons pas, car il résulte des observations de M. Jaccoud (2) que leur action sur la maladie est absolument et littéralement nulle et des nôtres qu'elle peut être nocive. Il faut limiter leur emploi, comme celui des lotions et des bains froids, aux cas où une hyperlhermie considérable résiste aux autres agents ou met en péril par elle-même l'existence du malade (3). Les médicaments réellement utiles dans les pyrexies sont ceux qui n'agissent pas seulement sur l'élévation de température qui caractérise la fièvre, mais s'attaquent à la cause même qui la produit, comme le fait le sulfate de quinine clans la fièvre intermittente et vraisemblablement aussi, d'après MM. Bouchard et Chantemesse, dans la fièvre typhoïde.

Dans les maladies incurables, le médecin ne peut combattre que le symptôme, mais son intervention est néanmoins des plus utiles puisqu'elle peutdiminuer, sinon annihiler, la souffrance et prolonger l'existence en soutenant les forces.

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i(l) R. Lépine, Des nouveaux médicaments dits antiseptiques, Archiv. de méd. expériment., 1889-1890.

(2) Jaccoud, Leçons de clinique médicale faites à la Pitié, 1886.

(3) Hallopeau, Sur un nouvel antipyrétique, le chlorhydrate de kairine. Bull, de la Soc. méd. des hàp., 1883. — Sur la thalline et les uouveaxix antipyrétiques. Bull, de la Soc. de thérapeutique, 18S5.

Hallopeau, 3e éditiou.

Avant-propos de la 3° édition v

Préface de la lre édition vn

Principes et définitions I