ARTICLE II. — CAUSES ET PATHOGÉNIE

La vie d'une partie de l'organisme, considérée isolément, a pour conditions, d'une part la persistance de l'activité propre de ses éléments cellulaires, première cause des échanges nutritifs, d'autre part leur irrigation permanente par un sang suffisamment riche en matériaux assimilables. 11 résulte de là que la mortification peut reconnaître pour causes un trouble dans la constitution des éléments anatomiques un trouble dans la circulation et une altération du sang.

Nous allons voir ces conditions se réaliser isolément ou simultanément dans les différentes circonstances étiologiques que nous passerons en revue.

(I) Cohnheim, Ally. Path.

Ci) Weigert, Virch. Arch., 79 Bd.

Mil.

§ 1. ~ Mortifications de cause traumatiqu<

,Lcs contusions violentes, l'action de la chaleur et du froid portés a un degré excessif, celle de Vélectrieité et des caustiques, produisant la mortification en détruisant directement les éléments des tissus et aussi en altérant les vaisseaux et en déterminant la coagulation du sang qu'ils renferment en môme temps que celle des liquider, in- ^i-'feîSrr.ol];) 1 à Juoivo'i fojp )Tfiq ûl ànaoiJaaœ é\ iJb - iovu ?uo/j

La co^msîw,, peut de même suffire à produire l'escharificalion • elle agit à la fois en gênant directement la nutrition des étéraedls i ■( en y entravant la circulation ; c'est ainsi que l'application d'un appareil trop serré en est souvent la cause; mais le plus ordinairemmi elle n'a cette grave conséquence que chez les sujets qu'une firnr, mê maladie générale ou un trouble de l'innervation ont rendus plus vulnérables en abaissant la tension vasculaire et en altérant la composition du sang ou les tissus; c'est ainsi que le séjour au lit, innflVnsif chez un sujet sain, amène souvent la formation d'eschares dans tés régions sur lesquelles porte le poids du corps chez ceux dont la nutrition est compromise par une maladie générale ou une maladie du système nerveux. Dans ce dernier cas, la gangrène affecte d'ordinaire les parties paralysées, et l'on peut admettre théoriquement que sa production est favorisée, soit parle désordre de l'innervation vasomotrice, soit par la cessation ou la perversion de l'influence que le système nerveux exerce normalement, suivant un mécanisme encore indéterminé, sur la nutrition des tissus (Vulpiau).

Certaines lésions nerveuses et certaines violences semblent agir en frappant pour ainsi dire de stupeur les éléments cellulaires, en paralysant leur activité et en les privant momentanément de leurs propriétés vitales. On a invoqué cette cause pour expliquer la rapidilé avec laquelle la gangrène survient parfois dans les grands traumatismes.

§ 2. — Mortifications par trouble de la circulation.

La vie cesse nécessairement dans les parties où les échanges nutritifs ne peuvent plus se produire. Il faut citer en première ligne, parmi les causes qui agissent suivant ce mécanisme, les oblitérations artérielles: chaque fois que le rétablissement de la circulation ne peul se faire dans une mesure suffisante par la voie des anastomoses, la partie se mortifie et il se produit, soit une nécrobiose, soit une gangrène si le foyer peut subir l'influence de l'air atmosphérique. Toutes

MODIFICATION. 393 les causes de thrombose artérielle, V embolie, l'inflammation chronique, la compression, peuvent amener ainsi la mortification des tissus. La gangrène qui survient sans cause apparente chez les vieillards, et que l on décrit sous les noms de gangrène sénile, gangrène spontanée, gangrené sèeke est liée ordinairement à une oblitération par thrombose de l'artère rétrécie par l'athérome. L'obstacle à la circulation veineuse peut, quand il est complet, avoir le même résultat, mais le cas est

beaucoup plus rare.

Nous avons déjà mentionné la part qui revient à l'effacement des capillaires dans la production de la gangrène par compression ; cette môme cause agit avec plus de puissance quand les parties sont soumises à une constriction énergique, comme il arrive dans l'étranglement intestinal; l'action mécanique de l'anneau constricteur sur les éléments doit contribuer dans ce cas à produire la mortification des tissus.

L'inflammation peut aboutira la gangrène, sans doute en amenant la stase du sang dans les capillaires et les veinules chez des sujets prédisposés par une maladie générale, et en offrant un terrain favorable au développement de l'agent infectieux qui parait intervenir constamment clans la production de cet état morbide; ce sont surtout les inflammations de nature septique, telles que l'érysipèle, le phlegmon diffus et l'anthrax, qui présentent celte complication.

§ 3. — Mortifications par trouble de l'innervation.

Les troubles de Vinnervation paraissent le plus souvent produire la gangrène par l'intermédiaire du système vasculaire. L'excitation des vaso-constricteurs, quand elle est intense et persistante, peut amener l'effacement complet de la lumière des artérioles et empêcher ainsi l'afflux du sang dans une partie. L'importance de cette cause a été mise en lumière par Maurice Raynaud (1) dans son beau travail sur la gangrène symétrique des extrémités, affection qui survient surtout chez des névropathes et dont le développement est précédé par l'algidité et la cyanose (asphyxie locale) que produit le télanisme des artérioles.

Mais il n'est pas certain qu'il en soit toujours ainsi et il est possible qu'ils exercent dans certains cas une influence directe sur la nutrition des tissus ; Zambaco s'est efforcé, dès 1859, d'établir que le système nerveux cessant d'influencer normalement les différents éléments de l'organisme en produit la gangrène sans qu'il y ait de lésion vasculaire (2).

(1) M. Rftynaud, De la gangrène symétrique des extrémités. Thèse de Paris, 1802.

(2) Zambaco, Do la gangrène spontanée produite par perturbation nerveuse. Paris, 1857.

Il n'est pas rare de voir survenir des gangrènes précoces el à marche rapide dans les affections du système nerveux central. Elles sont fréquentes dans les myélites aiguës. MM. Viguès (1) et Joffroy les ont observées dans des cas de lésions unilatérales de la moelle; elles siégeaient, comme l'anesthésie, du côté opposé à la moitié intéressée. Gharcot (2) a insisté sur le développement rapide d'eschares du côté paralysé dans les cas d'hémorrhagie et de ramollissement du cerveau. MM. Pitres et Vaillard (3) ont montré récemment que certaines .gangrènes, dites spontanées, ne peuvent s'expliquer par l'intervention d'aucune des causes habituelles de gangrène et que, dans les cas de ce genre, on peut trouver au-dessus des parties mortifiées, et dans une étendue relativement considérable, des altérations profondes des nerfs périphériques ayant les caractères histologiques des névrites parenchymateuses. On a vu plusieurs fois le zona se compliquer de gangrène siégeant au niveau de ses éléments éruptifs.

Ces faits montrent que les troubles de l'innervation modifient directement la nutrition des parties et favorisent ainsi la production de la gangrène.

§ 4. — Mortifications dans les maladies générales.

Nous avons déjà mentionné la fréquence de ces altérations dans la convalescence des fièvres et des maladies adynamiques. Parmi les affections générales qui en amènent le plus souvent le développement, il faut encore citer en première ligne le diabète. On ne doit pas invoquer ici la cachexie, car on voit la lésion se développer chez des diabétiques qui ont toutes les apparences de la santé ; ce serait à tort également qu'on la considérerait comme une conséquence directe de la glycémie, car elle peut survenir chez des diabétiques qui n'ont plus de sucre dans l'urine; sans doute les modifications que présente, chez ces malades, la constitution chimique des tissus favorisent le développement de l'agent infectieux qui, selon toute apparence, prend part à la production de la gangrène.

Les gangrènes cachectiques surviennent le plus souvent à l'occasion d'un léger traumatisme, tel qu'une compression, ou d'une affection cutanée accidentelle qui n'offre par elle-même aucune gravité el ne semble agir qu'en ouvrant une porte à l'infection. Le ralentissement de la nutrition, l'insuffisance de la circulation, les troubles que

(1) Viguès, Journal de physiologie, 1863.

(2) Charcot, Archives de physiologie, 1868.

(3) Pitres et Vaillard, Contribution à l'étude des gangrènes massives (Arch. d>< physiol., 1885).

MORTIFICATION. 39° la maladie provoque dans la constitution des éléments, expliquent suffisamment le développement de l'ahération.

La pénétration dans le sang de certains poisons et de certains virus peut être une cause de gangrène; nous citerons parmi eux 1 ergot de seMe le charbon, le venin des serpents, le miasme-contage de la pes°te, et, d'après Reimer (1), le chloral donné longtemps a de fortes doses On n'en connaît qu'imparfaitement le mode d'action. Dans l'ergotisme, les expériences de Holmes (2) et de Wernich (3) indiquent qu'il ne s'agit pas, comme on le croyait, d'un tétanisme des artérioles caria tension vasculaire y est amoindrie au lieu de s'y trouver augmentée comme elle devait l'être dans cette hypothèse. Dans le charbon on peut invoquer l'obstruction des capillaires par les microbes ou une action sur les vaisseaux et les éléments d'une substance chimique que sécréteraient ces parasites.