Gangrènes secondaires

La présence dans une partie du corps d'un foyer gangréneux provoque souvent la production de foyers semblables en d'autres points de l'organisme. Le plus ordinairement, c'est dans le poumon qu'ils apparaissent, et l'on peut alors invoquer le mécanisme de l'embolie pour en expliquer la formation; d'autres fois c'est une phlegmasie développée sous une autre influence qui se termine par gangrené (4).

Comme nous l'avons indiqué (5), diverses raisons conduisent à penser que l'intervention d'un agent venu du dehors est nécessaire à la production de la gangrène; en effet, elle affecte de préférence les parties qui se trouvent en rapport direct ou indireci avec l'air extérieur, c'est-à-dire le tégument externe, le tube digestif et l'appareil respiratoire; elle ne se développe dans les centres nerveux que si une ulcération profonde ou une plaie a ouvert l'enveloppe ostéo-fibreuse; on ne l'observe guère dans le foie, les reins, la rate, non plus que dans les os; elle est ordinairement envahissante et on peut en arrêter les progrès par l'action des antiseptiques et du fer rouge ; nous avons

(1) Reimer, Allijem. Zeilsch. f. Psychiatrie, XXVIII.

(2) Holmes, Archives de physiologie norm. etpath., 1870.

(3) "Wernich. Virchoio's A?-chiv., LVI.

(4 Nous en avons observé en 1880 à l'hôpital Tenon un remarquable exemple : 1 appheation trop prolongée du courant galvanique chez un jeune homme attemt de paralys.c saturnine avait déterminé la formation d'une eschare à la partie supérieure de la jambe gauche; quelque temps après, nous vîmes se développer un phlegmon dans la part.e syn.étr.que de l'autre membre, et bientôt ce phlegmon se compliqua de gangrène ; nous avons adm.s que la lésion initiale avait provoqué par action réflexe une phlegmasie secondaire, et que celleci s'était compliquée de gangrène par le fait de la présence dans l'organisme d'un prem.er foyer gangréneux (l'observation a été communiquée à la Société de biologie, en 1880). (5) Page 223,

3$g PROCESSUS MOljBMES.

vu (Milin que les foyers gangreneux renfermât consomment gJ quantité prodigieuse de micro-organismes dont Ja présence constitue, d'après Lancereaux, la caractéristique de l'altération. Si les esçharJ produites par les agents physiques et chimiques en dill'èrent, c'est sans doute parce que ces éléments n'y trouvent pas un milieu favori ble à leur développement.

ARTICLE III. *• ANATOMÏE ET PUYSIOLOGI1', PATHOLOGIQUES.

Nous avons à étudier successivement l'éiat des parties atteintes de mortification, les accidents d'infection locale et générale qui peuvent en cire la conséquence, et le travail d'élimination qu'elle provoque.

M. Raynaud fait remarquer avec raison que l'état des parties morr fi fiées diffère toujours essentiellement de l'état cadavérique par le caractère des altérations histologiques, aussi bien que par les décompositions chimiques qui s'y produisent. Il doit être éludié dans le cas d'escharification et dans le cas de gangrène.

Dans Y eschari fiction aseptique, dans celle, par exemple, qui est produite par l'action d'un caustique, les éléments cellulaires sont détruits; le sang est coagulé; les parties sont sèches ou ramollies suivant la nature du caustique; il n'y a pas de décomposition putride ; l'altération est purement locale, et, s'il se développe parfois un peu de fièvre, c'est secondairement, sous l'influence du travail d'élimination, quand la lésion est considérable.

T. es caraclères de l'eschare varient suivant la nature de l'agent qui l'a produite.

Dans la cautérisation avec le fer rouge, elle est légèrement concave, sèche et dure; son aspect rappelle celui de la corne; elle résonne comme elle lorsqu'on vient à la frapper; sa couleur est jaune ambrée; elle est d'ordinaire peu profonde.

Les caustiques chimiques ont été divisés par Mialhe (1) en caustiques liquéfiants et caustiques coagulants : ceux-là produisent une eschare molle, ceux-ci produisent une eschare sèche et dure; les premiers désorganisent les tissus en absorbant rapidement l'eau, en se combinant aux matières grasses pour former des savons et en s'unissant aux acides organiques; ils empêchent la coagulation du sang; les seconds produisent la coagulation immédiate du sang et des albuminoïdes. Il faut citer surfout, parmi les caustiques liquéfiants, les alcalis tels que la potasse, la soude, l'ammoniaque et leurs dérivés; parmi les coagulants, les acides et les sels mélalliques.

(1) Mialhe, Traité de l'art de formuler. Paris, 1843. — U. Trélat et Ch. Monoil, article Cautérisation du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

Les courants électriques amènent également la mortification des Ussus; l'eschare qui se produit au pôle négatif est molle et rappelle celle qui résulte de l'action des alcalis; l'eschare du pôle posit.l est sèche, jaunâtre et semblable à celles que produisent les acides.

Dans les os, la partie nécrosée peut conserver sa l'orme ordinaire elle semble avoir subi une macération; assez souvent sa surface est

érodée. „ La gangrène proprement dite peut se présenter sous deux lormes

différentes, la gangrène sèche et la gangrène humide.

La gangrène séehe est le plus souvent consécutive à une oblitération artérielle; elle affecte surtout les extrémités des membres, le nez et les oreilles; les liquides des tissus qu'elle atteint s'évaporent ou sont résorbés; les parties s'indurenl et prennent l'aspect qu'ollrent les momies.

La gangrène iiumide se manifeste clans les régions où l'eschare peut être envahie par les liquides des parties voisines ; on l'observe surtout dans les cas où l'altération est consécutive à une inflammation, alors que les vaisseaux cl les interstices cellulaires ne sont pas tout' d'abord oblitérés par des coagulations.

• Péris considère la gangrène sèche comme dseptmh} nous croyons que c'est à tort; dans les deux formes de gangrènes, il se développe des produits putrides d'une hltufe spéciale : leur odeur eu fournit un témoignage suffisant. Si les accidents généraux d'infection soïït plus rares dans la forme sèche, c'est surtout à cause des conditions dans lesquelles elle se développe; les communications avec les vaisseaux des parties restées vivantes y sont nulles; il n'y a pas de circulation et, par conséquent, pas de possibilité d'infection par le

sang

Dans certains cas, la stase veineuse qui, au début, doune aux parties une coloration violacée fait défaut, de même que la couleur noire qui d'ordinaire survient rapidement; les parties spbacélées deviennent pâles, elles se décolorent entièrement ; c'est la gangrène blanche de Quesnay (1), la cadavérisation de Cruveilbier (2); il ne se développe pas de bulles à la surface; cette forme se produit quand tous les vaisseaux se trouvent obstrués dès le début.

Dans la nécrose de coagulation, le protoplasma des cellules meurt en subissant une altération qui lui donne l'aspect de fibrine coagulée. On y voit souvent de petits blocs translucides; d'autres fois leur contenu parait homogène et semble constitué par une substance hyaline;

(1) Quesnay, Traite de la gangrené, 174'J.

(2) Cruvcilhicr, Traité d'analomin pathologique, l'aris, 1S49-1864, 5 vol. in-8 ; Anatomic pathologique du corps humain. Paris, 1830.

Je noyau, après s'être chargé de fines granulations, cesse d'être nettement limité et se confond peu à peu avec l'albumine coagulée du protoplasma cellulaire. Faut-il, avec Cohnheim, attribuer celte altération à la pénétration dans la cellule de la lymphe interstitielle dont la substance fibrinogène produirait la coagulation de la substance fibrinoplastique du protoplasma? L'exactitude de cette interprétation n'est pas démontrée. Pour que la nécrose de coagulation se produise, il faut que le tissu frappé de mortification renferme en abondance du liquide plasmatique et des substances coagulables.

Des organes peuvent être atteints en entier ou partiellement de cette forme de nécrose ; c'est à elle qu'il faut, d'après Weigert, rapporter les infarctus blancs, l'athérome des parois artérielles, les dégénérescences caséeuses des tumeurs et celles des ganglions mésentériques chez les typhiques, l'altération cireuse des muscles et la mortification superficielle des tissus dans la diphthérie. D'autres fois, la lésion n'occupe que les cellules glandulaires ou épithéliales d'un tissu; il en est ainsi, d'après Ebstein (1), de Pépithélium des tubes contournés chez certains diabétiques. Weigert admet enfin qu'il s'agit du même processus quand les globules blancs privés de leurs noyaux s'accumulent en masse, comme dans les thrombus blancs et les exsudats inflammatoires, particulièrement dans ceux des séreuses. Est-ce bien à une coagulation qu'il faut rapporter dans ces différents cas la mortification des éléments? Weigert ne l'a pas démontré. En tout cas, cette altération diffère à tous égards des gangrènes dont nous avons surtout à nous occuper ici; elle doit être rapprochée de la coagulation qui détermine la rigidité cadavérique et aussi de celle qui se produit dans la stase sanguine. Au microscope, on constate la disparition du noyau; les éléments sont souvent méconnaissables, on y voit des granulations de volume variable ou des masses hyalines ; les cellules de revêtement se détachent et se confondent en une masse homogène ou granuleuse. Nous avons vu que l'origine de ces masses granuleuses ou hyalines serait, d'après Cohnheim, une réaction de la substance fibrinogène contenue dans le liquide ambiant sur la substance fibrino-plastique du protoplasme cellulaire.

L'aspect microscopique des parties ainsi altérées varie suivant les cas : tantôt les éléments mortifiés s'infillrant de sérosité tombent en déliquium, c'est la nécrose colliquative des Allemands; plus souvent ils subissent la dégénération graisseuse et prennent l'aspect caséeux. Dans la nécrose colliquative, les tissus se détruisent rapidement et ils laissent à leur place, soit une cicatrice, soit une cavité kystique. Dans

(1) Ebstein, Uéber Df(iseiiepithelnecrose beim Diab. mellit., etc. (Deutsches Arch. f. klin. Med., 1881)*

la caséification, les éléments infiltrés de graisse se confondent en une masse homogène molle ou consistante qui ultérieurement peut se résorber ou s'entourer d'une zone conjonctive et persister.

En général, la gangrène, quelle qu'en soit la forme, s'accompagne, dans sa phase initiale, de douleurs tantôt sourdes, tantôt violentes et déchirantes. Celles-ci se manifestent surtout quand la lésion occupe le tégument externe; elles sont plus intenses dans la gangrène dite sénile ou spontanée que dans les autres formes; elles sont fort peu marquées dans les cas où l'eschare se produit dans le cours d'une maladie adynamique, au niveau des parties qui supportent le poids du corps. Elles font régulièrement défaut dans les gangrènes viscérales.

Les divers modes de sensibilité sont, dès le début, émoussés dans les parties où se produit le sphacèle, et, dès que la mortification est complète, on peut les irriter et les brûler sans que le malade en ait conscience. Les sujets peuvent cependant continuer à y percevoir des sensations, ordinairement douloureuses; celles qui partent des cordons nerveux, dans les points où le spbacèle cesse de les atteindre, sont rapportées à la périphérie en vertu de la même loi physiologique qui fait éprouver aux amputés de la cuisse des sensations dans les orteils.

En même temps que la sensibilité disparaît, la température s'abaisse dans les parties malades; les téguments, s'il s'agit d'une gangrène superficielle, prennent une coloration, d'abord d'un rouge sombre, puis violacée, et bientôt noire.

Dans la gangrène sèche, les parties atteintes semblent s'affaisser, se rétracter et s'atrophier; Tépiderme se détache aisément; l'odeur gangréneuse est généralement peu marquée; au bout d'un certain temps, l'aspect des parties rappelle, comme nous l'avons dit, celui des momies. Les éléments des tissus se rétractent ; il semble que le protoplasma cellulaire se coagule (Weigert) ; les noyaux des cellules disparaissent (c'est là un caractère histologique de la gangrène); les éléments résistants des tissus, tels que les fibres conjonctives et élastiques, restent intacts en apparence, tandis que les cellules se dissocient; les parties sont infiltrées par une matière colorante bleuâtre, en partie diffuse, en partie déposée sous forme de granulations qui constituent des infarctus pigmentaires ; on y trouve aussi des cristaux d'bématoïdine.

Dans la gangrène humide, les parties restent tuméfiées; leur coloration devient moins rapidement noire que dans la forme sèche* elles sont d'abord grisâtres et violacées ; leur tuméfaction est due à leur infiltration par un liquide séro-sangui noient qui souvent vient

former des bulles à la surface; fréquemment il se fait dans les interstices des tissus un développement de gaz hydrogènes carboné, phosphore et sulfuré : la gangrène est dite alors emphysémateuse. La température peut au débuL rester élevée, si la gangrène se développe dans un foyer inflammatoire ; dans le cas contraire, elle s'abaisse de suite. Au bout de peu de jours, les parties sphacélées se ramollissent, elles subissent des altérations chimiques et elles finissent par se dissocier et tomber en partie, laissant à nu les tendons, les os et les articulations; l'odeur est alors d'une fétidité épouvantable; il se dégage de l'ammoniaque, des acides gras volatils ainsi que des acides caprvlique, butyrique et valérianique, témoins de la décomposition putride.

Les altérations que permet de constater l'examen microscopique sont analogues, mais non identiques, à celles qui se produisent chez le cadavre : les cellules s'infiltrent de granulations, leur noyau disparaît, elles perdent leur transparence; d'abord plus éclatantes, elles pâlissent bientôt, et leurs contours s'effacent ; les fibres musculaires cessent d'être striées; elles se segmentent en courts cylindres qui, d'abord éclatants, se ternissent ensuite, deviennent granuleux et se dissocient; les éléments ne sont plus représentés que par des gaines de sarcolemme renfermant des masses granuleuses et beaucoup de graisse. Les nerfs résistent plus longtemps; ils deviennent le siège des mêmes altérations qui s'y produisent quand on les a sectionnés et aboutissent à la dégénérescence graisseuse.

Les éléments du sang s'altèrent très rapidement : la coloration anormale qu'ils communiquent aux parties est le premier signe de la gangrène; les globules rouges se détruisent; les parties s'infiltrent de corpuscules noirâtres qui ont été décrits par Valentin sous le nom de corpuscules gangreneux et dérivent de la matière colorante du sang altérée. On n'y retrouve pas la réaction de l'hémoglobine, mais on sait avec quelle facilité s'altère cette substance.

On voit dans les tissus gangrenés une grande quantité de granulations graisseuses ; elles proviennent en partie, mais non exclusivement, de la graisse contenue normalement dans les éléments du tissu et mise en liberté par leur destruction; elles se forment d'autre part aux dépens du protoplasma des cellules épithéliales et osseuses ainsi que des fibres musculaires ; elles se rencontrent en quantité dans des foyers gangréneux formés aux dépens de tissus qui normalement n'en renferment pas, par exemple dans celui du poumon. On y trouve en môme temps des produits de transformation de la graisse tels que les acides gras libres ou cristallisés, de la cholcstérine et des savons ammoniacaux.

Le tissu conjonctif subil dans sa substance intercellulairc des mo-

difications remarquables. Au début, ses fibrilles deviennent plus nettes et se dessinent mieux; ce changement est hé à une altération chimique de la substance intermédiaire qui devient transparente et se gonfle de telle sorte que les fibrilles se trouvent dissociées. Ce ronflement doit être rapporté principalement à l'absortion d'eau par fa substance conjonctive (Recklinghausen) (1) ; c'est d'abord seulement dans le tissu lâche qu'il se produit, mais il s'étend plus tard aux faisceaux de fibres et aux tendons. Il est probable que les produils chimiques de nouvelle formation, et particulièrement des alcalis, les sels d'ammoniaque, et aussi les ferments figurés ou solubles contribuent à produire le ramollissement, d'abord de la substance interstitielle, puis des fibrilles du tissu conjonctif et leur dissociation. Mais, nous le répétons, le rôle principal, d'après Recklinghausen, revient à l'absorption d'eau ; une expérience bien simple démontre que le tissu conjonctif a la propriété d'absorber beaucoup d'eau et de se gonfler sous cette influence ; elle consiste à placer dans de l'eau distillée la cornée qui, comme on le sait, est formée surtout de substance conjonctive : en peu d'heures elle a triplé de volume (Donders).

Les tissus denses, qui se laissent difficilement pénétrer par les liquides, résistent longtemps au sphacèle; on retrouve dans les eschares des fibres élastiques et de l'épidémie; le sarcolemme et les gaines de Schwann représentent encore les muscles et. les nerfs alors que la substance de ces éléments a disparu.

Comme produits chimiques anormaux, nous devons encore signaler, dans les foyers gangréneux, des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, plus rarement des cristaux de tyrosine et des globules de leucine. Demme (2) y a rencontré de l'acide urique, du sulfate et du carbonate de chaux, ainsi que du carbonate d'ammoniaque ; ils n'y existent qu'exceptionnellement. C'est surtout dans le liquide émané du foyer gangréneux que ces substances ont été recherchées. Dans le foyer lui-même, Virchow a fait voir qu'il se développe, par l'action de l'acide nitrique, une couleur rosée qu'il a nommée érythroprotéide ; elle prend également naissance dans les substances albuminoïdes en putréfaction (Scherer) (3).

Les parties atteintes de gangrène renferment enfin des microbes en quantité. Nous avons indiqué déjà quelle est leur importance dans la genèse de celte altération (page 240) ; c'est à la pénétration d'une variété de ces microbes dans les lymphatiques et les capillaires du

(1) V. Recklinghausen, Handbuch der allgemeinen Pathologie des Kreialaufx und der Ernxhrung. Stuttgard. 1883.

(2) Demme, Die Verxnderung der Gewebe durch Brand. Francfort, 1847.

(3) Scherer, Canstatt's Jahresbericht, 1846.

Hai.lopeau, 3e édition. 2G

voisinage et par suile clans la circulation générale qu'il faut attribuer l'extension progressive du foyer aux parties qui l'avoisinent et la formation des foyers secondaires qui se localisent le plus souvent dans le poumon.

Relativement à sa marche, la mortification présente des différences essentielles suivant qu'elle se localise ou qu'elle s'étend. Celle que nous appelons aseptique est toujours locale ; on n'a aucune crainte de voir s'étendre une eschare formée par l'application de pointes de feu ou de tout autre caustique.

Les gangrènes sèches, ainsi que nous l'avons indiqué, ont également peu de tendance à se propager; au contraire les gangrènes humides sont éminemment infectieuses; elles gagnent de proche en proche les parties voisines; souvent elles ne s'arrêlent que sous l'influence d'une thérapeutique chirurgicale active; souvent aussi elles donnent lieu à la formation de foyers secondaires.

Dans la gangrène sèche, il ne se produit d'habitude aucune réaction générale, la matière seplique ne pénétrant pas dans la circulation générale. La gangrène humide s'accompagne au contraire d'une réaction fébrile qui prend souvent le caractère adynamique et peut amener rapidement ou lentement la mort du malade; il faut en distinguer la fièvre de suppuration qu'entraîne parfois la phlegmasie liée au travail d'élimination.