CHAPITRE III

TUMEURS (1) ARTICLE 1er. — ÉTUDE GÉNÉRALE.

§ 1. — Définition.

On confond actuellement, sous ce nom, des produits morbides d'origine et de nature diverses : c'est dire qu'il est impossible d'en donner une définition scientifique. Celle que nous avons proposée dans nos précédentes éditions et d'après laquelle les tumeurs seraient des néoplasies persistantes produites par la multiplication d'un groupe limité déléments sous l'influence d'un trouble immanent dans leur activité nutritive, n'est plus acceptable ; elle n'est applicable qu'à une partie d'entre elles, car il a été démontré par MM. Malassez, Albarran et Darier que certains épilhéliomes sont provoqués par le développement, dans les tissus, de protozoaires (2).

(1) Virchow, Pathologie des tumeurs. — Broca, Traité des tumeurs. — Robin, Anafomie et physiologie cellulaires. Paris, 1873 et Dictionnaire de médecine de Littré, 16e édition. Paris, 1886. — Laboulbcne, Nouv. élèm. d'anatomie pathologique. Paris, 1879. — Cornil et Ranvier, Lancercaux, Cohnheim, Péris, Ziegler, Birch-Hirschfeld, Klebs, ouvrages cités. — Rindfleisch, Éléments de pathologie. Paris, 1886. — Traité d'histologie pathologique, trad. par Fr. Gross et Schmitt. Paris, 1888. — Malassez, Arch. de physiol. de 1876 h 1886. — Bard, Précis d'anatomie pathologique. Paris, 1800.

(2) Bard, Précis d'anatomie pathologique. Paris, 1800 : « Dans ces dernières années on a cherché à donner à certaines tumeurs malignes une origine microbienne. Si celte théorie était vraie, le groupe nosologiquc des tumeurs perdrait toute individualité et n'aurait plus qu'à disparaître. » Or il est reconnu que cette théorie est vraie : c'est donc ajuste titre que nous avons considéré les découvertes sur lesquelles elle s'appuie comme constituant une véritable révolution dans l'étude pathogénique des tumeurs (page 142).

Il faut donc renoncer à inclure dans Ja définition de ces produits aucune hypothèse pathogénique et dire, avec Cornil et Ranvier, en se plaçant exclusivement au point de vue clinique, « une tumeur est une masse constituée par un tissu de nouvelle formation ayant de la tendance à persister et à s'accroître (1) », tout en faisant remarquer que certaines néoplasies ayant, comme celles du mycosis, tendance à rétrocéder se trouvent ainsi éliminées du groupe auxquelles elles appartiennent par leurs autres caractères et deviennent ainsi difficiles à classer (2).

§ 2. — Division.

Plusieurs divisions ont été admises dans l'étude des tumeurs. Virchow distingue des tumeurs histioïdes, organoïdes, tératoïdes et mixtes; les premières sont formées par les éléments d'un même tissu; plusieurs tissus se trouvent réunis dans les secondes; les tératoïdes rentrent dans la catégorie des malformations. Ces distinctions méritent d'être conservées.

Lebert (3) partageait les tumeurs en deux grandes classes, les tumeurs homœomorphes et les tumeurs hétéromorphes, suivant qu'elles étaient, ou non, formées d'éléments appartenant à la constitution normale de l'organisme ; on sait aujourd'hui qu'il n'y a pas de véritable hétéromorphie ; les éléments des tumeurs peuvent être tous ramenés, malgré des altérations souvent profondes, au type physiologique ; il faut donc renoncer à la division de Lebert.

Virchow reconnaît des tumeurs homologues et des tumeurs hétérologues. Celles-là sont constituées par les mêmes éléments que le tissu dans lequel elles se développent, celles-ci par des éléments différents. Cette division est fort contestable, car, malgré les apparences, jamais une tumeur ne renferme d'éléments étrangers à la constitution du tissu dans lequel elle naît primitivement. Si un enchondrome se développe dans le poumon ou dans la parotide, c'est qu'il y avait dans ces organes du tissu cartilagineux. Le carcinome, que Virchow considérait comme le type de la tumeur hétérologue parce qu'il se rencontre le plus souvent dans le tissu conjonclif et qu'il renferme de l'épithélium, se développe en réalité, d'après la grande majorité

(1) Un avenir prochain montrera sans doute quelles tumeurs sont liées au développement de protozoaires, quelles tumeurs en sont indépendantes et permettra de les différencier; alors gculcment il sera possible de les étudier scientifiquement.

(2) D'après cette définition, nous ne sommes plus fondés à éliminer des tumeurs, comme nous l'avons fait dans notre précédente édition, les néoplasies infectieuses; celles qui ont tendance à persister et à s'accroître doivent y être comprises ; il en est de même des kystes par rétention.

(3) Lebert, Traité d'anatomie pathologique. Paris, 1855-1861.

des observateurs, aux dépens des tissus épilhéliaux et n'envahit le tissu conjonclif que secondairement. La permanence des espèces est vraie en pathologie comme en histoire naturelle : les tumeurs épithéliales naissent des ëpithéliums, et les tumeurs conjonctives des tissui conjonctifs ; s'il se produit des transformations, c'est entre tissus d'un même groupe, d'une même famille, et leur champ paraît beaucoup plus limité qu'on ne le pense généralement. Celte grande loi, formulée par Mùller en 1838 (1), domine encore aujourd'hui la pathologie des tumeurs. Naguère encore nos classiques professaient que les cellules différenciées des tissus adultes provenaient d'éléments embryonnaires indifférents. On réagit actuellement contre cette doctrine (2) et l'on tend beaucoup plutôt à admettre, comme nous l'avons fait dans notre première édition et comme M. Bard (3) l'a soutenu récemment avec beaucoup de talent, la fixité des espèces cellulaires et leur spécificité fondamentale : toute cellule naît d'une cellule de même nalwe.

Cette proposition semble au premier abord en désaccord avec ce qui se passe pendant la vie embryonnaire où toutes les cellules différenciées naissent d'une seule cellule primitive, l'ovule fécondé : M. Bard formule, pour résoudre la difficulté, l'hypothèse suivante qu'il appelle théorie de V arbre histogénique. La prolifération cellulaire n'est pas toujours un processus de multiplication ; elle est aussi, dans un certain cas, un processus de dédoublement : une cellule mère complexe donne alors naissance à deux ou à plusieurs cellules filles qui en diffèrent et diffèrent entre elles. L'ovule fécondé contient les éléments originels de tous les tissus. La fécondation est un doublement cellulaire bientôt suivi des dédoublements successifs qui caractérisent l'histogénèse de l'embryon. On peut se représenter schémaliquement les tissus de l'embryon par une figure arborescente dont le tronc unique donne naissance à des rameaux et à des ramuscules variés de telle façon qu'on puisse penser que, à chaque séparation d'une branche, il existe une sorte de point nodul constitué par une cellule transitoire qui va se dédoubler. A l'extrémité terminale des ramuscules de l'arbre, sont des variétés cellulaires définitivement séparées; les branches et les rameaux communs desquels émanent plusieurs espèces et plusieurs variétés cellulaires sont la représentation schématique des familles, des genres et des espèces.

M. Bard invoque, à l'appui de son hypothèse, ce fait que, lors de la première segmentation du noyau vitellin, les deux premiers globes

(1) J Miiller, Ueber den feinen Bau und die Formai d. Krankh. Geschwiilste, 1838.

(2) Hillcmand, Introd. à l'étude de la spécificité cellulaire chez l'homme. Pans, 1889,

(3) L. Bard, La spécificité cellulaire et l'histogenèse chez l'embryon [Arch.de physiol.- 1886). — Précis d' anatomie pathologique. Paris, 1890.

TUMEURS. 453 formés diffèrent l'un de l'autre et évoluent diversement. La première prolifération de l'embryon uni-cellulaire est donc un dedoub ernent.

Les tumeurs peuvent être dues à la prolifération d éléments différenciés : c'est ainsi que les fibromes naissent du tissu fibreux, es ostéomes des os, les enchondromes des cellules cartilagineuses, les myomes des fibres musculaires; elles sont alors dites typiques; d'autres fois elles se développent par la multiplication d'éléments embryonnaires non encore différenciés, ou, dans l'hypothèse de M. Bard, non encore dédoublés, et elles méritent le nom d'atypiques ou mieux, suivant M. Malassez, de prototypiques. Ce même auteur (1) appelle métatypiques les tumeurs intermédiaires aux deux formes précédentes. Beaucoup de tumeurs sont mixtes; on y voit, à côte d éléments embryonnaires, des cellules en voie de différenciation prenant le caractère de cellules adultes : tels sont les fibro-sarcomes, les myxosarcomes, etc. Les tissus différents, mais voisins, qui les constituent sont ceux qu'aurait produits l'évolution physiologique des cellules primitivement affectées si elle avait pu se poursuivre régulièrement.

Il faut admettre enfin des tumeurs composées qui paraissent résulter le plus souvent d'inclusions fœtales.

Il résulte de ces faits que toute tumeur est due à la végétation d'un tissu nornnl et qu'il faut chercher exclusivement dans l'anatomie normale la base d'une division rationnelle de ces produits morbides.

Dans notre première édition, nous avions partagé, avec Rindfleisch (2) et Lancereaux (3), les tumeurs en deux grandes classes suivant que le tissu générateur provenait du feuillet moyen ou des feuillets interne et externe, les premières étant formées de substance conjonctive, les secondes d'épilhélium, d'épiderme ou de leurs dérivés.

On peut révoquer en doute aujourd'hui le bien fondé de cette division : d'après les nouvelles recherches embryologiques de Waldeyer, les feuillets interne {hypoblaste) et moyen (mésoblaste) dérivent d'une invagination du feuillet externe [èpiblaste) ; le feuillet moyen n'aurait pas la même individualité que les deux autres ; on y trouverait réunis des éléments de nature différente. Mathias Duval arrive sans doute à la mi'me conclusion en disant que le mésoderme se forme partout par dédoublement d'un endoderme primitif.

S'il en est ainsi, les tumeurs nées de feuillet moyen peuvent renfermer des éléments épithéliaux et l'on ne peut trouver dans celte origine les éléments d'une division. Celle-ci nous est fournie par la nature des cellules d'où émane le néoplasme, par son caractère

(1) Malassez, Exam. histol. d'un cancer encéph. du poumon [Arch. dephysiol, 1876).

(2) Rindfleisch, Traita d'hut. path., traduit par Gross. Paris, 1873.

(3) Lancereaux, loc. cil.

typique el atypique, par sa structure simple ou composée, comme l'indique le tableau suivant :