CHAPITRE III. CIRCULATION

plus faible. Ce bruit particulier est déterminé par le passage du sang au travers de l’ouverture anormale et par son arrivée dans une cavité où la pression est en ce moment moindre. Le bruit de souffle qui se produit dans ces conditions est caractéristique d’une insuffisance valvulaire de l’un des orifices auriculo-ventriculaires. Il faut remarquer que le bruit anormal qui se produit simultanément avec le premier bruit du cœur se prolonge un peu plus que le bruit normal, et relie immédiatement le premier bruit du cœur au second bruit. Le bruit normal, en effet, est déterminé par un choc à peu près instantané de la colonne sanguine contre les valvules, tandis qu’il faut un certain temps à l’ondée sanguine pour traverser en retour l’orifice auriculo-ventriculaire incomplètement fermé. Le siège du bruit anormal dont nous parlons peut être déterminé à l’aide du stéthoscope, en recherchant le lieu précis de son maximum d’intensité ; on peut ainsi déterminer si la lésion valvulaire intéresse le cœur droit ou le cœur gauche.

Si les deux valvules auriculo-ventrieulaires remplissent incomplètement leurs fonctions, en un mot si elles sont toutes les deux insuffisantes , le premier bruit du cœur se trouve modifié ; le bruit normal a disparu. Les bruits de souffle qui se manifestent simultanément peuvent varier de timbre, comme l'étendue de l’altération elle-même, et rendre l’observation assez compliquée.

Lorsque ce sont les valvules sigmoïdes de l’artère aorte ou de l’artère pulmonaire qui sont insuffisantes, le bruit anormal est déterminé par le retour dans le ventricule relâché d’une partie du sang engagé dans l’artère. Le bruit arnormal s’entend alors simultanément avec le second bruit du cœur : ce bruit de souffle se prolonge aussi plus longtemps que le bruit normal, pour les raisons précédemment indiquées ; on l’entend d’autant mieux qu’au second bruit du cœur succède l’intervalle de silence.

Lorsque l’insuffisance valvulaire porte à la fois sur les valvules sigmoïdes de l’artère aorte et sur celles de l’artère pulmonaire, on n’entend presque plus le bruit normal produit par le rapprochement incomplet des goussets sigmoïdes. Le bruit de souffle domine et masque en grande partie le second bruit du cœur.

Nous venons de parler des bruits de souffle déterminés par les insuffisances valvulaires ; mais ces bruits peuvent aussi se produire dans d’autres conditions. Supposons que les orifices auriculo-ventrieulaires ainsi que les orifices artériels sont garnis de valvulves qui remplissent bien leurs fonctions; mais ces orifices sont anormalement rétrécis : qu’arrivera-t-il ? Il arrivera que, quand l'oreillette se contractera pour faire passer du sang dans le ventricule, le passage difficile de l’ondée sanguine dans la cavité ventriculaire diastolique donnera naissance à un bruit. Il en sera de même au moment de la contraction du ventricule, lorsque l’orifice artériel (aorte ou artère pulmonaire) sera assez rétréci pour que le sang ne le traverse qu’avec difficulté. Dans le premier cas ( rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire) le bruit de souffle précède le premier bruit du cœur. Dans le second cas ( rétrécissement de l’orifice aortique ou pulmonaire le bruit de souffle se produit simultanément avec le premier bruit du cœur.

D après ce que nous venons de dire, on voit que le bruit de souffle dû à un rétrécissement des orifices artériels se produit dans le même temps que celui qui est déterminé par Yinmffsance des valvules auriculo-ventrieulaires ; pour

distinguer l’un de l’autre ees deux bruits, il faut chercher à l’aide du stéthoscope le lieu de leur maximum d'intensité. Ce maximum est pour le bruit dù à l’insuffisance des valvules auriculo-ventriculaires situées plus bas que pour le bruit dû au rétrécissement des orifices artériels 1.

Ajoutons enfin comme signe général, qui peut conduire à distinguer les divers bruits de souffle les uns des autres, que ceux qui sont isochrones avec la contraction ventriculaire, c’est-à-dire avec le premier bruit normal du cœur, sont aussi les plus énergiques parce qu’ils sont déterminés par une force plus grande que celle qui engendre les autres.

§ 91 bis.

Circulation dans le cœur. — Indications bibliographiques. (V. aussi § 112 bis, action du système nerveux sur le cœur.)

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1 Les maxima d'intensité des bruits normaux sont dans les mêmes relations. Le maximum d'intensité du premier bruit du cœur (claquement normal des valvules auriculo-ventriculaires) s’entend chez l’homme vers la partie où se fait le choc précordial, c’est-à-dire dans le cinquième espace intercostal gauche en dehors du mamelon. Le maximum d’intensité du deuxième bruit du cœur (claquement normal des valvules sigmoïdes) s’entend à la base du cœur dans le troisième espace intercostal gauche, près du bord gauche du sternum.