E. — EXCRÉTION DE L'URINE

Rôle du rein et de l'uretère. — La sécrétion de l'urine, comme celle ie la bile, est continue et son excrétion commence, dans le rein lui-même, au niveau des tubes coUuteurs. Pendant tout son trajet intra-rénal elle est poussée de proche en proche par la vis a ter go y et, après avoir franchi l'orifice un peu rétréci des papilles, elle tombe dans les calices et de là dans le bassinet, confluent de tout le rein, d'où elle passe dans le canal long et étroit de l'uretère. Les parois musculaires de ce canal favorisent par leurs contractions, d'ailleurs très lentes, le cours de l'urine qui, chez l'homme, est encore aidé par l'action de la pesanteur, sauf pendant le décubitus horizontal. Sur l'uretère, divisé et muni d'une canule, chez un animal vivant, on voit suinter l'urine à gouttes plus ou moins pressées selon qu'elles sont ou non poussées par les ondes péristalliques de la tunique musculaire, lesquelles se produiraient non comme un réûexe, l'urelêre ne contenant ni fibre, ni cellule nerveuse (Engelmann), mais

248 SÉCRÉTION URINAÏRE

par l'excitation que détermine la. pj^ession excentrique de l'urine sur les parois du canal..

Rôle de la vessie. — L'urine s'accumule ainsi dans la vessie où elle pénètre par quelques gouttes à la fois, à intervalles réguliers de quelques secondes (43"), comme on a pu le constater chez l'homme même, dans les cas d'exstrophie vésicale. Chaque petit flot coïncide avec un mouvement d'inspiration.

Comment la vessie se remplit, — Le faible vide qui reste dans la vessie, après sa déplétion, ne tarde pas à être rempli par une nouvelle quantité d'urine et il faudrait une nouvelle déplétion si les parois du réservoir n'étaient susceptibles de s'étendre et la cavité de s'agrandir. Cette dilatation toute passive de M vessie n'est possible qu'à la condition que l'urine déjà accumulée ne puisse ni refluer par le canal d'arrivée, ni s'échapper par le canal de sortie. La première condition est remplie par la disposition oblique « en sifflet » de l'orifice de l'uretère dont la lèvre supérieure forme une valve hydraulique laissant passer l'urine de dehors en dedans, mais non de dedans en dehors.

La seconde est réalisée passivement aussi par la présence d'un sphincter musculaire en état de contraction élastique et peut-être tonique (réflexe on non) renforcé encore chez l'homme par la prostate qui comprime élastiquement l'urèthre et manque au contraire chez la femme, moins maîtresse, comme on sait, de son occlusion vésicale. Enfin, quand on résiste activement, le sphincter uréthral volontaire se contracte énergiquement. Cette distension graduelle de la vessie exige aussi, pour s'accomplir, que la force des contractions de l'uretère qui pousse les nouvelles quantités d'urine, soit assez grande pour vaincre la résistance des parois de la vessie. Il faut, en un mot, que la pression de l'urine soit plus forte dans l'uretère que dans la vessie.

Comment la vessie se vide. — Quand la limite de distension normale est atteinte (1 litre environ chez l'adulte), les nerfs sensitifs de la vessie sont excités et transmettent au centre vésico-spinal, situé dans la moelle lombaire, une excitation qui se réfléchit sur les nerfs moteurs et fait ainsi contracter les parois mêmes de la vessie, véritable muscle creux (detrusor urinœ).

Rôle de l'urèthre. — Miction, — Quelques gouttes d'urine franchissent alors le premier sphincter lisse et involontaire du col vésicalet, arrivant au contact de la muqueuse de la région prostatique, y provoquent une sensation particulière, le besoin d'uriner, que fait éprouver également l'attouchement parle bec d'une sonde. Si on résiste au besoin, le deuxième sphincter strié et volontaire des régions prostatique et membraneuse (muscle de Wilson) se contracte avec force et refoule, pour un temps, l'urine dans la vessie. Puis le besoin reparaît et finit par devenir invincible. Alors, comme dans le cas où on n'a pas résisté, le sphincter volontaire se relâche et les contractions soutenues de la vessie, aidées de celles des muscles de l'abdomen, chassent peu à peu l'urine qui sort sous forme de jet d'abord continu, puis intermittent et saccadé vers la fin. Ces saccades tiennent aux contractions du muscle bullo-caverneux [ejaculator urinœ) qui expulse de l'urèthre les dernières gouttes de liquide sur lesquelles

TECHNIQUE UROLOGIQUE 249

n'ont plus de prise les contractions de la vessie et la presse abdominale. En ce qui concerne cette dernière, Magendie a montré, il y a longtemps, qu'elle n'est pas indispensable à la miction et que des cbiens peuvent uriner avec Tabdomen ouvert, par la seule contraction de la vessie. Mais l'évacuation ne serait pas alors absolument complète. Un léger effort avec occlusion de la glotte précède et suit la déplétion vésicale.

Influence des nerfs. — Le centre nerveux des mouvements coordonnés de la miction est placé au niveau de la quatrième vertèbre lombaire (Masius, Budge). Mais Goltz a montré qu'il parait y avoir, dans la même région, en connexion avec lui, un second centre d'inbibition ou d*arrèt. La clinique montre en effet que rincontinence ou la rétention d'urine ne suivent pas nécessairement les sections de la moelle, mais que les blessés peuvent, dans certains cas, uriner régulièrement. Cela prouve que, tant que la vessie se remplit, l'action du centre moteur est empécbée sans doute par un centre d'arrêt jusqu'à ce que l'excitation produite par l'accumulation de l'urine soit assez forte pour stimuler le centre moteur, et lui faire surmonter l'action inhibitoire du centre d'arrêt. Goltz a vu que dans le cas de lésion de la moelle, chez l'homme, l'application d'une éponge d'eau froide à l'anus produit une expulsion immédiate de l'urine, soit en excitant le centre moteur à faire contracter la vessie, soit en paralysant le centre d'arrêt qui empêchait le premier de répondre aux excitations venues de la vessie distendue. Chacun, enfin, a expérimenté sur soi-même l'action de la volonté sur ces deux centres.

F. — TECHNIQUE UROLOGIQUE

Déterminations physiques. — On détermine le volume en recueillant ou en mesurant l'urine dans un flacon gradué en centimètres cubes. Si on n'a que le poids en grammes on peut, en déterminant la densité, avoir le volume en divisant le poids par la densité. P = V X D, V = -^. p. ex. \^^ = 1,565 ce.

La densité j très variable comme le volume, s'obtient par plusieurs méthodes. La plus exacte est celle du flacon à densité^ mais la seule employée en clinique est celle de f aréomètre ou pèse-urines.

Pour déterminer approximativement, comme cela suffit en clinique, la proportion d^eau et de résidu solide, on emploie un procédé empirique qui consiste àmulliplier les derniers chiffres de la densité par le coefficient constant 2,33. Le produit est le poids de matériaux solides. Par exemple pour une urine de la densité de 1,018, le poids du résidu serait 18 X 2,33 — 41 gr. 94 pour un lilre. Si l'urine de vingt-quatre heures forme plus ou moins d'un litre, il faut multiplier le résultat par le chiffre de ce volume. Si ce dernier est de itSOO centimètres cubes, par exemple, le poids du résidu sera 41 94 X 1,500= 62 gr. 91. — La détermination rigoureuse exige des opérations de laboratoire délirâtes et compliquées du ressort de la chimie.

ij—

La réaction se constate facilement par l'emploi du papier de tournesol qu'on plonge dans l'urine. Le papier bleu est rougi par l'urine acide, le papier rouge est bleui par l'urine alcaline. Il importe de faire l'essai sur de l'urine fraîche parce que la réaction peut changer quelques heures après l'émission.

En dehors du traitement par les alcalins ou d'un régime végétal, l'alcalinité a toujours une signification pathologique.

Recherche et dosage des principaux éléments de l'urine. — Urée. — L'urée présente un grand nombre de réactions qu'on peut utiliser pour la reconnaître. On évapore l'urine aubain-marieou à froid en présence de l'acide sulfurique. Le résidu est traité par de l'alcool très concentré qui est ensuite évaporé

et le résidu est repris par un peu d'eau distillée. On ajoute quelques gouttes d'acide azotique ou d'une solution saturée d'acide oxalique. Il se forme des cristaux d'azotate ou d'oxolate d'urée qu'on examine au microscope.

Pour le dosage, il existe un très grand nombre de procédés. Nous n'en décrirons qu'un, celui d'Yvon, d'un emploi facile en clinique. Il est

fondé, comme celui de Millon, sur la

^-^^^^ décomposition de l'urée en CO* et Az

FIG.64.— Cristaux d'azotate d'urée, par certaines substances, l'azotate

acide de mercure (Millon), l'hypobromite de soude (Y von). Un tube de verre long de 40 centimètres porte vers son 1/4 supérieur un robinet également en verre et est gradué de chaque côté, à partir de ce robinet, en centimètres cubes et dixièmes de centimètre cube. Cet uréomètre est plongé dans une longue éprouvette évasée à sa partie supérieure et contenant du mercure. Le robinet ouvert, l'instrument se remplit; on ferme alors le robinet et on soulève le tube qu'on laisse flotter sur le mercure. On a ainsi une sorte de baromètre tronqué dans la chambre duquel on pourra introduire divers liquides sans laisser entrer d'air.

On commence par préparer une solution d'urée renfermant un centigramme de cette substance par 5 centimètres cubes et on mesure cette quantité dans la partie supérieure du tube graduée à cet eifet. En ouvrant le robinet on fait pénétrer peu à peu le liquide dans le tube et le mercure s'abaisse d'autant ; on lave ensuite le tube mesureur avec un peu de lessive de soude étendue d'eau et, par le robinet, on réunit ce liquide au premier. Puis on fait arriver de la même manière 5 à 6 centimètres cubes d'hypobromite de soude. La réaction commence aussitôt, mais aucune bulle de gaz ne peut s'échapper la pression étant plus forte à l'extérieur qu'à Tintérieur, et tout le gaz se rassemble dans la chambre. Il doit y avoir un excès

Uréomètre à mercure.

TECHNIOTE lROLO(;iQUE Z'M

d'hypobromite qui colore le liquide en jaune. — Vopùrsiiïon, finie on porte imslruuieat dans une éprouvette pleine d'eau; rhypobromite plus dense s'écoule ; on égalise les niveaux et on fait la lecture. On trouve alors un certain chiffre, par exemple 40 divisions ou 4 centimètres cubes. — Cette opération avec une solution titrée montre que, dans les conditions où on opère, un centigramme d'urée donne par exemple AO divisions d'&zoie. Si l'on décompose ensuite dans l'appareil un centimètre cube d'urine et qu'on obtienne 88 divisions d'azote on posera la proportion suivante :

40 divisions représentent i centigr. d'urée

d'où a: = -rrr = 2 centigr. 2 et pour un litre 22 grammes.

11 est bon d'opérer sur de l'urine étendue de quatre fois son volume d'eau, (ï'von. Manuel clinique de f analyse des urines, 1884.)

L'hypobromite ne décompose pas seulement l'urée mais les urates, l'acide urique, la créatîne et la créatinine. L'azote dégagé est donc tout celui de Inrine et Yvon indique qu'il fait diminuer le chiffre obtenu de 4,5 p. 100 pour avoir le chiffre exact de l'urée.

Une modification de l'appareil décrit plus haut permet d'opérer sur l'eau au lieu du mercure.

Acu)E URIQUE. — Existe surtout dans l'urine à l'état d'urates alcalins, mais se dépose spontanément, mis en liberté par les réactions qui se passent dans

*j Vit » V r ,i l» '• .-. ■■•■ ■ ">'

piG. 66. — Urate d'ammoniaque. fio. 67. — Urate acide de soude.

l'urine après son refroidissement. Pour l'extraire de l'urine on la filtre et on l'additionne d'environ vingt centimètres cubes d'acide HCl par litre. Au bout de vingt-quatre heures on trouve l'acide urique déposé au fond et sur les parois du vase. Il présente d'assez nombreuses formes cristallines, tables rhomboîdales, lames hexagonales, prismes à quatre pans, losanges curvilignes. Ces crbtaux, assez volumineux pour être vus à l'œil nu, peuvent se grouper en fer de lance, en rosace, etc. Quand ils se déposent spontanément, ils fixent la matière colorante de l'urine et sont alors jaunes, jaune-rouge, rouge-vif.

Pour rechercher chimiquement l'acide urique, on opère sur du sédiment ou sur de l'urine qu'on évapore à siccité, traitant le résidu par l'alcool qui enlève l'urée et autres corps solubles et par HCl étendu qui enlève les sels. Le résidu placé dans une petite capsule de porcelaine est humecté avec une goutte d'acide

azotique. On chauffe modérément pour volatiliser Texcès d'acide. Le résidu doit être rougeâtre. Si alors on l'humecte avec une ou deux gouttes d ammoniaque étendue au dixième, on obtient aussitôt la belle couleur pourpre de la murexide qui passe au bku-pourpre par Taddition de potasse caustique. Eq traitant d*abord le résidu par Teau bromée, la réaction se produit plus facicement.

Le procédé de Garrod permet de chercher Tacide urique dans une 1res petite quantité de liquide. — Deux à trois grammes sont mis dans un verre de montre avec deux à trois gouttes d*acide acétique cristallisable. On y fait tremper un fll de lin de trois à quatre centimètres'pendant vingt-quatre heures dans un lieu frais. S'il y a de Tacide urique il se dépose sur le fil, ce qu*on reconnaît avec le microscope.

Dosage, — Fondé sur Tinsolubilité (non absolue cependant) de cet acide dans HGl étendu. On ajoute à deux cents centimètres cubes d^urine débarrassée de mucus et d'albumine, cinq centimètres cubes d'HGl ou d'acide acétique concentré et on laisse reposer quarant-huit heures. On décante alors la liqueur claire et on recueille le précipité sur un petit filtre taré où on le lave avec aussi peu d'eau que possible (trente centimètres cubes au plus). On dessèche à 110^ et on pèse. Le chiffre obtenu est un peu faible parce qu'un peu d'acide (0,038 en moyenne) a été dissous par HCl. En ajoutant ce dernier chiffre au chiffre trouvé on a le total de l'acide urique.

Créatinine. — Procédé de Neubauer, — Trente centimètres cubes d'urine sont traités par un lait de chaux jusqu'à réaction alcaline, puis additionnés de chlorure de calcium qui précipite les phosphates et les sulfates. Au bout de quelques heures, le tout est jeté sur un filtre, le précipité lavé, la liqueur filtrée est rapidement évaporée au bain-marie presque à siccité, et le résidu encore chaud est mêlé avec trente à quarante centimètres cubes d'alcool à 95*. Le tout est introduit dans un vase à précipiter qu'on abandonne au frais quatre ou cinq heures. Le dépôt est ensuite séparé par le filtre et lavé à ralcool.

Fin. 68. — Cristaux de créatine.

FiG. 69. — Cristaux de créatinine.

La créatinine se trouve dans la solution alcoolique. Celle-ci ayant été réduite par l'évaporation à 50 centimètres cubes, on y ajoute un demi-centimètre cube d'une solution alcoolique de chlorure de zinc parfaitement neutre, on agile

TECHNIQUE L'ROLOGIQUE

avec une baguette et on abandonne le vase bien couvert pendant quatre à cinq jours dans un lieu frais. Les cristaux déposés sont une combinaison de chlorure de zinc et de créatinine, on les recueille sur de petits filtres tarés, on les lave à Talcool, on les dessèche à 100® et on les pèse. Ils représentent 60,5 p. 100 de créatinine (y compris la créatine dont la séparation est difficile).

IxDiCAX. — On ajoute à trente centimètres cubes d'urine jun volume égal d'HCl et une ou deux gouttes d'acide nitrique étendu. On chauffe à rébullition, La couleur du mélange devient de plus en plus foncée, finalement brune, avec un reflet rouge violet s'il y a beaucoup d'indican. On laisse refroidir et Ton agite la liqueur avec de Téther : celui-ci se colore en rose, en cramoisi ou en violet et se recouvre d'une mousse bleue. Le dosage est une opération compliquée. Par la putréfaction, l'urine se recouvre souvent d'une pellicule à reflets bleus formée de cristaux microscopiques d'indican.

Dosage de l'azote total. — On introduit dans un ballon, dont le bouchon présente deux tubes, 5 centimètres cubes d'urine avec un grand excès de chaux sodée et Ton chauffe au bain de sable. L'un des tubes, effilé en haut, plonge en bas au fond du ballon; l'autre, coudé à angle droit, communique avec un tube à boules renfermant de l'acide sulfurique étendu et titré. A l'ammoniaque des sels ammoniacaux s'ajoute celle qui vient de la décomposition des matières azotées, arét;, acide urique, hippurique, créatinine, etc., par la soude. Cette ammoniaque sature en partie l'acide sulfurique. Pour condenser celle qui reste dans le ballon, l'opération terminée, on casse la pointe du tube effilé et on aspire de l'air dans l'appareil. En prenant le titre de l'acide sulfurique par une liqueur alcaline d'épreuve, on détermine la quantité d'ammoniaque qui s'est condensée et qui renferme l'azote de toutes les matières azotées de l'urine.

Dosage de L'AcmE sulfurique. — Il est important, parce qu'il donne la mesure de la désassimilation des matières albuminoïdes. En l'opérant, on doit se rappeler qu'une partie de cet acide se trouve sous forme d'acides sulfo-conjugués d'où on l'extrait en chauffant au bain-marie l'urine fortement additionnée de HCl. On précipite ensuite par le chlorure de baryum et l'on achève le dosage en employant les précautions usitées.

Dosage de l'acide phosphorique. — * On peut le titrer par l'acétate d'urane

en le précipitant d'abord par le chlorure d'ammonium ^ l'ammoniaque et le

sulfate de magnésie. Le précipité est lavé sur le filtre et dissous dans un peu

IHCI. On ajoute à la solution de l'acide acétique additionné d'acétate de

odium (p. é.), on chauffe et on ajoute goutte à goutte de l'acétate d'urane

tré jusqu'à précipitation complète.

A. Foie biliaire.

B. Caractères physiques et chimiques de la bile.

D. Sécrétion de la bile.

E. Destinée finale de la bile dans l'intestin.

F. Rôle général de la bile.