Signes extérieurs des contractions du cœur

Le jeu du cœur s'accompagne de phénomènes perceptibles à la surface de la poitrine par l'ouïe et le toucher. Ces signes extérieurs des contractions cardiaques sont les bruits et la pulsation ou choc du cœur.

A. Bruits du cœur. — L'auscultation de la poitrine à la région précordiale fait percevoir pour une pulsation des artères ou du cœur, c'est-à-dire, pour une révolution cardiaque, deux bruits qui se succèdent à un court intervalle, pour se reproduire après un silence un peu plus long que celui qui les sépare.

Le premier de ces bruits coïncide exactement avec la pulsation du cœur, ce qu'il est facile de constater par la sensation de soulèvement de la tête que l'on éprouve au même moment. Ce premier bruit du cœur est donc un bruit systolique ou ventriculaire. L'autre bruit, le second^ le suit de très près, et arrive immédiatement après la fin du battement.

Les deux bruits du cœur sont également distincts par leur timbre et par leur siège. Le premier est sourd, grave, prolongé, et a sonmaximum d'inten site à la pointe du cœur, au niveau du cinquième espace intercostal gauche, un peu en dehors du mamelon^ là où le ventricule est plus immédiatement en contact avec la paroi thoracique.

Le second bruit est clair, aigu, bref et nettement frappé, comparable au bruit d'un fouet ou d'un chien qui lape (Laennec), et offre au contraire son maximum d'intensité à la base du cœur, à l'origine des artères aorte et pulmonaire, dans le second ou troisième espace intercostal gauche, près du sternum.

Le rythme des bruits du cœur servira encore à les distinguer, car les intervalles ou silences qui séparent les bruits ne sont pas égaux eti général. Le plus court ou petit silence sépare le premier bruit du second; le plus long, ou grand silence, sépare le second bruit du premier de la révolution cardiaque suivante. Mais le rythme des bruits est très variablej même physiologiquement, et c'est surtout sur le grand silence que portent les différences. Dans certains cas même les silences sont égatix; le cœur bat comtne on dit une mesure à deux temps : c'est le fait des battements du cœur du fœtusi

11 résulte de tout ce qui précède qu'on a à sa disposition pour manifester

l'instant d'une révolution cardiaque : !• la pulsation (où le pouls carotidien qui lui est sensiblement synchronie comme on verra), 2° un premier bruit, 3® un petit silence, 4° un second bruit, 5® un grand silence. A défaut d'un ou de plusieurs de ces signes, il en restera toujours au moins un qui permettra de distinguer les deux bruits Tun de l'autre.

Si nous convenons de représenter les bruits du cœur par des vibrations de nombre difîérent, et les silences par des traits, nous pourrons présenter le rythme des bruits par la notation suivante qui ne prête pas à confusion :

Révolub'on cardiaque (08 seconde) pour le Clinicien

Rilsabonduceur Replélton ventnculairO Rilsalion Réplétion

petit silence ftrand silence ^ petitsilence grsnd silence

l' bruit 2' bruit irbruit gîbruit

(poinle) (base;

FIG. 12i.

Causes des bmits du oœur. — Pour connaître ces causes, il faut déterminer à quelles phases, et à quels moments des phases de la révolution cardiaque correspondent chacun des bruits du cœur. Si on ausculte le cœur d'un animal, en même temps qu'on inscrit la courbe des variations de pression des ventricules, on constate que le premier bruit se produit au moment de l'élévation de la courbe, c'est-à-dire au début de la systole en 6, tandis que le second bruit s'entend, au moment où la diastole ventriculaire s'accuse par une chute de la courbe de la pression, au point S marqué par un soubresaut de la ligne des tracés cardiographiques, et que nous avons attribué déjà à l'occlusion des sigmoïdes.

Il résulte de là que les deux bruits du cœur correspondent exactement aux instants extrêmes de la systole des ventricules, c'est-à-dire le premier à l'occlusion des valvules mitrale et tricuspide, la deuxième à l'occlusion des valvules sigmoïdes de l'aorte et de l'artère pulmonaire. Le premier bruit est un bruit systolique et, avec le petit silence, il mesure exactement la durée de la contraction ventriculaire, la deuxième un bruit diastolique.

On a émis beaucoup de théories sur la cause des bruits du cœur, mais nous ne parlerons que d'une seule, celle de Rouanet ou théorie du claquement valvulaire, regardant toutes les autres comme fausses parce quelles sont contraires aux lois physiques ou en opposition flagrante avec la succession rigoureusement démontrée des mouvements du cœur.

La théorie de Rouanet, que nous devrons compléter^ peut se résumer ainsi :

Les deux bruits du cœur sont dus à la tension brusque des valvules du cœur qui se ferment à des moments précis du jeu régulier du muscle cardiaque.

Le premier bruit arrivant au début de la systole ventriculaire a pour cause essentielle le claquement des valvules auriculo-ventriculaires, qui se ferment au moment où le sang comprimé dans le ventricule se trouve projeté du côté des orifices cardiaques. Le second bruit arrivant au début de la diastole ou

relâchement des ventricules a pour cause essentielle et unique le claquement des valvules artérielles qui se ferment et se tendent brusquement sous la pression du sang des artères, sang qui tend à refluer de ces vaisseaux dans le ventricule relâché.

Les arguments invoqués par Rouanet, et par la plupart des physiologistes pour élayer la théorie du claquement valvulaire ne laissent aucun doute pour ce qui est des causes de la production du second bruit. Et d'abord la tension brusque des valvules du cœur est nécessairement et physiquement une cause de bruit, comme du reste la tension de toute membrane flexible et peu extensible, soit que cette tension se fasse par Tair, soit qu'elle ait lieu sous l'efl^ort d'une poussée liquide. A ce point de vue la clôture des valvules sigmoïdes doit donner naissance à un bruit.

En dehors des arguments de grande valeur, tirés du synchronisme parfait du second bruit du cœur, avec la fermeture des sigmoïdes, et du siège bien, limité de ce bruit, qui ne s'entend, le cœur étant à nu, qu'à la base de cet organe, au niveau même des valvules artérielles, l'expérience suivante, faite sur les valvules isolées du cœur d'un animal, est la vérification synthétique et suffisante de l'origine valvulaire de ce bruit. Ayant détaché avec des ciseaux, l'origine de l'aorte avec ses valvules, et excisé la portion du ventricule, voisine de l'orifice aortique, Rouanet adapte aux lèvres supérieures du tronçon aortique un tube vertical et ajuste d'autre part une vessie pleine d'eau au-dessous de l'anneau ventriculaire. Par la compression de la vessie, l'eau s'élevait dans le tube, et la colonne liquide tendait à refluer dès qu'on cessait la compression ; mais les valvules sigmoïdes se fermaient en produisant un claquement sonore identique au second bruit du cœur. Le bruit était supprimé, si on empêchait artificiellement le mouvement des valvules aortiques.

Relativement au premier bruit, il coïncide exactement avec la fermeture des valvules auriculo-ventriculaires, et l'on constate directement qu'à ce moment il y a une tension brusque de ces valvules, ainsi que des cordages tendineux qui fixent leurs bords libres (Chau veau et Faivre). On pouvait donc, transportant aux orifices auriculo-ventriculaires, les explications précédentes, relatives à la production du second bruit, admettre une origine identique pour le premier bruit, si toutefois les caractères de celui-ci n'avaient ofl*ert des différences aussi frappantes. Sans aucun doute le claquement des valvules mitrale et triglochine, doit contribuer à la production du premier bruit. S'il n'a pas le timbre clair et sonore du second, s'il est plus prolongé, si, au lieu d'avoir un siège limité au niveau des orifices auriculo-ventriculaires, il s'entend sur toute la surface des ventricules dans l'auscultation du cœur à nu, il faut en chercher l'explication dans les autres phénomènes qui se passent à ce moment dans le cœur, et qui produisant eux-mêmes des bruits, modifieront les caractères du claquement valvulaire. Il faut supposer que le bruit sourd se rattache pour une part à la contraction du myocarde, à la" pulsation cardiaqae, à l'écartement des valvules FÎgmoïdes.

On peut écarter tout d'abord l'opinion qui rattache la production du pre-

mier bruit au choc du cœur contre les parois thoraciques (Magendie), puisque le bruit s'entend avec tous ses caractères sur le cœur ausculté à nu. De même la détente des valvules sigmoïdes ne peut être une cause de bruit. Reste la contraction du myocarde. Au moment de cette contraction, ce ne sont pas seulement les valvules auriculo-ventriculaires qui se tendent, mais les parois de la poche cardiaque elles-mêmes se tendent brusquement sur le sang contenu dans son intérieur, par le fait de l'obstacle que les valvules artérielles opposent au passage de l'ondée sanguine ventriculaire. — Au moment de la systole, l'élasticité du myocarde est encore très forte, de sorte que le premier effet de la systole est de développer dans le muscle une force élastique suffisante, dont la mise en action aura pour résultat la fermeture des valvules auriculo-^venlriculaires, en donnant d'ailleurs à la poche cardiaque la forme sphérique, celle qui présente la plus petite surface pour une capacité donnée. Les disques contractiles des fibres musculaires, se raccourcissant alors sur un liquide incompressible, développeront bientôt dans la poche cardiaque une force élastique suffisante pour chasser l'ondée sanguine dans les artères. Or, une membrane élastique qui approche tout d'un coup de sa limite d'extensibilité doit vibrer.

Il résulte de là que le premier bruit du cœur est formé de deux bruits qui concourent chacun pour une part à sa formation, un bruit valvulaire, et un bruit d'ébranlement musculaire. Wintrich a démontré au moyen de résonnateurs que le premier bruit est composé d'un sonmusculaire grave, long, avec un son vahtilaire aigu plus court. L'addition du son musculaire au son du début explique la prolongation du bruit inférieur, et son audition égale sur toute la surface ventriculaire à nu. Ludwig et Dogiel ont insisté les premiers sur la part qui revient à l'ébranlement musculaire dans la production du premier bruit et montre la persistance du bruit sourd sur les cœurs détachés et se contractant à vide; le son clair du bruit exige, pour se produire, l'intervention du sang qui tend les valvules. Quant à l'audition plus particulière du premier bruit à la pointe du cœur, elle n'est pas en opposition avec la théorie soutenue et qui seule s'accorde avec les faits; elle tient simplement au contact plus intime en ce point du cœur avec les parois thoraciques.

OonsidérationB pratiques tnr la concordance des bmits avec les mouvements du cœur. — La cause des bruits du cœur étant exactement connue, ainsi que l'instant de la révolution cardiaque, auquel se produit chacun d'eux, il est possible, dès lors, de lire par l'auscultation ce qui se passe dans le cœur, et de reconnaître avec sûreté si le jeu de l'organe s'exécute d'une façon régulière.

Il y a donc au point de vue pratique un grand intérêt à faire marcher d'accord le rythme des mouvements du cœur et des bruits. Pour le physiologiste qui étudie sur l'animal vivant le rythme du cœur, ce rythme semble bien comprendre la succession régulière des trois périodes que nous avons assignées à la révolution cardiaque, savoir : 1* la systole auriculaire; 2° la systole ventriculaire ; 3^ la diastole générale. Or, nous le savons, les deux bruits du cœur

sont : le premier un bruit systolique ventriculaire, le second un bruit diastolique ventriculaire. La division précédente de la révolution du cœur n'est plus clinique ; il n'est point pratique de commencer cette révolution par une des phases silencieuses et sans signes extérieurs des mouvements du cœur.

Si Ton veut bien remarquer, et nous avons déjà insisté sur ce point, que Toreillette est un diverticulum veineux, destiné à maintenir aux abords du ventricule la quantité de sang nécessaire au jeu régulier de la pompe cardiaque, que cette oreillette ne sert en réalité en rien au mouvement proprement dit du sang, ni dans la grande, ni dans la petite circulation, que sa contraction n'a pour effet que d'achever la réplétion du ventricule en le distendant, on comprendra qu'il est aussi physiologique, et en même temps clinique, de faire commencer la révolution cardiaque par la systole ventriculaire qui seule imprime un mouvement effectif au sang en même temps que son action se trouve manifestée par des signes extérieurs, la pulsation et les deux bruits du cœur. Nous prendrons donc, pour premier temps de la révolution cardiaque, la contraction ou systole du ventricule, avec ses deux bruits du début et de la fin. La deuxième période est silencieuse, non manifeste extérieurement à l'état normal^, son but est la réplétion complète du ventricule (peu importe que cette réplétion se fasse en deux temps) qui doit mettre cette organe à même d'imprimer au sang une nouvelle poussée. Nous

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Fio. 125.

représenterons donc le rythme cardiaque et les bruits, pour le clinicien, par la fig. 125 qui montre la correspondance de phases, avec la révolution cardiaque pour le physiologiste.

Dédoublements normaux des bruits du oœur. — Les deux moitiés du cœur (cœur droit et cœur gauche) agissant simultanément, les deux ventricules se contractent cn-^emblc et se relâchent ensemble; par suite, chacun des

PHYSIOLOGIE HUMAliNE. 20

bruits du cœur est produit par le claquement de deux valvules homologues, ou, Tautrement dit, rauscultation du cœur fait entendre deux bruits pour quatre clôtures valvulaires. Toutefois une oreille exercée distingue souvent (une fois sur cinq) dans ce synchronisme apparent une succession de bruits à de très courts intervalles (Potain) par le fait du dédoublement des bruits normaux. On distingue le dédoublement du premier et du second bruit. Le dédoublement du deuxième bruit est dû à ce que les valvules sigmoïdes d'une des artères, se ferment avant celles de l'autre. C'est en général le système des valvules aortiques qui se ferme le premier. Pareillement le dédoublement du premier bruit est dû au défaut de synchronisme des valvules auriculo-ventriculaires, dû lui-même au défaut de synchronisme des systoles des ventricules. L'influence que les mouvements respiratoires exerce sur ces dédoublements des bruits a conduit Potain à en trouver la cause dans les changements de pression que ces mouvements amènent dans le système artériel et veineux des deux pompes cardiaques : le dédoublement du premier bruit serait dû à une augmentation de pression dans le cœur droit, comme k la fin de l'expiration; celui du second, aune augmentation de tension dans Taorte, comme cela peut avoir lieu au début de l^xpiration.

Modifioations des bruits normaux et bruits anormaux du cœur. —

Patholôgiquement les bruits normaux du cœur peuvent subir des modifications qui ont trait au siège, à l'intensité, au timbre, à la fréquence, au rythme, et au nombre; enfin ils peuvent être couverts ou remplacés par des bruits nouveaux.

io — Modifioations des bruits normaux. — Une modification du siège indiquera un déplacement du cœur (par exemple à la suite d'un épanchement considérable des plèvres, surtout à gauche). — La constatation du maximum d'intensité des deux bruits, à une distance beaucoup plus grande qu'à l'état normal fera présumer une hypertrophie cardiaque. — L'intensité et la tonalité des bruits varient dans le même sens ; plus sonores et plus élevés dans les accès de palpitation des névropathiques, plus fdibles, plus sourds et plus bas dans la péricardite, la dilatation des cavités cardiaques chez les typhiques, dans lastéatose^ l'asystolie, les bruits peuvent même disparaître complètement comme dans la syncope, ou devenir tellement faibles que l'oreille ne les perçoit plus, comme dans la période ultime de quelques maladies organiques. — Le cœur qui normalement bat une mesure à trois temps, en battra une à deux temps, si les pulsations sont très nombreuses, ou dans certains cas de ralentissement des battements comme chez les vieillards, lorsque ce ralentissement est le résultat d'un surcroit de travail du ventricule. — L'absence de rythme, le désordre des bruits avec leur afi'aiblissement indiquera Yasystolie. — Le nombre des bruits peut être augmenté. (Voir plus haut.) Pour le second bruit, le dédoublement périodique normal peut devenir permanent, comme cela a lieu dans le rétrécissement mitral, et constituer alors un signe diagnostique précieux.

Des modifications dans les qualités acoustiques des bruits peuvent se mon-

trer par suite des changements survenus dans Tétat des valvules du cœur. Ces altérations dans les caractères des bruits normaux, altérations que le médecin est incessamment appelé à constater, constituent une des meilleures preuves de la théorie valvulaire des bruits, exposée plus haut. C'est ainsi que au début de Vendocardite aiguë, les valvules étant tuméfiées, boursoufflées et molles surtout près de leur bord libre, là où précisément elles entrent en contact et se frappent, les bruits normaux sont moins clairs, assourdis, voilés. Plus tard, quand les voiles membraneux sclérosés se sont durcis, parcheminés, les bruits deviennent durs, claquants à Texcès, parcheminés. Dans une période plus avancée lorsque les valvules durcies se sont rétractées, et par suite ne viennent plus qu'imparfaitement au contact, ou bien qu'adhérentes entre elles par une partie de leur bord, elles ne se frappent plus que dans une très petite étendue, ou enfin qu'elles laissent après leur clôture un orifice persistant, les bruits sont atténués, couverts ou remplacés par les bruits de souffle de ïinsufflsance.

2® — Bruits anormanac on de souffle. — Ces bruits n'ont rien de commun avec les précédents (claquements valvulaires) et leur mécanisme de production est tout différent. Ils prennent naissance aux détroits des cavités cardiaques anormalement rétrécis ou imparfaitement clos. De là deux groupes de bruits de souffle.

1** Souffles des rétrécissements des orifices ! ^ . ., ^ '

(^tncuspide — pulmonaire.

2* Souffles des insuffisances des valvules ] ^ . ., ? ' •

( tncuspide — pulmonaire.

Ces souffles résultent des vibrations de la veine fluide qui se forme par le passage du sang^ de la partie étroite (rétrécie ou insuffisante) dans la par* tie élargie (cavité ventriculaire ou artérielle pour les rétrécissements, cavité auriculaire ou ventriculaire pour les insuffisances).

Les relations des souffles avec les bruits normaux et les phases de la révolution cardiaque sont importantes à connaître, puisque c'est sur elles que repose en général le diagnostic des affections valvulaires. Tout souffie qui s'accomplit pendant le petit silence, quelle que soit sa durée, est dit du premier temps ou systolique ; il accompagne la contraction ventriculaire et a pour cause essentielle le passage de l'ondée sanguine au travers de l'orifice artériel rétréci (rétrécissement aortique ou pulmonaire), ou celui de l'ondée rétrograde par l'hiatus pathologique de la valvule auriculo-ventriculaire insuffisante (insuffisance mitrale ou tricuspide). Tout souffle qui, débutant avec le deuxième bruit, se prolonge durant le grand silence, est dit du deuxième temps, ou diastolique, et a pour cause, soit le passage du courant sanguin de réplétion du ventricule au travers d'un orifice auriculo-ventriculaire rétréci (rétrécissement mitral), soit le retour du sang dans le ventricule par un orifice artériel dont les valvules sont devenues insuffisantes (insuffisance aortique). Comme dans le souffle diastolique du rétrécissement, la

répléiion ventriculaire se fait en deux temps (voir plus haut), ce souffle subit un renforcement pendant la systole auriculaire, par suite de Taccélération de vitesse du courant liquide à ce moment ; d'où le nom de présystoliqties, donné aux souffles qui précèdent immédiatement le premier bruit.

On admet généralement que les souffles résultent des vibrations de la veine fluide qui se forme par le passage du sang, avec une certaine force, de la partie étroite dans la partie réellement ou relativement dilatée. Par suite de ce passage, les molécules liquides cessent d'être comprimées et perdent leur vitesse : elles vibrent donc et communiquent leurs vibrations à la masse liquide environnante et à la poche élastique qui les transmet soit à Toreille sous forme de souffle, soit à la main sous forme de frémissement cataire.

Gomme pour les bruits, le siège des souffles est double, c'est-à-dire qu'U y a deux points où ils se font entendre, avec un maximum d'intensité : i^ en haut et à droite, dans la partie du troisième espace intercostal qui avoisine le sternum avec propagation en haut et à droite {Souffles de la base) ; 2* en bas et à gauche, dans le cinquième espace intercostal, au niveau du mamelon, avec retentissement en bas et à gauche {Souffles de la pointe).

Le tableau suivant, qui résume les faits précédents, montre bien les relations des souffles avec les bruits normaux et les phases de la révolution cardiaque, relations sur lesquelles le médecin se base pour établir son diagnostic.

Souffles

! t du l^mpr î du J2* bemp*

I I ou systoliques I ou dïastoliques de la jf^, •

(A) Base ; l^ir. 2ibr.

ItRelrcciss.^ nornial normal

aortiquei k/\/\/\/\/\/\;'

2^. Insufflait nofVnal «orb'que..| i

ïB)R)intei 1

couvert

ITBétrécissi normal

2'.lnsuffirf^ mitràle '

3* InsufRs^. «MJVcrt LricusptdL. '

dédouble'

normal

normal

^ A ca/«ctérestrésdîy«rsffi^s:

intensité selon réirëcissement,

rudesse — rugosités

Murmure doux^moETileux ,aspiVatif mêmt avec rugjosîbe's .

Cause: dil^tabon ventriculaire , ^ (anémie^ pyrexies) accompagne de refluxjUJuIa/re (x>uls«Bincux|