DU PNEUMO-PÉRICARDE

L’épanchement des gaz dans le péricarde est une maladie fort rare , et sur laquelle nous ne possédons encore aucun renseignement précis. Il résulte cependant du petit nombre de faits observés jusqu’à ce jour,

(1) Mèm. de l'Acnd . des science *, année 1 71 3, p. 236.

DU PNEUMO-THORAX

que le pneumo-péricarde a presque toujours coïncidé avec un épanchement de liquide.

On a indiqué deux signes comme pouvant faire diagnostiquer l’accumulation des gaz dans le péricarde. Ces signes sont une résonnance tympanique de la région précordiale et un bruit de fluctuation ou du gargouillement déterminé par les battements du cœur. Il faut seulement prendre garde de ne pas confondre avec ce phénomène un bruit de fluctuation dont l’estomac est souvent le siège pendant Vingestion des liquides , ou lorsqu* on imprime au tronc une secousse un peu brusque .

Laënnec avait cru que l’épanchement gazeux dans le péricarde était la cause qui faisait que, chez certains sujets, on pouvait entendre les battements du cœur à une certaine distance de la poitrine (plusieurs pouces ou même plusieurs pieds) ; mais aucun fait n’est venu à l’appui de l’assertion de Laënnec. Nous verrons d’ailleurs par la suite que les batments du cœur ne s’entendent à distance que dans certaines affections organiques ou dans quelques cas de palpitations nerveuses.

DU PNEUMO-THORAX

L’épanchement de gaz dans la cavité des plèvres caractérise anatomiquement le pneumo-thorax.

Historique. — Cette maladie était à peu près inconnue avant les immortels travaux de Laënnec. Quelques anatomistes ou chirurgiens tels que Riolan , Littré et Pouteau avaient bien constaté plusieurs fois la présence des gaz inodores ou fétides dans la plèvre ; Itard , dans sa thèse inaugurale soutenue en 1803, avait bien publié quelques considérations importantes sur ce sujet encore obscur: mais ce fut Laënnec qui, le premier, traça l’histoire de la maladie, qu’il apprit à reconnaître pendant la vie. Ses successeurs n’ont presque rien ajouté à ce qu’il avait dit lui-même’; cependant MM. Louis, Chomel, Stokes, Andral et Valleix, en publiant le fruit de leurs recherches , et en venant confirmer les travaux de Laënnec, ont encore bien mérité de la science . Nous en dirons autant de MM. Beau et de Castelneau , qui se sont livrés à des études suivies pour expliquer un des phénomènes les plus curieux de l’auscultation (le tintement métallique) qu’on observe dans la maladie dont nous allons traiter. Enfin M. Saussier, en analysant récemment dans sa thèse la plupart des faits de pneumo-thorax publiés jusqu’à présent, a rendu un véritable service en donnant plus de précision à l’histoire de la maladie.

Causes du pneumo-thorax. — Le pneumo-thorax est peut- t re , dans tous les cas , une maladie symptomatique consécutive à des altérations diverses des poumons , de la plèvre , de quelques organes voisins ou des parois thoraciques elles-mêmes.

1° Lésions des poumons. — Dans la grande majorité des cas, c’est-àdire chez plus des deux tiers des malades, le pneumo-thorax est produit par une perforation pulmonaire, ce qui permet à l’air extérieur qui arrive à chaque inspiration dans les bronches de pénétrer en même temps dans la plèvre en quantité plus ou moins considérable. Cette perforation elle-même est l’effet de causes très diverses. Dans les neuf-dixièmes des cas, elle se produit chez les phthisiques , et elle résulte alors de la rupture d’une caverne et plus souvent encore de ce qu’un tubercule plus ou moins volumineux et superficiellement placé s’est ramolli , a usé, ulcéré la plèvre et a fini par s’épancher dans la cavité de cette séreuse. Les autres maladies du poumon qui peuvent encore produire une perforation de l’organe et par suite un pneumo-thorax sont , dans leur ordre de fréquence, la gangrène, la rupture des vésicules emphysémateuses, les hvdatides, l’apoplexie, les ruptures ou déchirures du poumon par suite d’une violence extérieure, enfin les abcès. Dans tous ces cas, le mode de production du pneumo-thorax est le même; cependant, dans la gangrène, l’épanchement de gaz peut être produit à la fois ou bien isolément par la perforation du poumon ou par la décomposition putride des tissus.

2° Lésions de la plèvre. — Le pneumo-thorax a été aussi fréquemment observé dans le cours de certaines pleurésies chroniques, simples, sans tubercules La maladie se produit alors presque toujours lorsque le liquide épanché s’est fait jour dans les bronches, c’est-'a-dire qu’il existe encore ici une perforation du poumon différant néanmoins de celles dont nous avons déjà parlé en ce que la première est produite de dehors en dedans. Dans quelques cas assez rares pourtant il est impossible de rapporter le pneumo-thorax à une perforation du poumon , et tout porte à penser que le gaz a été formé de toute pièce dans la plèvre; il est alors produit tantôt par la décomposition des fluides épanchés (sang ou pus), d’autres fois il a été simplement exhalé par la plèvre.

3° Lésions des organes voisins. — Le pneumo-thorax peut résulter d’une communication anormale qui s’établit entre la plèvre et un des organes creux environnants, contenant de l’air ou divers fluides élastiques; c’est ainsi que >IM. Rilliet et Barthez ont vu un pneumo-thorax succéder à un abcès tuberculeux d’un ganglion bronchique qui s’était ouvert à la fois dans une bronche et dans la plèvre. Boerhaave a vu la même affection succéder à une rupture de l’œsophage; MM. Cruveilhier et Beau ont encore cité chacun un cas de pneumo-thorax consécutif à un ulcère carcinomateux de l’estomac qui avait perforé le diaphragme et la plèvre. On a vu enfin des kystes hydaliquesou des abcès du foie , s’ouvrant successivement dans la plèvre et le poumon , donner lieu à un pneumo-thorax dont il est facile de saisir le mode de production.

DÛ PNEUMOTHORAX.

U° Lésions des 'parois thoraciques. — Les auteurs ont rapporté un j assez grand nombre de pneumo-thorax produits par une plaie péné- ! trante de poitrine avec ou sans lésion du poumon. Dans le premier cas,

| l’air provient surtout des bronches; dans le second , au contraire, il arrive dans la plèvre par la plaie extérieure.

C’est à l’une des causes nombreuses que je viens d’énumérer que paraissent devoir se rapporter tous les cas de pneumo-thorax qu’on observe ' dans la pratique. Quelques personnes admettent pourtant l’existence j d’un pneumo-thorax essentiel, c’est-à-dire sans lésion appréciable des ! tissus, et produit seulement par une sorte de perturbation dans les fo;io i tions de la plèvre, qui exhale des gaz en place de sérosité. Sans prétendre nier d’une manière absolue que la plèvre , à l’état sain , puisse ainsi exhaler des gaz, nous croyons pourtant que, jusqu’à présent, il n’existe aucun fait qui le prouve ; il n’est même pas démontré qu’une exhalation aériforme dans la plèvre soit quelquefois, comme le dit Laënnec, un des accidents de l’agonie. Mais il est plus probable de rapporter à un commencement de décomposition putride les pneunro-lhorax qu’on trouve à l’ouverture de certains cadavres et qui ne se lient à aucune des lésions que nous avons énumérées précédemment.

Le pneumo-thorax se montre inégalement aux différentes périodes de la vie humaine; rare avant dix ans et après cinquante , il a son maximum de fréquence entre vingt et trente ans, ce qui est en rapport avec la fréquence de la phthisie pulmonaire à celle période de la vie. Le sexe paraît également influer sur la formation du pneumo-thorax. M. Saussier a trouvé, en effet, que la maladie était plus de quatre fois plus commune chez l’homme que chez la femme (: : \2U: 28). La cause occasionnelle de la perforation est rarement apparente. Dans quelques cas rares elle est survenue à la suite d’une toux violente, d’une forte inspiration ou d’une compression du thorax ; mais dans l’immense majorité des cas, elle n’arrive que par les progrès du travail ulcéralif.

Caractères anatomiques. — D’après les détails dans lesquels je viens d’entrer, on voit combien sont graves, nombreuses et variées les lésions qu’on trouve à l’autopsie des individus qui meurent avec un pneumothorax ; elles seront d’ailleurs complètement décrites lorsque je traiterai de chacune d’elles en particulier. Je dois me borner ici à dire ce qui est spécial au pneumo-thorax lui-même.

Celui-ci siège très inégalement dans les deux côtés de la poitrine : ainsi, lorsque le pneumo-thorax est symptomatique de la phthisie, il est deux fois plus commun à gauche qu’à droite :: 50 : 25 (Saussier) , tandis que lorsqu’il est consécutif à un épanchement pleurétique, il siège presque toujours à droite, 1 7 fois sur 18. Le pneumo-thorax double est excessivement rare ; on l’a peut-être à peine observé deux fois.

Le pneumo-thorax étant presque toujours symptomatique d’une per-

foration pulmonaire , il est généralement facile de découvrir celle-ci en examinant attentivement la surface du poumon; mais si, en raison du ratatinement que l’organe a subi , et des fausses membranes qui le recouvrent , on ne peut parvenir à découvrir l’orifice du trajet fistuleux , il faudra insuffler le poumon sous l’eau, et bientôt alors l’issue de quelques bulles d’air fera reconnaître le point perforé. Cependant il est encore des cas où les recherches les plus patientes sont inutiles pour faire découvrir la perforation. Celle-ci peut , en effet , s’être oblitérée ; l’air épanché dans la plèvre , n’étant plus renouvelé , finit souvent alors par être absorbé. plus ou moins complètement, de sorte qu’on n’en trouve plus de vestiges après la mort. J’ai observé plusieurs faits de ce genre. Le plus souvent il n’existe qu’une perforation , quelquefois il y en a plusieurs ; leur orifice ne consiste tantôt qu’en un petit pertuis à peine perceptible; d’autres fois il a plusieurs centimètres de largeur. Il communique tantôt presque immédiatement avec une caverne ou une excavation quelconque du poumon , ou bien ce n’est qu’après un trajet de 1 ou 3 centimètres de longueur, et qu’on a même vu être parfois de 10 à 12 , qu’on trouve la cavité à laquelle il aboutit. Le siège de la perforation varie suivant la cause organique qui la produit. Dépend-elle du ramollissement des tubercules, elle existe le plus souvent au sommet : ainsi, sur l\l cas analysés par M. Saussier, on trouve que la perforation a occupé le sommet 28 fois, la base 12 fois , la partie moyenne 7 fois. Cette prédilection pour le lobe supérieur s’explique par la marche même de la phthisie , dont les désordres commencent communément par le sommet , et y sont presque toujours plus graves.

La quantité de gaz épanché dans la plèvre varie beaucoup. John Davy en a recueilli dans un cas 220 pouces cubes; quelquefois, au contraire, il n’y a que quelques bulles : les quantités moyennes sont 1 / 2 litre ou 1 litre. Lorsqu’on ouvre la poitrine, le gaz s’échappe en faisant entendre un bruit ou un sifflement; il est inodore dans les sept-huitièrnes des cas, à peu près ( 128 fois sur l/t7 , Saussier ) ; dans un huitième , il est fétide ; il exhale une odeur d’hydrogène sulfuré , de macération anatomique ou de gangrène. Si le thorax, étant ouvert sous l’eau à l’aide d’un trois-quarts , on recueille ces gaz pour les analyser , on trouve qu’ils sont formés presque exclusivement par de l’azote et de l’acide carbonique ( Davy, Martin Solon et Grisolle). On a aussi trouvé de l’hydrogène sulfuré et une malière animale ; quelquefois , enfin , on y rencontre tous les éléments de l’air, mais alors l’oxigène est en faible proportion, tandis que le volume de l’acide carbonique a beaucoup augmenté.

Dans le pneumo-thorax , la plèvre renferme ordinairement , indépendamment des gaz, une quantité variable d’un liquide rarement séreux , le plus souvent floconneux ou purulent : de là le nom d} hydro-pneumothorax qu’on donne alors à la maladie. Soumis à ces deux causes de corn-

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pression , le poumon est plus ou moins revenu sur lui-même et atrophié ; son volume est en rapport avec l’abondance du double épanchement de gaz et de liquide. Lorsque celui-ci a été considérable , on constate , en i outre , une dilatation de la poitrine , le refoulement du diaphragme , ainsi que le déplacement du cœur et des médiastins , comme nous l’avons vu pour la pleurésie.

Symptômes , marche. — Chez les deux tiers des malades environ , le pneumo-thorax débute brusquement par des accidents plus ou moins graves; chez les autres , au contraire , l’affection survient d’une manière lente et obscure. Dans le premier cas , l’invasion de la maladie est presque toujours caractérisée par une douleur violente et subite dans le côté de la poitrine, ainsi que par une dyspnée, une anxiété et un sentiment d’oppression parfois extrême. Ce dernier symptôme est presque constant ; il n’en est plus de même de la douleur , qui manque quelquefois. Cette absence de la douleur se remarque surtout dans les cas rares où l’air est exhalé par la plèvre enflammée, ou bien lorsque, provenant du poumon, il s’épanche seul ; mais il n’en est plus de même lorsqu’un liquide plus ou moins irritant, comme du pus, de la matière tuberculeuse, deshvdatides ou les fluides contenus dans l’estomac , pénètrent en même temps dans la cavité séreuse. Dans ces cas , la douleur nous paraît être à peu près constante , elle est l’indice d’une inflammation sur-aiguë de la plèvre qui a pour effet de produire bientôt un épanchement séro-purulent. Cependant le mode d'invasion n’est plus le même lorsque le pneumothorax, survenant dans le cours d’une pleurésie chronique, est consécutif à l’évacuation du liquide épanché à travers le poumon. Dans ce cas, en effet , on voit encore se déclarer une dyspnée subite , une oppression parfois extrême, avec menace de suffocation et d’asphyxie. Mais ici les accidents sont produits par le liquide qui obstrue les bronches , et qui est bientôt rejeté à flot par la bouche , et souvent aussi par les fosses nasales. C’est après ces accidents que l’air, s’introduisant dans la plèvre par la fistule pulmonaire, vient prendre la place qu’occupait auparavant l’épanchement liquide ; la douleur de côté manque alors constamment.

Quel que soit , d’ailleurs , le mode d’invasion , l’exploration de la poitrine fournit bientôt des signes très importants. Ainsi, lorsque l’air est épanché en assez grande abondance dans la plèvre , le côté de la poitrine est presque immobile dans l’inspiration ; il est dilaté ; les espaces intercostaux sont plus larges et bombés; le cœur peut être déplacé ainsi que le foie ou la rate, suivant que la maladie siège à droite ou à gauche. L’épanchement d’air dans la plèvre a pour effet d’exagérer la sonorité; celle-ci est en rapport avec le volume de l’air épanché. Si celui-ci est en grande abondance , la percussion donnera une résonnance tympanique ; cette sonorité pourra exister dans toute la hauteur du thorax , mais cela n’a guère lieu qu’au commencement de la maladie ,

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car lorsque la pleurésie consécutive a amené la production d’un épanchement de liquide, celui-ci , à l’inverse des gaz, s’accumulant dans les points les plus déclives , il en résulte qu’en percutant le thorax , on trouve une matité plus ou moins étendue à la base de la poitrine , tandis qu’au-dessus du niveau de l’épanchement liquide il existe une résonnance plus ou moins tympanique. L’auscultation fournil des résultats non moins importants : ainsi Laënnec a prouvé que le premier effet d’un épanchement d’air dans la plèvre est d’affaiblir le murmure naturel de la respiration, ou même de l’abolir tout à-fait lorsque la compression exercée sur le poumon est très considérable. D’autres phénomènes moins constants que les précédents sont encore fournis par l’auscultation : ce sont le tintement métallique , le bourdonnement amphorique et la fluctuation hippocratique . Laënnec a désigné sous le nom de tintement métallique un phénomène singulier qui consiste en un bruit parfaitement semblable à celui que rend une coupe de métal, de verre ou de porcelaine que l’on frappe légèrement avec une épingle ou dans laquelle on laisse tomber un grain de sable. Ce phénomène peut être perçu pendant les mouvements respiratoires , et mieux encore lorsque les malades parlent ou toussent; enfin dans quelques cas assez rares le tintement métallique se produit lorsque le malade qui était, couché sur le dos se soulève brusquement pour s’asseoir. La présence d’un épanchement à la fois liquide et gazeux dans la plèvre , et sa communication avec l’air extérieur, paraissent être les trois conditions indispensables pour la manifestation du phénomène; cependant le mécanisme suivant lequel il est produit n’est pas encore parfaitement établi. Le tintement métallique est-il l’effet de la résonnance de l’air agité à la surface de l’épanchement; ou de la chute d’une goutte de liquide tombant du sommet de la cavité sur la collection séreuse ou purulente amassée dans la partie déclive (Laënnec) ; ou bien dirons-nous , avec MM. Dance et Beau , que c’est une bulle d’air qui en venant crever à la surface du liquide après l’avoir traversé, produit une résonnance métallique; explication inadmissible pour les cas fréquents où la fistule située au sommet est placée au-dessus du niveau de l’épanchement? Aussi M. Guérard a-t-il proposé une autre théorie. Suivant lui , l’orifice fistuleux étant obstrué par des lambeaux membraneux et par un liquide visqueux , l’air extérieur doit rompre pendant l’inspiration cette sorte de soupape; souvent aussi la rupture s’opère pendant l’expiration , mais en sens inverse; il résulte de là un choc, un son unique qui, en retentissant dans une vaste cavité, produirait le timbre métallique du tintement. Enfin , un observateur distingué, M. de Gastelneau, a essayé de prouver que le tintement métallique pouvait être considéré comme un relie amphorique , c’est-à-dire qu’il ne serait autre qu’un râle muqueux ou sous-crépitant, retentissant dans une cavité spacieuse à la faveur d’une communication établie entre

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elle et les bronches. Il serait difficile d’adopter l’une de ces explications d’une manière exclusive, car aucune d’elles ne peut rendre compte de tous les cas particuliers ; c’est ce qui nous fait supposer avec MM. Barth et Roger, que la cause du tintement métallique est probablement multiple. Quoi qu’il en soit, ce phénomène s’entend en général dans une grande étendue, et il est d’autant plus marqué que les quantités de liquide et de gaz contenus dans la poitrine sont dans des proportions plus égales.

Le tintement métallique coïncide ou alterne presque toujours avec le phénomène connu sous les noms de respiration amphorique , de souffle amphorique ou métallique , et qui consiste en un bruit retentissant semblable à celui qu’on produit lorsqu’on souffle dans une carafe ou une bouteille vide. On le distingue dans les deux temps de la respiration, surtout dans l’inspiration; il est continu ou intermittent; il est plus ou moins étendu ; il siège communément dans le tiers moyen , et provient des vibrations que subit la colonne d’air qui s’introduit dans la plèvre à travers la fistule des poumons. Enfin , la fluctuation thoracique ou hippocratique est le dernier signe fourni par l’auscultation. Si , en effet, chez un. malade atteint d’hydro-pneumo-thorax avec fistule pulmonaire , on imprime une secousse brusque à la poitrine pendant que l’oreille est appliquée contre elle , on entend un bruit de gargouillement pareil à celui qu’on produit lorsqu’on agite une carafe remplie au tiers d’eau. Ce phénomène , qui peut être plus ou moins intense , est parfois entendu à distance ; les malades eux-mêmes en ont souvent la conscience, et le produisent à volonté lorsqu’ils se retournent dans leur lit ou qu’ils descendent un escalier. La connaissance de ce phénomène est très ancienne puisqu’elle remonte à Hippocrate; mais le père de la médecine n’en avait pas bien fixé la valeur séméiotique.

Les phénomènes si remarquables fournis par l’exploration thoracique que nous venons de faire connaître sont rarement réunis chez le même individu; quelques uns peuvent être perçus d’une manière toutà-fait passagère ou bien même manquer complètement : tels sont d’abord la fluctuation hippocratique , puis ensuite le tintement métallique, et en dernier lieu la respiration amphorique , tandis que l’exagération de la sonorité, avec faiblesse ou absence du murmure vésiculaire, se rencontre à divers degrés et dans une étendue variable chez tous les malades sans aucune exception , et quelle que soit la lésion organique qui a produit le pneumo-thorax. Au contraire, le souffle amphorique manque tout-à-fait lorsqu’il n’existe pas de fistule pulmonaire ; il n’en est peut-être pas de même du tintement métallique et de la fluctuation thoracique, qui paraissent pouvoir être encore produits lorsque la plèvre n’est en communication ni avec la cavité des bronches ni avec celle de l’estomac.

Les malades atteints de pneumo-thorax toussent plus ou moins , et I. 51

rejettent des crachats variables: Ce symptôme dépend 'd’ailleurs bien moins de l’épanchement gazeux que de la maladie préexistante , telles que tubercules ou pleurésie. Dans le premier cas, on a prétendu que la compression des poumons par l’air extravasé devait produire l’affaissement des cavernes, et par suite une diminution dansla sécrétion des crachats : mais on ne peut invoquer en faveur de cette opinion qu’un très petit nombre de faits. Au contraire, dans les cas d’épanchements pleurétiques primitifs, ou même dans ceux qui sont consécutifs à la perforation pulmonaire, on voit souvent les malades rejeter, après des efforts de toux ou de vomissement, une grande quantité d’un liquide purulent, d’une odeur fade ou alliacée. Cette évacuation peut se renouveler plus ou moins fréquemment, et c’est lorsque les malades ont ainsi rejeté une partie du liquide contenu dansla plèvre, que quelques uns des phénomènes physiques signalés plus haut, et particulièrement la respiration amphorique, deviennent plus manifestes. Les matières expectorées et l’haleine des malades exhalent une puanteur gangréneuse, lorsque le pneumo-thorax est symptomatique d’une mortification des poumons.

Les symptômes généraux sont en rapport avec les lésions graves qui existent du côté des voies aériennes : ainsi le pouls est habituellement fréquent et petit; il y a une fièvre hectique; l’amaigrissement fait des progresses malades, la tête élevée, restent habituellement couchés sur le côté affecté ; bientôt l’œdème , envahissant les parois de la poitrine , se propage à toute la périphérie du corps , et la mort survient lentement, ou bien brusquement dans un accès de suffocation.

L’époque à laquelle la mort arrive varie : ainsi il est des malades qui succombent au bout de quelques heures, tandis que chez d’autres l’existence se prolonge pendant deux, quatre, six, douze, dix-huit mois, et jusqu’à trois ans et demi. Cependant, la durée moyenne de la maladie , lorsqu’elle doit avoir une issue funeste , ne dépasse guère vingt-cinq ou trente jours. L’état des parties ne rend pas toujours compte de cette durée inégale ; toutefois on peut dire d’une manière générale que le pneumo-thorax qui a été produit par la gangrène ou par les tubercules a généralement une durée plus courte que celui qui a été consécutif à une pleurésie chronique. Cependant le pneumo-thorax dont la durée a été la plus longue (trois ans et demi) a été observé sur un sujet tuberculeux (1). Il nous est arrivé plusieurs fois de voir disparaître peu à peu les signes physiques du pneumo-thorax , quoique l’état des malades continuât à s’aggraver. Dans ces cas , la percussion faisait toujours reconnaître une augmentation dans l’épanchement liquide , qui semblait remplacer l’air à fur et à mesure que celui-ci était

(1) Guy MospiuU répons , 8 livraison, observationnle M. JBarlow,

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résorbé. C’est à l’autopsie de ces individus qu’il nous était impossible de retrouver la perforation pulmonaire. Celle-ci s’étant, en effet, oblitérée, l’air n’ayant plus -été renouvelé, celui qui s’était primitivement épanché ayant été plus ou moins complètement résorbé , nous avions yu disparaître , pendant la vie , le souffle amphorique et le tintement métallique; l’excès de sonorité avait aussi diminué peu à peu , et avait fini par être remplacé par une matité complète ; aussi avons-nous déjà dit qu’à l’ouverture des cadavres nous ne trouvions plus aucune bulle d’air , tandis qu’un épanchement purulent remplissait tout le côté de la poitrine, Dans les cas où le pneumo - thorax a une heureuse issue , la guérison est toujours lente , et elle s’effectue comme pour la pleurésie chronique. Cette guérison d’ailleurs est un cas très exceptionnel, elle n’a pas encore été observée lorsque le pneumo-lhorax était consécutif aux tubercules ou à la gangrène des poumons; au contraire, la guérison n’est pas très rare lorsque le pneumo - thorax succède à une pleurésie chronique simple , ou à une lésion traumatique des poumons, i>I. Saussier en a réuni quatorze cas dans sa thèse (douze cas de pleurésie, une plaie de poitrine, une rupture du poumon).

Diagnostic. — Comme l’observe M. Louis avec beaucoup déraison , une douleur subite , survenant dans un des côtés de ]a poitrine , avec étouffement , anxiété , et tous les symptômes de la pleurésie aiguë , devra faire soupçonner qu’une perforation pulmonaire vient de s’établir. En l’absence de la douleur, l’étouffement et l’anxiété, se manifestant subitement, auront la même importance diagnostique. Ces symptômes ont d’autant plus de valeur qu’ils se rencontrent chez des sujets soufr» frant depuis longtemps de la poitrine, ou qui même sont déjà très manifestement phthisiques. L'exploration fait alors constater une dilatation générale dans tout un côLé du thorax , une diminution dans la force du murmui’e vésiculaire, une exagération de la sonorité , excepté dans les parties déclives , où presque toujours il existe au contraire une matité complète. Enfin , on entend le souffle amphorique, le tintement métallique et la fluctuation hippocratique. Ces trois derniers phénomènes ne sont pas précisément pathognomoniques de l’hydro-pneumo-thorax avec fistule pulmonaire, puisqu’on les a observés également dans des cas où il n’existait que de vastes excavations dans le poumon. Cependant ces faits sont tellement rares, tellement exceptionnels, que l’existence d’un souffle amphorique bien caractérisé, d’un tintement métallique manifeste, et à plus forte raison d’une fluctuation thoracique, doit donner la presque certitude qu’il existe un hydro-pneumo-thorax consécutif à une perforation du poumon. D’ailleurs, dans les cas fort rares où ces phénomènes sont produits dans une excavation , celle-ci est presque toujours tuberculeuse; les bruits morbides existent donc alors au sommet, et sont circonscrits à un espace peu considérable ; ils sont aussi moins distincts,

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ne sont souvent que passagers, et coïncident en général avec du gargouillement, une voix et une toux caverneuses. Dans le pneumo-thorax, au contraire , le souffle amphorique et le tintement métallique retentisseut dans une grande étendue, et ont généralement leur maximum d’intensité à la partie moyenne ou inférieure. L’augmentation de la sonorité coïncidant avec la diminution du murmure respiratoire et la dilatation du thorax sont trois phénomènes communs à la dilatation des vésicules pulmonaires et au pneumo-thorax. Mais , dans le premier, la dilatation de la poitrine, presque toujours partielle, est bornée à la région sus-mammaire , tandis que dans le pneumo-thorax la dilatation est générale , et elle est surtout manifeste à la base et à la partie moyenne. Dans l’emphysème , la sonorité , quoique exagérée , l’est beaucoup moins que dans le pneumo-thorax , où elle est tout-à-fait tympanique. Enfin , la faiblesse du bruit respiratoire , qui est commune aux deux maladies , coexiste souvent dans l’emphysème avec des râles sibilant et sous-crépitant.

Il importe beaucoup pour le pronostic de reconnaître si le pneumothorax est simple ou si, comme cela a lieu presque toujours, il se complique de perforation pulmonaire. Cette dernière lésion sera regardée comme certaine toutes les fois qu’on entendra une respiration amphorique. Lorsque, au contraire, celle-ci manque tout-à-fait, il est douteux que la plèvre communique avec les bronches , lors même que le tintement métallique et le bruit de fluctuation thoracique existeraient, attendu que ces phénomènes peuvent peut-être se produire dans l’hydro-pneumothorax simple. '

Le diagnostic du pneumo-thorax une fois établi, il s’agit de déterminer la cause organique qui l’a produit. On y parviendra par l’étude et la comparaison des symptômes qui l’ont précédé et de ceux qui l’accompagnent actuellement. Ainsi, les signes du pneumo-thorax surviennentils chez un sujet qui a eu des hémoptysies, qui tousse depuis longtemps, qui a maigri, ou chez lequel on trouve sous l’une ou l’autre clavicule quelque signe de tubercule , on devra diagnostiquer une perforation pulmonaire par cause tuberculeuse. Si l’haleine et les crachats exhalent une puanteur gangréneuse , on reconnaîtra que les accidents dépendent d’une mortification du poumon. Si le pneumo-thorax survenait brusquement chez un sujet atteint de pneumonie, et lorsque l’inflammation semblait avoir passé au troisième degré , on soupçonnera la formation d’un abcès qui s’est ouvert dans la plèvre. On croira qu’un foyer apoplectique superficiel a déchiré la plèvre lorsque le pneumothorax , survenant brusquement au milieu d’un état de santé plus ou moins parfait , a été précédé d’une hémoptysie très abondante. Si la maladie se manifeste chez un individu qui n’a d’autre affection de poitrine qu’une dilatation des vésicules pulmonaires , il sera rationnel d’at-

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tribuer à la rupture de quelque vésicule l’épanchement d’air qui s’est effectué dans la plèvre. Lorsque chez un malade on voit, après une évacuation plus ou moins abondante de pus ou de sérosité floconneuse par la bouche, les signes qui indiquaient un épanchement pleurétique (matité, absence du bruit respiratoire) être remplacés par une sonorité exagérée, une respiration amphorique, etc. , on diagnostiquera qu’un épanchement pleurétique s’est frayé une issue à travers les poumons, et que l’air des bronches est venu prendre la place du liquide évacué. Si le pneumothorax survient chez un sujet atteint d’une lésion organique de l’estomac; si la respiration et la toux amphorique manquent ; si les autres phénomènes, comme le tintement métallique, ne surviennent qu’après l’ingestion des boissons , on reconnaîtra à ces signes une communication de la plèvre avec l’intérieur de l’estomac. Si ces phénomènes se remarquent au moment où les boissons traversent encore l'œsophage , et si à chaque ingestion des liquides les malades éprouvent un redoublement dans le malaise et l’oppression , on soupçonnera fortement une perforation de l’œsophage. Existe-t-il enfin une tumeur liquide du foie (abcès ou kyste) qui s’est bruquement affaissée; les signes du pneumothorax se sont-ils manifestés après cet affaissement et après l’expulsion par la bouche d’une partie du liquide ; on diagnostiquera les lésions suivantes : 1° tumeur liquide du foie ouverte à la fois dans la plèvre et le poumon ; 2° fistule du poumon , communiquant avec la plèvre. Nous croyons qu’il est impossible de diagnostiquer le pneumo-thorax consécutif à une perforation des ganglions bronchiques.

Pronostic. — Le pronostic est toujours grave; car, comme nous l’avons vu, le pneumo-thorax a presque toujours une issue funeste.

Traitement. — Toute la thérapeutique du pneumo-thorax se réduit presque toujours à l’emploi de quelques moyens palliatifs. Deux symptômes appellent surtout la sollicitude du médecin : ce sont la douleur et la dyspnée. La douleur est l’effet de l’inflammation de la plèvre : on devra donc la combattre par des émissions sanguines. La faiblesse des sujets s’oppose le plus souvent à ce qu’on ouvre la veine du bras; il faut se borner à appliquer des sangsues en petit nombre ou quelques ventouses scarifiées; et dans les cas où la faiblesse est telle qu’elle s’oppose à une perte de sang, même minime, il faut recouvrir la partie douloureuse d’un large vésicatoire, qu’on pourra panser les jours suivants avec un sel de morphine. Les préparations d’opium données à l’intérieur et dès le début de la maladie sont fort avantageuses, car elles calment les souffrances, diminuent le besoin de respirer et empêchent la toux, qui est une des causes qui réveillent au plus haut degré la douleur de poiti iae. Ces moyens agiront en même temps très utilement contre la dyspnée. Cependant ce dernier symptôme étant en grande partie l’effet de la compression que le gaz épanché dans la plèvre exerce sur le poumon, quelques

DES SÉCRÉTIONS MORD IDES, praticiens ont proposé de lui donner issue par une ouverture artificielle. Cette opération paraît, il est vrai, avoir guéri plusieurs fois des épanchements à la fois liquides et gazeux des plèvres; mais ces faits sont excessivement rares, et appartiennent probablement tous à des cas d’hydro-pneumo-thorax symptomatique d’uiie pleurésie chronique. Des insuccès malheureusement trop nombreux ont prouvé qu’on ne pouvait guère recourir aujourd’hui à l'opération de l’empyènie dans les cas d’hydro-pneumo-thorax, qu’à titre de moyen palliatif. Lorsque , en effet, en raison de l’abondance de l’épanchement, l’oppression est extrême et la suffocation imminente , il faut se hâter de donner issue au liquide et aux gaz accumulés dans la plèvre par l’incision d’un espace intercostal; mais dans le cas où c’est l’épanchement gazeux qui prédomine, on devra, au lieu d’ouvrir largement la poitrine, 11e faire qu’iine ponction avec un trois-quarts effilé. On conçoit que s’il existe line fistule pulmonaire , l’air qu’on a évacué sera bientôt renouvelé , et qu’il faudra peutêtre alors recourir bientôt à de nouvelles ponctions.