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paraît bientôt, et est remplacée par un murmure vésiculaire plus faible qu’à l’état normal. Si la résolution s’opère dans une partie complètement hépatisée , la respiration bronchique commence par être moins rude et moins aride; elle diminue de force pendant l’inspiration, et cesse souvent, tandis qu’elle est encore perceptible pendant l’expiration. En même temps la crépitation qui avait souvent complètement cessé, reparaît; mais les bulles sont communément moins nombreuses, et surtout elles sont plus humides et plus grosses. Laënnec a nommé ce raie crépitation de retour ou râle crepitans redux il le regarde comme un phénomène constant. Ce râle diminue, puis il cesse tout-à-fait après une durée qui peut varier entre quelques heures et plusieurs mois. Il est remplacé par le murmure naturel , qui ne reprend parfois sa force et son moelleux qu’au bout de quelques mois. Le travail de résolution est toujours assez lent; il n’est jamais suivi d’un rétrécissement des parois thoraciques , excepté pourtant dans les cas où la pneumonie s’est compliquée d’un épanchement pleurétique. (Voir Pleurésie.) Rien ne prouve que la pneumonie se soit jamais terminée par délitescence. Cependant il peut arriver que, sous l’influence d’une maladie intercurrente qui produit une vive révulsion, une pneumonie soit brusquement interrompue dans sa marche ; deux cas de ce genre sont rapportés par les professeurs Andral et Graves de Dublin ; mais ces faits sont excessivement rares. L’auscultation a prouvé que lorsque la pneumonie occupait une certaine étendue , la résolution ne s’opérait pas sur tous les points à la fois, mais que, dans les deux tiers des cas, elle commençait par se faire dans les parties qui avaient été envahies les dernières. Chez un cinquième des malades seulement , la ' résolution suit une marche inverse; enfin, dans les autres cas, elle se produit simultanément sur toute la surface malade. Le travail de résolution s’accompagne fréquemment de phénomènes critiques: ainsi j’ai trouvé que l’époque de la convalescence était marquée, dans la moitié des cas , par un trouble de l’urine, soit spontané , ou bien produit en traitant ce liquide par l’acide nitrique ; des sueurs copieuses et une éruption herpétique au pourtour des lèvres constituent encore des phénomènes critiques assez communs; enfin beaucoup plus rarement la maladie paraît se juger par des selles ou des hémorrhagies. Mais, quel que soit le phénomène critique , je me suis convaincu que la maladie n’avait aucune tendance à se terminer de préférence à certains jours; que, par conséquent , la doctrine des médecins hippocratiques sur les jours dits critiques n’a aucun fondement pour la pneumonie.
La pneumonie se termine souvent par suppuration , et le pus, comme nous l’avons déjà dit, peut être infiltré ou réuni en foyer. Dans le premier cas il n’existe aucun signe capable de faire reconnaître d’une manière certaine le passage de la pneumonie du deuxième au troi-
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sième degré. Cependant on devra soupçonner une hépatisation grise , lorsqu’après avoir constaté pendant plusieurs jours un souffle bronchique pur , sans mélange de crépitation , on distingue , dans ces mêmes points , de gros craquements humides ou un râle muqueux disséminé, des crachats rares, opaques, sales, ou l’expectoration que nous avons comparée au jus de réglisse et de pruneaux. Mais il faudra surtout que ces phénomènes coïncident avec une aggravation dans les symptômes généraux. Lorsqu’en effet le troisième degré de la pneumonie est établi, la face s’altère, elle devient jaunâtre, les forces tombent, le pouls se déprime, la langue se dessèche, un état de coma ou de subdélirium survient, la respiration s’embarrasse, puis la mort arrive. D’après les faits que j’ai observés, l’hépatisation grise m’a paru survenir beaucoup plus rapidement dans la pneumonie du sommet que dans celle de la base ; elle est également plus prompte chez les vieillards et les sujets affaiblis. Tout porte à penser que la mort est la suite ordinaire, sinon constante, de l’infiltration purulente du poumon.
Dans quelques cas rares le pus se réunit en un ou plusieurs foyers. Cette lésion, plus commune dans le lobe supérieur, se remarque aussi plus souvent dans la pneumonie des vieillards et des individus débiles; elle est également fréquente dans certaines pneumonies traumatiques. Dans la plupart des cas les abcès pulmonaires ne sont pas diagnostiqués, parce que la mort survient avant que le pus se soit fait jour dans les bronches. Mais lorsqu’il s’établit une communication entre ces tuyaux et l’abcès , ce qui a communément lieu du quinzième au vingt*huitième jour, les malades rendent par la bouche un pus qui est tantôt phlegmoneux , tantôt d’un gris sale , jaunâtre , sanieux , exhalant une odeur fade ou bien fétide et gangréneuse; ce qui indique d’une manière certaine que les parois du foyer sont mortifiées. Le pus est rejeté par les secousses de la toux; mais s’il arrive subitement dans les bronches et en quantité considérable, il s’échappe par flots et par de véritables efforts de vomissements. Dans ces cas , l’auscultation de la poitrine fait constater l’existence de tous les signes caractérisant une excavation pulmonaire communiquant avec les bronches, c’est-à-dire le gargouillement, la respiration caverneuse et la pectoriloquie ; phénomènes que nous étudierons en détail quand nous traiterons des tubercules des poumons. Si l’abcès est superficiel, il pourrait s’ouvrir dans le péricarde et la plèvre, et, dans ce dernier cas, il donnerait lieu à une pleurésie suraiguë et à un hvdro-pneumo-thorax. On a encore dit que les abcès des poumons pouvaient s’ouvrir à l’extérieur à travers les parois thoraciques; cependant aucun des faits qu’on a rapportés ne démontre celje possibilité. Dans presque tous les cas , les signes stéhoscopiques coïncident avec des symptômes généraux graves , et la plupart des malades
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succombent aux progrès delà pneumonie, ou avec les accidents qu’entraîne la fièvre hectique , qui, elle-même, est le résultat de la suppuration abondante qui a lieu dans le poumon. Quelques faits autorisent à penser que les abcès pulmonaires sont susceptibles de se terminer favorablement.
La gangrène est un mode de terminaison excessivement rare de la pneumonie, quelles que soient d’ailleurs les conditions dans lesquelles celle-ci survient. Dans tous les cas , la gangrène a paru indépendante de l’intensité de la phlegmasie. Elle se déclare probablement par suite de quelque condition accidentelle , mais qu’il est impossible de déterminer. Quoi qu’il en soit , le développement de la gangrène est annoncé par une expectoration noirâtre , brune , grise ou verdâtre ; elle exhale , ainsi que l’haleine des malades , une odeur vive , pénétrante et tout-àfait caractéristique. Enfin, on voit se déclarer des symptômes ataxiques et adynamiques.
Le passage de la pneumonie à l’état chronique est le mode de terminaison le plus rare : je ne l’ai encore observé qu’une fois. Dans ces cas, on voit l’amaigrissement faire de continuels progrès. La toux persiste ; la percussion donne un son complètement mat , et à l’auscultation on entend le souffle et la bronchophonie qui accompagnent les hépatisations rouge et grise. Cependant il paraît que , dans quelques cas , l’auscultation ne révèle l’existence d’aucun bruit , soit normal , soit morbide ; de sorte que l’on n’observe que les signes physiques qui accompagnent certains épanchements chroniques des plèvres, c’est-à-dire la matité et l’absence débouté espèce de bruit pendant l’inspiration et l’expiration. Il est impossible d’aflîrmer actuellement que l’induration chronique puisse se résoudre. Dans la plupart des cas , elle paraît entraîner la mort des malades avec les symptômes d’une fièvre hectique.
Complications. — La pneumonie se complique fréquemment de diverses maladies ayant leur siège dans la poitrine , le ventre ou les centres nerveux. Du côté de la poitrine , ce sont surtout la bronchite et la pleurésie. Dans le premier cas , il existe des râles sibilant et ronflant , et une expectoration muqueuse mêlée à des crachats rouillés. Nous parlerons ailleurs de la complication pleurétique (voir Pleurésie). Les complications cardiaques ne sont pas très rares : ce sont la péricardite, et quelquefois aussi l’endocardite, mais plus souvent encore, ainsi que l’a démontré M. Bouillaud, l’organisation de caillots fibrineux dans les cavités, ce qui obscurcit , voile, enroue les bruits naturels du cœur, et peut aussi produire quelquefois des bruits morbides. Enfin, on cite quelques cas cù la phlegmasie pulmonaire s’est compliquée d’une inflammation de l’aorte, ou seulement de la formation de caillots fibrineux dans sa cavité. Il n’est pas encore prouvé que les complications cardiaques soient plus fréquentes dans la pneumonie gauche, et qu’elles résultent de l’irradiation ou delà
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propagation de l’inflammation du poumon aux enveloppes du cœur ou à ce viscère lui-même et aux gros vaisseaux.
Si l’on excepte la fièvre jaune et les affections des voies biliaires, il n’est aucune maladie aiguë qui s’accompagne aussi souvent d’ictère que la pneumonie. Cette complication se remarque , en effet , dans un treizième des cas environ. Cet accident est beaucoup plus commun dans les pneumonies droites; mais il est moins certain que la phlegmasie du lobe inférieur y prédispose beaucoup plus que celle du lobe supérieur. Cette question, d’ailleurs, reste encore indécise. Il n’existe encore aucune explication rationnelle sur la manière dont la pneumonie agit pour produire l’ictère. Les recherches cadavériques prouvent d’ailleurs que la jaunisse ne se lie à aucune altération matérielle du tissu du foie.
Le délire est une complication très commune de la pneumonie, puisque la proportion des cas où on l’observe varie entre un huitième et un onzième. Je l’ai trouvé plus commun chez l’homme que ch z la femme, et chez les sujets âgés de plus de quarante ans. Enfin le délire est aussi fréquent dans la pneumonie des vieillards qu’il est rare dans celle des enfants. L’inflammation du lobe supérieur ne paraît pas s’accompagner plus souvent de délire que celle qui occupe les autres parties de l’organe, tandis que le trouble des facultés intellectuelles se rencontre sur le quart environ des sujets adultes atteints de pneumonie double. Cet accident reconnaît différentes causes : il est quelquefois l’effet d’une phlegmasie des méninges ; d’autres fois , survenant dès le commencement de la maladie ou à sa période d’augment, il en suit les variations, et semble résulter alors de la violence de l’affection. Une troisième variété est celle qui survient dans la forme dite typhoïde ou ataxique de la maladie , et qui semble se lier peut-être bien moins à la phlegmasie pulmonaire qu’à un état général grave. Enfin une des formes les plus fréquentes du délire est celle qu’on observe chez les ivrognes ou chez les individus qui prennent chaque jour une grande quantité de boissons alcooliques, et chez lesquels on supprime tout-à-coup cet usage. Chez ces derniers, le délire se présente le plus souvent avec les caractères propres au delirium (remens. ( Voir ce mot. )
Formes de la pneumonie. — Si la pneumonie se complique de cet ensemble de symptômes connus sous les noms d'état bilieux ou gastrique, 011 dit qu’elle est bilieuse. Cette forme, fréquente dans le milieu du dernier siècle, pendant lequel elle régna souvent épidémiquement, est rare aujourd’hui, où on ne l’observe guère (pie sporadiquement. La forme dite iyphoide , ataxique , maligne , est plus commune dans ce climat; elle est caractérisée par l’ensemble des symptômes généraux graves qu’on observe dans les fièvres typhoïdes. Comme dans celles-ci , on voit tantôt , comme symptômes prédominants, une prostration extrême des forces, l’état fuligineux delà
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langue et des dents ( pneumonie adynamique ) ; d’autres fois la maladie se révèle par des symptômes ataxiques, tels que le délire, les convulsions, les soubresauts, les contractures {pneumonie ataxique). La première est plus commune chez les vieillards; la seconde, au contraire, affecte de préférence les sujets jeunes et les ivrognes. La gravité des symptômes typhoïdes n’a aucun rapport constant avec l’étendue de la phlegmasie.
11 faut admettre encore une pneumonie intermittente, dans laquelle les symptômes propres delà phlegmasie, subordonnés à l’état fébrile, suivent la même marche que ce dernier, c’est-à dire qu’ils naissent, s’accroissent, cessent, ou du moins diminuent en même temps que lui. La pneumonie constitue alors une forme de fièvre intermittente pernicieuse spéciale; elle a le type quotidien ou tierce. Il est certain que, dans l’apyrexie qui suit les premiers accès, les symptômes locaux , tels que la douleur de côté , les crachats rouilles , et la crépitation elle-même peuvent cesser complètement pour reparaître dans l’accès suivant. Mais à mesure que ceux-ci se répètent , la pneumonie finit par atteindre le deuxième degré. L’altération est alors permanente ; les symptômes qui l’accompagnent sont continus , mais ils éprouvent une exacerbation régulière. La pneumonie est alors devenue rémittente.
Il est une forme de la pneumonie presque spéciale à l’enfance, que nous avons nommée lobulaire , mamelonnée , et qui est anatomiquement caractérisée par des noyaux d’hépatisation, disséminés en plus ou moins grand nombre dans l’un et l'autre poumon. Cette pneumonie est toujours consécutive à une phlegmasie des bronches, surtout à la bronchite capillaire. La période catarrhale dure plusieurs jours ou plusieurs semaines; . puis les symptômes s’aggravent tout d’un coup, la fièvre redouble, ainsique l’oppression; les râles sibilants et sous-crépitants sont plus bruyants, plus nombreux , plus mobiles; la perçussion est sonore partout ; les crachats sont visqueux et blanchâtres ; enfin la mort survient après une agonie pénible, et le plus souvent avec les symptômes d’une asphyxie lente. Dans l’immense majorité des cas, l’élément catarrhal a été tellement prédominant qu’il a complètement masqué les signes physiques qui pouvaient dépendre de l’altération pulmonaire; cependant, lorsque les râles secs sont moins bruyants, ou lorsqu’ils cessent momentanément, si les noyaux indurés sont placés superficiellement , on distinguera souvent un râle crépitant ou sous-crépitant non mobile , et qui finit par coexister avec une respiration rude, et parfois même avec un peu de souftle pendant l’inspiration , ou tout au moins pendant l’expiration. Cependant il est presque tou t-à -fai t impossible de diagnostiquer la pneumonie lobulaire; on ne peut que la soupçonner lorsque, dans le cours d’un bronchite , on \ oit la fièvre , l’anxiété, l’oppression , augmenter tout d’un coup , les crachats prendre plus de viscosité, et les
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traits s’altérer. Il est inutile de dire que si plusieurs noyaux venaient à se réunir, on pourrait constater les signes physiques propres aux hépatisations ordinaires, c’est-à-dire le souffle et la matité.
La pneumonie lobulaire est la seule forme de l’inflammation des poumons qui mérite le nom de latente , expression par laquelle les anciens désignaient toutes les pneumonies qui ne se révélaient ni par la douleur de côté ni par les crachats. Mais aujourd’hui, pour qu’une pneumonie soit latente , il faut en outre que l’auscultation et la percussion ne fournissent que des résultats négatifs. Or, les cas de ce genre sont excessivement rares.
Comme nous le verrons à l’étiologie , la pneumonie est une des complications les plus fréquentes des autres maladies; on dit alors qu’elle est secondaire , consécutive ou sxjmptomatique , et on conçoit qu’elle doit éprouver alors dans ses symptômes et sa marche des» modifications très importantes à connaître ; mais leur énumération devant nous entraîner trop loin , nous renvoyons le lecteur à notre Traité , où ce point important de pratique a été longuement étudié, pages 194, 284, 352, 395,
Convalescence , phénomènes consécutifs et rechutes. — De toutes les maladies aiguës qui mettent la vie en péril, la pneumonie est une de celles dont la convalescence marche le plus rapidement et le plus franchement; les seuls phénomènes qui persistent en général quelque temps après que les forces sont revenues, sont la toux et une diminution dans l’expansion pulmonaire. Il n’est pas très rare aussi que des malades se plaignent d’éprouver encore une douleur de côté, incommode pendant les inspirations fortes , douleur qui se rattache à l’inflammation de la plèvre , comme le bruit de frottement qu’on perçoit fréquemment dans le point même où elle siège. Les rechutes sont extrêmement rares; elles m’ont paru en général moins graves que la maladie première. Enfin, la convalescence peut être incomplète; c’est ce qui arrive dans les cas où la pneumonie passe à l’état chronique, ou bien lorsqu’elle devient l’occasion du développement de tubercules pulmonaires, ou lorsqu’elle provoque le ramollissement de tubercules préexistants. Ces deux circonstances , et la première surtout , sont excessivement rares. La pneumonie est encore une cause déterminante de maladies organiques du cœur et de l’aorte. (Voyez p. 462 de mon Traité. )
Diagnostic. — La pneumonie a deux signes pathognomoniques qui sont : les crachats rouillés et la crépitation. Les crachats qui ont une teint e rouillcc , jaune-abricot ou safran , sucre d'orge , verdâtre, et probablement aussi les crachats couleur jus de pruneaux ou de réglisse , sont caractéristiques d’une inflammation pulmonaire. Il n’en est pas de même des crachats briquetès et de ceux qui ont l’aspect d’une forte solution de gomme arabique; car nous avons rencontré les premiers dans
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l’apoplexie pulmonaire , et les seconds dans certaines bronchites aiguës. Cependant, comme ils sont beaucoup plus communs dans la pneumonie, on devra , toutes les fois qu’ils existent, soupçonner ou regarder comme probable l’existence de celte affection. La crépitation fine , sèche , égale, nombreuse, a pour moi la même valeur que les crachats rouillés ; on ne la rencontre, en effet, dans aucune autre affection qde la pneumonie. 11 n’en est plus de même de la crépitation humide et grosse ou du râle souscrépitant, qui, existant à la fois dans la pneumonie et certaines bronchites, n’a pas une valeur absolue , mais seulement une valeur relative. Ainsi, le râle sous-crépitant dépend-il d’une bronchite, on le trouve souvent disséminé sur une grande surface; il est mobile, et on le rencontre toujours à la fois dans l’un et l’autre poumon , sans qu’il y ait aucun rapport constant entre les symptômes généraux et l’étendue dans laquelle ce phénomène existe. Lorsqu’au contraire ce râle dépend d’une pneumonie, il est ordinairement circonscrit dans un seul côté de la poitrine et coïncide généralement avec une fièvre intense , un point de côté et des crachats rouillés. Enfin, dans la pneumonie double , comme les poumons ont été envahis successivement , si, dans le côté qui a été affecté en dernier lieu, on ne trouve que du râle sous-crépitant, dans le côté opposé, la maladie, étant plus ancienne et parvenue à un degré plus avancé , se révélera par du souffle tubaire. Ce dernier phénomène n’offre rien de caractéristique, car nous l’observerons dans certaines dilatations bronchiques , et nous le retrouverons encore dans la pleurésie, avec les mêmes caractères que dans la pneumonie. Parmi les autres symptômes locaux, comme la douleur du côté, la toux et la dyspnée, nul n’est caractéristique, puisqu’ils peuvent appartenir à diverses maladies ; mais ce sont des signes indicateurs qui doivent donner l’éveil et engager le médecin à explorer avec soin les organes pectoraux. Enfin , les symptômes généraux et sympathiques seront encore des éléments très importants pour le diagnostic , surtout chez les vieillards. Ainsi, à cet âge, un état fébrile continu, s’annonçant par un frisson violent , dépassant la durée de la fièvre éphémère , et ne s’expliquant par aucune phlegmasie appréciable à l’extérieur et dans des cavités splanchniques , devra faire regarder comme infiniment probable l’existence d’une pneumonie. Ce jugement sera fondé sur la fréquence de cette affection chez les vieillards, sur ce que , de toutes les maladies aiguës dont ils sont atteints, la pneumonie est celle qui est le plus souvent latente , qui produit la réaction la plus vive et excite le plus grand nombre de sympathies, sans presque déterminer de trouble.; fonctionnels du côté de l’organe malade. On conçoit que les symptômes précédents ont beaucoup moins de valeur chez les individus jeunes, parce qu’ils sont sujets à des maladies aiguës qui , comme les fièvres typhoïdes et éruptives, ne s’accompagnent souvent à leur début d’aucun symptôme local. Ce que je viens de dire des vieillards s’applique exactement à tous les
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I individus qui sont atteints d’une maladie aiguë ou chronique. La pneui monie étant une complication fréquente de tous les états morbides graves , il importe que la sollicitude du médecin soit constamment éveillée du | côté des organes thoraciques , et il importe de percuter et d’ausculter ! souvent les malades, quand même l’absence d’expectoration , de toux ' et de dyspnée exclurait toute idée d’inflammation pulmonaire.
L’auscultation nous fait non seulement diagnostiquer la pneumonie , mais elle nous permet encore , aidée de la percussion , d’en préciser le siège et l’étendue en surface. Ces méthodes d’exploration ne peuvent apprendre à déterminer la profondeur à laquelle l’altération pénètre. On ne peut avoir , à ce sujet , que des présomptions fondées surtout sur la gravité ou la bénignité des symptômes généraux. L’auscultation et la percussion nous paraissent à peu près impuissantes pour nous faire diagnostiquer I les pneumonies centrales dans les cas où celles-ci ne se révèlent point par la nature de l’expectoration. Laënnec a bien prétendu que , dans ces cas , une oreille exercée pouvait entendre profondément la crépitation et la respiration tubaire ; mais je crois que Laënnec a ici exagéré la puis- ; sauce déjà si grande de l’auscultation. Nous avons, en effet, rapporté plusieurs observations (p. U9U de notre Traité) qui démontrent qu’une I lame de poumon perméable , n’ayant que 5 à 12 millimètres d’épaisseur, j a suffi pour amortir, étouffer ou masquer les bruits pathologiques que devait produire une hépatisation rouge et grise plus profondément I placée.
Il importe beaucoup, pour le pronostic et le traitement, de savoir diagnostiquer le degré de la pneumonie. La respiration bronchique et la ; bronchophonie sont les seuls signes certains pour distinguer les deuxième I et troisième degrés du premier , qui est caractérisé par le râle crépitant, i Le mélange de ces deux bruits morbides indiquera l’existence simultanée I des deux premiers degrés ; mais il est absolument impossible , nous | l’avons dit , de diagnostiquer l’un de l’autre les deuxième et troisième I degrés. Cependant on pourra soupçonner une hépatisation grise , lorsque : les malades rejettent des crachats jus de pruneaux , ou bien encore lors- | qu’on entend mêlés au souffle bronchique des craquements humides et ; gros; enfin, lorsqu’il existe un état général grave, et que la maladie I remonte déjà à plus d’un septénaire. Une collection purulente du poumon ne pourra être diagnostiquée qu’autant qu’elle communique largement avec les bronches et que le pus est évacué par l’expectoration. Si on a égard à la marche seule de la maladie et aux symptômes concomitants, on ne confondra jamais un abcès pulmonaire avec une caverne tuberculeuse ou une dilatation des bronches; on le distinguera aussi d’une pleurésie circonscrite. L’existence antérieure d’une maladie du foie, de la rate et des reins, et des symptômes graves faisant brusquement explosion vers la poitrine, et suivie de l’expulsion d’une quantité quelquefois
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énorme de pus , offrant différents caractères , suivant l’organe qui l’a fourni , feront reconnaître un abcès perforant.
Dans l’état actuel de la science , on ne saurait déterminer sûrement pendant la vie si le poumon est hépatisé ou splénisé ; cependant cette dernière altération sera probable lorsque l’auscultation ne fait découvrir au niveau de la matité ni respiration bronchique, ni expansion vésiculaire, ni râle crépitant , mais seulement quelques bulles de crépitation humide et grosse, ou quand il y a absence complète de tout bruit naturel ou morbide. Avec un peu d’attention, il est impossible de confondre la pneumonie avec aucune autre maladie aiguë de poitrine comme la pleurésie , la phthisie aiguë , l’apoplexie pulmonaire , la bronchite. Il faudra également éviter de prendre pour des fièvres typhoïdes des pneumonies qui s’accompagnent de symptômes adynamiqueset ataxiques; cette méprise n’est pas très rare.
Pronostic. — La pneumonie est une maladie toujours grave; mais elle l’est inégalement aux différents âges de la vie. Presque toujours mortelle chez les nouveau-nés et les enfants à la mamelle, elle est également très meurtrière jusqu’à l’âge de cinq à six ans, ce qui tient non seulement à l’âge , mais encore à ce que presque toutes les pneunomics qui surviennent à cette époque de la vie sont consécutives à un état maladif antérieur. Les faits recueillis depuis quelques années par MM. Barrier, Rilliet, Barthez, Valleix, Vernois, Rufz, Gerhard, Becquerel, etc., le prouvent. Mais au-delà de cette époque et jusqu a quinze ans, la pneumonie est une affection bien moins sérieuse. Dans les périodes suivantes,' la mortalité est, en général, d’autant plus grande et le pronostic doit être par conséquent d’autant plus fâcheux que les individus sont plus âgés; ainsi j’ai démontré que la mortalité qui, de seize à trente ans, est à peine d’un quatorzième , d’un septième entre trente et quarante, d’un sixième entre quarante et cinquante, d’un cinquième entre cinquante et soixante, emporte les 8/lüe de ceux qui ont plus de soixante-dix ans. J’ai vu également que , toutes choses égales d’ailleurs, la pneumonie offrait plus de gravité chez la femme que chez l’homme , chez les sujets débiles que chez les individus fortement constitués. L’état de grossesse est en outre une circonstance des plus fâcheuses , car presque toutes les femmes succombent après avoir avorté ou accouché prématurément. Les sujets d’une constitution débile, la conformation vicieuse du thorax chez les rachitiques , des pneumonies antérieures , des conditions hygiéniques défavorables, l’habitude de l’ivrognerie, le traitement commencé à une époque déjà éloignée du début, sont tout autant de circonstances qui rendent le pronostic plus grave, tandis que les saisons, la nature des causes occasionnelles n’influent pas sur le pronostic. La pneumonie droite n’offre ni plus ni moins de gravité que celle du côté gauche ; mais des faits nombreux ont prouvé que la pldeg-
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masie du lobe supérieur se terminait plus souvent d’une manière funeste que celle du lobe opposé sans qu’on puisse jusqu’à présent déterminer bien exact emcnt quelle est la raison d’une pareille différence. Parmi les symptômes il en est un certain nombre qui deviennent encore un élément de pronostic ; ainsi l’accélération très grande de la respiration et du pouls, qui dépasse 120 pulsations, indique toujours beaucoup de gravité. Le péril est surtout très grand lorsque la respiration est inégale, entrecoupée; lorsque le pouls est petit, irrégulier, intermittent; lorsque les malades ont des syncopes. Les crachats jus de pruneaux ou de réglisse sont du plus fâcheux augure, car nous avons vu qu’ils coïncident le plus souvent avec l’hépalisation grise. La suppression brusque de l’expectoration est également une circonstance fâcheuse, surtout lorsque les crachats continuant à être exhalés s’accumulent dans les bronches. Enfin, l’inspection de l’urine pourra être utile pour le pronostic. Ainsi nous croyons que si, pendant la période aiguë, l’urine fournit un dépôt spontanément, ou après avoir été traitée par l’acide nitrique, il est très probable queja maladie aura une heureuse issue (je suppose que le précipité ne dépend pas d’une maladie des reins). On peut I dire en règle générale que, pour fixer son jugement sur l’issue qu’aura la pneumonie , le médecin aura égard avant tout à l’état général du su- : jet ; ainsi , le pronostic devrait être très incertain si l’auscultation et la | percussion indiquant une diminution dans l’engorgement pulmonaire , j les symptômes généraux restaient néanmoins stationnaires. Le pronostic ; sera fâcheux si , en même temps que les accidents locaux paraissent I s’amender, on note , au contraire , de l’aggravation dans les symptômes ! généraux ; s’il n’existe alors aucune complication qui en rende compte ,
1 on regardera comme probable le passage de la pneumonie du deuxième : au troisième degré. Toutes les complications rendent le pronostic plus grave. La forme typhoïde est toujours fâcheuse , mais elle entraîne sur- ! tout un grand péril lorsqu’elle règne épidémiquement. Quel que soit 1 l’âge du sujet , la pneumonie est presque toujours mortelle lorsqu’elle survient dans le cours d’une maladie générale, telle que fièvre érup- I tive, phlébite, affections cancéreuses, maladies de Bright et probable- | ment aussi le diabète. La maladie est également très meurtrière chez les aliénés en démence et paralytiques. Au contraire , des faits multipliés nous ont prouvé, ainsi qu’à MM. Andral et Louis, que la pneumonie qui survient chez les phthisiques qui ont encore de l’embonpoint et des forces guérit presque constamment, bien qu’il y ait déjà des excavations dans les poumons.
Etiologie. — La pneumonie est une maladie de tous les âges. Plus commune aux deux" extrêmes de la vie , cause principale de la mortalité | chez les vieillards, elle a son maximum de fréquence chez l’adulte dans la période de vingt à trente ans. Si l’homme y est de deux à quatre I. 23
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fois plus sujet que la femme, cela ne dépend pas d’une action spéciale exercée par le sexe , mais bien des conditions hygiéniques différentes, puisque , lorsque celles-ci sont les mêmes , la proportion des pneumonies ne diffère guère chez l’homme et chez la femme. Si l’influence des tempéraments et de la constitution dans la production des pneumonies n’est pas encore suffisamment établie, les faits ont, du moins, démontré qu’une vicieuse conformation du thorax ne prédisposait pas à la maladie ; que celle-ci semblait être d’autant plus commune que les individus étaient plus pauvres, qu’ils faisaient plus d’excès et se livraient à des travaux plus rudes. Des attaques antérieures en appellent de nouvelles; et , dans les récidives, la maladie a de la tendance 'a envahir toujours le même poumon. La pneumonie sévit dans tous les pays dd globe ; mais nous l’avons trouvée plus commune dans les régions septentrionales et les climats tempérés, et c’est dans les pays équatoriaux qu’elle paraît avoir son minimum de fréquence. Nous avons prouvé également qu’elle pouvait aussi être très fréquente dans les pays placés dans des conditions tout-à-fait opposées, telles que Malle et les îles Bermudes. La pneumonie peut régner sporadiquement ou épidémiquement à toutes les époques de l’année; mais j’ai trouvé qu’à Paris elle a en général son maximum de fréquence dans les mois de mars et avril. Quant à l’influence des causes occasionnelles, j’ai démontré combien le poumon s’enflammait difficilement par l’action des violences extérieures; ce n’est guère, en effet, que sur un quart des sujets que j’ai pu constater l’action d’une cause occasionnelle : c’était chez presque tous un refroidissement du corps. Ainsi, dans la grande majorité des cas, la pneumonie survient sans le concours d’aucune cause excitante appréciable ; c’està-dire que la maladie est alors, selon toute apparence, spontanée. D’ailleurs toutes les fois qu’une cause occasionnelle a provoqué l’explosion de la pneumonie, on doit admettre que cette cause n’a pu avoir d’effet qu’autant que l’individu était antérieurement prédisposé à en recevoir les atteintes, puisque celte cause avait déjà agi dans des circonstance semblables en apparence , sans produire les mêmes effets fâcheux.
Dans l’ouvrage auquel j’ai emprunté les résultats précédemment indiqués, j’ai encore prouvé que tout état morbide de l’économie dans lequel il existe un mouvement fébrile et un grand degré de faiblesse prédisposait aux phlegmasies pulmonaires. C’est surtout chez les enfants et les vieillards qu’on retrouve cette tendance extrême des poumons à s’enflammer dans le cours de toute espèce de maladie aiguë et chronique. Ainsi, chez les premiers , les pneumonies secondaires, qui sont presque les seules qu’on observe dans les cinq ou six premières années, sont surtout communes dans la gangrène de la bouche, dans la rougeole , la coqueluche, le croup, la variole , la fièvre typhoïde et
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l’entérite chronique. Parmi les maladies spéciales aux adultes , ou du moins plus fréquentes à cet âge , nous citerons , comme produisant souvent des pneumonies, parmi les maladies aiguës, la morve et les phlébites; puis viennent successivement la fièvre typhoïde et les affections aiguës des centres nerveux et les autres maladies fébriles, telles que le rhumatisme, etc. Parmi les maladies chroniques, on distingue d’abord la phthisie ; les affections organiques du cœur , les maladies cancéreuses , les lésions chroniques du foie et la démence paralytique viennent ensuite. Presque toutes ces maladies déterminent l’explosion des pneumonies par suite de la faiblesse qu’elles produisent, soit que celle-ci agisse en rendant plus faciles les congestions passives des poumons, soit que l’individu affaibli soit plus impressionnable et résiste moins aux causes ordinaires des pneumonies. Quoi qu’il en soit, la première cause est réelle, et il est certain, comme M. Piorry a d’ailleurs le mérite de l’avoir établi le premier, que le décubitus dorsal prolongé finit par produire, dans les parties déclives des poumons, un | engouement sanguin , qui est la cause d’un grand nombre de pneumo- I nies consécutives.
Traitement . — La pneumonie n’étant point une maladie spécifique , et se présentant en outre avec des caractères très différents , suivant les âges, les constitutions médicales, etc. , il est inutile d’insister ici pour : prouver qu’on ne saurait adopter contre elle une médication uniforme.
Les saignées ont été de tout temps le moyen principal et souvent unique 'a l’aide duquel les praticiens de tous les pays ont combattu les pneumonies. A différentes époques aussi , on vit les émissions san- | guines prodiguées par les uns, être exclues par d’autres. Mais nous avons prouvé que , pour être dans le vrai, il ne fallait adopter aucune | de ces opinions exclusives. Ainsi j’ai démontré aux pages 559 et suivantes de mon Traité que l’expectation est nuisible même dans les pneu- ; munies bénignes, pour la curation desquelles la nature suffit; à plus I forte raison faut-il s’en abstenir dans les pifêumonies graves : aussi ai je | établi comme principe de traitement , et ne souffrant aucune exception, qu’à toute pneumonie bénigne il fallait opposer un traitement plus énergique que ne semblerait l’exiger l’état général et local. Ainsi, dans ces ! cas, on devra pratiquer une saignée du bras, ou si la douleur de côté prédomine, donner la préférence à une saignée locale ; quelquefois combiner i les deux modes d’évacuation. A ces moyens on joindra l’usage des bois- ! sons pectorales, de quelques laxatifs doux , et ce traitement aura l’avantage, sur l’expectation , d’empêcher certaines pneumonies de devenir plus graves, et surtout de soulager plus vite , et d’abréger la durée de la maladie.
La saignée n’est pas utile dans tous les cas de pneumonie ; c’est ainsi qu’elle est nuisible dans la plupart de celles qui sont secondaires , et gé-
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néralement chez les sujets cacochymes affaiblis par la misère ou par l’àge; ou bien encore dansq elques pneumonies typhoïdes, et dans le cours de certaines constitutions médicales, comme Sydenham et Huxham l’ont observé. En un mot, il faut s’abstenir des saignées lorsque la prostration est extrême, le pouls petit, fuyant sous le doigt et irrégulier, et lorsque, d’après l’ensemble des symptômes, on doit craindre le passage de la pneumonie au troisième degré. Hors ces cas, la saignée est utile ; l’âge trop tendre ou trop avancé des sujets n’est jamais et ne peut être une contre-indication absolue à son emploi; mais ces circonstances doivent seulement nous forcer à moins la prodiguer ; il en est de même de l’ancienneté de la maladie, qui ne peut jamais à elle seule contre indiquer la saignée si les symptômes généraux la réclament. Mais il ne faut pas oublier que la saignée sera d’autant plus efficace soit pour souager , soit pour abréger la durée de la maladie , qu’on la pratiquera à une époque plus voisine du début.
Les émissions sanguines locales ne pouvant pas produire un dégorgement assez rapide, on doit , quand l’état du pouls le permet , leur préférer les saignées générales. Cependant , lorsque la douleur de côté est vive, on devra recourir à une application de sangsues et de ventouses, qui ont l’avantage d’enlever le point de côté plus rapidement que ne font les saignées générales. Cependant les saignées locales sont à peu près les seules qu’il convient de faire aux enfants, du moins chez ceux qui ne dépassent pas six ans. On mettra deux sangsues chez les plus jeunes, dix ou douze chez les plus âgés ; on pourra même y revenir une ou plusieurs fois. Chez l’adulte aussi on répétera la saignée plus ou moins fréquemment; chaque évacuation sera plus ou moins abondante, suivant l’état des forces, le degré de résistance du pouls et la persistance de l'inflammation. Ainsi il est des individus pléthoriques, vigoureux, chez lesquels on pourra pratiquer avec avantage trois ou quatre saignées dans les vingt-quatre heures; on pourra même les répéter en nombre égal les jours suivants, tandis que «iez d’autres on doit se borner à une seule émission sanguine. Il suit de là qu’on ne saurait fixer, même approximativement, la quantité de sang que les individus atteints depueumonic peuvent perdre, ni le nombre desaignées qu’on peut leur pratiquer. M. Bouillaud est le seul médecin qui se soit élevé contre des principes qui sont sanctionnés par l’expérience des plus grands maîtres et par l’observation de tous les jours. Ce professeur a en effet soumis le traitement de la pneumonie à des règles fixes en déterminant le nombre de saignées qu’on devait pratiquer chaque jour et jusqu’à la quantité de sang qu’il fallait extraire à chacune d’elles. Par sa méthode, le professeur de la Charité a prétendu guérir un plus grand nombre de malades ; il dit aussi les avoir soulagés plus vite et avoir abrégé de beaucoup la durée totale de la maladie. Mais personne aujourd’hui ne croit plus à ces
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miracles, depuis qu’ayant analysé les faits rapportés par l’auteur j’ai démontré que la mortalité d’un huitième obtenue par M. Bouillaud s’expliquait par l’âge peu avancé de ses malades, qui avaient pour moyenne trente-trois ans. Non seulement M. Bouillaud a trouvé un utile auxiliaire dans l’âge de ses malades, mais il a été encore favorisé par le grand nombre de pneumonies bénignes ou peu graves qui lui sont échues; ajoutons enfin que presque toutes les pneumonies ont été observées sur des hommes , chez lesquels la mortalité est moins considérable que chez les femmes ; de sorte qu’en considérant toutes les circonstances heureuses au milieu desquelles M. Bouillaud s’est trouvé, on serait en droit de se plaindre qu’il n’ait pas obtenu de résultats encore plus avantageux. Nous avons dit que M. Bouillaud prétendait encore , par sa méthode , soulager et guérir moitié plus vite ses malades que par les traitements ordinaires; mais cette assertion est uniquement fondée sur une manière vicieuse , adoptée par M. Bouillaud , pour calculer la durée des maladies. Ainsi, tandis que tout le monde comprend dans la durée d’une pneumonie le temps écoulé depuis le début des premiers symptômes, et de la fièvre surtout, jusqu’à la convalescence, M. Bouillaud, chose presque incroyable , a donné longtemps comme durée de la maladie la durée du traitement. Par exemple, pour les malades traités dans les hôpitaux et qui 11e viennent réclamer nos soins qu’après trois , cinq, huit ou dix jours de maladie, M. Bouillaud, ne tenant aucun compte de cette période , datait la guérison ou la mort à partir seulement du jour où les malades étaient entrés à l* hôpital; de sorte que des pneumonies qu’il indiquait comme ayant duré neuf jours en avaient réellement duré quinze, lorsqu’on voulait compter comme tout le monde. Depuis quelques années pourtant M. Bouillaud a renoncé à ce système ; mais celui qu’il a adopté est tout aussi vicieux que le premier, car il consiste à rapprocher le terme de la convalescence, et à dater celle-ci du moment où lafiècre a diminué, mais n'a pas encore cessé (1); comme si on était en droit de considérer comme guéris de pneumonie des individus chez lesquels le mouvement fébrile n’est pas encore complètement éteint. Il faut supposer une bien grande préoccupation d’esprit à M. Bouillaud pour qu’il ait pu comparer des faits ainsi interprétés avec les nôtres et ceux de M VI. Louis et Chomel, et surtout pour qu’il ait pu rapporter à sa méthode de traitement un bénéfice qu’elle n’a pas donné. D’ailleurs le traitement adopté par M. Bouillaud abrège si peu la durée de la pneumonie , que si 011 veut analyser les faits qu’il a publiés, d’après les règles fixes qui ont été posées par M. Louis, et que nous avons adoptées nous-même , on trouve que M. Bouillaud n’a pas guéri plus vite que nous. C’est donc sans aucune utilité que ses malades
(1) Voir sa Clinique, t. 11, p. 206.
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ont perdu 1 kilogramme de sang de plus que les nôtres. Dieu sait ce qui a pu eu résulter de fâcheux pour leur constitution ou tout au moins pour le rétablissement de leurs forces !
Quoique les opinions de 31. Bouillaud n’aient trouvé de l’écho nulle part chez les praticiens, j’ai cru cependant, en raison de la haute position officielle de l’auteur, et de l’autorité que lui donne son talent, devoir les réfuter encore dans ce livre , afin de prémunir mes jeunes confrères, non encore initiés aux difficultés de la pratique, contre les dangers d’une doctrine qu’ils ne suivront pas, je l’espère. Si d’ailleurs quelques doutes pouvaient encore s’élever dans l’esprit de mes lecteurs, je les renverrais à mon Traité de la pneumonie , dans lequel j’ai longuement analysé et prouvé mathématiquement le peu de valeur de tous les documents publiés par 31. Bouillaud ou par ses élèves. En résumé , on doit, dans le traitement de la pneumonie, saigner largement et rapidement; mais il faut le faire dans la mesure des forces et suivant les exigences delà maladie. Ainsi que nous l’avons dit dans nos généralités sur l’inflammation, il ne faut pas s’attendre à ce que les saignées, si on les pratique dès le début, aient un résultat immédiatement utile, caria pneumonie, comme toutes les autres maladies , a une période d’augment qui marche , quelque abondantes d’ailleurs que soient les saignées, llasori exprimait la môme pensée , et son témoignage a d’autant plus de valeur qu’on sait que ce grand médecin retirait fréquemment plus de 6 kilogrammes de sang à ses malades, sans qu’une perte anssi considérable empêchât le plus souvent l’affection de s’accroître.
Cependant , lorsque la maladie ne cède pas aux antiphlogistiques , il arrive une époque où ces moyens ne sont plus applicables; dans ces cas, la majorité des modernes administrent les préparations antimoniales, et particulièrement l’émétique à haute dose; mais nous ne pensons pas qu’on doive retarder jusqu’alors pour recourir à la médica- I 1 lion contre-stimulante. Je crois , en effet , avoir démontré que l’affaiblissement très grand des malades était une circonstance fâcheuse , et qui rendait l’action de l’émétique beaucoup plus incertaine. Il faut se garder de jamais épuiser la possibilité de saigner. La seule condition qui nous paraît essentielle pour la bonne administration de l’émétique consiste à faire préalablement perdre au pouls sa dureté, à l’aide d’une ou plusieurs saignées pratiquées à peu d’intervalle les unes des autres. C’est là , je le répète , tout le secret pour bien administrer l’émétique : aussi , dans les cas. où, dès le début, le pouls reste mou, dépressible, quelque vive d’ailleurs que soit la douleur de côté et la lièvre, quelque étendue qu’ait la pneumonie , on doit s’abstenir alors de toute émission sanguine, pour donner immédiatement l’émétique à une haute dose, sauf, si le pouls se relève et acquiert de la dureté le lendemain, à recourir à la saignée générale et locale. On ne reprendra l’usage du tartre stibié
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qu’après que le pouls sera redevenu souple et mou. C'est en suivant i ces principes qu’on pourra n’avoir, chez les sujets traités dans nos hôpitaux d’adultes, qu’une mortalité d’un huitième environ (1). C’est aussi par l’administration de l’émétique qu’on détermine ces améliorations rapides, souvent presque instantanées, et qu’on n’obtient jamais aussi promptement par l’emploi des saignées. La médication par l’émétique est applicable aux pneumonies de tous les âges : MM. Rilliet et Barthez ont prouvé que, combinée aux sangsues , elle constitue le mode de I traitement le plus utile dans les phlegmasies pulmonaires des enfants. Chez presque tous les malades adultes on commence par donner 30 centigrammes d’émétique dans une potion gommeuse ; chez les vieillards on peut commencer par ou 50 centigrammes; chez les nouveau-nés on donnerait 10 centigrammes, et chez les enfants au-dessus de deux ou trois ans, on peut débuter par 15 ou 20 centigrammes. Les doses sont ensuite augmentées ou diminuées suivant les effets obtenus : ainsi, chez l’adulte et les vieillards, on pourra donner successivement jusqu’à 1 gramme d’émétique. Je ne crois pas que, dans notre climat, il soit prudent de dépasser cette dose, qu’on pourrait élever dans les -climats plus chauds, comme ceux d’Italie, d’Espagne et peut-être dans le midi de la France. L’émétique sera administré dans une potion gommeuse de 90 à 120 grammes, qu’on donne par cuillerée d’heure en heure. Presque toujours , après la deuxième ou troisième cuillerée, quelquefois dès la première , les malades éprouvent des vomissements bilieux et surtout des selles jaunes , plus ou moins nombreuses ou abondantes, qui diminuent généralement ou cessent meme tout-à-fait les jours suivants, lorsqu’on continue l’emploi de l’émétique; on dit alors qu’il y a tolérance. Quelques personnes, regardant à tort la tolérance comme une circonstance avantageuse à l’action de l’émétique, ont cru l’établir plus facilement en ajoutant une préparation opiacée à la potion slibiée; mais j’ai démontré que celte addition était parfaitement inutile. Le seul moyen qu’on a pour rendre les effets primitifs moins nombreux consiste à mettre l’émétique dans une petite quantité de véhicule (90 grammes) , et à l’aromatiser. Les évacuations qu’on provoque sont avantageuses par la révulsion et en môme temps les secousses qui les accompagnent. On peut dire en outre que la tolérance qui s’établit dès le début est une
(Il Indépendamment des faits contenus dans mon livre, je puis encore invoquer le résultat de ma pratique dans ces deu\ dernières années. Dans cet espace de icmps, j’ai traité 116 nouvelles pneumonie^ : presque toutes, ou 113, ont été observées sur des hommes dont l’àge moyen était irente-huit ans; la maladie , d’intensité médiocre chez 35, "a été grave chez 81, et ce sontjles seuls qui ont pris l’émétique ; sur ces 116 malades 14 ont succombé, c’est-à-dire que]la mortalité n’a pas été d’un 8e. Je ne fais qu’énoncer ces faits, me réservant de les faire connaître plus tard avec détails.
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circonstance de fâcheux augure, car elle indique un défaut de réaction de l’organisme contre l’action des médicaments : aussi ne l’observe-t-on guère que chez les vieillards et chez les sujets affaiblis. Mais, indépendamment de l’effet révulsif, l’émétique paraît agir surtout en vertu d’une action spéciale qu’il exerce sur la nutrition consécutivement à son absorption. L’emploi de l’émétique n’est contre-indiqué que lorsque le malade porte une lésion organique ou unephlegmasic vive des organes digestifs. Une entérite légère, l’état de grossesse, ne sont pas un obstacle à l’administration du médicament.
D’autres préparations antimoniales ont été préconisées dans la pneumonie : ce sont surtout l’oxide blanc, à la dose de k à 16 grammes , et le kermès, à la dose de 1 à A grammes; mais l’utilité de ces remèdes n’est pas encore suffisamment démontrée. On doit avoir des doutes plus grands encore sur l’utilité !de la digitale, de l’acétate de plomb, de l’acide cyanhydrique ou prussique, de l’eau de laurier-cerise, qu’on a préconisés en Italie et en Allemagne comme doués de propriétés contrestimulantes. Enfin, j’en dirai tout autant des vésicatoires , qui sont d’un usage si général dans le traitement de la pneumonie , quoique cependant leur action soit plus que douteuse. On sait d’ailleurs que trois grandes autorités , Rasori , Laënnec et M. Louis , en ont tout-à-fait contesté l’utilité. Chez les enfants, ils sont presque toujours nuisibles.
Parmi les complications de la pneumonie que nous avons étudiées précédemment, le délire est la seule qui exige quelquefois une médication spéciale. Si le trouble des facultés intellectuelles se rattache à une phlegmasie des méninges, ou si, survenu dès le début, il dépend de l’intensité de la fièvre, c’est une raison de plus pour insister sur les autiphlogistiques. Mais si le délire s’accompagne de cette série d’accidents qui carctérisent la forme ataxique , on devra tenter l’emploi des antispasmodiques. C’est dans ces conditions que M. Récamier a préco- J nisé le musc, à la dose de AO ou 50 centigrammes à 1 gramme et plus donné en pilules de 5 centigrammes, à une heure de distance jusqu’à rémission des accidents. Quelques faits favorables autorisent l’emploi de ce médicament. Enfin , lorsque le délire survenant chez les ivrognes offre le caractère du delirium tremens , on doit se hâter d’administrer l’opium par la bouche ou en lavements ; en outre, comme cette forme de délire naît toujours par suite de la suppression brusque des alcooliques , ou * ne devra jamais manquer de permettre l’usage d’un peu de vm à ceux qui sont habitués à en boire chaque jour une grande quantité. C’est un précepte sur lequel M. Chomei insiste beaucoup , et qu’il observe toujours dans la pratique.
^ La forme que la pneumonie revêt doit modifier encore le traitement. Ainsi, dans les pneumonies bilieuses, il y a un élément nouveau qu’il faut combattre par les évacuants ; mais tous les moments ne sont pas
également opportuns pour obéira cette indication. Ainsi, lorsque cet état coexiste avec une vive réaction fébrile , avec un pouls fort développé , il faut le négliger pour ne s’occuper que de l’état inflammatoire, et il arrive souvent que les antiphlogistiques triomphent à la fois et de la fièvre et de la complication bilieuse. Si , au contraire , l’état bilieux prédomine; si le pouls est faible, mou, il faut commencer par donner un éméto-cathartique. Le traitement des pneumonies typhoïdes est bien plus difficile, car aucune méthode n’est applicable à tous les cas, il faut meme varier la médication suivant la période de la maladie. Ainsi , au début, il y a souvent nécessité de tirer du sang ; mais il faut le faire toujours avec prudence ; si plus tard la faiblesse est grande , si les fonctions cérébrales sont perverties , il faut oublier la nature inflammatoire de la maladie pour ne s’occuper que de l’indication vitale, c’est-à-dire administrer le quinquina, le vin ; c’est, en effet, ce qui a souvent lieu chez les vieillards. Dans les formes intermittentes et rémittentes, on doit donner le sulfate de quinine le plus tôt possible ; mais si on n’est appelé qu’au moment même de l’accès, on devra, s’il y a beaucoup de douleur et d’oppression, recourir préalablement à une émission sanguine. Enfin , le traitement des pneumonies consécutives est l’un des points les plus difficiles de la médecine pratique. En règle générale , il convient de n’employer les débilitants qu’avec la plus grande circonspection, et de choisir ceux qui prostrent le moins et qui soulagent le plus vite; à ce double titre, l’émétique à haute dose sera souvent préféré. Je ne prétends pas dire pourtant qu’il ne faut pas saigner, mais je veux seulement qu’on réserve la saignée à quelques cas, et qu’on n’en use toujours qu’avec modération.
Le mot pleurésie, qui a longtemps signifié toute douleur vive sié- » géant dans un des côtés de la poitrine , est aujourd’hui exclusivement consacré pour désigner une inflammation de la plèvre.
Division. — La pleurésie est distinguée en aiguë et en chronique. On la divise aussi en générale et en partielle , suivant que la phlegmasie occupe la plèvre dans toute son étendue ou qu’elle est limitée à un espace plus ou moins circonscrit : c’est ainsi que la pleurésie est dite costopulmona ire , diaphragmatique , médiastine , interlobaire, suivant que l’inflammation est bornée à la plèvre qui recouvre les côtes et la face correspondante des poumons, le diaphragme, le médiasliu ou la scissure interlobaire.
Historique. — La pleurésie est mentionnée depuis un temps immémorial ; néanmoins les médecins ont eu pendant longtemps sur elle des idées très confuses. Confondue pendant des siècles avec la pneumonie, décrite
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comme affection distincte par Boerhaave et Dehaen , confondue de nouveau par Haller, Tissot, Cullen, et par Portai, elle a été définitivement séparée par Pinel ; et Laënnec , en apprenant à la reconnaître sur le vivant et à la distinguer de la pneumonie, chose difficile avant lui, a mis fin à toutes les disputes. Cette maladie a été l’objet de quelques travaux de la part de plusieurs de nos contemporains , parmi lesquels je citerai, après Laënnec , MM. Cruveilhier, Andral, Chomel, Louis, Stokes, Hirtz, Heyfelder, et Baron fils, qui a étudié la pleurésie du jeune âge.
Anatomie pathologique. — Dans la pleurésie , la plèvre paraît rouge, injectée; mais nous avons vu précédemment que cette injection pénétrait rarement le tissu même de la membrane, qu’elle n’existait que dans le tissu cellulaire subjacent. La plèvre d’ailleurs n’a subi aucune altération appréciable de nutrition : seulement dans quelques cas elle nous a paru se détacher plus facilement , ce qui peut tenir bien moins à une lésion propre qu’à une altération du tissu cellulaire , qui est le siège de l’injection phlegmasique. Mais la pleurésie , pourvu qu’elle se prolonge un ou deux jours, ou même quelques heures seulement, détermine une altération de sécrétion , consistant ordinairement dans un épanchement séro -albumineux , dont la quantité varie depuis quelques grammes jusqu’à un ou plusieurs kilogrammes. La matière épanchée est en grande partie formée par un liquide séreux de couleur citrine , assez souvent opaque , louche , jaune ou verdâtre , rarement rougeâtre ou formée par du sang presque pur ( pleurésie hémorrhagique). Des concrétions albumineuses et membraniformes existent toujours dans ce liquide , mais en quantité très variable : parfois on ne trouve que quelques flocons rares, grisâtres; mais le plus souvent l’exsudation albumineuse forme le quart ou le tiers de l’épanchement. Quelquefois même il n’existe pas ou à peine de sérosité, tandis que la plus grande partie de la cavité pleurale est remplie par une matière d’un blanc jaunâtre, opaqueou demi-transparente parfois fluide comme de la crème , ayant le plus souvent la consistance de l’albumine cuite ou de la couenne inflammatoire. Elle est épanchée en masse vers les gouttières vertébrales et sur le diaphragme , ou bien elle tapisse les surfaces pariétale et viscérale de la plèvre, qu’elle fait adhérer immédiatement, ou par des lames de même nature. D’ailleurs c^s concrétions sont disposées , tantôt uniformément, ou bien sous forme de granulations plus ou moins confluentes, ou par plaques irrégulières, d’une épaisseur qui varie entre i et 6 millimètres. Lorsqu’on les détache , on retrouve au-dessous d’elles la membrane séreuse avec sa transparence , son poli , son épaisseur , sa consistance, et souvent sa couleur normale. Quand ces fausses membranes existent seules et sans aucun épanchement liquide, on dit que la pleurésie est sèche. Enfin des fluides aériformes se rencontrent quelquefois dans la
plèvre enflammée; leur présence indique presque toujours une perforation pulmonaire ou une gangrène de la plèvre, altération qui est d’ailleurs excessivement rare. En même temps que ces lésions existent, on constate encore divers changements dépendant de l’épanchement lui-même : ainsi, lorsque celui-ci est considérable, le côté correspondant de la poitrine est dilaté , les espaces intercostaux sont élargis ; le diaphragme est refoulé vers le ventre, le médiastin et le cœur sont déviés vers le côte sain ; mais les principaux effets de compression se remarquent vers le poumon, qui est refoulé dans la gouttière vertébrale; son tissu est flasque,
| grisâtre , exsangue , vide d’air.
Lorsque la mort arrive à une époque éloignée, on trouve la partie liquide de l’épanchement diminuée ou même tout-à-fait résorbée ; le poumon, moins comprimé, se développe, et n’est plus séparé des parois thoraciques que par l’exsudation albumineuse, qui tend à s’organiser. Il suffit de peu de jours pour qu’on constate souvent dans l’épaisseur des fausses membranes des lignes rougeâtres qui s’anastomosent à la manière des vaisseaux ; cependant , dans la plupart des cas , on ne reconnaît pas cette disposition vasculaire; mais on voit les concrétions membraneuses, molles et albumineuses d’abord, se rapprocher d’autant plus de l’organisation du tissu cellulaire qu’on les examine à une époque plus éloignée. Enfin , au bout d’un temps variable et qui est rarement moindre de quelques mois , la transformation celluleuse est complète. On voit alors des lames plus ou moins étroites, et qui font adhérer l’une à l’autre les plèvres costale et pulmonaire .dans une partie ou dans la totalité de leur étendue. C’est exclusivement à une pleurésie antérieure qu’il faut rapporter les adhérences partielles ou générales des plèvres qu’on rencontre chez la plupart des adultes et des vieillards. Ces adhérences peuvent devenir consécutivement le siège de toutes les altérations et transformations propres au tissu cellulaire : c’est ainsi qu’on les a vues [ s’enflammer, se transformer en tissu fibreux , cartilagineux , osseux ;
| enfin elles ont été quelquefois le siège d’épanchements sanguins, de mélanose, de tubercules, de cancer, etc.
Si les adhérences ne sont pas générales, elles circonscrivent des esi paces plus ou moins considérables, dans lesquels la plèvre est intacte; et si celle-ci vient à s’enflammer plus tard , l’épanchement séro-albnmineux sera comme enkysté : on dit alors que la pleurésie est partielle ou circonscrite. Cette variété peut exister dans tous les points de la plèvre ;
! maison la trouve spécialement dans la scissure interlobaire, à la face convexe du diaphragme et à la partie postérieure, inférieure ou latérale de la poitrine. Dans ces espèces de pleurésies , l’épanchement, pour peu qu’il soit abondant, a pour effet constant de refouler fortement le tissu pulmonaire et d’y creuser une cavité : aussi a-t-on souvent cru alors à l’existence d’un abcès du poumon ; mais il est pourtant facile d’éviter
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l’erreur; car si on évacue le liquide et si on détache la fausse membrane, on reconnaît que la plèvre est intacte au-dessous d’elle, et que le tissu pulmonaire n’a pas été érodé, mais seulement déprimé. Ces pleurésies partielles coexistent souvent avec des tubercules dans les poumons; elles sont peut-être plus souvent chroniques qu’aiguës.
Symptômes. — La pleurésie peut avoir des prodromes ; mais son début est ordinairement brusque ; il est moins souvent marqué que celui de la pneumonie par un frisson initial. La douleur de côté manque, au contraire, beaucoup plus rarement que dans cette dernière; elle siège presque toujours à la région mammaire ; quelquefois elle existe plus inférieurement à la base de la poitrine , ou bien derrière, dans le dos ou les lombes; plus rarement vers l’aisselle. Elle est presque toujours vive, pongitive, déchirante, fixe ou peu mobile, et augmente par la toux, par les inspirations et par la pression intercostale ; elle s’accompagne de dyspnée, d’oppression. La respiration est courte, fréquente, anxieuse; il existe aussi une toux sèche et pénible. Si on ausculte alors le côté malade, il peut arriver qu’on trouve déjà le bruit respiratoire plus faible, quoiqu’il ne se soit encore formé aucun épanchement, comme le prouve la percussion, qui donne ici un son tou t-à-fait clair. L’affaiblissement du murmure vésiculaire dépend de ce que, en raison de l’intensité de la douleur, les maiades dilatent incomplètement la poitrine , et in- ; troduisent à chaque inspiration une quantité d’air beaucoup moins considérable que de coutume. Quoi qu’il en soit, une exhalation séroalbumineuse ne tarde pas à se faire. Lorsqu’aucune adhérence ne s’y oppose, le liquide s’épanche dans les points les plus déclives du ; thorax , c’est-à-dire à la partie postérieure et inférieure, où on constate | une diminution de la sonorité , et , si l’épanchement est considérable , une matité plus complète même que celle que l’hépatisation produit. En même temps , le murmure vésiculaire , de plus en pius faible et éloigné j de l’oreille, peut cesser d’être perçu. D’autres fois , enfin , le bruit respiratoire est remplacé par un souffle tubaire , analogue à celui que nous avons déjà noté dans les deuxième et troisième degrés de la pneumonie; toutefois ce phénomène , moins constant que dans la pneumonie , n’a lieu , le plus souvent, que d’une manière passagère, et offre communément un timbre moins résonnant; il est aussi moins superficiel que celui i qui est produit par l’endurcissement du tissu pulmonaire. Comme ce dernier, on l’entend dans les deux temps de la respiration. Si, en outre, on fait parler le malade pendant que l’oreille est appliquée au niveau de l’épanchement, on sent que la voix retentit différemment, suivant la quantité de liquide extravasé dans la plèvre. Ainsi , lorsque l’épanchement est médiocrement abondant, la voix est aigre, tremblotante, saccadée , et a de l’analogie avec le bêlement d’une chèvre : de là le nom d’ égophonie que Laënnec a donné à ce phénomène. Ailleurs, c’est un
bruit criard, tout-à-fait semblable à la voix du Polichinelle ou au son du mirliton. Enfin, dans quelques cas rares, c’est une bronchophonie qui ne diffère en rien de celle qu’on entend dans un poumon hépatisé. Le phénomène de l’égophonie existe rarement dans toute l’étendue de l’épanchement; le plus souvent on le perçoit entre le rachis et l’omoplate, au pourtour de ce dernier, et dans une zone de 6 à 9 centimètres de large, ou bien entre l’omoplate et la mamelle. Il disparaît lorsque l’épanchement diminue ou lorsqu’il devient trop considérable ; dans ce dernier cas, en meme temps que le son est complètement mat , la voix cesse de retentir, j et on finit même par n’entendre aucun bruit naturel ou morbide pendant ! l’acte de la respiration, excepté pourtant le long du rachis, où on dislin- | gue encore le murmure vésiculaire, parce que c’est dans ce point que le poumon se trouve refoulé. Enfin, la main, appliquée au niveau de l’épan- ! chement pendant que le malade parle, ne perçoit plus le frémissement ! vibratoire des parois thoraciques. Les divers phénomènes fournis par la percussion et par l’auscultation peuvent devenir plus obscurs ou plus ! évidents, disparaître ou changer de place, lorsque , variant les positions du malade, on force le liquide épanché de se déplacer. Mais cela n’a lieu que dans un très petit nombre de cas, à cause des adhérences qui s’organisent rapidement et qui, circonscrivant l’épanchement en deux, quatre ou six heures seulement, ainsi que je l’ai vu, s’opposent au déplacement du liquide. Une circonstance remarquable, sur laquelle M. Hirtz de Strasbourg a fixé plus particulièrement l’attention, c’est qu’au début il arrive souvent que l'épanchement est étendu en lame, sur une grande surface, aussi le souffle et la matité existent-ils sur une grande étendue ; l puis on voit tout-à-coup le liquide, abandonnant les parties supérieures, s’accumuler en entier à la base du thorax ; mais le poumon supportant I alors dans ce point une compression trop forte , les tuyaux aériens sont ! aplatis, et on cesse d’entendre aucun bruit morbide, tandis qu’au-dessus et dans les endroits où naguère existaient du souffle et de la matité , on entend le murmure vésiculaire , et la percussion y est devenue sonore. Pour compléter l’examen physique, nous dirons que dans les parties du poumon situées au-dessus de l’épanchement, souvent le bruit respiratoire nous a paru très affaibli, si on le compare à celui du côté opposé. Déplus, Skoda, de Vienne, a noté que sous la clavicule correspondante on constatait , en même temps qu’un affaiblissement du murmure vésiculaire, une exagération de la sonorité, phénomène que je n’ai pas encore recherché, mais qui a été fréquemment reconnu par le docteur Fauvel, dans le savoir et l’habileté duquel j’ai toute confiance.
En même temps que les signes locaux existent, la pleurésie s’accompagne d’un appareil fébrile plus ou moins intense. Il y a de la soif, de l’inappétence; le malade garde le lit , couché presque toujours sur le dos,
DES INFLAMMATIONS
et le plus souvent un peu incliné sur le côté malade. Cependant l’épanchement , continuant à augmenter , peut arriver au point de remplir en entier la cavité thoracique. Dans ce cas, l’oppression est plus considérable; le décubitus sur le côté sain est presque toujours impossible. Les malades restent habituellement couchés sur le dos ou sur le côté affecté. Celui-ci est considérablement dilaté dans ses diamètres transverse et antéro-postérieur. Cette dilatation , qui peut devenir manifeste dès le deuxième jour de la maladie, est surtout m'arquée dans la région sousmammaire; les espaces intercostaux sont plus larges, et si le malade est maigre, on peut quelquefois sentir à leur niveau la fluctuation ou un flot de liquide pendant les secousses de la toux. L’ampliation du côté malade se fait aussi aux dépens du côté sain et de la cavité abdominale C’est ainsi que la pression du liquide peut être assez forte pour déprimer le médiastin et déplacer le cœur , dont on sent quelquefois battre la pointe au-dessus du mamelon droit , et même vers l’aisselle de ce côté. Plus souvent encore le diaphragme est abaissé, et l’on distingue alors au-dessous du rebord costal une tumeur formée par le foie ou par la rate, suivant que l’épanchement siège à droite ou à gauche. Cependant nous % avons prouvé à l’anatomie pathologique que le poumon était l’organe qui subissait au plus haut degré les effets de la compression ; ainsi nous l’avons vu réduit en un petit volume et relégué dans le fond de la gouttière vertébrale : aussi , dans ces cas , la poitrine rend-elle un son mat jusque sous la clavicule, et nulle part on n’entend de bruit vésiculaire, si ce n’est en arrière, vers la racine du poumon, où le murmure respiratoire est affaibli, et où la percussion donne aussi un peu de sonorité dans l’étendue de quelques centimètres. On peut aussi, dans quelques épanchements considérables, retrouver ces mêmes phénomènes au-dessousde de la clavicule et dans un espace plus ou moins circonscrit, ce qui doit faire admettre alors l’existence d’anciennes adhérences qui, fixant le sommet du poumon à la plèvre costale, l’ont empêché de céder à la compression. D’autres fois, enfin, comme l’a vu M. Andral , le poumon, directement refoulé en arrière et latéralement, reste appliqué sur les côtes, sous forme d’une lame mince. Quand cette disposition existe , le bruit respiratoire, nul antérieurement , est faiblement perçu en arrière. Enfin , on a vu le lobe inférieur retenu en place par d’anciennes adhérences, le liquide être refoulé en haut ; le lobe supérieur étant alors seul comprimé , la respiration cesse d’être perçue à ce niveau , tandis qu’elle existe inférieurement. Cette disposition est heureusement fort rare, car elle pourrait rendre le diagnostic très obscur.
Dans ces épanchements qui remplissent tout un côté du thorax . un des poumons cesse d’agir et de servir à l’hématose; mais son congénère semble alors redoubler d’action. Ainsi, en auscultant le côté sain , on trouve une exagération dans l’intensité du murmure vésiculaire : phéno-
| mène que Laënnec a désigné sous les noms de respiration puérile ou de j respiration supplémentaire .
Marche , durée , terminaisons. — Lorsque l’épanchement diminue d’abondance , par suite de son absorption , les symptômes généraux s’amendent , la fièvre cesse , le murmure vésiculaire est plus fort vers le long du rachis, là où il n’avait jamais cessé d’ètre perçu ; puis on com- ! mence à l’entendre sous la clavicule et à la partie antérieure, quelques jours après sous l’omoplate ; enfin il reparaît peu à peu , et successive- ; ment, de haut en bas. Le retour de la sonorité suit exactement la meme I progression. Cependant les signes d’épanchement sont, en général ,
! beaucoup plus persistants en arrière et en bas que partout ailleurs. Là, j en effet , on constate souvent de la matité et un affaiblissement ou meme j une absence du murmure vésiculaire , pendant plusieurs mois ou plusieurs années après la guérison de la maladie. Il est même des individus ! qui conservent pendant tout le reste de leur vie cette inégalité dans la sonorité et l’intensité du bruit respiratoire entre les deux côtés du j thorax ; c’est ce qui s’explique par l’accumulation des fausses membranes, j leur conversion lente en tissu cellulaire et par la diminution de l’action : propre du poumon à la suite de la compression longue qu’il a éprouvée.
| Quelquefois la diminution de l’épanchement pleurétique est marquée I par le retour de l’égophonie ( œgophonia redux ), phénomène qui, perçu les premiers jours de la maladie, avait disparu lorsque l’épanchement était devenu trop considérable. Cependant l’cgophonie de retour n’est observée que dans les cas où, la maladie ayant suivi une marche aiguë,
! le poumon n’a pas subi une compression prolongée ou trop considérable : aussi ce phénomène manque-t-il constamment dans la résorption des | épanchements qui se font d’une manière très lente.
Cependant la partie liquide de l’épanchement, ayant été plus ou moins complètement résorbée , permet bientôt le rapprochement des deux feuillets opposés de la plèvre, qui glissent l’un sur l’autre sans produire I aucun bruit, si les surfaces sont polies. Mais il n’en est plus de même lorsqu’elles sont hérissées de fausses membranes , surtout si celles-ci sont dures et inégales; dans ce cas l’auscultation fait entendre surtout j pendant l’inspiration, et fréquemment dans les deux temps de la respiration, un bruit particulier, inégal, plus ou moins rude et saccadé, quelquefois perceptible à la main, circonscrit ou étendu à une grande ! surface, et qui donne à l’oreille la sensation du froissement de deux corps 1 durs passant avec lenteur l’un sur l’autre. On donne à ce phénomène le nom de bruit de frottement pleurétique ; c’est le murmure ascendant | et descendant de Laënnec. Il existe presque toujours à la partie moyenne i inférieure ou latérale de la poitrine et presque jamais au sommet. Dans le point où on l’entend , le murmure vésiculaire est diminué, et souvent aussi la sonorité est affaiblie ; quelques malades accusent à ce niveau une
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douleur fixe. Enfin , après avoir persisté pendant un ou plusieurs jours , rarement pendant une ou plusieurs semaines de suite, le bruit de frottement disparaît, probablement par suite de l’absorption ou de quelque changement organique survenu dans les fausses membranes. Ce bruit de frottement existe quelquefois primitivement, et est presque le seul signe physique de la pleurésie ; c’est ce qui a lieu dans cette variété d’inflammation pleurale que nous avons nommée sèche à cause de l’absence de tout épanchement liquide. Dans quelques cas très rares où l'épanchement se résorbe , on entend encore pendant certaines inspirations un bruit de déplissement, une sorte de raie plus lin que la crépitation de la pneumonie , donnant la sensation du bruit qu’on obtient d’une éponge très fine légèrement imbibée d’eau ( Yalleix). Ce bruit s’explique par le tiraillement des fausses membranes, ou plutôt par la rentrée de l’air dans les vésicules dont le calibre a été très diminué par la compression. Le liquide pleurétique, au lieu d’être résorbé, est quelquefois évacué par les bronches ou à travers les parois thoraciques; ce mode de terminaison se rencontre plus spécialement dans les pleurésies chroniques et dans certaines pleurésies circonscrites. Nous en parlerons plus tard, et nous ferons connaître en même temps les changements que les épanchements pleurétiques amènent souvent dans la configuration thoracique, changements qui sont assez rares après les pleurésies aiguës. La pleurésie a une durée variable ; elle peut n’être que de cinq à six jours, s’il n’y a qu’une faible exsudation; mais pour peu que l’épanchement soit abondant, elle dure au moins deux septénaires et souvent, trois ou quatre ; enfin , quand l’épanchement remplit tout le thorax , il faut souvent plusieurs mois.
La pleurésie aiguë ne se termine presque jamais par la mort lorsqu’elle est franche , qu’elle affecte un sujet bien portant et qu’elle est exempte de complication : nous ne l’avons vue , en effet , avoir ce mode de terminaison que dans un seul cas. Cependant il faut excepter la pleurésie double; car on conçoit que lorsque celle-ci est très étendue, elle s’accompagne d’une grande anxiété, d’une réaction fébrile, intense et d’une gêne extrême dans l’hématose: aussi quelques malades meurent-ils suffoqués. Cependant il est extrêmement rare que dans la pleurésie double l’épanchement soit assez considérable pour produire des accidents aussi fâcheux; presque toujours, en effet, la pleurésie, très étendue d’un côté, est très circonscrite de l’autre, et souvent même l’épanchement est médiocre dans l’un et l’autre côté.
Variétés. — Les variétés de la pleurésie sont surtout déterminés d’après le siège de la maladie , les causes qui l’ont produite et la nature des symptômes locaux et généraux qui l’accompagnent.
1° Variétés d'après le siège. — Nous avons vu que la pleurésie pouvait être double; ses symptômes locaux ne diffèrent pas alors de ceux
qu’on observe dans la pleurésie d’un seul côté. Cependant il est rare qu’il existe une douleur double; peut-être même est-il plus commun de voir ce symptôme manquer complètement. De même que dans la pneumonie , il arrive très rarement que l’inflammation envahisse les deux plèvres à la fois; mais presque toujours la maladie, commençant par l’une d’elles, ne s’étend à l’autre que consécutivement. Les pleurésies partielles sont une des formes les plus remarquables de la maladie ; elles le deviennent tantôt par suite d’adhérences antérieures qui circonscrivent une portion de plèvre intacte; d’autres fois la pleurésie reste limitée à un petit espace, quoique rien ne s’oppose à l’extension de l’inflammation. Cela n’a lieu que dans le cas où l’épanchement séro-albumineux s’est produit après que des adhérences se sont formées aux limites de la phlegmasie et l’ont ainsi limitée. Il est beaucoup de pleurésies partielles bornées à un très petit espace qui ne produisent guère d’autres accidents qu’une douleur vive dans un point du thorax, un peu de dyspnée et quelquefois de la fièvre; telle est, par exemple, l’origine de la plupart des points douloureux qu’on observe si souvent dans le cours de la phthisie pulmonaire ; dans ce cas il n’y a presque jamais d’épanchement liquide. Parmi les pleurésies partielles, on distingue surtout les pleurésies diaphragmatique, médiastine et interlobaire.
La pleurésie diaphragmatique est la paraphrénésie des anciens médecins , mot d’ailleurs sous lequel étaient confondues plusieurs affections fort différentes. Cette espèce de pleurésie , sur laquelle M. Andral a publié les observations les plus complètes, est remarquable par une douleur vive siégeant le long du rebord cartilagineux des fausses côtes, s’irradiant vers les hypochondres et s’exaspérant par la pression, la toux et les mouvements. En même temps le diaphragme reste immobile, et l’ampliation du thorax se fait exclusivement par le soulèvement des côtes. Mais le symptôme prédominant consiste dans une orthopnée telle, que les malades, dans un état d’anxiété extrême, sont obligés de rester assis sur leur lit le tronc tout-à-fait incliné en avant. Toutefois ce symptôme n’est pas constant ; on a encore cité le hoquet , le vomissement et l’ictère comme accompagnant fréquemment la pleurésie diaphragmatique ; mais ces accidents paraissent être assez rares. Quant au rire sardonique noté par Boerhaave et Van-Swiéten, on ne l’observe presque jamais. La pleurésie diaphragmatique se termine fréquemment d’une manière funeste en raison des troubles graves qui l’accompagnent.
La pleurésie médiastine , c’est-à-dire bornée aux replis de la plèvre qui forment les médiastins et à la partie contiguë de la plèvre pulmonaire, est rare , et il est toujours impossible de la diagnostiquer ; il en est de même de la pleurésie interlobaire. On peut soupçonner l’une ou l’autre lorsqu’une. douleur vive siège profondément dans la poitrine, et s’accompagne d’oppression et de fièvre intense sans que l’auscultation et la
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percussion fassent constater une lésion du poumon ou un épanchement dans la plèvre et le péricarde. Ces deux formes de pleurésies circonscrites sont celles dans lesquelles on voit le plus souvent le liquide épanché sc frayer une issue à travers le parenchyme pulmonaire et être expulsé par les bronches. La plupart des observations consignées dans les auteurs sous les titres de vomiques ou d 'abcès des poumons évacués au-dehors ne sont autres que des cas de pleurésies circonscrites et surtout des pleurésies interlobaires.
2° Variétés d'après la nature des causes. — Nous n’en mentionnerons qu’une seule, c’est celle qui est produite par l’introduction .subite dans la plèvre d’un liquide irritant comme celui d’un abcès, d’un kyste, d’un foyer gangréneux des poumons et plus souvent encore d’un tubercule ramolli. Dans ces cas , la pleurésie débute instantanément par une douleur vive intolérable, avec une oppression, une anxiété extrêmes. Comme, dans la plupart de ces cas, il existe une communication entre la cavité des bronches et celle de la plèvre , l’air extérieur s’introduit dans cette dernière cavité, et il en résulte alors divers signes qui sont révélés par l’auscultation et par la percussion. Nous les ferons connaître en traitant de l’ Hydro-pneumo-lhorax. Cette espèce de pleurésie a une marche rapide et une terminaison toujours funeste.
3° Variétés d’après la nature des symptômes locaux ou généraux . — La pleurésie ne se présente pas toujours avec l’ensemble des symptômes que nous avons indiqués précédemment. Ainsi la douleur , au lieu d’être vive, déchirante, est souvent obtuse; quelquéfois elle manque tout-à-fait ; la fièvre peut être nulle, et la maladie n’est alors annoncée que par la dyspnée et une accélération des mouvements respiratoires; quelquefois même ces deux symptômes manquent. Les anciens disaient alors que la pleurésie était latente ; mais aujourd’hui on ne doit donner ce nom qu’aux pleurésies qui , en raison de leur siège, ne se révèlent par aucun des signes physiques fournis par la percussion et par l’auscultation ; telles seraient les pleurésies médiastines diaphragmatiques et interlobaires. Relativement aux symptômes généraux, on pourrait admettre, pour la pleurésie, les mêmes variétés que nous avons reconnues pour la pneumonie : aussi n’y insisterons-nous pas, attendu que, sous le rapport du diagnostic, elles ne présentent aucune différence avec les pleurésies simples.
Complications. — La pleurésie peut coïncider avec la plupart des antres maladies aiguës et chroniques; il est inutile de les énumérer, mais nous devons nous arrêter un instant sur les cas très fréquents où la pleurésie complique la pneumonie.
Lorsque la pneumonie coexiste avec un épanchement pleurétique assez considérable, on dit qu’il y a pleuro-pneumonie. Dansée cas, les deux altérations peuvent exister dans des points diamétralement opposés.
et alors chacune d’elles se montre dans son étendue respective avec les symptômes qui lui sont propres. Mais le plus souvent la pneumonie et l’épanchement existant simultanément dans le même point, c’est-à-dire à la base, on voit alors tantôt les symptômes de l’une de ces affections prédominer; d’autres fois ils se confondent ou sont plus ou moins modifiés les uns par les autres. Ainsi, lorsque l’épanchement est très abondant , il masque plus ou moins complètement les divers bruits morbides qui caractérisent l’engouement et l’hépatisation. Si, au contraire, l’épan- I chement est moins considérable, on perçoit profondément la crépitation ;
mais la percussion donne dans les points correspondants un son plus ! complètement mat que dans les engouements inflammatoires simples. Dans les cas d’ailleurs où l’abondance de l’épanchement obscurcit ou empêche la production du râle crépitant , il suffit de déplacer le liquide en donnant une position convenable au malade pour voir le bruit morbide ! être aussitôt perçu d’une manière distincte. Enfin , dans les cas dont je parle, le retentissement de la voix est nul, ou, lorsqu’il existe, il semble j être à la fois un mélange d’égophonie et de bronchophonie : aussi a-t-on désigné ce phénomène sous le nom de broncho-égophonie . J’ai démontré ailleurs que l’épanchement pleural dans la pneumonie ne paraît ni ! modérer ni circonscrire l’inflammation pulmonaire ; il n’abrège pas non plus la période aiguë de la maladie , comme on l’a cru pendant longtemps. (Voir mon Traité delà pneumonie , p. 362.) Pour la complica- I de la pleurésie avec les tubercules (Voir Phthisie pulmonaire).
Diagnostic. — La pleurésie ne pourrait être confondue qu’avec la pneumonie , avec laquelle elle a comme symptômes communs, la douleur de côté , la dyspnée , l’oppression , la toux , l’accélération de la respiration, la matité, le souffle, la bronchophonie et la fièvre. Mais, indépendamment des crachats rouillés et de la crépitation fine et sèche
en considérant que dans la pleurésie, la fièvre, la prostration des forces, l’altération des traits , ne sont pas toujours en rapport , comme pour la pneumonie, avec l’étendue de la matité. Ainsi , on voit fréquemment des épanchements qui remplissent la moitié , les deux tiers ou la totalité même d’un côté de la poitrine , et qui n’excitent pourtant qu’une fièvre médiocre, tandis qu’une altération aussi étendue du poumon s’accompagnerait des accidents les plus graves. Cependant, dans les deux ou trois premiers jours d’une pleurésie, les symptômes peuvent être assez graves pour pouvoir quelquefois faire supposer l'existence d’une pneumonie. Toutefois, si on constatait alors une matité complète avec souffle et bronchophonie ou absence de tout bruit naturel ou morbide, on devrait diagnostiquer une pleurésie, sinon comme maladie unique, du moins comme maladie prédominante; car, dans l’hypothèse
d’une pneumonie , il faudrait supposer que dans l’espace de quelques | jours la phlegmasie, ayant envahi simultanément une grande surface, est parvenue partout au même degré, puisqu’il n’existe nulle part de crépitation. Or , ce cas , sans être absolument impossible , est du moins excessivement rare. Ajoutons encore que les signes physiques qui sont communs à la pleurésie et à la pneumonie présentent certaines nuances suivant qu’on les observe dans l’une ou l’autre affection. Ainsi , dans la pleurésie, la matité est plus complète et l’élasticité est plus complètement abolie que dans l’ hépatisation ; le souffle, dans la première, est aussi moins éclatant ; il est ordinairement voilé, étouffé ; enfin nous avons vu que quelquefois on pouvait diminuer, faire disparaître ou changer de place ces divers phénomènes, en déplaçant l’épanchement par des positions variées données aux malades. La pleurésie n’a aucun signe pathognomonique; on a tort d’indiquer comme tel l’égophonie, car j’ai prouvé (p. 508 de mon Traité) que ce signe se rencontrait quelquefois dans les indurations pulmonaires simples. Il faut savoir, en outre, qu’il est des individus, les vieilles femmes surtout, dont la voix naturellement tremblante et aigre produit, lorsqu’on ausculte la poitrine, le phénomène de l’égophonie. Pour que ce signe ait de la valeur, il faudra qu’il coïncide avec de la matité , qu’il soit très marqué et susceptible de se modifier et de se déplacer par les positions imprimées au corps. Nous avons vu que la respiration bronchique et la bronchophonie pouvaient être aussi bien l’effet d’un épanchement que d’une hépatisation. Cependant, comme ce signe est presque constant dans la pneumonie et qu’il manque dans beaucoup de pleurésies, on devra, toutes les fois qu’il existe , redoubler d’attention , et rechercher avec le plus grand soin si le tissu pulmonaire lui -même n’est pas induré. Enfin, les épanchements pleurétiques diffus ou circonscrits qui se sont vidés au-dehors à travers le parenchyme pulmonaire, sont souvent confondus avec les abcès mêmes du poumon. Pour arriver alors au diagnostic différentiel, il faudra comparer la marche des affections, et voir surtout la différence qui existe entre les symptômes, qui sont communs à l’une et à l’autre. Ainsi , la quantité du pus n’est pas la même dans les deux cas ; car, dans les abcès , il est rare qu’elle s’élève à 300 grammes, tandis que dans la pleurésie elle est deux ou trois fois plus abondante. Dans les premiers aussi, le pus est communément épais, phlegmoneux, homogène, tandis qu’il est séreux, floconneux, dans la seconde, et exhale, le plus souvent alors, une odeur fétide ou alliacée. Il est inutile de dire qu’il n’existe aucun signe pour reconnaître la nature du liquide épanché dans la plèvre. Tout ce que Laënnec a dit, comme pouvant caractériser la pleurésie hémorrhagique , n’a pas été confirmé par l’observation.
Pronostic. — La pleurésie simple, dit M. Louis, survenant chez un sujet bien portant, se termine presque toujours par la guérison. Il faut
en excepter la pleurésie double , lorsquelle est très étendue , et la pleurésie diaphragmatique, que nous avons vue avoir quelquefois une issue : funeste.
Etiologie. — La pleurésie, quoique fréquente à tous les âges, est ; cependant plus commune dans la jeunesse et à la période moyenne de la vie. Comme la pneumonie , elle nous paraît plus fréquente chez l’homme, et siéger aussi plus souvent à droite qu’à gauche. L’influence des constitutions est encore inconnue. Comme la plupart des maladies aiguës , la pleurésie survient ordinairement sans le concours d’aucune eause déterminante appréciable. Elle a quelquefois succédé à une contusion, plus souvent à l’impression du froid. Enfin, l’inflammation de la plèvre se déclare souvent comme maladie secondaire dans le cours de diverses affections : ainsi elle vient compliquer, surtout parmi les affections aiguës, la pneumonie, la péritonite puerpérale, les résorptions purulentes, le rhumatisme articulaire fébrile et la pleurodynie. Pour les maladies chroniques, on la rencontre spécialement dans la phthisie pulmonaire , la néphrite albumineuse et les affections organiques du cœur.
Traitement. — Le traitement antiphlogistique , dont l’énergie est proportionnée à l’étendue de la maladie et à l’intensité de la fièvre , est le seul qu’il convienne d’employer au début de l’affection ; des faits nombreux ont, au contraire, démontré l’inutilité de la médication conlro-stimulante ( émétique à haute dose , etc.). Les saignées générales seront utilement combinées avec les saignées locales , sangsues ou ventouses. En même temps, les malades observeront un repos absolu; ils seront soumis à une diète sévère et à l’usage de boissons délayantes. On pourra , surtout chez les enfants , employer avec avantage de larges cataplasmes émollients sur la poitrine, car ils modèrent en général la douleur et l’oppression ; enfin on entretiendra la liberté du ventre par
fdes lavements et des laxatifs doux. A l’état aigu , il est quelques symptômes contre lesquels il faudra diriger une médication spéciale : ainsi une douleur de côté trop vive ou une toux opiniâtre indiquent l’emploi des préparations opiacées. Lorsque la fièvre est tombée, et que, nonobstant cette amélioration , l’épanchement reste stationnaire , on devra essayer d’en provoquer la résorption en excitant la plupart des sécrétions naturelles : c’est dans ce but qu’il convient d’administrer les diurétiques , tels que la poudre de digitale , de 25 milligrammes à 30 centigrammes; le nitre, à la dose de 1 à 20 grammes; l’acétate de potasse, à une dose de 20 à 60 grammes ; les purgatifs salins et hvdragogues , les sudorifiques , et parmi ces derniers les bains de vapeur, comme étant les plus énergiques. Presque toujours alors on applique sur le côté du thorax, siège de l’épanchement, un ou plusieurs vésicatoires volants ou à demeure , moyen dont l’efficacité est réelle , mais seulement dans quelques cas. Enfin , lorsque les vésicatoires échouent et que la maladie
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est devenue chronique, on aura recours au traitement que nous allons mentionner en traitant de la pleurésie chronique.
La pleurésie chronique est fréquente , soit comme maladie primitive » et plus souvent encore comme succédant à la forme aiguë. Comme celle-ci , elle peut être générale ou partielle.
Caractères anatomiques. — Dans la pleurésie chronique, on trouve, comme à l’état aigu , la plèvre injectée renfermant des fausses membranes mêlées à un liquide. Mais l’injection est ordinairement plus intense ; il semble parfois qu’elle a pénétré le tissu même de la plèvre , qui nous a paru en outre plusieurs fois manifestement épaissie. Les concrétions pseudo - membraneuses sont aussi plus épaisses et plus friables , et se réduisent souvent entre les doigts en une matière pulpeuse , opaque , purulente. Le liquide épanché est rarement citrin , limpide; il est presque toujours opaque, laiteux, ou tout-'a fait purulent. Il exhale une odeur fade, alliacée, ou quelquefois fétide , surtout s’il existe une fistule pulmonaire : dans ce cas, on trouve en outre dans la plèvre une certaine quantité de gaz. Le liquide existe en général en proportion considérable : aussi trouve-t-on communément le côté du thorax très dilaté, le médiastin, le cœur et le diaphragme refoulés ou déviés, enfin le poumon tellement atrophié qu’il présente à peine une épaisseur de 9 à \k millimètres; il est recouvert de fausses membranes très épaisses : c’est ce qui explique l’erreur de quelques auteurs anciens, qui ont supposé que dans ces cas le poumon avait été détruit par la suppuration. Enfin la pleurésie chronique coexiste très fréquemment avec des tubercules ; ceux-ci existent dans les poumons, et fréquemment aussi dans les fausses membranes de la plèvre.
Symptômes. — La pleurésie chronique a les mêmes signes physiques que la pleurésie aiguë ; cependant l’égophonie est un phénomène rare ; elle doit exister pourtant à l’époque où l’épanchement est encore peu abondant; mais dès que la quantité du liquide est devenue considérable, on constate une matité complète , avec absence à l’auscultation de toute espèce de bruit naturel ou morbide , soit pendant l’inspiration et l’expiration, soit encore lorsque le malade tousse ou parle. Enfin c’est surtout dans les pleurésies chroniques qu’on trouve une ampliation d’un des côtés de la poitrine. Celui-ci semble immobile pendant les mouvements respiratoires , tandis que le côté sain se dilate comme de coutume ; en même temps les malades éprouvent une toux plus ou moins fréquente, de l’oppression; ils sont essoufflés, surtout quand ils remuent; ils restent habituellement couchés sur le dos ou sur le côté affecté ; toute autre position est impossible, ou ne peut être conservée que
momentanément. Il est fort rare , en effet , que le décubitus soit indifférent , il est plus rare encore qu’il n’ait lieu que sur le côté sain , comme Morgagni en a rapporté un exemple d’après Valsalva. Les symptômes généraux et sympathiques diffèrent, suivant la période de la maladie, son mode d’origine et la cause qui l’a produite ou qui l’entretient : ainsi lorsque la pleurésie est chronique d’emblée ou primitivement, elle ne s’annonce ordinairement par aucune douleur locale ; la fièvre manque aussi complètement ; les malades accusent seulement une toux sèche ; ils sont oppressés , gênés quand ils respirent ; ils éprouvent un état de malaise; ils perdent l’appétit et les forces; ils maigrissent et pâlissent.
, Lorsqu’au contraire la pleurésie n’est chronique que consécutivement à l’état aigu , ou voit la douleur et la fièvre diminuer ou même cesser toutà-fait ; tandis que les signes physiques démontrent que l’épanchement reste stationnaire, et que même il augmente. Quelle que soit son mode d’invasion , si la pleurésie se rattache à l’existence de tubercules pul- " monaires , l’amaigrissement fait des progrès rapides , la fièvre hectique survient bientôt; il y a des sueurs nocturnes et du dévoiement. La plupart de ces accidents peuvent se rencontrer aussi chez quelques individus non tuberculeux, lorsque l’épanchement pleural est tout-à-fait purulent.
Durée , terminaisons. — La pleurésie chronique a une durée toujours longue et tout-à-fait indéterminée; elle persiste ordinairement pendant deux, trois ou quatre mois ; il n’est pas rare qu’elle se prolonge pendant six mois, et peut même durer un ou deux ans. Elle se termine par la guérison ou par la mort.
Si la maladie a une issue funeste, on voit les malades s’affaiblir de plus en plus; l’œdème, d’abord limité aux parois de la poitrine, gagne bientôt le reste du corps; enfin les malades succombent avec tous les symptômes de la fièvre hectique. Si au contraire la pleurésie a une heureuse terminaison, les symptômes généraux s’amendent avant même que l’auscultation et la percussion fassent reconnaître aucun changement favorable dans l’état de la poitrine. Bientôt pourtant la matité diminue, l’expansion pulmonaire se perçoit de haut en bas , sans jamais être précédée par \' égophonie de retour. Cependant le poumon , qui a été longtemps comprimé par l’épanchement, ne peut plus, lorsque celui-ci est résorbé , reprendre son volume primitif. Il existerait donc un espace vide dans la poitrine , s’il n’était comblé par des changements survenus dans les parois thoraciques, changements que Laënnec a décrits avec sa précision ordinaire. Ce grand observateur a démontré que le poumon ne pouvant se dilater suffisamment, les côtes se rapprochent de lui, et comblent ainsi l’espace que la résorption du liquide a laissé vide. Les espaces intercostaux diminuent; les côtes rentrent en dedans et s’arrondissent: il en résulte alors un rétrécissement plus ou moins cori-
DES INFLAMMATIONS
sidérable, et qu’il est aisé de constater. L’inspection fait, en effet, reconnaître une inégalité dans les deux côtés du thorax , et leur mensuration comparative prouve qu’il existe souvent entre eux une différence de 3 centimètres dans le diamètre transverse. Le côté rétréci est aussi plus court; l’épaule est plus basse; le mamelon déprimé est situé plus bas que celui du côté opposé ; les muscles , et surtout le grand pectoral , semblent atrophiés ; souvent la colonne épinière finit par se fléchir , et forme une courbure dont la concavité est tournée du côté malade : aussi, ces individus semblent penchés sur le côté affecté; c’est ce qui donne à leur démarche quelque chose d’analogue à la claudication. Chez la plupart d’entre eux, le côté rétréci offre pendant tout le reste de la vie un son plus ou moins obscur ; le bruit respiratoire y est faible ou nul. Lorsque le rétrécissement est porté à ce point, il est rare que les malades reprennent leur état primitif de santé : ils restent, en effet, plus ou moins débiles; ils s’essoufflent facilement, et n’ayant presque qu’un seul poumon , il s’ensuit que les maladies de poitrine sont plus incommodes et plus graves chez eux. Cependant le rétrécissement de la poitrine est rarement porté à ce degré, et dans la plupart des cas il n’est que partiel et borné au quart ou au cinquième inférieur; là, la percussion est ordinairement moins sonore, et le bruit respiratoire s’y entend plus faible que partout ailleurs. Quelle que soit d’ailleurs son étendue, cette lésion est persistante ; elle est presque toujours indélébile ; toutefois M. Chomel a rapporté une observation curieuse, et peut-être unique dans la science, qui prouve que la poitrine , considérablement rétrécie à la suite d’une pleurésie chronique, pouvait reprendre après plusieursannées ses dimensions premières, et que, dans les cas où un côté se rétrécit par suite de la compression et de l’atrophie du poumon qui y est contenu , l’autre côté peut s’agrandir, comme pour suppléer à l’impuissance de son congénère, conformément du reste aux lois connues de la physiologie pathologique. Si on examine quel est l’état du poumon dans ces rétrécissements de la poitrine, on trouve que l’organe adhère aux côtes à l’aide d’un tissu fibro-cartilagineux très résistant; le tissu pulmonaire est flasque, rougeâtre, semblable à de la chair musculaire. Cette organisation , dans laquelle l’état celluleux du poumon est devenu moins évident, explique, plus encore que les fausses membranes qui doublent la plèvre, la faiblesse du bruit respiratoire.
Au lieu d’être résorbé, le liquide épanché peut se faire jour à l’extérieur. Ainsi, nous avons déjà vu que l’épanchement pouvait être évacué par les bronches à la suite d’une perforation du parenchyme pulmonaire. Dans quelques cas plus rares , le liquide s’écoule à travers les parois thoraciques, à la suite d’un abcès formé dans leur épaisseur, et qui, lors de son ouverture à la peau , laisse échapper une quantité de pus disproportionnée avec son volume ; dans ce cas l’écoulement du liquide est
DE LA PLEURÉSIE CHRONIQUE, provoqué, et quelquefois même n’a lieu que dans l’inspiration ou pendant les secousses de la toux. Ces deux modes d’évacuation qu’on a parfois observés simultanément chez le même individu, ont presque toujours été suivis d’une issue funeste lorsque la pleurésie était générale , tandis que la guérison survient communément dans les cas où l’épanchement est partiel. O11 peut encore ici observer le rétrécissement du thorax comme lorsque la guérison a lieu par résorption.
On conçoit que lorsque la pleurésie se termine par des adhérences générales entre Jes deux feuillets de la plèvre , qu’il y ait ou non rétrécissement du thorax , toute récidive est devenue impossible , puisqu’il n’existe ! plus , à proprement parler, de cavité pleurale.
Diagnostic. — La pleurésie chronique est une maladie facile à reconnaître ; cependant , lorsqu’elle est partielle , elle pourrait être confondue avec une pneumonie chronique ou avec le développement d’une tumeur solide dans la poitrine; car, dans tous ces cas, il existe de la matité avec absence complète de toute espèce de bruit naturel ou morbide. Il n’y a aucun moyen d’éviter l’erreur, à moins pourtant que l’ab- ! sence d’adhérences (chose peu probable) permît , en variant les positions des malades, de déplacer l’épanchement. Cependant la pneumonie i chronique , et surtout les tumeurs solides des plèvres , sont des affections | tellement rares que , lorsqu’on observe les symptômes précédemment indiqués, on ne doit pas hésiter à diagnostiquer presque à coup sûr un j épanchement pleurétique. Ajoutons que la pneumonie chronique , bori née à un seul lobe , peut déterminer la consomption et la mort , tandis ! qu’une pleurésie chronique, bornée à la moitié inférieure, si elle est sans ; complication turberculeuse , a très rarement un pareil effet.
Pronostic. — La gravité du pronostic est proportionnée à l’abondance I de l’épanchement, 'a l’ancienneté de la maladie , à la résistance qu’elle a I opposée aux remèdes employés. L’amaigrissement et la fièvre hectique | sont des symptômes du plus fâcheux augure. Le pronostic de la pleurésie chronique est toujours grave, en raison surtout de sa coïncidence fréquente avec les tubercules. Si la pneumonie aiguë a assez rarement i pour effet d’activer la production et la marche des tubercules, il n’en i est plus de même de la pleurésie ; car, ainsi que je l’ai constaté souvent, celle-ci, quoique guérissant fréquemment dans ces conditions fâcheuses , n’empêche pas , à mesure que le liquide se résorbe et que le thorax se I rétrécit, que la phthisie ne fasse ordinairement des progrès incessants ! et parfois assez rapides.
Etiologie. — On ne sait rien encore de précis sur les causes prédisposantes ou efficientes de la pleurésie chronique primitive. La pleurésie aiguë passe surtout à l’état chronique lorsque le traitement a été insuffisant ou irrationnel, lorsque les individus sont débilités, cacochymes, et surtout lorsqu’ils sont tuberculeux.
Traitement. — Dans la pleurésie chronique, les émissions sanguines sont rarement utiles , excepté pourtant dans les cas où le sujet est robuste. Les saignées locales , faites surtout à l’aide des ventouses , sont généralement préférables. Le moyen le plus efficace de traitement consiste à appliquer des exutoires en plus ou moins grand nombre sur la poitrine. Les vésicatoires n’ayant pas assez d’énergie, il faut leur préférer le cautère, lemoxa ou le séton. On aidera leur action par quelques diurétiques ou par des purgatifs doux, si l’état du tube digestif permet d’opérer sur lui une dérivation. On soutiendra les forces par une alimentation convenable, et on placera les malades dans les conditions hygiéniques les plus favorables. Cependant, lorsque, loin de voir la résorption opérer, on voit, au contraire , l’épanchement s’accroître, lorsque la fièvre hectique mine peu à peu la constitution du malade , lorsque surtout il y a une oppression habituelle, on a proposé de pratiquer une issue artificielle au liquide, à travers les parois thoraciques; c’est ce qui constitue Y opération de Vempyhne. Quel que soit le procédé qu’on adopte , qu’on évacue le liquide par une large incision ou par une simple ponction dans un des espaces intercostaux (ce qui nous paraît généralement préférable), on ne peut guère considérer l’opération de l’empyème que comme un moyen palliatif; car le poumon , réduit à un petit volume, bridé de toutes parts par de fausses membranes, ayant perdu toute son élasticité et sa force expansive , ne peut presque plus se laisser pénétrer par l’air ; c’est d’ailleurs ce dont on peut se convaincre lorsqu’on essaie d’insuffler sur le cadavre un poumon ainsi atrophié; les plus grauds efforts suffisent à peine pour y faire pénétrer une quantité d’air extrêmement minime. Cette cause, et la persistance de l’altération de la plèvre , expliquent suffisamment pourquoi l’opération de l’empyème est presque toujours suivie d’insuccès.
