DE LA GRIPPE

La plupart des symptômes précédents peuvent exister ensemble à un degré médiocre ; ailleurs, au contraire, quelques uns d’eux manquent ou sont à peine marqués, tandis que plusieurs prédominent et donnent à la maladie une physionomie spéciale : c’est ainsi que , suivant le caractère de l’épidémie ou les prédispositions individuelles , on voit prédominer dans un cas les symptômes nerveux , dans d’autres ce sont les troubles abdominaux; ailleurs ce sont les accidents thoraciques: de là la division de la grippe en encéphalique , abdominale , pectorale , qui a été proposée par quelques médecins modernes.

Marche , durée , terminaison*. — Le plus souvent la grippe suit une marche continue et rapide. Dans son état de simplicité, elle dure de quatre à dix jours, et se juge souvent par des phénomènes critiques, surtout par des sueurs abondantes. La plupart des malades restent pendant quelque temps encore faib'es; la longueur de la convalescence n’est pas en rapport avec celle de la maladie. Quand la grippe est exempte de toute complication , il est presque sans exemple qu’elle fasse périr les malades ; elle n’est grave que chez les phthisiques , dont elle accélère le terme fatal , ou lorsqu’une maladie intercurrente survient. Les pneumonies sont la complication la plus fréquente qu’on observe dans ces cas. Ainsi que je l’ai démontré le premier dans l’épidémie de 1837 , ces phlegmasies ont souvent une physionomie spéciale, et sont toujours plus graves que lorsqu’elles sont primitives.

* Diagnostic , — La grippe, par l’accablement, la prostration, les douleurs qui l’accompagnent, sera aisément distinguée d’un coryza , d’une bronchite ordinaire ou d’un accès de migraine. Les symptômes nerveux si prononcés dès le début , joints souvent à des épistaxis et à de la diarrhée, à de l’insomnie, aux râles sibilants dans la poitrine, faisaient que, dans l’épidémie de 1837 , on ne savait trop si les malades avaient une grippe ou une fièvre typhoïde commençante. Cependant l’invasion brusque du mal, qui en quelques heures ou en un ou deux jours était arrivé au plus haut degré d’intensité (chose insolite dans l’affection typhoïde), portait plutôt à penser que les malades étaient sous l’influence de l’épidémie régnante. Il est souvent bien plus difficile de distinguer la grippe du deuxième stade de la rougeole , en raison des symptômes de catarrhe qui leur sont communs, et de l’état général, qui est souvent le meme dans les deux cas; mais la marche de l’affection ne tarde pas à fixer le médecin sur sa nature.

Pronostic. — D’après ce que nous avons dit précédemment , la grippe n’est grave que chez les sujets affaiblis , atteints déjà de quelque maladie sérieuse , ou bien quand elle se complique d’une phlegmasie pulmonaire.

Etiologie. — La grippe est une maladie essentiellement épidémique, et dont l’apparition dans un pays ne peut être expliquée par aucune

DES INFLAMMATIONS

condition spéciale , attendu qu’on la voit sévir dans tous les climats et sous toutes les températures. On ne sait rien non plus de précis sur les conditions qui , pour chaque individu , peuvent constituer une prédisposition à contracter la maladie.

Traitement. — Quand la grippe est simple, bénigne, il faut se borner à conseiller le repos, la diète, l’usage de boissons douces et chaudes pour provoquer les sueurs , et quelques pédiluves irritants pour dégager la tête. Si le pouls est large, dur, il ne faut pas hésiter à tirer un peu do sang; mais il a été généralement reconnu qu’on devait être sobre d’émissions sanguines. Les évacuants intestinaux ne seront administrés qu’autant que leur emploi est bien indiqué. L’opium est ordinairement avantageux pour calmer les douleurs et procurer quelque repos. Si les membres, et les jointures surtout, sont le siège de douleurs vives, comme dans l’épidémie de 1S37, on apportera quelque soulagement par les cataplasmes laudanisés, ou les onctions avec du baume tranquille et le laudanum ; d’autres fois on les enlève par des liniments ammoniacaux ; enfin , si elles résistent, il faut leur opposer un vésicatoire volant. Pour les complications , voir plus bas Pneumonie.

Nature. — Quoique la grippe soit placée à côté de la bronchite , on ne doit pas croire pourtant qu’elle soit uniquement constituée par une phlegmasiede la muqueuse aérienne ; car les troubles nerveux qui l’accompagnent et la disproportion qui existe entre les symptômes thoraciques et les autres phénomènes morbides indiquent également l’action d’une cause générale , encore inconnue dans son essence et son siège.

DE LA PNEUMONIE

Synonymie. — Péripneumonie , pneumonite , fluxion de poitrine, fièvre pneumonique; peripneumonia vern, etc.

Le mot de pneumonie sert à désigner l’inflammation du parenchyme pulmonaire.

Cette affection est l’une des plus importantes du cadre nosologique en raison de sa fréquence extrême , de sa gravité et des difficultés que sa thérapeutique présente. Il nous serait impossible de pouvoir embrasser dans cet article toutes les questions qui se rattachent à ce vaste sujet, et dont la solution néanmoins importe plus encore à la pratique qu’à la science elle-même : aussi renvoyons-nous le lecteur à l’ouvrage que nous avons publié il y a peu d’années , et dans lequel la pneumonie a été étudiée aux différents âges de la vie , et dans ses rapports avec les autres maladies aiguës et chroniques d’après l’analyse d’un nombre considérable d’observations , et en mettant à profit les travaux de mes devanciers et surtout de mes contemporains , parmi lesquels je dois mentionner surtout le grand Laënnec, MM. Andral, Ghomel, Louis, Stokes

DE LA PNEUMONIE

pour la pneumonie des adultes ; MM. Hourmann, Dechambre, pour celle des vieillards; MM. Gerhard, Rufz, Valleix, Rilliet, Barthez, pour celle des enfants depuis la naissance jusqu’à la puberté.

Anatomie pathologique. — Depuis Laënnec, les anatomo-pathologistes ont admis trois degrés dans l’inflammation pulmonaire ; on les désigne sous les noms d 'engouement, d 'hépatisation rouge , et cVhépa- I tisation grise.

Dans le premier degré ou l’ engouement , le poumon offre extérieurement dans les points affectés une coloration violacée, livide ou lie de vin ; il crépite moins , il a perdu son élasticité , il est plus pesant ; mis dans l’eau, il surnage incomplètement. Lorsqu’on le divise avec le scalpel, il s’échappe de la surface des incisions un liquide séreux , rougeâtre , trouble , spumeux ; le tissu est d’un rouge violacé; il est friable, et le doigt le pénètre facilement. Cette friabilité a longtemps été regardée comme pouvant faire distinguer l’engouement inflammatoire de celui qui n’est que cadavérique; mais nous avons prouvé précédemment qu’il était souvent impossible , d’après la simple inspection anatomique , de distinguer ces deux étals l’un de l’autre. Dans presque tous ces cas, d’ailleurs, l’engouement coïncide avec une ou plusieurs des altérations qui caractérisent les deuxième et troisième degrés.

Daus la pneumonie qui est parvenue au deuxième degré , le poumon est manifestement augmenté de volume, ce qui fait que l’impression des côtes peut être marquée sur les surfaces malades. En même temps le tissu de l’organe est dur, il ne crépite plus, il est absolument imperméable , ce qui fait que , lorsqu’on le plonge dans l’eau , loin de surnager il gagne le fond du vase. Celle portion du

É1 poumon, d’un rouge foncé extérieurement, offre à l’intérieur, quand on l’incise , la même coloration , tantôt uniforme , le plus souvent inégale et nuancée différemment , de manière à imiter l’aspect de certains marbres ou granits. Le liquide qui s’écoule ■est rougeâtre, non aéré, moins abondant que dans le premier degré; enfin , le caractère anatomique le plus important est fourni par l’examen des surfaces incisées qui sont hérissées de granulations rouges, dures, obrondes, un peu aplaties, et qui ne sont autre chose que les vésicules pulmonaires transformées en corps solides par l’épaississement des parois et l’oblitération de leur cavité. Cette disposition granulée est surtout manifeste lorsqu’on déchire le poumon au lieu de le diviser par l’instrument tranchant ; on la retrouve constamment chez l’adulte, tandis qu’elle paraît manquer quelquefois dans la pneumonie des nouveaux-nés (Valleix) et dans celle des vieillards (Hourmann et Dechambre). Il est évident que, dans l’altération que nous décrivons, les vésicules pulmonaires, comme le tissu celluleux inter-vésiculaire, sont également affectés. La couleur qu’acquiert le poumon dans le deuxième degré de la pneumonie , sa dureté ,

DES INFLAMMATIONS

sa pesanteur spécifique augmentée, et l’aspect granulé de la surface, lui donnent une grande ressemblance avec le tissu du foie: aussi désignet-on communément celte altération sous le nom à' hépatisation rouge ou d* en durcissement rouge. M. Andral a proposé le mot de ramollissement rouge , parce qu’en effet le tissu du poumon, quoique plus dur, est devenu néanmoins plus friable. Le deuxième degré de la pneumonie est encore caractérisé par deux autres lésions qui sont la carnification et la splénisation. Dans la première, le tissu pulmonaire est rouge, humide, dur, non granulé, presque homogène; celte altération est fort rare. On dit que le poumon est splénisé lorsque son tissu , d’un rouge vineux, flasque, peu ou point granulé, plus ou moins complètement imperméable, offre une certaine ressemblance avec le parenchyme de la rate. Cette altération survient surtout chez les sujets débilités, chez ceux , par exemple , qui sont pris de pneumonie dans le cours d’une maladie grave , comme la fièvre typhoïde.

Dans le troisième degré de la pneumonie, le poumon conserve le volume, la dureté, l’imperméabilité et l’état granulé que nous avons notés dans les cas d’hépatisation, mais bientôt la couleur rouge est remplacée peu à peu par une couleur grise , jaune paille qui commence par des points disséminés et finit par être générale. Alors le tissu pulmonaire est devenu aussi plus friable que précédemment ; il suffit, en effet , souvent de la plus légère pression pour le réduire en pulpe grisâtre, et si on le divise , on voit s’écouler une matière opaque ayant beaucoup de ressemblance avec le pus. C’est en raison de ces différents caractères qu’on désigne indifféremment le troisième degré de la pneumonie par les noms d’ hépatisation ou d 'induration grise , de ramollissement gris et d'infiltration purulente. Cependant le pus, d’abord infiltré, peut se réunir en un ou plusieurs foyers , c’est-à-dire former des abcès. Ces collections, simples ou multiples, siègent presque toujours (neuf fois sur douze) sous la plèvre qui est tantôt amincie et ramollie, tantôt , au contraire , épaissie et plus résistante. Le foyer, plus fréquent dans le lobe supérieur, peut n’avoir qu’une étendue de 5 à 7 millimètres ou bien présenter jusqu’à 16 ou 18 centimètres en hauteur sur 6 de large. La cavité de l’abcès est ordinairement anfractueuse ; les parois sont inégales, formées par un tissu induré, infiltré de pus, quelquefois gangrenées ; enfin, fréquemment elles sont lisses et sont tapissées par une fausse membrane plus ou moins dense et élastique qui se forme avec une rapidité surprenante. La cavité communique rarement avec les bronches ; le pus contenu est tantôt phlegmoneux, tantôt rougeâtre, inodore, mais il est fétide, si le foyer contient des débris de tissu pulmonaire mortifiés. Enfin, si l’abcès, au lieu de succéder à une pneumonie franche, survient consécutivement à la rupture dans le poumon d’un foyer formé dans un autre organe, comme le foie, la rate ou le rein gauche, etc. (abcès que

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j’ai nommés perforants), on trouve généralement une caverne plus large, communiquant toujours avec l’abcès primitif et presque toujours avec une ou plusieurs bronches. Le pus contenu est rarement phlegmoneux, et il est presque toujours mêlé à différents débris organiques, il est aujourd’hui presque inutile de prémunir les observateurs contre une erreur que nos devanciers ont souvent commise en prenant pour des abcès pulmonaires des tubercules ramollis, et plus souvent encore des dilatations des bronches et des pleurésies interlobulaires. (Voir Pleurésie.) Enfin , il faut savoir qu’il est des abcès lout-à-fait consécutifs à la mort , et que l’on forme par la pression trop forte qu’on exerce sur des parties très ramollies du poumon lorsqu’on extrait cet organe de la poitrine.

Les points du poumon qu’on trouve affectés à l’ouverture du corps ayant été envahis successivement, ou bien l’inflammation ayant suivi dans chacun d’eux une marche inégale, il s’ensuit que presque toujours on voit réunis les deux , et parfois même les trois degrés de la pneumonie. Les lésions du poumon sont plus ou moins étendues ; elles peuvent occuper tout l’organe, ce qui est fort rare, ou bien n’envahir qu’un seul lobe; quelquefois enfin, surtout chez les enfants , la phlegmasie n’occupe qu’un ou plusieurs lobules; on lui donne alors les noms de pneumonie lobulaire , mamelonnée ou disséminée. Cette altération est caractérisée par des noyaux d’hépatisation rouge ou grise, disséminés en nombres variables (de 2 à 30), dans un des poumons ou les deux ensemble. Ils ont, pour la plupart, le volume d’une aveline ou d’une noix ; presque tous, situés superficiellement, se dessinent sous la plèvre, sous forme de taches rouges et violacées. Les altérations précédentes ne se rencontrent pas avec une fréquence égale dans l’un et l’autre poumon et dans les différentes parties de ces organes. Ainsi, il est reconnu qu’à tous les âges le poumon droit est beaucoup plus souvent atteint de pneumonie que le gauche ( :: 11 : (5) ; ce qui peut s’expliquer, suivant nous, par la différence de volume et de capacité. Les deux organes sont souvent atteints à la fois. C’est ce qu’on voit chez les vieillards et plus particulièrement chez les enfants au-dessous de six ans; en effet, presque toutes les pneumonies observées à cet âge sont doubles. Nous avons prouvé que le nombre de celles-ci va ensuite en diminuant dans la période moyenne de la vie, où on ne les observe plus que dans la proportion d’un seizième. L’inégalité de volume qui existe dans les deux lobes explique aussi, suivant nous, pourquoi la pneumonie du lobe inférieur est plus commune que celle du lobe supérieur, dans le rapport de l\ : 3 environ , proportion qui varie d’ailleurs beaucoup suivant les constitutions médicales ou épidémiques.

Après avoir exposé les lésions caractéristiques de la pneumonie, il nous reste à faire connaître les altérations concomitantes qu’on rencontre du

DES INFLAMMATIONS

côté des principaux organes. Dans la poitrine , on trouve que chez l’adulte la plèvre est presque toujours plus ou moins enflammée (33 fois sur 35); mais, aux deux extrémités de la vie, la pleurésie est moins constante. Ainsi chez les vieillards elle n’existe que dans le tiers des cas; chez les enfants, elle est beaucoup moins commune encore, elle est surtout assez rare chez les nouveaux-nés , puisque chez eux on la rencontre à peine dans un sixième des cas. Les bronches sont rarement altérées; elles contiennent des mucosités qu’on observe surtout en grande quantité chez les enfants et les vieillards. Enfin, dans presque tous les cas, on trouve un ou plusieurs des ganglions bronchiques qui sont gonflés , rouges et ramollis , et môme suppurés. Ayant examiné comparativement l’état du cœur sur un grand nombre de cadavres, j’ai vu que c’était surtout chez les pneumoniques qu’on rencontrait , le plus souvent, dans le cœur, des caillots denses, et qui, dans un cinquième des cas , étaient décolorés, fibrineux, de manière à justifier l’opinion de Burserius, qui regardait la pneumonie comme une cause très active des concrétions polypeuses du cœur. Il est certain que ces dernières se forment souvent pendant la vie et suivant le môme mécanisme que la couenne pleurétique. La pneumonie ne s’accompagne d’aucune autre lésion viscérale, si ce n’est du côté de la muqueuse gastro-intestinale qui est plus ou moins ramollie chez un quart des sujets. Cette altération , qui est d’ailleurs indépendante de l’inflammation , est consécutive à l’état fébrile.

Pneumonie chronique. — On a rapporté h la pneumonie chronique différentes formes d’induration pulmonaire. Suivant nous, dans la pneumonie chronique, il y a constamment endurcissement et imperméabilité du tissu pulmonaire; la couleur de celui-ci est d’un gris cendré, rougeâtre , ardoisé ou noire; sa dureté est telle qu’il résiste souvent à une pression très forte ; à la coupe il paraît moins humide ; il est d’un gris violet ou livide. La surface des incisions ou des déchirures peut être granulée; mais cette disposition est d’autant moins évidente que l’altération est plus ancienne ; elle finit enfin par disparaître. Dans ce cas, on trouve quelquefois le tissu cellulaire interlobulaire hypertrophié et formant des cloisons épaisses et presque fibreuses.

Symptômes. — Le plus souvent fa pneumonie parait avoir un début brusque. Cependant je me suis convaincu que de seize à soixante-dix ans, ou observait, chez le quart des malades, des symptômes précuseurs, tels que malaise, torpeur, perte de l’appétit et des forces, sensibilité au froid, frissons, etc.; accidents qui ont une durée moyenne de quatre à cinq jours. J’ai trouvé, en outre, que chez le quart environ des malades, la pneumonie survient dans le cours d’une bronchite aiguë presque toujours bénigne, affection qui semble rendre les individus .qu’elle atteint plus impressionnables aux causes ordinaires des pneumonies. L’invasion

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de cette dernière affection est marquée, dans les quatre cinquièmes des cas, par un frisson plus ou moins violent, par une douleur vive dans un j des côtés de la poitrine , par la toux et l’oppression. Ces symptômes [ locaux et le frisson manquent un peu plus souvent chez les vieillards que chez l’adulte. Chez les enfants à la mamelle , on 11e peut les constater, mais il existe de la fièvre, de l’agitation et surtout une grande accélération des mouvements respiratoires. Cependant, à mesure qu’on s’éloigne de la naissance, on voit que la pneumonie de l’enfance ressemble de plus en plus, par son mode d’invasion , à celle des adultes.

La pneumonie une fois déclarée , 011 constate des symptômes généraux et locaux. Parmi les premiers, se distingue la douleur de côté, qui survient le plus souvent dans les douze premières heures (161 sur 182), et presque jamais après le quatrième jour. Elle est ordinairement vive , poignante , et siège dans les quatre septièmes des cas , au niveau ou au ! voisinage du mamelon; elle correspond parfois (5e des cas) à la portion du poumon phlogosée; elle est limitée ou s’irradie au loin, s’exaspère toujours par la toux , par les mouvements respiratoires , et fréquemment par la pression. Cette douleur est moins l’effet de la pneumonie que de la pleurésie concomitante; c’est ce qui explique pourquoi elle manque plus souvent dans la pneumonie des enfants et des vieillards. Dans tous les cas il existe de la dyspnée et une accélération des mouvements respiratoires. Ces symptômes 11e sont point en rapport, comme on l’a dit ,

| avec la violence de la douleur, ni plus marqués dans la pneumonie du to mm et , mais ils sont, en général , proportionnés à l’étendue et à la violence de la phlegmasie pulmonaire ; ils sont également plus intenses j chez les très jeunes sujets , chez ceux dont le thorax est difforme, chez j les femmes , à une époque avancée de la grossesse , etc. La toux est un symptôme probablement constant, et qui survient presque toujours dans | les douze premières heures de la maladie (80 sur 90 ) ; sa fréquence est en rapport le plus souvent avec l’étendue , mais nullement avec le siège de la pneumonie. Elle est rarement quinteuse comme dans la bronchite;

I elle provoque l’expulsion de crachats particuliers , mais variables , et j qui jusqu’à Laënnec ont été le seul signe diagnostique certain de la I pneumonie. Ces crachats sont pour la plupart visqueux, adhérant intimement au fond du vase , transparents , mêlés à de petites bulles d’air, homogènes, et offrent une coloration rouge , comme la brique pilée , ou j comme la rouille, ou bien jaunes comme le safran, Y écorce de citron ,

! d'orange , le sucre d'orge ou la marmelade d'abricots ; plus rarement ils : sont verdâtres , depuis le vert tendre jusqu’au vert porracé ; plus rare- ! ment encore la matière expectorée est liquide, séreuse, d’un rouge ! obscur, recouverte d’une spume blanchâtre, semblable au jus de réglisse \ ou de pruneaux. Enfin il est des crachats également séreux, mais d’une couleur jaunâtre, coulants, souvent aérés, ayant une certaine viscol. ’ 22

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sité, el ressemblant à une solution concentrée de gomme arabique. Les colorations que l’on vient d’indiquer sont produites par le sang , et leur diversité résulte de la proportion différente de ce liquide et de sa combinaison plus ou moins intime avec le mucus. J’ai montré que, chez le plus grand nombre des malades , les crachats caractéristiques se montrent dans les deux premiers jours de la maladie. Cependant, dans un neuvième à peu près des cas, l’expectoration présente quelques anomalies ; c’est ainsi que pendant toute la durée de l’affection les crachats peuvent rester blancs comme dans un simple catarrhe , d’autres fois l’expectoration manque complètement , c’est ce qu’on voit surtout dans la pneumonie du sommet. Toutes choses égales d’ailleurs, les crachats sont moins colorés, moins visqueux, moins homogènes chez les vieillards. 11 est presque inutile de dire que chez les très jeunes enfants l'expectoration manque; cependant MM. Valleix , Yernois, à Paris, et Kiwisch , à Prague , ont vu souvent , chez les nouveau-nés atteints d’hépatisation pulmonaire , une écume blanche , légèrement sanguinolente , épaisse et visqueuse, sortir de la bouche.

Dans la presque totalité des cas l’inspection ne fait découvrir chez les pneumoniques aucun changement dans la conformation thoracique ; cependant je crois avoir démontré ( p. 226 de mon livre) que quelquefois l’hépalisation pouvait par elle seule, et indépendamment d’aucun épanchement pleurétique, produire une dilatation dans le point correspondant à l’altération. Mais parmi les signes que donne l’exploration du thorax , ceux fournis par la percussion et par l’auscultation sont les seuls importants. Dès le premier degré de la pneumonie , et du moment que le poumon est moins perméable, le son du thorax à ce niveau est plus obscur et l’élasticité moins parfaite. L’obscurité augmente peu à peu ; enfin le son devient complètement mat , et l’élasticité est nulle lorsque la phlegmasie est arrivée au deuxième et au troisième degré. La percussion fournit les mêmes résultats chez les adultes , les vieillards et les enfants; cependant, chez ces derniers, la poitrine est tellement sonore à j l’état normal, que souvent, au niveau d’une hépatisation complète et | assez étendue , on trouve encore une certaine résonnance : aussi , à cet âge, il ne faut pas s’attendre à trouver une matité et un defaut d’élasticité absolus , mais seulement relatifs. On trouvera cette différence en percutant comparativement le point correspondant du côté opposé." Mais pour que la percussion fournisse des signes positifs , il faut que 'i l’altération pulmonaire soit superficielle et ait une certaine étendue en surface : aussi ne donne-t-elle que des résultats négatifs dans les pneumonies centrales et dans la forme lobulaire. Par la percussion , on peut circonscrire l’altération et en suivre les progrès ultérieurs ; mais on y parvient surtout par les résultats que l’auscultation fournit , et qui diffèrent suivant le degré de la pneumonie.

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Les médecins ont admis, depuis Laënnec, que le râle crépitant était le premier phénomène stéthoscopique qu’on percevait dans la pneumonie ; cependant quelques faits dans lesquels j’ai pu ausculter les malades dans les premières heures du début me portent à penser que , dans la majorité des cas, sinon dans tous, la crépitation et précédée ellemême d’un affaiblissement du murmure respiratoire, et quelquefois aussi , d’après Stokes, d’une respiration puérile. Cependant, après six, douze ou vingt-quatre heures , ces modifications du bruit vésiculaire sont remplacées par le râle crépitant. Celui-ci est formé de bulles très petites, égales, sèches, plus ou moins nombreuses, n'existant que pendant l’inspiration, et produisant un bruit analogue à celui que donne le sel marin qu’on projette sur des charbons ardents , ou bien encore à celui que fait naître une mèche de cheveux qu’on froisse dans la conque de l’oreille. Ce râle se passe très probablement dans les vésicules. Cepen- ! dant la crépitation pneumonique peut se présenter avec d’autres caractères. Ainsi quelquefois les bulles sont moins nombreuses, elles sont inégales entre elles, et surtout plus grosses et plus humides. Elles se rapprochent beaucoup alors du râle sous-crépi tant que nous avons précédemment noté dans certaines bronchites , et surtout dans les bronchites j capillaires. Cette forme de la crépitation n’est pas rare chez les vieillards, j et on l’observe communément dans la pneumonie des enfants. Quel que soit d’ailleurs le caractère des bulles, on peut les entendre peni dant toute la durée, ou seulement pendant une partie (la dernière moitié i surtout) de l’inspiration. Souvent la crépitation manque aux inspirations ! ordinaires , tandis qu’elle n’est perçue que dans les inspirations fortes , i ou mieux encore pendant les secousses de la toux. Le râle crépitant ne | manque presque jamais dans la pneumonie, et en caractérise le premier | degré.

Cependant, lorsque l’inflammation est passée de l’engouement à l’hépatisation , l’auscultation révèle l’existence de celte nouvelle altération ,

! en faisant entendre au niveau des parties malades , au lieu du murmure respiratoire, un bruit rude, sourd, métallique, semblable à celui qu’on produirait en soufflant dans un tube de bois ou d’airain ; ce phénomène a ! reçu mvndasoufflt tubaire ou dercspirationbroncliique (1). Ce souffle, i comme je l’ai prouvé après Jackson , commence presque toujours h être perçu pendant l’expiration, et ce n’est que lorsque l’hépatisation est plus complète que le phénomène existe , devient prédominant, et souvent i même ne se remarque que pendant l’inspiration. A mesure aussi que l'imperméabilité du poumon arrive à être plus parfaite, la crépitation est plus rare ; puis elle cesse tout- à-fait en même temps que le souffle tubaire

(1) Le souffle tubaire bronchique se passe dans les principales divisions bronchiques ; il y est produit par le retentissement de l’air qui ne pénètre plus ou ne pénètre que diffl ilemcnt dans les dernières ramifiraiions ou dans les véhicules.

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prend un timbre toujours plus rude. La transition de la crépitation au souffle, au lieu d’être directe et rapide, se fait quelquefois plus lentement, et à l’aide d’un phénomène intermédiaire que nous nommons bruit de taffetas, parce que, en effet, on entend pendant l’inspiration, et surtout pendant la toux, un bruit rude, sec, semblable à celui qu’on produit en déchirant un morceau de taffetas ou en froissant une robe de soie. Ce bruit, qu’on observe surtout dans l’aisselle, au bord antérieur du poumon et à la partie interne de la fosse scapulaire , caractérise, suivant moi, une hépatisation, qui n’occupe encore que la surface ou l’écorce du poumon. Si l’altération devient plus profonde , le bruit de taffetas est plus intense , plus rude , et finit par être remplacé par le souffle bronchique.

L’auscultation de la voix fournit aussi quelques phénomènes importants. Ainsi, lorsque le poumon , n’étant encore qu’engoué, on applique l’oreille au niveau des parties malades , on trouve que dans la moitié des cas environ le retentissement naturel de la voix est augmenté , mais sans aucun caractère particulier. Lorsque le poumon est hépatisé, la voix résonne fortement; cette résonnance est diffuse, non articulée ; son timbre est sourd, bruyant ou métallique; on dit alors qu’il y a de la bronchophonie.

Les symptômes stéthoscopiques perçus dans toute l’étendue de la pneumonie cessent ensuite brusquement sur ses limites , où l’on entend, sans transition aucune, le murmure naturel de la respiration. Cependant il n’en est pas toujours ainsi , car j’ai prouvé que, dans un quart des cas, là où cessaient les signes stéthoscopiques caractéristiques de la pneumonie, on constatait , dans un rayon plus ou moins étendu , borné, en général, à 15 ou 18 centimètres, un affaiblissement du murmure respiratoire, et, plus rarement, une respiration puérile qu’il n’est pas toujours possible d’expliquer par un état de congestion des tissus.

Cependant, dans le cours de la pneumonie, les principaux organes . h de la vie animale et organique présentent divers phénomènes morbides, et participent sympathiquement au trouble déjà si grand des organes respiratoires. Ainsi le pouls s’accélère dès le début; il offre aussi, dans la plupart des cas , de l’ampleur et de la résistance ; sa fréquence est généralement en rapport avec l’étendue et la gravité de l’affection; toutes choses égales d’ailleurs , elle est plus considérable chez les jeunes enfants; il est ordinaire , en effet, de compter chez eux jusqu’à 120 pulsations, et il n’est même pas très rare que leur nombre atteigne 140 et même 180. Chez les vieillards, le pouls n’est remarquable que parce qu’il présente plus souvent des irrégularités qu’aux autres périodes de la vie. L’exploration du cœur par la pcrcussiou démontre que le volume de cet organe n’est pas augmenté , excepté peut-être dans les derniers instants de la vie, lorsque les caillots en s’v organisant com-

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mencent à distendre ses cavités. Le sang provenant des saignées donne un caillot dense, couenneux; car il résulte des recherches modernes que la pneumonie est, avec le rhumatisme, la maladie qui produit l’augmentation la plus considérable de la quantité de fibrine. La fièvre est un symptôme à peu près constant dans la pneumonie ; son intensité est généralement proportionnée à la gravité de l’affection. Toutes choses égales d’ailleurs, elle est plus forte chez l’enfant que chez l’adulte, et plus marquée surtout que chez le vieillard; elle est essentiellement continue, mais s’exaspère dans la plupart des cas, dans le cours de la soirée ou de la nuit. Du côté des organes digestifs , on observe la plupart des troubles qui accompagnent généralement toutes les pyrexies ainsi , la langue est couverte d’un enduit blanchâtre, la soif est vive, l’anorexie complète; il y a des vomissements chez un cinquième des malades, et de la diarj rhée un peu moins fréquemment; chez les enfants, ce dernier symptôme est presque ordinaire ; chez les vieillards la langue a une grande tendance à se sécher et à se recouvrir, ainsi que les dents , de fuliginosités. La sécrétion urinaire présente elle-même quelques changements; ainsi, dans la moitié des cas, elle est diminuée; chez un tiers, elle est devenue plus acide; enfin , divers dépôts d’uratc d’ammoniaque I se forment spontanément ou quand on traite l’urine par l’acide nitrique.

Toutefois ce phénomène n’a guère lieu qu’à l’époque du déclin , et I presque jamais lorsque la maladie doit avoir une issue funeste. Une céphalalgie frontale, vive, est un des symptômes sympathiques les plus constants de la pneumonie , puisqu’on la note dans les cinq sixièmes I des cas environ. Elle survient dès le début, acquiert son maximum du j premier au quatrième, diminue ensuite spontanément, et chez pres- ; que tous les malades, elle a complètement cédé dès le septième jour. Les forces sont toujours plus ou moins diminuées; cependant, de toutes les maladies fébriles un peu graves, la pneumonie est une de celles qui prostrentle moins les forces. Toutefois celles-ci s’anéantissent en général assez vite chez les vieillards, qui tombent rapidement dans un état adynamique. Le faciès des individus atteints de pneumonie varie beaucoup; en général, dans la période de réaction, la face est injectée; mais on ne peut établir aucun rapport certain entre le poumon affecté et le siège de la coloration dans telle ou telle partie de la face. Le décubitus est très variable ; cependant , si la douleur est vive , les malades se couchent de préférence sur le dos ou sur le côté affecté.

En somme , on voit que la pneumonie réveille dans tout l’organisme des troubles sympathiques : c’est ce qu’on observe spécialement chez l’enfant et chez l’adulte. .Chez le vieillard , au contraire, les réactions sont moins nombreuses, car, à cet âge, chaque organe semble vivre et souffrir isolément, et n’a plus qu’une sphère d’activité très restreinte; c’est ce qui explique pourquoi on voit quelquefois des vieillards qui ,

DES INFLAMMATIONS

quoique affectés d’une hépatisation grise de la plus grande partie d’ua poumon, se plaignent pourtant à peine d’un peu de malaise, continuent à marcher et à manger, puis meurent tout-à-coup. J’ai cité dans mon ouvrage plusieurs cas de ce genre. Ces faits nous prouvent que chez le vieillard il faut tenir compte de tous les troubles qui surviennent dans la santé, quelque légers d’ailleurs qu’ils soient; car on ne doit jamais oublier que dans un âge avancé, les lésions les plus graves peuvent coïncider avec un petit nombre de symptômes très légers.

Marche. — L’inflammation pulmonaire ne reste presque jamais bornée aux points primitivement envahis; mais elle tend pendant quelques jours 5 gagner de nouvelles surfaces. Cette extension se fait progressivement et sans qu’on puisse d’avance déterminer quels seront les points ultérieurement envahis; cependant, dans un huitième des cas, on est averti de la direction du travail inflammatoire par un affaiblissement du bruit respiratoire et une diminution de l’élasticité à la percussion ; phénomènes que l’on constate dans l’étendue de quelques centimètres au-delà des points où cessent les symptômes stéthoscopiques tout-à-fait caractéristiques. La plupart des pneumonies commencent par envahir la superficie des poumons; d’autres, au contraire, occupent primitivement les couches profondes de l’organe , de sorte qu’elles ne se révèlent dans les premiers par aucuns signes stéthoscopiques , ceux-ci étant masqués par les bruits normaux qui se produisent dans la partie saine. Il peut même arriver, ainsi que nous l’avons vu maintes fois, que les phénomènes stéthoscopiques et de percussion manquent complètement pendant toute la durée de la maladie ; mais cette circonstance est infiniment rare, et presque toujours il arrive qu’après quelques jours de durée, l’altération ayant gagné jusqu’aux couches les plus superficielles du poumon, on finit par entendre la crépitation et le souffle, d’abord limités à un petit espace, mais, ils ne tardent pas ensuite à être perçus sur une surface plus étendue. Non seulement la phlegmasie gagne de proche en proche le même poumon, mais elle peut encore envahir le poumon opposé ; on dit alors que la pneumonie est double. J’ai démontré ailleurs (p. 301 de mon Traité) que dans celle-ci les poumons étaient peut-être toujours affectés successivement et jamais simultanément. C’est du onzième au treizième jour que la pneumonie , simple d’abord, linit par devenir double. Il est fort remarquable que cette seconde pneumonie débute alors presque toujours d’une manière obscure , latente , c’est-à-dire sans frisson , sans douleur, sans modification des crachats et de la toux; cependant elle a quelquefois pour effet d’augmenter la fièvre (un sixième des cas), et plus souvent encore (dans la moitié) de rendre l’oppression plus forte. Néanmoins, comme les accidents peuvent souvent s’expliquer par les progrès de la phlegmasie dans le poumon primitivement envahi, il en résulte que l’auscultation et la percussion

DK LA PNEUMONIE.

seules peuvent faire saisir le moment où le poumon resté sain commence lui-même à être envahi.

C’est encore par l’auscultation qu’on peut se convaincre combien il est rare que la pneumonie reste au premier degré. Dans presque tous les cas, en effet (vingt-neuf trentièmes), il survient une hépatisation plus ou moins complète; et ce passage, du premier au deuxième degré, se fait communément avec une grande rapidité ; peu d’heures suffisent quelquefois. Dès le troisième jour le souffle tubaire existe déjà chez un tiers des malades, et au sixième jour il ne manque que chez un douzième. Cette marche si prompte a lieu également à tous les âges, et peut-être même est-elle encore plus rapide aux deux extrêmes de la vie.

Si nous recherchons les modifications qu’éprouvent les symptômes précédemment énumérés, nous trouvons que la plupart d’entre eux continuent à s’aggraver à mesure que l’altération des poumons gagne en surface et en profondeur: tels sont surtout la dyspnée, l’accélération des mouvements respiratoires et du pouls , les phénomènes stéthoscopiques, la fièvre, l’abattement des forces 11 n’en est pas de même du point de côté, de la céphalalgie, et souvent de l’expectoration ellemême. En effet , la douleur de tête et de poitrine cesse , ou du moins diminue après une durée de quelques jours; il en est souvent de même de l’expectoration , qui conserve sa viscosité , mais perd sa transparence, et surtout sa coloration rouge ; elle peut même devenir loulà-fait catarrhale. Tous les symptômes précédents s’amendent peu à peu, si la maladie a une heureuse issue; dans le cas contraire, la plupart s’aggravent; ainsi la respiration devient plus pénible et plus fréquente ; l'expectoration est difficile ou se supprime; les crachats s’accumulent souvent dans les bronches, et, sans cesse agités par l’air, produisent un râle très bruyant. Le pouls alors s’accélère de plus en plus; il s’affaiblit, devient irrégulier; la peau est aride et se couvre de sueurs visqueuses; la face, bleuâtre, plombée, s’altère; les forces se proslrenl ; enfin la mort arrive après une agonie plus ou moins longue; le plus souvent les facultés intellectuelles restent intactes jusqu’au dernier moment.

Terminaisons. — La pneumonie peut se terminer par résolution , suppuration, gangrène; d’autres fois elle passe à l’état chronique.

Lorsque la maladie se termine par résolution, on commence dans plus du tiers des cas par constater une diminution dans l’appareil fébrile; cependant, chez la moitié des malades, l’amélioration de l’état général survient simultanément avec des changements favorables dans les phénomènes d’auscultation. Ainsi, lorsque la pneumonie se résout avant d’avoir dépassé la période d’engouement , la crépitation devient moins nombreuse; les bulles sont plus grosses, plus humides; elle dis-

DLS INFLAMMATIONS.