DE LA PÉRITONITE AIGUE CONSÉCUTIVE

être emportées, dans Je cours d’une fièvre typhoïde , par une péritonite suraiguë , qui ne reconnaissait d’autre cause qu’une altération de la vésicule du fiel , dont les parois ténues et poreuses comme une toile d’araignée avaient permis à la bile de Huer dans le péritoine.

Sijmptômes. — Lorsque les causes qui produisent les péritonites consécutives agissent autrement que par l’introduction d’une substance irritante dans la cavité séreuse, l’inflammation ne diffère pas par son mode d’invasion et par sa marche de celle qui survient spontanément. Mais il n’en est plus de même lorsque la maladie se déclare à la suite de la perforation d’une cavité naturelle ou accidentelle; dans ces cas , le moment où la perforation s’opère , ou plutôt l’instant où les fluides se trouvent en contact avec le péritoine , est marqué par des accidents graves, et qui ont quelque chose de caractéristique. Ainsi, presque tous les malades ressentent tout-à-coup dans le ventre, et ordinairement dans le point où s’opère la perforation , une douleur déchirante, s’irradiant bientôt dans tout l’abdomen , augmentant par la pression, et s’accompagnant presque aussitôt de frissons violents, de la décomposition des traits, de nausées, de vomissements, de l’accélération et de la petitesse du pouls, enfin de la suppression des selles lorsque la péritonite est consécutive à une perforation intestinale. Dans quelques cas, la douleur, quoique vive, se calme bientôt; le ventre tuméfié est à peine sensible quand on le presse : aussi beaucoup de malades cessent de se plaindre, et espèrent une prompte guérison. Mais le médecin ne saurait jamais partager cette illusion , lorsqu’il voit persister et s’accroître les nausées, les vomissements, l’altération des traits , la fréquence, la petitesse du pouls, et le refroidissement du corps. C’est, en effet, au milieu de ces accidents, et généralement après deux ou trois jours de souffrance , souvent au bout de dix-huit à vingt heures seulement, que presque tous ces malades succombent. La mort n’est pourtant pas une terminaison inévitable; car il peut arriver que la portion du péritoine dans laquelle le liquide irritant s’épanche soit rapidement séquestrée du reste de la séreuse par la prompte organisation des fausses membranes. Dans ces cas, la péritonite est toute locale; elle peut alors guérir , soit que l’épanchement se résorbe , soit qu’il se fraie une issue à travers les parois abdominales ou à travers l’intestin : de sorte que la perforation de cet organe, qui avait été la cause de la maladie , peut en être le moyen curatif. Mais un pareil résultat est fort rare; car, d’une part, la péritonite par perforation n’est presque jamais locale , et d’autre part , les mouvements incessants du tronc et des viscères et l’issue des nouvelles portions de fluides détruisent sans cesse les adhérences qui tendraient à se former.

Diagnostic. — La douleur vive du ventre débutant brusquement, augmentant par la pression, et s’accompagnant des autres accidentsdes péri-

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tonites suraiguës, indique une inflammation du péritoine produite par la pénétration dans celte membrane d’un fluide irritant. Dans quelques cas pourtant la péritonite par perforation peut être latente , c’est-àdire que la douleur manque absolument : on n’observe alors qu’une décomposition profonde des traits , quelques vomissements , avec une fréquence et une petitesse extrêmes du pouls. Cela n’a lieu que lorsque la perforation s’opère chez des sujets extrêmement affaiblis par une maladie déjà longue et qui a complètement émoussé la sensibilité. Nous avons vu encore cette douleur manquer lorsque, la perforation survenant dans le cours d’une péritonite chronique, les matières irritantes s’épanchaient dans un péritoine déjà recouvert de fausses membranes épaisses.

La péritonite par perforation une fois diagnostiquée, on recherchera le point de départ de la maladie; pour le déterminer, on aura égard aux antécédents et aux circonstances au milieu desquelles l’individu se trouve. Ainsi, les signes de perforation surviennent-ils chez un sujet atteint de dothinentérie ou de phthisie, on soupçonnera une perforation intestinale. Si, au contraire, les malades portaient dans quelque partie du ventre une tumeur fluctuante qui s’est affaissée ou a diminué de volume au moment de la manifestation des accidents de péritonite, on regardera celle-ci comme ayant été produite par la perforation ou la rupture de la tumeur dont je parle.

Pronostic. — Il est peu de maladies qui soient aussi graves que la péritonite par perforation.

Traitement. — Tous les traitements que nous avons conseillés dans les deux premières espèces de péritonites seraient ici inutiles ou irrationnels. Il faut, dans ce cas, empêcher l’issue d’une nouvelle quantité de liquide, et favoriser la formation d’adhérences protectrices Pour cela, et quel que soit l’organe perforé, on condamnera le malade au repos le plus absolu, à l’immobilité la plus complète; on évitera qu’aucune espèce de pression soit exercée sur le ventre. Si, comme cela a presque toujours lieu, la perforation siège sur un point des organes digestifs, on privera les malades de boire et on étanchera leur soif en ne leur donnant que quelques morceaux de glace, ou en les faisant gargariser avec de l’eau fraîche, ou encore en leur faisant sucer des quartiers d’orange. Si c’était la vessie perforée qui donnât lieu aux accidents, on mettrait dans ce réservoir une sonde à demeure, et on la laisserait toujours débouchée pour empêcher toute accumulation d’urine dans l’organe. Dans tous ces cas, et surtout lorsqu’il existe une perforation intestinale, il faut, d’après les conseils de deux médecins habiles , les docteurs Graves et Stokes , administrer de suite l’opium à haute dose, ainsi que nous l’avons recommandé précédemment (voir p. 50). Ces moyens ne devraient pas faire négliger les antiphlogistiques si l’état du pouls l’indiquait , mais il convient de n’y avoir recours qu’avec mesure ; il est rare d’ailleurs de les voir même

soulager les malades , et je ne crois pas qu’ils aient jamais guéri personne. Il en est de même des mercuriaux.

La péritonite chroniquese présente assez fréquemment dans la pratique. Cette forme de la maladie est très rarement consécutive à la péritonite aiguë; mais presque toujours elle survient primitivement. Elle peut être partielle ou générale : elle est rarement simple, mais communément elle se complique de la présence de tubercules ou de tumeurs cancéreuses dans le ventre.

Caractères anatomiques. — Chez les sujets qui succombent à la péritonite chronique, j’ai trouvé un épanchement ascitique à peine dans un dixième des cas. Il est parfois blanc , opaque , tout-à-fait purulent; plus souvent il n’est que séro-floconneux ; mais ordinairement il n’existe point ou à peine d’épanchement liquide. La paroi abdominale antérieure, aplatie , déformée , adhère intimement avec l’épiploon elles intestins grêles. Souvent à l’ouverture du ventre on n’aperçoit aucun des viscères contenus dans cette cavité , et notamment le tube intestinal, à cause des fausses membranes qui les recouvrent. Celles-ci sont épaisses, grisâtres ou noirâtres, consistantes, ou bien molles, friables, et d’un aspect amorphe. En les incisant ou en les s 'parant , on trouve au-dessous d’elles le tube intestinal , et surtout les intestins grêles, rétractés audevant de la colonne vertébrale et collés entre eux. Souvent ils sont tellement adhérents qu’il est impossible de les isoler. Lorsqu’on peut y parvenir, on reconnaît que l’intestin a beaucoup moins de longueur; son diamètre est moins considérable , et ses parois , qui ont subi une véritable atrophie, semblent n’êlre plus formées que par les tuniques interne et externe. Dans quelques cas rares, les fausses membranes ont une autre disposition : elles sont organisées , transformées en un tissu lamineux , celluleux , dense , qui , dans quelques points , a subi les transfor- ! mations fibreuse ou cartilagineuse. Cette disposition , quoique peutêtre un peu moins défavorable que la précédente , apporte cependant beaucoup de gêne aux fonctions des organes abdominaux , qui sont comprimés et tiraillés par ces brides qui croisent en tous sens la cavité du ventre.

Dans la presque totalité des cas, c’est-à-dire onze fois sur douze,

I nous avons trouvé des tubercules , tantôt dans les fausses membranes , plus souvent sous la tunique péritonéale des intestins. Ces tubercules sont tantôt rares; d’autres fois ils sont agglomérés en grand nombre, et à différents degrés de développement, depuis l’état miliaire jusqu’au ramollissement. lien existe aussi à la face interne des intestins, où ils produisent des ulcérations. Celles-ci peuvent devenir la cause d’une perforation , et alors on trouve un épanchement de matière stercorale dans

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tout le péritoine , à moins que la perforation ne se soit établie dans un petit espace circonscrit .par des fausses membranes. Enfin , on voit quelquefois une communication accidentelle s’établir entre deux anses intestinales accolées l’une à l’autre, et cette perforation est produite, tantôt par une ulcération développée à la face interne de l’une d’elles ; d’autres fois, c’est un abcès tuberculeux formé dans les fausses membranes, et qui s’ouvre à la fois dans les deux anses d’intestin qui lui sont contiguës.

Annoncer la présence des tubercules dans le péritoine et les intestins , c’est dire qu’il y en a presque toujours dans les poumons. Nous n’avons, en effet, observé qu’une seule exception à cette règle. Presque toujours les tubercules pulmonaires, à en juger du moins par leur développement, semblaient antérieurs à ceux du ventre. En résumé, il suit de ce qui précède que la péritonite chronique est presque toujours tuberculeuse. Nous avons vu, en effet , les tubercules ne manquer qu’une fois , et, dans ce cas , il y avait déjà de ces productions dans les poumons, de sorte qu’il est naturel de penser que si le malade avait succombé un peu plus tard, il s’en serait également développe dans les intestins et les fausses membranes du péritoine. Ce résultat est à peu près conforme à celui de M. Louis, qui, jusqu’à présent, n’a rencontré la péritonite chronique que chez des sujets tuberculeux. Nous croyons d’ailleurs que , dans aucun cas peut-être , les tubercules péritonéaux ne sont primitifs; mais ils ne se développent que consécutivement à l’inflammation de la séreuse. Deux fois j’ai vu la péritonite chronique survenir dans le cours d’un cancer envahissant le grand épiploon, et une fois chez une femme atteinte de carcinome utérin ; les lésions étaient les mêmes que tantôt, sauf qu’il n’existait point de tubercules dans les fausses membranes.

Symptômes. — Le début delà péritonite est presque toujours obscur. Les malades se plaignent dedouleursde ventre obtuses, profondes, quelquefois vives, lancinantes, apparaissant à d’assez longs intervalles, sous forme de paroxismes qui durent un ou plusieurs jours, pendant lesquels les malades sont forcés de rester en repos. Les coliques s’accompagnent , en général, de diarrhée, quelquefois de constipation ; le plus souvent ces deux symptômes alternent entre eux. Bientôt les digestions sont difficiles ; le malade languit, maigrit, se décolore, et perd plus ou moins rapidement ses forces. Chez quelques uns , le ventre grossit , par suite du météorisme des intestins et du liquide qui s’épanche dans le péritoine ( Louis). L’abdomen donne alors un son mat inférieurement, et on y perçoit le phénomène de la fluctuation. Cet épanchement est rarement considérable : nous l’avons vu une seule fois être de 2,000 grammes. Il diminue et augmente irrégulièrement. Enfin , il finit le plus souvent par se résorber entièrement. Lorsqu’il n’existe point de liquide, le ventre est déformé , aplati vers l’ombilic ; dlmtres fois , au contraire , celte partie

j est plus saillante ; la maigreur des parois permet souvent de sentir le rei lief formé par les anses intestinales qui sont dilatées par des gaz , et qui j résonnent sous la percussion. D’autres fois , on sent une ou plusieurs tu- | meurs plus ou moins volumineuses, formées par l’agglomération de plusieurs anses intestinales, et qui donnent un son clair ou obscur , suivant qu’il existe peu ou beaucoup de fausses membranes. La pression réveille en général des douleurs dans un ou plusieurs points du ventre. En palpant la paroi abdominale, il est facile de constater qu’elle n’a pas sa souplesse ordinaire ; mais elle offre une tension permanente , une rénitence et une dureté particulières que je regarde comme le signe pathognomonique de la maladie. Tous les malades atteints de péritonite chronique éprouvent, à différentes époques de leur maladie, des vomissements en général verdâtres, et que nous avons vus plusieurs fois persister pendant quelques mois avec une opiniâtreté désespérante. Tous ont de la diarrhée , les uns d’une manière continue , d’autres de temps en temps. Chez quelques uns, les aliments sont rendus intacts ou à moitié digérés I ( lienterie ), ce qui dépend , tantôt d’une simple perversion des forces digestives , d’autres fois de ce qu’une perforation, s’étant établie entre le jéjunum et une portion du gros intestin , les aliments sont rejetés avant d’avoir pu subir une élaboration suffisante. On conçoit que , dans ces cas, heureusement fort rares , les malades sont exactement dans les mêmes conditions que ceux qui ont un anus contre nature dans un point voisin de l’estomac : aussi voit-on alors l’amaigrissement faire des progrès rapides , et la mort survenir dans le marasme. Lorsque la péritonite est simple , ou lorsqu’il y a peu de tubercules , quelques malades s’éteignent sans présenter de fièvre : cependant presque tous ont une fièvre lente qui présente tous les caractères de la fièvre hectique. Enfin il est inutile de dire que , très fréquemment , aux symptômes abdominaux se joignent les signes propres à la consomption pulmonaire. Indépendamment des phénomènes précédents, qui existent presque constamment, il en est quelques uns d’accidentels et qui dépendent de la compression que les anses intestinales et les fausses membranes , formant tumeur , exercent sur quelques organes. C’est ainsi que nous avons vu une malade se plaindre de dysurie; chez une autre, l’utérus était dévié. Enfin nous avons observé, avec M. Chomel, une sciatique très douloureuse, qui résista à tous les moyens de traitement, et qui était produite par la compression du nerf sciatique correspondant. La péritonite chronique nous a offert quelques légères différences dans les cas où elle dépendait de la présence d’un carcinome épiploïque ou utérin. Le ventre alors était le siège de douleurs lancinantes qu’on n’observe ni dans la péritonite chronique simple , ni dans celle qui est tuberculeuse ; l’épanchement ascitique a été permanent et n’a jamais complètement cessé. On voyait de plus , dans les cas de cancer épiploïque , se dessiner à la région moyenne I. 33

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du ventre une tumeur dure et bosselée , soulevant la paroi abdominale, qui ne présentait point ailleurs la dureté et la résistance que nous avons notée tantôt comme un signe caractéristique : aussi la péritonite a-t-elle ' été méconnue chez ces deux malades.

Marche , durée, terminaisons. — La péritonite chronique a une marche lente; souvent elle reste stationnaire pendant quelque temps, très rarement elle semble rétrograder; mais presque toujours la maladie suit lentement une marche ascendante ; enfin elle se termine presque né- j cessairement par la mort, après une durée qui varie entre deux mois et deux ans. Sa durée moyenne peut être fixée à sept mois. Presque tous les malades succombent épuisés; chez d’autres, c’est une perforation intestinale ou une pneumonie qui accélère le terme fatal. Cependant nous rappellerons que la perforation intestinale et l’épanchement ster- , coral , ayant lieu dans un péritoine recouvert d’épaisses fausses membranes , peuvent avoir lieu sans exciter l’appareil symptomatique formidable que nous avons précédemment décrit : aussi la douleur maùque presque toujours. Quelquefois on ne constate qu’une altération profonde i< des traits, et un affaissement subit des forces, ce qui indique quelque maladie intercurrente , sans en caractériser aucune. Enfin, un fait rapporté par M. Andral (fait unique jusqu’à présent) prouve qu’une perforation intestinale peut s’établir dans le cours d’une péritonite chronique, non seulement sans réveiller aucun trouble particulier, mais encore I en n’empêchant pas le malade de vivre encore pendant six semaines.

Diagnostic. — La péritonite chronique est d’un diagnostic difficile au début; on ne peut, en effet, que la soupçonner lorsque les malades ne se plaignent encore que de douleurs sourdes , de coliques passagères, avec diminution dans l’embonpoint ei les forces. Ce n’est que lorsqu’il se forme un épanchement dans le ventre, et que les parois abdominales déformées offrent la rénitence et la dureté dont j’ai parlé, que le dia- l gnostic peut être sûrement établi.

La péritonite chronique peut être partielle. Lorsqu’elle occupe l’excavation , elle est d’un diagnostic presque impossible; ailleurs , la douleur, la rénitence des parois , la sensation d’une tumeur bosselée et inégalement sonore , permettront d’être fixé sur la nature de la maladie. En général , cette espèce de péritonite est presque toujours consécutive à quelque cancer viscéral , comme un cancer de l’estomac, de l’utérus, des reins , et un abcès des fosses iliaques , etc.

Pronostic. — Il n’est pas encore prouvé qu’on ait jamais vu guérir une péritonite chronique un peu étendue. Il est inutile de dire que cette guérison ne peut être observée que dans les cas, excessivement rares, où la maladie est primitive et dégagée de toute complication tuberculeuse ou cancéreuse.

Traitement. — Le rôle du médecin se borne presque toujours à une