DES PHLEGMONS ET ABCES DES FOSSES ILIAQUES

De toutes les parties du ventre , les fosses iliaques internes sont celles qui sont le plus fréquemment le siège d’engorgements phlcgmoneux. Cette maladie, sur laquelle Dance appela le premier l’attention des médecins, a été également étudiée par Dupuytren, et par MM. Ménièreet Velpeau, etc. Nous avons nous-même, il y a peu d’années, publié sur ce sujet un travail étendu , dont nous allons présenter une analyse , en ajoutant les faits nouveaux que nous avons recueillis depuis (1).

Anatomie pathologique. — La mort arrivant presque toujours à une période avancée de la maladie , on trouve un foyer purulent, qui peut être borné à la fosse iliaque interne, et même à la partie postérieure du cæcum , mais qui se prolonge souvent jusqu’au voisinage des

(I) Voir Ardu gén. de Méd., n. de Janvier, février et mars de l’année 1839.

DES PHLEGMONS ET DES ABCÈS DES FOSSES ILIAQUES, 521 reins et des fausses côtes. Les parois de ce foyer sont noirâtres , irrégulières; les muscles psoas, iliaque et carré lombaires, sont quelquefois sains; mais le plus souvent on trouve un ou plusieurs de ces organes plus ou moins altérés. Ainsi ils sont noirâtres, grisâtres, infiltrés de pus ; leurs fibres sont ramollies ou détruites : le désordre est quelque- . fois tellement considérable , que le fascia iliaca lui - même est détruit , et à peine en trouve-t-on quelque vestige. Le foyer est traversé par les filets nerveux qui vont au membre inférieur correspondant : les uns sont intacts; la plupart sont ramollis. Les vaisseaux iliaques sont généralement sains ; mais leurs rapports avec le foyer qu’ils traversent ou auquel ils sont accolés expliquent certains phénomènes de stase veineuse ou de compression qu’on observe souvent pendant la vie. Enfin des lésions variables se remarquent du côté de l’intestin, du vagin , de la vessie, de la peau , suivant celui de ces points par lequel l’évacuation du pus s’est faite.

Symptômes. — Le début du phlegmon iliaque , rarement marqué par un frisson, est presque toujours annoncé par une douleur plus ou moins vive , qui augmente par la pression , par les mouvements du tronc , et souvent par ceux de la cuisse correspondante , qui ne peut être portée dans une extension complète. Cette douleur , qui siège le plus souvent dans la fosse iliaque , quelquefois à l’hypogastre, est vive , lancinante, continue, exacerbante, ou bien elle ne consiste qu’en un engourdissement incommode. Elle s’irradie souvent vers le ventre, et surtout vers les parties génitales et le membre abdominal , ce qui dépend le plus souvent de la compression des nerfs qui vont se distribuer à cette partie. En général aussi, dès l’invasion de la maladie, on observe des troubles notables du côté des organes digestifs, tels que la constipation, la diarrhée, et quelquefois aussi des nausées et des vomissements. Si on explore la fosse iliaque, on trouve alors dans cette région, presque toujours à partir du troisième ou quatrième jour, et souvent même plus tôt, une tumeur égale, dure, rénitenle, non pulsative, peu ou point mobile, mate à la percussion , proéminente ou aplatie, suivant qu’elle se développe dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ou sous-aponévrotique. Son volume, rarement moindre que celui d’une noix, n’atteint presque jamais celui du poing d’un adulte : c’est dans le cas où la tumeur devient aussi considérable qu’on observe divers accidents dépendants de la compression des nerfs, des vaisseaux, de l’intestin et des muscles eux- mêmes. C’est ainsi que quelques malades éprouvent de véritables douleurs névralgiques vers les organes génitaux et le membre inférieur; d’autres fois (chez un dixième) c’est un engourdissement ou des fourmillements qui peuvent dépendre aussi bien de la compression des nerfs que de l’embarras de la circulation. Cette gêne est d’ailleurs prouvée par l’infiltration séreuse du membre, que j’ai notée à différents

DES INFLAMMATIONS

degrés chez un quart des sujets. L’intestin , surtout lorsque la tumeur siège à droite , est l’organe que la tumeur comprime le plus souvent. Il y a alors un peu de météorisme , et surtout de la constipation. Ce symptôme se rencontre dans les trois quarts des cas. Enfin , lorsque la tumeur subjacente au fascia iliaca comprime fortement le muscle iliaque, ou bien lorsque ce muscle, ainsi que le psoas, participe lui-même à la phlegmasie, le membre est rétracté , plus ou moins fléchi , et ne peut être ramené sans douleurs vives à une extension complète. Indépendamment de ces symptômes locaux, presque tous les malades ont de la fièvre.

Marche , terminaisons. — La plupart des phlegmons iliaques se terminent par suppuration , avec ou sans gangrène ; celle-ci est fort rare. La terminaison par suppuration est à peu près constante , lorsque la maladie survient dans le cours de l’état puerpéral ou peu après cette époque. Il nous a paru que le travail de résolution , comme celui de suppuration, était beaucoup plus lent dans la fosse iliaque que dans la plupart des autres régions du corps. La formation du pus est presque toujours signalée par une augmentation dans les symptômes locaux et notamment dans les phénomènes de compression ; enfin , la fluctuation finit par être perçue plus ou moins distinctement. Le pus, accumulé dans la fosse iliaque, se fraie le plus souvent une issue à travers la paroi abdominale antérieure , et notamment dans un point rapproché du ligament de Fallope ou de l’épine iliaque ; un peu moins fréquemment, on voit l’abcès se vider dans l’intestin (cæcum ou S iliaque). Ce mode de terminaison est plus fréquent à droite qu’à gauche; ailleurs le pus, fusant dans l’excavation pelvienne, se vide à travers le rectum , la vessie, et plus souvent chez la femme, par le vagin. Il n’est pas rare de voir l’abcès s’évacuer par plusieurs de ces voies à la' fois. Enfin 31. Demaux a vu un abcès iliaque s’ouvrir dans la veine cave, et 31. Aubry a publié, il y a peu de mois, une observation curieuse d’abcès iliaque puerpéral ouvert à la fois à l’extérieur et dans la cavité cotyloïde, ce qui avait occasionné une luxation de la hanche.

Chez quelques uns de ces malades , la convalescence arrive très promptement; mais chez la plupart la suppuration continue à se faire pendant plusieurs semaines ou même plusieurs mois. Lorsque la maladie a une issue funeste , la mort s’explique par l’étendue des désordres; elle a presque toujours lieu dans le marasme ; d’autres fois les malades sont emportés par une péritonite intercurrente. Celle-ci résulte tantôt de l’extension de la phlegmasie ; d’autres fois elle est produite par la rupture du foyer dans la cavité séreuse. Les abcès iliaques guéris peuvent être suivis de quelques infirmités : ainsi on a vu une hernie se faire à travers la cicatrice de la paroi abdominale quand celle-ci a été incisée pour livrer passage au pus ; et nous-même avons cité l’exemple d’une

DES PHLEGMONS ET DES ABCÈS DES FOSSES ILIAQUES. 523 jeune femme qui depuis neuf ans a conservé un engorgement œdémateux du membre inférieur dépendant probablement d’une diminution dans le calibre de la veine iliaque.

Diagnostic. — Les phlegmons iliaques seront distingués aisément des tumeurs inflammatoires des ovaires; car celles-ci sont globuleuses ou ovalaires et plus ou moins mobiles; on leur imprime des mouvements en agissant sur l’utérus. Enfin elles ne produisent pas les symptômes de compression que nous avons notés précédemment. Une péritonite locale circonscrite à la fosse iliaque pourrait être prise aussi pour un phlegmon ; mais dans la péritonite la douleur est plus vive , elle est poignante, elle s’accompagne de vomissements , et si une tumeur se manifeste, au lieu d’être dure et rénitente, elle est, dès le moment de son apparition , molle et fluctuante. Enfin on a quelquefois pris pour des phlegmons de simples tumeurs stercorales; mais cette erreur grossière ne peut être commise si on se rappelle que les tumeurs stercorales sont inégales, peu ou point douloureuses, qu’on peut souvent les faire cheminer par la pression et qu’elles disparaissent après un purgatif.

Pronostic. — Le phlegmon des fosses iliaques est une affection grave et dont l’issue est toujours incertaine, celui qui survient après les couches est plus fâcheux que celui qui se développe dans les conditions opposées.

Etiologie. — Les phlegmons iliaques sont presque cinq fois plus fréquents à droite qu’à gauche; le contraire a lieu pour ceux qui surviennent chezles femmes quelque temps après leurs couches sans qu’on puisse en reconnaître la cause. Les hommes y sont incomparablement plus sujets que les femmes; celles-ci n’en sont guère atteintes (sauf quelques exceptions ) qu’après leurs couches . Très rare aux deux extrêmes de la vie , cette maladie se remarque spécialement entre vingt et quarante ans. On a dit que les phlegmons de la fosse iliaque droite étaient souvent consécutifs à une constipation prolongée ou dépendaient de l’extension d’une inflammation du cæcum au tissu cellulaire; mais j’ai prouvé ailleurs que cette étiologie n’avait pas encore reçu suffisamment la sanction des faits; la maladie est pourtant quelquefois symptomatique. C’est ainsi qu’elle peut être produite par une lésion de l’os iliaque ou de l’articulation coxo-fémorale, p;.r l’extension d’une phlegmasiedu péritoine, des ganglions inguinaux , de la capsule synoviale qui tapisse la branche horizontale du pubis ou bien de l’utérus, et surtout des ligaments larges. Parmi les causes efficientes , citons les corps étrangers, les contusions, les plaies, les fatigues.

Traitement. — Le traitement sera dirigé d’après les mêmes principes que dans les phlegmons lombaires, c’est-à-dire qu’il faut employer les antiphlogistiques au début. Mais quelque abondantes que soient les saignées , elles ont rarement pour effet d’amener la résolution de l’engor-

DES INFLAMMATIONS

gement, surtout lorsqu’on en commence l’emploi après le sixième jour. (Cependant elles ont communément pour avantage de circonscrire le phlegmon , et en modérant l’inflammation , de rendre la suppuration moins abondante. Dès que le pus est formé, loin d’attendre patiemment, avec Dance, son évacuation spontanée par l’intestin , on doit tâcher de lui pratiquer au plus vite une issue artificielle à travers la paroi abdominale. Mais avant de faire l’incision, il faut s’assurer non seulement qu’il y a de la fluctuation, mais encore que la paroi adominale adhère au foyer. On aura encore soin de percuter avec grand soin le point que ron va inciser, pour bien s’assurer qu’il n’existe pas en cet endroit une anse intestinale que l’instrument pourrait blesser. Enfin, si la profondeur à laquelle le pus est placé ne permet pas de l’atteindre, on tentera d’en favoriser la résorption en appliquant au niveau du foyer un ou plusieurs cautères ou moxas. Mais, malheureusement, il est rare que cette médication soit couronnée de succès , et presque toujours, alors, les malades succombent aux accidents de consomption.

DES FHLEGMONS ET ABCES DE LEXCAVATION PELVIENNE.

Le tissu cellulaire de l’excavation pelvienne est assez fréquemment le siège de collections purulentes. Celles-ci s’y forment rarement d’une manière spontanée ; mais presque toujours l’inflammation est consécutive chez l’homme à une infiltration urineuse ou stercorale, ou à quelque opération pratiquée sur la vessie , comme la taille. Chez la femme , au contraire , on n’observe guère les abcès pelviens qu’à la suite de quelque souffrance utérine , et spécialement à la suite des couches. Ils occupent alors presque toujours les ligaments larges, plus souvent la paroi recto-vaginale ; d’autres fois le pus est infiltré à la fois dans la plus grande partie de l’excavation : ce dernier cas est surtout observé après les applications de forceps. Il existe le plus souvent alors diverses lésions graves du côté du péritoine et des articulations du bassin.

Les symptômes appartenant à cette inflammation sont toujours obscurs : les malades accusent une douleur plus ou moins vive dans l’excavation pelvienne, augmentant par la pression hypogastrique. Elle s’accompagne de fièvre , de troubles sympathiques vers l’estomac , et de divers accidents de compression du côté des viscères contenus dans le bassin, suivant le siège et le volume de la tumeur phlegmoneuse, circonstances que le toucher vaginal et rectal permettra seul d’apprécier. Cette exploration, d’ailleurs, est toujours nécessaire pour établir le diagnostic de l’affection, car elle seule peut fournir des signes positifs. Il convient quelquefois de pratiquer simultanément le toucher vaginal et rectal : ainsi, lorsque l’abcès siège dans la cloison recto-vaginale, il faut introduire l’index dans le rectum et le pouce de la même main dans le