DU PHLEGMON PÉRI NÉPHRÉTIQUE

Sous les noms de 'phlegmon périnéphrétique , on doit comprendre l’inflammation du tissu cellulo-adipeux qui existe en si grande abondance autour des reins et en avant des muscles carrés des lombes.

Etiologie et anatomie pathologique. — Cette inflammation est rarementspontanée lorsqu’elle ne'succède pas à quelque violence extérieure, comme une plaie ou une contusion de la région lombaire, à la présence d’un corps étranger venu du dehors ou de l’intestin; elle est alors presque toujours consécutive à quelque grave altération du tissu rénal. C'est ainsi que , dans une violente néphrite , on voit quelquefois le tissu cellulaire extérieur s’enflammer tantôt par suite de l’extension de l’inflammation , d’autres fois par suite de la rupture d’un abcès des reins. Les plaies pénétrantes des calices et des bassinets ou bien leurs perforations ou leurs ruptures, ordinairement produites par des calculs, sont encore une cause très active du phlegmon périnéphrétique produit alors par l’infiltration de l’urine; enfin les abcès lombaires peuvent être consécutifs à une perforation du colon.

On conçoit, d’après cette énumération, combien sont variées les lésions qu’on trouve à l’ouverture des cadavres du côté de quelques uns des viscères abdominaux. Quant aux altérations dépendant de l’abcès lui-même, on rencontre le tissu cellulaire sous-péritonéal et celui compris entre le muscle carré ^les lombes et ses aponévroses gonflé, ramolli, injecté, infiltré de pus et quelquefois gangrené. Les fibres musculaires sont elles-mêmes bleuâtres, décolorées, ramollies et détruites parla suppuration; enfin les altérations peuvent s’étendre jusqu’au tissu cellulaire sous-cutané des lombes qui est souvent infiltré de pus ou tout au moins de sérosité cilrine.

Symptômes , marche , terminaisons. — Lorsque le phlegmon périnéphrétique est primitif, les malades accusent dans la région lombaire correspondante une douleur plus profonde que dans le lumbago , et qui s’exaspère par la pression et par les mouvements du tronc. Bientôt cette région se déforme, se bombe, la sécrétion urinaire continue néanmoins à

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se faire comme (le coutume ; il y a une fièvre vive , de la constipation et ; souvent aussi des nausées et des vomissements. Au bout de quelques j jours, ces accidents s’aggravent, les douleurs sont plus lancinantes, la ; tumeur lombaire s’accroît encore, la douleur y devient simplement obtuse, la tuméfaction est œdémateuse, enfin la fluctuation s’y fait sentir.

| Le pus, accumulé dans les lombes, peut se frayer une issue à travers un des points de la paroi abdominale postérieure, ou bien il s’échappe par j le colon, par l’uretère; quelquefois, fusant dans la fosse iliaque, il s’ouvre j à l’extérieur dans le flanc ou dans l’aine; enfin, on a vu ces abcès , pre- ! nant une direction contraire , perforer à gauche le diaphragme et le | poumon et être rendus par l’expectoration. Les accidents sont, en général , plus graves et la marche de la maladie plus rapide lorsque la pldegmasie est produite par une infiltration d’urine ou de matière fé- I cale ; dans ces cas , des signes de maladie des reins ou du colon précèdent de quelque temps le phlegmon lombaire , qui s’étend rapidement sur une grande surface. La gangrène ne tarde pas à s’y développer ; on distingue alors plus ou moins profondément, en pressant sur la tumeur, une crépitation nombreuse produite* par l’infiltration des gaz dans le tissu cellulaire. La mortification ne tarde pas à envahir la peau si on n’arrête les progrès de l’infiltration septique par des incisions nombreuses. Dans ces cas, il y a des symptômes généraux, adynamiques et ataxiques très graves auxquels la plupart des malades succombent. Lorsque la guérison a lieu , elle ne survient guère qu’après un temps fort long en raison de l’étendue des lésions et des décollements qui ont lieu; la plaie reste souvent fistuleuse. Cela se remarque spécialement lorsque l’abcès a été symptomatique d’une perforation intestinale ou d’un des conduits urinaires. Dans le premier cas, on voit les gaz et les matières intestinales s’échapper; dans le second , le pus séreux exhale une ocleui urineuse et entraîne souvent avec lui des fragments de calcul.

Diagnostic . — Il est souvent difficile de distinguer un abcès eurarénal d’une collection purulente encore renfermée dans le rein sans communication avec l’uretère. Cependant, si on remarque que dans ce dernier cas il a existé antérieurement des signes de maladies des reins , et notamment des accès de colique néphrétique, on scia déjà porté à soupçonner l’existence d’un abcès rénal. Ajoutons en outre que la tumeur formée par celui-ci proémine beaucoup en avant, ce qui est le contraire des abcès périnéphrétiques ; en outre, dans les premiers, la fluctuation est plus obscure , plus profonde. Cependant il est des cas dans lesquels le manque de renseignements précis et l’époque déjà avancée de la maladie empêcheront de localiser très exactement l’affection. On conçoit enfin combien le diagnostic offre d’incertitude lorsqu’il y a à la fois collection de pus dans le rein et dans le tissu cellulaire extérieur. Cependant l’étude des antécédents pourra quelquefois permettre

DES INFLAMMATIONS

d’établir l’existence de cette double altération: ainsi lorsque, chez un sujet qui offre des signes rationnels ou positifs d’une suppuration des reins , on voit survenir tout-à-coup autour de la tumeur rénale des accidents aigus, tels que douleur vive, dureté plus étendue, bierlôt remplacée par de l’œdème et de la fluctuation , on ne peut conserver aucun doute sur l’existence d’un double abcès.

Lorsque le foyer est ouvert à l’extérieur, on ne peut pas toujours juger d’après la nature du pus des altérations viscérales qui existent: c’est ainsi que le pus exhale souvent une odeur stercorale , bien qu’il n’existe aucune communication entre le foyer et le colon. Souvent aussi l’abcès communique avec le bassinet ou les calices, sans que le pus exhale une odeur urineuse : c’est ce qui a lieu surtout lorsque le rein , entièrement détruit, ne remplit plus ses fonctions.

Pronostic. — Les abcès périnéphrétiques constituent toujours une affection grave , excepté peut-être lorsqu’ils sont primitifs et très circonscrits.

Traitement. — Tout le traitement consiste, dans la période phlegmoneuse , à employer les antiphlogistiques , et surtout les émissions sanguines locales; puis, dès que la suppuration est certaine et qu’on perçoit la fluctuation , il faut se hâter de lui livrer issue par une incision , afin de prévenir les larges décollements. On se hâtera surtout dans les abcès consécutifs à une perforation du colon et du bassinet, à cause de la gangrène et des désordres que produisent l’urine et les matières fécales épanchées dans le tissu cellulaire; et même , dans ces cas , on ne doit pas attendre la manifestation de la fluctuation pour opérer de larges incisions, afin de donner issue aux matières septiques qui infiltrent les parties molles.