DE L* ANGINE PSEUDO-IIEIIBBANEUSE

qiwoMsit tantôt an boursouflement de la muqueuse tout autour de la plaque, tantôt gnifeiCi jd*adhérencc de la fausse membrane qui peut produire raffaissement, le n&iinéinent de ]a partie sur laquelle elle se dévdoppe; c'est ce qu'on obsenre ■otammrat sur le voile du palais et sur les am^'gdales qui subissent parfois une véritable atrophie. Dans la plupart des cas qui se sont terminés par la mort, la tMBse membrane a envahi le larynx f t souvent aussi les fosses nasales. Les ganglîoiis sous-maxillaires sont toujours" augmentés de volume, rouges, ramollis ou friables» quelquefois ils sont suppures.

MM. Rillîet et Barthez ont encore décrit une forme d'angine pseudo-membraleose qui, survenant dans le cours d'autres maladies graves, se présenterait avec des caractères particuliers ; ainsi, indépendamment des concrétions diphthéritîqiiea, la muqueuse serait érodée, ulcérée. iMais je ne vois dans cette angine rien de spécifique, car les fausses membranes n'ont aucuiMÉhendance à s'étendre et ne resMmblent pas à celles que nous avons vues dans l'angine diphthéritique ordinaire; enfin, rien ne prouve non plus le caractère contagieux de l'affection.

Symptômes, — En général, la maladie débute comme une angine ordinaire, sauf pourtant que la douleur est presque toujours moins vive, la déglutition est an!«i moins gênée et souvent la fièvre est mohis intense que dans la plupart des amygdalites; dans quelques cas, néanmoins, le contraire a lieu. Getle première période est fort courte ; bientôt, en effet, ap|)araissent sur les amygdales, sur le rafle do palais, sur ses piliers et sur le pharynx, des concrétions grisâtres ou d'un jaunâtre, un peu luisantes, irrégulièrement circonscrites, entourées d'un bleuâtre ou violacé ; elles semblent plus minces à leur circonférence qu'à centre, où elles paraissent comme bombées. On en trouve qui sont à demi lotttnies; leur décollement s'opère souvent alors par une exsudation sanguine qui ks colore en noir, et qui contribue à donner à la bouche et à l'haleine l'odenr fétide et nauséeuse qui, pendant plusieurs siècles, a fait croire à l'existence d'uneipngrène. Ces plaques ainsi détachées se reproduisent avec une rapidité que rien o'ég^le : quelques minutes suflisent. Les fausses membranes, en se renouvelant sur pbce, deviennent parfois moins épaisses et plus blanches. L'existence de concrétions aasB considérables s'accompagne d'une vive douleur; cependant celle-ci continue qoelqnefois à être peu intense, mais la déglutition est toujours extrêmement pénîUe. Dans l'angine couenueuse, les ganglions sous-maxillaires se tuméGent et douloureux ; ils |)euvent être envahis avant même que l'on constate concrétion, mais le plus souvent pourtant l'engorgement ganglionnaire se dévdoppe simultanément avec les plaques diphthéritiques ou peu après elles. Il peut acquérir des proportions considérables, envahir le tissu cellulaire ambiant : il en résulte alors une énorme intumescence du cou. £n général , l'engorgement ganglionnaire est proportionné au nombre et à l'étendue des concrétions. On a vu dans quelques cas rares des oreillons survenir (S. Bard et Bourgeoise) ; mais c est là une complication de la maladie à peu près sans importance.

Indépendamment des symptômes précédents, on en observe encore d'autres qui indiquent la propagation des fausses membranes dans les parties inaccessibles à la vue. Ainsi, lorsque les fosses nasales, et surtout les cornets, sont envahis par des concrétions, les malades ont des épistaxis et un suintement séro-sanguinolent et très fétlBe parle nez; lorsque les voies aériennes sont prises à leur tour, on observe d'abord des quintes de toux, une respiration sifllante, une douleur au niveau du larvnx et bientôt l'aphonie, les accès de suffocation et tous les accidents enfin qui caractérisent b croup. Les symptômes généraux et sympathiques qui surviennent alors dénotent en outre une maladie très grave : ainsi la figure exprime l'abatte-

25i DES INFLAMMATIONS. '

ment et la souffrance ; le pouls est fréquent, polit, doprcssihlc; los forcos-^^nt . prostrées; il y a de la constipation ou une diarrhée fétidr v{ des vomisscntents bilieux; parfois il y a du délire et Tapparcil syroptoniatiqnc du la forme aUxique des fièvres graves. Cependant il est très fréquent de voir les inaJades conserver jusqu'au dernier moment toute leur lucidi^. Knfin, dos productions diplithéritiques se forment souvent sur diverses parlijs du corps, comme dans la conque ou derrière Toreille, au pourtour du nez, sur lo mamelon, aux lèvres, à la mai-ge de Tanus, à la vulve et sur les points de la peau qui ont été préalablement excoriés ou ulcérés.

Marche^ duréVy tei*minaisons. — L'angine couenneuse a une marche toujours aiguë, toujours rapide; c'est une maladie qui de sa nature est essentiellement extensive, on a vu en quelques heures los fausses membranes recouvrir toute l'arrière-bouche, l'isthme d^^osier et lo pharynx. Aussi pout-èlle avoir une issue funeste dès le troisième ou le quatrième jour. Le plus conununément {)Ourlant, elle ne se termine pas avant la fm du premier ou du deuxième septénaire, ot ell% se prolonge quelquefois jusqu'au vingt-cinquième jour. I^ mort est produite presque toujours par l'extension de la fausse membrane dans le larynx, ou par une pneumonie Intercurrente, ou bien par suite de l'état général (pu» nous a\()iis décrit, et révélant une soile d'empoisonnement septique. Lorsque la guérison siiivient, les symptômes généraux diminuent d'intensité ; en même temps les plaques se détachent par laiid)eaux, ou bien elles subissent une sorte de ramollissement, et sont alors expulsées par les efforts de la toux, sous forme d'une bouillie brunâtre et fétide. Le plus souvent elles ne se reproduisent pas, et si elles reparaissent siu* quelques points, elles sont moins épaisses et plus blanches que celles de première formation. D'autres fois les fausses membranes, loin de se détacher, deviennent au contraire plus adhérentes; puis elles disparaissent peu ù |>eu, soit \vït uhe sorte d'usure, soit par absorption. L'engorgement ganglionnaire se résout on même temps que l'état local s'amende; cependant, si l'inflammation a duré quelque temps, il n'est pas rare que quelques-unes de ces tumeurs suppurent : elles constituent alors de véritables bubons.

Diagnostic* — Là fausse membrane différencie suffisamment l'angine couenneuse de la pharyngite et de l'amygdalite simples. Cependant nous avons dit que dans c«8 dernières on voyait quekiuefob se former de petites concrétions membraniformes; mais celles-ci diffèrent de celles qui surviennent dans l'angine couenneuse, en ce qu'elles sont toujours circonscrites et qu'elles n'ont aucune tendance il d'étendre; enCn, les ganglions sous-maxillaires ne sont point ou sont très peu développés.

Nous croyons inutile d'éublir le diagnostic différentiel de l'angine couenneuse d'avec l'angine dite de Fothergill, ou mal de gorge de Iluxham, car ces deux affections me semblent identiques : seulement l'angine de Fothergill ou de Iluxham paraît s'être rarement propagée au larynx, et elle coïncidait peut-être toujours avec une éruption scariatineuse anomale.

L'angine avec sécrétion morbide sur le pharynx, qu'on observe si souvent dans certaines scarlatines, et que nous avons nommée angine ;7t//fac6^, diffère beaucoup de l'angine pseudo-membranevse. Dans la première, en effet, l'exsudation blanclio caséiforme existe presque sans adhérence; on la sépare comme ime matioro pulpeuse de la surface de la muqueuse, qui est d'un muge framboise. Bien difforonle d'elle, la concrétion de l'angine dlphthériticfue est grisâtre, adhérente, et elle a une grande tendance à se propager dans les voies respiratoires, tandis que la précédente s'étend rarement an delà de l'arrière-gorge.

DE f/ ANGINE PSEUDO-MEIIBRANBUSE. 255

indiquerons plus tard, lorsque nous traiterons des Gangrenée^ comment

m pAuira distinguer Tanginc diphthéritiquc de la gangrène da pluirynx. Quant à

b phauryngite ulcéreuse, telle que celle qui survient sous Tinfluence d'une cause

j^Cûfique, coinme la syphilis, on la reconnaît an détritus jaunâtre et fétide qui se

de la surface du tissu malade, eï qui laisse après elle une solution de contl-

manifeste, circonscrite par des hitth durs, saillants ; tandis que dans Tangine

% Tenlèrement des lambeain ne laisse voir sur la mu(fueuse aucune

pulB de sobstance.

Pronostic. — L'angine couenneuse est une maladie très grave, surtout à i*état éfMiémiqae. La prostration des forces, et surtout des signes indiquant l'extension fc la maladie aux Toies aériennes, sont du plus fâcheux augure et annoncent un péril prochaiiL I^ maladie est d'autant plus grave que le sujet est plus jeune.

Étiologie, — L'angine couenneuse ne r(^{)ecte aiiom âge, mais elle sévit sur- «nt dans l'enfance; les femmes y semblent plus sujettes que les hommes. Un Mnpérament lymphatique et une constitution affaiblie y prédisposent. Commune du» tons les pays, elle y règne de temps en temps d'une manière épidémiquc. Hé est plus fréquente pendant les saisons humides et dans les lieux bas et mal après; ces dernières conditions expliquc*nt quelquefois le développement en appanvce spontané de la maladie dans des couvents, dans des pensionnats, où elle affecte urdinairement un grand nombre d'individus à la fois. Cependant il ne faut |)as tooîoara expUquer l'extension de la maladie h un grand nombre de personnes par l'infection des lieux, mais aussi par un effet de contagion qui pro- •Taffection de proche en proche. C'est ce que démontrent de nombreuses ohmations recueillies par une foule de médecins, parmi lesquels nous citerons spécialement MM. Bretonncau, Ribes, Trousseau, Bourgeoise, Guersant, etc. La cwtagion est surtout active en temps d'épidémie.

Traitement, — Les révulsifs cutanés, les purgatifs, les boissons douces, les orprismes et les émissions sanguines, que nous avons conseillés dans Tanginc «npie, ne constituent, dans la forme couenneuse, que des moyens adjuvants d'une efficacité douteuse. La saignée cependant peut être utile, et l'on doit la pradqaer toutes les fois que la réaction fébrile est vive et que Tétat du i)ou1k le pomet ; mais ils faut toujours procéder avec pnidence, en raison des symptômes adyaamlques qui surviennent à une période même peu avancée de la maladie. Peol-étre, en raison de cela, devrait-on s'abstenir communément de la saignée générale, et donner la préférence aux saignées locales. Les éméto-cathartiques Alt pins souvent indiqués peut-être ; car Ils sont utiles à la fois et par leur effet rèmhifiet parce qu'ils provoquent l'expulsion des fausses membranes. Cependant, pour empêcher plus sûrement ces dernières de s'étendre, il faut modifier l'état d<'8 surfaces par la cautérisation. Celle-ci sera pratiquée avec une solution concentrée de nitrate d'argent (10 grammes pour /lO d'eau distillée), mais mieux encore avec l'acide chlorhydrique pur ou mêlé à un tiers ou un quart de miel rosat. On jx>urrait également opérer la cautérisation avec un crayon de nitrate d'argent solideîii*^nt fixé ; mais ce procédé exige de grandes [)récautions, car il est à craindre que le crayon, en se rompant, ne tomlx; dans l'estomac et produise des accidents []M)rtels. D*autres préfèrent insuffler de l'alun en |)oudre, ou des chlorures de t baux et de soude secs, ou bien encore divei*ses préjjaralions mercurielles, comme (lu calomcl ou du précipité rouge ; ou bien encore on touche les parties avec du vinaigre ou du jus de citron. Mais ce ne sont là (pie des moyens accessoires bien inlërieurs à la cautérisation ; il importe |)ourlant de ne pas les négliger dans une

affection aussi grife et doat la marche est si rapide. De toutes les poudrés que; nous venons de citer comme pouvant être insufflées dans le pharynx^ l'alun est peut-être la plus efficace.

Les cautérisations seront plus ou moins fréquentes, suivant le plus ou moins de tendance qu'a la maladie à s'étendre. Il suffit parfois d'en faire une ou deux chaque jour; dans d'autres cas, on doit les renoJfveler cinq ou six fois dans les vingtquatre heures. Après chaque cautérisatioi^ et dans leur intenalle, on fera gargariser les malades avec des liquides mucilagineux ou légèrement détersifs, afin de diminuer Tinflammation des parties. C'esi souvent en ce moment qu'il convient d'administrer les éméto-cathartiques.

Un traitement général doit venir en aide au traitement locaL Ainsi lorsque la maladie s'accompagne d'accidents typhoïdes avec prostration et tendance aux hémorrhagies, on soutient les forces par les toniques, parmi lesquels le quinquina tient le premier rang. On donnera du vin. D'ailleurs la diète absolue est rarement nécessaire dans cette affection ; il est utile que les malades prennei^ quelques tasses de bouillon dans les vingt-quatre heures. Si les fausses membranes exhalent une odeur fétide, et si, comme il en existe d'ailleurs un exemple dans l'ouvrage même de M. Bretonneau, il survenait de la gangrène, on ferait gargariser avec un mélange de décoction de quinquina, de miel rosat et de chlorure de chaux. La cautérisation serait d'ailleurs employée ici comme précédemment.

Je ne dirai rien des mercuriaux et du calomel surtout, donnés à doses frac- .tionnées et à titre d'altérant (5 centigrammes toutes les deux heures), car les faits ne prouvent pas que cette pratique ^it jamais été utile, et l'on comprend tous les périls qui pourraient résulter d'une mercuriaiisation dans une maladie où les accidents ad^namiques ont une si grande tendance à se déclarer.

Réussirait-on mieux avec le bicarbonate de soude proposé surtout par M. Marchai de Calvi? Nous croyons que des faits sévèrement observés ont démontré le peu d'utilité de cette médication, qui souvent a été employée bien moins contre l'angine diphthéritique que contre l'angine pultacée, si commune dans la scarlatine et si distincte de la première. Enfin, M. Blache a eu la pensée d'opposer à l'angine couenneuse le chlorate de potasse qui réussit si bien dans la stomatite ulcéromembraneuse. M. Isambert a réuni dans sa thèse (an. 1856) quelques observations sinon tout à fait concluantes, du moins pouvant faire croire que le médicament a agi quelquefois utilement dans des cas bénins ou de moyenne intensité. Le chlorate de potasse sera donné k la dose de (i à 12 grammes dans les vingt-quatre heures.

Nature. — L'angine couenneuse doit être considérée comme une inflammation êpéci figue, La nature de la concrétion, la tendance qu'elle a à s'étendre, sa reproduction lorsqu'on l'enlève, sa manifestation sur diverses surfaces éloignées les unes des autres, enfin la marche des accidents et le caractère contagieux de la maladie, le prouvent suffisamment