QUATRIÈME CLASSE DE MALADIES

B^S HiiMORRHA«IKII.

On entend |>ar ht'morrhayie tout écoulement de sang hors des vaisseaux destinés à le contenir, soit que le liquide se répande sur une surface libre, soit qu'il s'é|>anclie dans l'épaisseur d*un organe ou d'un tissu. Dans ce dernier cas, on donne souvent il l'hémorrhagie le nom iïnpoff/exw.

Historique, — Ia*s auteui-s anciens ont connu les principales esjièces d'Iiémorrhagies: [iip[>()crate en a parlé dans plusieurs de ses ouvrages, et il ne les a guère considérées que sous le |M)int de vue pratique; mais ses successeurs n'imitèrent |)oint sa résene. Quittant la voie de Tobser^ation, ils voidurent expliquer, à Taide dc's tliéories régnantes, la cause prochaine des héniorrhagles et le mécanisme de hMir prcuUiction. Préoccu|)és de leurs vaincus fictions, iM-esque tous négligèrent ce qui était [HKsitif dans l'histoire de ces maladie^, l-nc exception, pourtant, doit être faite en fa\eur de V. Hoffmann, et surtout de Stahl. (^e dernier a, dans son Traitr de mêdechit' (1) et dans plusieurs dissertations ('2), étudié avec une rare sagacité, et il a souvent résolu les (piestions d*un intérêt tout à fait pratique; il a tiacé un tal)l(*au (IdMe, non-seulement des phénomènes qui accom|)agnent les hémorrhagies, mais encore des elforts organiques qui les pré|)aient et qui les annoncent; il a rerliorché les causes qui les provoquent, et les troubles qui résultent de leur sup- |)ressioii ou de leurs anomalies. En parlant de Stahl, il est convenable de citer h>s noms d'Alberti, de Juncker et de (larl, qui ont défendu avec talent, mais souvent aussi (ui! exagéré les idées de leur maîtœ. Nonobstant tous ces travaux, l'histoire des hémorrhagies oiîrait de nomlireusea lacunes et de grandes imperfections : c'est ce dont il est facile de se convaincre par la lectnic des ouvrages de l/>rdat et de Lalour, {xibiiés au commencement de ce siècle ; (le|)uis lors, cependant, des reclicrclirs ra(]a\ériquos nombreuses et une meilleure direction dans l'étude des

(1) Than iti vieiilca venu — (f) De motu tunico vitati; — De mecanitmo moius progreMiivi srtvguinis : — De movhis atatum : - De motu» hemovrhoitliîia et fluxui hemorrhoidum iivtr^ hilrttt brne disnnffUi'nda»

624 1»^ HÊM0RK11A(;IKS.

piiénoniènes morbides ont beaucoup éclairé VOxwdc de celle classe îfnportaBleè maladies. A roccasion de chaque liémorrhaKlo en particiil^, nous dirons ksM» ûvs médecins qui, par leurs travaux, en ont le mieux perfectionné rhÎ8toirp;iiite je dois d^aboi*!! signaler ici, comme pouvant être consulté avec fruit, le résont bien fait que M. Chomel a tracé des hémorrliagies en général, dans le tome XV di Dictimmaire de médecine.

Divisions. — I..es hémorrliagies qui sont du domaine de la |)atholo^ médicik ont été appelées spontanées^ par opposition aux hémorrhagies traumaliqiiei, fi appartiennent à la chirurgie, |)arce que les cause|i qui produisent les premièRsna toujours obscures et souvent même tout à fai^iconnues. Les hémorriiagiei 4Nih| tanées out été distinguées en ayuiptomatiquvs et en essentielles. Les premièifs c rattachent à Texistence d'une mal<idie antérieure, elles constituent un de sa sniptômes; au contraire, Icsihémorrhagies essentielles ne sont le symptôme d'i affection antérieure appréciable : ici Thémorrhagie parait former alors à elle tout Tétat morbide. Les auteurs ont encore distingué les hémorrhagies en urtns ou sthéniqyes, en jjassives ou astliéniques, en constitutionnMes^ accidenUeUn, succédanées^ critiques, en internes et en externes, expressions dont nous fixent plus tard la valeur. Enfm, j*ai dit plus haut ([ue les hémorrhagies étaient tantoc interstitielles, et que tantôt elles se formaient sur des siLfaces libres; c'est à ce» dernières spécialement que s'appliquent les généralités^fe^nous allons présenter.

Anatomie pathologiqne. — lx)rsqu on examine sul4Ecadavre un oiigane qui, pendant la vie, a été le siège d'une exhalation sanguine essentielle, on ne trouie aucune modification appréciable dans sa structure; les anciens avaient donc eo tort de supposer que, dans ce cas, il existait toujours (fuelque éit>sion manifeste dr» vaisseaux artériels et veineux ; cette opinion a d'ailleurs été victorieusement téSnHk par les recherches uécroscopiques de Morgagni, et surtout par celles de BiduL On pourrait croire peut-être que par l'injection artiHcielle dc*s vaisseaux on démit découvrir ceux qui ont livré une issue au sang, mais il n'en est rien : les Injecti» ne donnent quelque résultat qu'autant que le vaisseau rompu a un certain câSbn: dans tous les autres cas, elles restent sans effet, soit que riiémorrhagîc ait en lin alors |)ar simple exhalation, soit que les vaisseaux d'un très petit volume et ohsirab par des caillots soient devenus imperméables au liquide.

L'organe ou le tissu h la surface duquel l'hémorrhagie s'est faite est sooveM pâle, décoloré; d'autres fois, |)ar contre, il est plus rouge, pins humide, crdiymosé et plus ou moins augmenté de volume; en le pressant, on eu exprime do sang ou de la sérosité rougeàtre ; les vaisseaux sanguins sont engorgés jusqu'il une certaine distance; il y a, en un mot, tous les caractères d'une congestion tri'sviie. et dans quelques cas, surtout si les organes ont une texture molle ou fragile, Ir sang peut s'être extravasé dans les tissus.

Lorscfue, après une héniorrhagic des tissus membraneux, ou ne peut constater aucune érosion, aucune solution de continuité, on doit admettre que le sang a été exhalé par une véritable sécrétion et 8ui\aiit un mécanisme analogue à celui qui fait sécréter le mucus, la sénisiié ou le fluide pei'spiratoire. Mais il nous est absn- Inment impossible pourtant de déterminer la cause intime d'un fiareil pliénojnène, et tout ce qu'on ci dit à ce sujet ne mérite pas même d'être discuté {tardes esprits sérieux.

Lorstjue la mort a été produite i)ar l'abondance de rhémorrhagie, on trouve li* système circulatoire pres(|ue \ide; le sang qu'il contient est pâle et séreux: tous les organes sont décolorés, et le cœur est reuMiu sur lui-même. M. Beau a au

DES HÉM0RRHAG1ES EN GÊNÊRAr. 625

contraire avancé, dans un travail publié en 18Afi dans les Archwes, que chez les individus qui incurent aiprcs avoir ou des hémorrhagies répétées, on trouvait le fœur hypertrophié et (Filalé; mais ce fait est loin d'être établi sur des preuves certaines : jusqu'à présent, du moins, il n*a guère en sa faveur que quelques expériences sur les animaux.

Le sang provenant d'une hémorrhagie s*est-il accumulé dans une cavité ou dans répaisseor des tissus, il y subit divers changements que nous aurons occasion d'étudier plus tard avec détail. Disons seulement ici que le sang sorti de ses vaisseaux se coagule bientôt, comme il le ferait dans un vase. Le sérum est absorbé d*abord, mais le caillot disparaît R^ucoup plus tard. Épanché dans! 'épaisseur des tissus, le sang provoque parfois autour de lui, soit une phiegmasie, soit diverses altérations de nutrition, notamment un ramollissement Souvent aussi il s'entoure d'un kyste; et ce tissu de nouvelle formation, non-sefilement Tisole, mais il en faTorise aussi la résorption (voy.plus bas Hémorrhagie cérébrale).

Prodromes. — Beaucoup d'hémorrhagies sont précédées par des signes de pléthore, plus souvent encore par les signes d'une congestion plus ou moins forte vers l'organe qui doit Ctre le siège de l'exhalation sanguine. I^ condition' pathologique qui provoque cette congestion, l'ensemble des phénomènes qu'on observe alors. Ci ractérisent cet état -iiorbidc que Stahl appelle molimen hemorrhagicvm ou Veffort hémorrhagigv^j^^écouieinent du sang peut arriver subitement; mais souvent il est précédé par jjfeétat de malaise, par des horripilations, par un froid aux extrémités, par un sentiment de chaleur ou de pesanteur dans la partie qui va être le siège de l'hémorrhagie. On a dit aussi que le |X)uls était fréquent, dur, S'irré ou dicrote ; mais l'observation moderne n'a pas conlirmé ces assertions: rien, en effet, de plus variable que l'état de la circulation générale dans les prodromes des hémorrhagies.

SymiAàmes, — Les symptômes des hémorrhagies diffèrent beaucoup suivant l'organe par où elles s'effectuent, et suivant que l'écoulement sanguin est considérable ou peu abondant. I^)rsque l'hémorrhagie se fait avec rapidité, et qu'elle est abondante, les malades sont pris d'horripilations ; la face et toute l'habitude du cori)s pâlissent, les extrémités se refroidissent ; il y a de la tendance aux lipothymies ; le pouls se déprime et s'accélère, la respiration souvent se ralentit. A un degré plus considérable encore, une sueur froide, visqueuse, mouille la face et \\\\^ partie du corps; les malades font parfois des efforts pour vomir ; ils ont des évacuations aivincs involontaires, parfois des mouvements convulsifs et une sorte de délire ou de coma >igil (Marshal-Hall) ; mais on observe surtout des syncopes qui ont pour effet ordinaire d'arrêter ou de modérer l'hémorrhagie. Enfin, quand la perte de sang est excessive, la mort peut avoir lieu en quelques instants.

Les phénomènes immédiats de l'hémorrhagie sont les mômes, soit que le sang s*échappe à l'extérieur aussitôt après être sorti des vaisseaux (hémoiThagie externe), soit qu'il s'épanche et séjourne plus ou moins longtemps dans une cavité ou dans l'interstice Ans tissus {hémorrhagie interne). Cependant il importe de remarquer que, tontes choses égales d'ailleurs, la synco|)c est plus prompte dans l'hémorrhagie externe que dans celle qui est interne; souvent alors la perte de connaissance est nuùns l'effet de Théinorrhagie que de la frayenr des malades, chai la plupart desquels la vue du sang réveille toujours l'idted'un péril plus ou moins prochain.

lorsque l'hémorrhagie est cxtenie, le sang qui s'échappe est tantôt rouge, tantôt il est plus ou moins pâle; parfois il est fluide, tandis (\u*a.Ute.v)x^ '^ «iX^iCi

T. I. — 7* llUIT, K^

626 DES HÉMORRIlAniES.

caillots; enfin, suivant les organes qui i*ont exhalé, il sort pur ou bien mfhngèi diverses substances, solides, liquides ou gazeuses. ^

La quantité de sang que les malades perdent varie depuis cfuelques gouttes jusqu'à plusieurs kilogrammes. On a recherché la quantité de saug qu'un animal oi que l'homme pouvaient perdre plus ou moins brusquement sans que mort s'ee* suivit, mais on n'est arrivé à cet égard à aucun résultat précis. On sait senlemifli que, lorsque le sang s'éciiappe brusquement et à flots, il amène la syooope et b mort assez promptement : 3 ou /i kilogrammes peuvent suflire pour tuer, laadii que si la perte est plus lente, si surtout elle offr^quelques intermittences, on voit les individus résister à des hémorrhagies deux^ trois fois plus considéraliln.

Lorsque les malades frappés de syncoi>e viennent à reprendre counai»ance,QO voit se dévelopjHîr plus ou moins rapidement un état de réaction qui a été hiei décrit |)ar un excellent ob^rvateur, le docteur Marshal- Hall, de I^ndresfl). (Xic réaction est caractérisée par la chaleur de la peau, par le dé^doppcuient du pouh. qui devient souvent ample, dur et dicrote; on même temps, Timpulsion da cœur est forte : cet organe est souvent le siège d'un bruit de soufllle ou de râpe ; la respiration est fréquente ; il y a de la soif; les urines sont rouges et rares. Ces phénomènes d'excitation cèdent généralement après douze ou trente-six heures; îlsdumit -rarement plus de deux jours, lorsque l'hémorrhagie ne sAreproduit pas rt (pfeltr n'a pas été énorme, les malades entrent en convalescenApmiais leurs forces wvitMineni toujoin-s très lentement, et ils restent |>àles. ^V'hémorrhagîe a été ptn abondante, il y a k peine de convalesœnce ; souvent même la perte de sang est suivie aussitôt d'un grand état de bien-être : c'est ce qui a lieu, par exemple, (iaai les cas 01^ l'iiémorrhagie est pi-oduite par la pléthore (2).

1^ sang lui-même i-etenu dans les tissus peut produire des accidents spécînn, car il peut opposer un obstacle mécanique à l'accomplissement de certaines bac* tions : c'est ainsi qu'accumulé dans les uretères, dans la vessie ou dans TurHlirr, il s'oppose h l'excrétion de l'urine; épanché dans certains organes délicats, 9 In déchire, les comprime, et produit des symptômes en rapport avec ces lésion; c*est ce que lions verrons notamment en traitant des hémorrhagies cérébraleSL O sang, enfin, peut subir diverses transformations, et exciter autour de lui As désordres plus ou moins graves ; c'est ce que nous exposerons ailleurs en traitm des a[K)plexies.

Marche, — ^ La marche des hémori-hagies varie beaucoup. Tantôt elles ap|iaraî»> sent brusquement, et cMcnt apW's quelques minutes de durée; d'autres fois, elles |)ersistent sans interruption ou en n'ayant que de très courtes suspcnsioi» pendant plusieurs jours, et même pendant plusieurs semaines ou plusîeui-s mois, et alors les ntalades rendent, tantôt du sang qui a toutes ses qualités, tantôt nnf sorte de sérosité sanieusc. I^rsciue les hémorrhagies persistent pendant aussi Ion;;temps ou qu'elles sont sujettes à de si fréquents retours, on voit les individos

(1) Tranêactiom ofthe medic, and turg. Socitty^ fol. XIII, p. 124.'

(2) M. Beau, dans un tra\Qil piihl é dans les Anhivca (1845), u émis des idées qu*oa oc soumit arcepter. tl prûU'nd, l'ii elTot. que ce nV'Sl qut* dans lini premières Ikuiips qui siiimit une liémorrhaK^e que le pouls est petit et faible, mais qu'au bout do quriqucs lieuirs If^an: est promplenmil réparé par l*absorptinn du liquidr des boissons. Alors, dit-il, on voit le |ionl« prendre plus d'ampleur qu'avant rhémorrbagîe. Son développement est d'autant plus marqac que les Omissions se K'pt'lcnt plus souvent. Il ajoute que c'est seulement alor» que Wb bruit* artériels se manircsttnl. M. Beau explique leur dëviloppenient par la polyémie ï>éri'use quM suppose devoir exister. Nous ne laurions admettre auciini> dr res propositions, qui ihmis «rmblent, en elTet, conlit'dites par robscrvalion journalière.

Î)ES HÊMOftRHAGÎES KM GÉNÉRAL. 627

devenir anémiques, et ils éprouvent alors tons les accidents que nous avons décrits précédeninient : la déiploration des tissus, les palpitations , les bruits de souQle dans le cœur et les artères, les lipothymies, les douleurs névralgiques dans la tête, les troubles des digestions, la faiblesse. I^ sang chez ces sujets est remarquable par la diminution des globules : c*e4!>t la première et souvent la seule altération que ce liquide présente ; mais si Thémorrhagie continue, ou si tout d'abord elle a été cxce8sive,*la fibrine et les matériaux solides du sérum diminuent aussi à leur tour: c'est ce que M. Andral a parfaitement établi dans ses Recherches d'héfnatologie (voy. Anémie), w^

?<ous ajouterons seulement ici (^e, si le sujet est jeune et fort, on voit cette anémie se dissiper souvent avec une rapidité merveilleuse par le régime seul. Mais si rindivida est vieux ou débile, les sitites de rhémorrli|gie sont très lentes à disparaître; disons aussi que l'état anémique, non-seulement n'empOche pas une nouvelle hémorrhagie de se déclarer, mais il semble parfois la provoquer, ou la rendre plus opiniâtre.

Variétés. — Les auteurs admettent plusieurs espèces d'hémorrfaagied, eu égard aux conditions dans lesquelles elles se déclarent et aux symptômes généraux qui les accompagnent. Ainsi, on dit que Thémorrhagie est active lorsque, survenant chez un sujet Ibrt et pli^horique, elle est annoncée par les phénomènes [>ropres au molimen he7uorrhag^\}^ et qu'elle s'accompagne d'un état de réaction pn'sque f«*brile, qui cesse avec i^Mulement sanguin. Le sang qui s'échappe alors est n)uge venneil, concrescible. Cette espèce d'hémorrhagie est en quelque sorte son remède à elle-même ; elle cesse par le seul fait de récoulenuMit d'une certaine quantité de sang (Chomel).

Stald nommait passives les hémorrhagies produites \vkT une violence extérieurei et qui sont du «essort de la chirurgie ; tel n'est pas le sens qu'on donne générale^ nient aujourd'hui à celte expression. Par hémorrhagies passives, on entend en effet celles qui affectent les sujets affaiblis et cachectiques ; elles n'ont généralement point de prodromes, ne s'accompagnent d'aucune i-éaction ; le sang s'échap|)e comme de lui-même, sans impulsion; il est séreux, noirâtre, se coagule difficilement. Ces hémorHiagies ont peu de tendance à s'arrêter.

On a vu que les hémorrhagies étaient très sujettes à récidiver. Il est des individus chez Iesc|uels elles se produisent ainsi à des intervalles plus ou moins rapprochés, et parfois réguliers. Leur non-apparition aux époques oi^ elles ont coutume de se déclarer entraîne parfois des accidents plus ou moins graves. On voit donc ici que Thémorrhagie constitue alors un l)esoin de l'économie ; c'est une esfM'ce de fonction supplémentaire qu'il faut respecter. On nomme ces hémorrhagies ro/7.s///////orm^//(?.<t y elles ont toute l'importance du flux menstruel. On les okservo souvent chez les individus d'une même famille, quoiqu'ils soient parfois de constitution très différente; elles se rapprochent beaucoup des hémorrhagies activc*s. I^)i*squ'elles sont [)ériodiques, elles ont lieu presque toujours par le même organe. Dans les cas assez rares où Thémorrhagie constitutionnelle s'effectue ])ar une autre voie, on dit qu'elle est déviée^ ou su ppifhnrn foire, ou bien swcédan^e. Knfin, riiêmorrhagie est dite rritiqve lorscfue, sun enani dans le cours d'une affection ordinairement aiguë, elle est suivie d'un changement avantageux dans l'état du malade.

Dinijuftstiv.. — (lalien, Solano de Lucques, Fouquet, Bordeu, etc., prétendaient qu'on |M)uvait prédire la manifestation prochaine d'une hémorrhagie d'après t^ caractères du pouls : on disait que celui-ci était plein^ di^'r^Vv>;iY^<i&\^^^vâiQk^

628 DES UÉMORRHA(;iES.

Tarlërc radiale donnait la sensation de petits globules qui semblaient h paramiir suivant sa longueur (Fouquet), etc.; mais il est inutile ^jourd'hni de discuter des opinions auxquelles des faits mieux observés ont donné depuis Iongteni|ii im démenti formel II n*y a d'autres signes pouvant faire soupçonner rimmînpnffi d*une hémorrhagie que ceux que nous avons indiqués précédemment comme canetérisant une hypérémie locale. Lorsque Thémorrhagie est produite, si ele « externe, il n'y a aucune difficulté d'en constater l'existence : seulement, si k nsg exhalé dans un organe profond n'arrive à l'extérieur qu'après avoir ^Tcné de longs conduits, il pourra être difficile de préciseij|uel a été son point de dépiit Si, par contre, l'hémorrhagie est interne, et si elreest un peu abondante, elle m soupçonnée, parce que les malades éprouveront des frissons, parce qne la pesa le décolorera et perdra sa chaleur; on notera, enfin, des bâillements, des lipothymia, et cette série de symptômes que nous avons précédemment notés dans les potti de sang un peu considérables. .Mais la plus grande difficulté dans le diagnostic i» , hémorrhagies consiste à déterminer si celles-ci sont esseniielleê^ ou bien si ellesnnt ! symptamatiques : c'est un problème que je m'efforcerai de résoudre ^ Toccttiofl de chacune des hémorrhagies en particulier. Qu*il me suffise seulement de dire id d'une manière générale, avec M. le professeur Giiomel, qu'à l'exception de l'épistaiii et du flux hémorrhoïdal, toutes les autres hémorrhagies qi|j ont lieu par les membranes muqueuses sont presque toujours symptomatiqu<

Pronostic, — La gravité du pronostic varie suivaii^fusieors cîrconKtances. Ainsi, une syncope prolongée, si elle ne dépend pas de l'impression produite par la vue du sang, est chose fâcheuse. Les mouvements convulsifs sont un accident infiniment plus grave encore, car ils sont le plus souvent des signes avant-cooiton de la morL L'hémorrhagie est d'autant plus fâcheuse qu'elle est plus ^h^^nA^P et qu'elle récidive plus facilement Celle qui est symptomatiqu^«st inGnineat plus fâcheuse que celle qui est essentielle. L'âge des malades est une condition qsi a également une grande valeur. Il n'y a, en effet, nulle parité à établir entre ose hémorrhagie qui survient chez un adulte vigqureux et le même accident qui attdot un vieillard. Enfin, le pronostic doit varier suivant l'organe qui est le siège de l'iiémorrhagie, suivant que celle-ci ne consiste qu'en un écoulement extérieur, fi suivant qu'elle entraine avec elle une grave lésion de texture. O^^Ic difiéreooe, par exemple, entre une épistaxis même très abondante et une hémorrhagie cérébrale, fût-elle même très modérée ! Chez certains individus l'hémorrhagie est utile; mais les cas où elle est nuisible l'emportent de beaucoup. On ne saurait donc, i l'exemple de Stahl, voir dans les hémorrhagies une fonction essentiellement dirigée par une puissance intelligente pour débarrasser l'économie d'un sang surabondast, et qui pourrait plus tard, s'il n'était expulsé à temps, produire les plus graves accidents.

Etiologie, — Il n'est guère de tissu dans l'économie qui ne puisse devenir le siège d'une hémorrhagie. Mais cette maladie se remarque surtout dans les organe» et les tissus les plus vasculaires, dans ceux qui ont une trame molle et une texture délicate : c'est là probablement ce qui explique la disposition spéciale qn*ont les membranes muqueuses à être affectées d'héinorrhagies. Celles-ci surviennent ï tous les âges; mais l'adolescence et l'âge mûr sont les périodes auxquelles les perte» de sang sont le plus fréquentes ; nous verrons bientôt que l'âge a la plus grande influence sur la détermination du siège des hémorrhagies. Ces dernières sont, en ;Jnéral, beaucoup plus communes chez les femmes que chez les hommes : chez les premières, elles ne sont souvent que supplémentaires du flux menstruel