DES SUEUBS OB SANG, OU DE L'HÉUATIOBOSB

Il existe dans la science un certain nombre d'obsen^ations authentiques qui démontrent que du sang a quelquefois été exhalé par la peau et probablement par lei mêmes voies que la sueur. Ces hémorrhagies ont rarement lieu par (oute h surface du corps ; dans la plupart des cas, en effet, elles ne sont que p^rtidle^ On les observe surtout sur les points dont la peau est blanche, fine, et souvepl baignée de sueur: tels sont la pulpe des doigts, les aisselles, les orteils, le cou, les c^tés du nez, etc. ; quelquefois enfin les Sueurs de sang se font è la sqr&ce 4*iuie ancienne cicatrice.

Symptômes, marché. — Cette hémorrhagie a lieu parfois sans prpdron|es ; da sang suinte par gouttelettes plus ou moins nombreuses et serrées sur un point da corps ; en l'essuyant, on ne constate le plus souvent aucune modification daaf Faspect ou dans la texture de la peau ; d'autres fois l'hémorrhagie est précédée, dans les parties par où elle doit s'effectuer, de rougeur, de gonflement et de douleur, phénomènes qui disparaissent après l'hémorrhagie. Celle-ci n'a géuéralemeat qu'une durée tout à fait éphémère, comme quelques heures par exemple ; eOeql presque toujours peu considérable, et, à moins qu'elle ne soit générale, elle a'M( jamais suivie d'anémie.

Cette espèce d'hémorrhagie est très sujette à récidive, soit que Texhalation saagnine se fasse toujours sur le même point, soit qu^elIe ait lieu successiveiDent sur différentes parties du corps. Cette maladie étant fréquemment liée à raménorrbée, il s^nsuit qu'elle se noontre alors tous les mois d'une manière périodique ; elle semble être dans ce cas supplémentaire des règles.

DES HÉMORBHAGIBS INTEBSTITIELLES. 651

Diagnostic. — Le diagnostic ne peut offrir aucune difficulté. 11 est inutile de dire que certains topiques, comme la veneine, peuvent colorer la sueur en rouge j mais, pour peu qu'on soit attentif, il est impossible qu*on commette une méprise de ce genre.

Pronostic. — Le pronostic n'est jamais fâcheux, à moins que rhémorrhjigie n'occupe une grande partie de la surface du corps, et ne se lie à quelque condition grave de l'économie.

Etiologie. — Les sueurs de sang ont été vues, pour la plupart, chez les femmes jeunes, ou dans la période moyenne de la vie, et elles ont coïncidé cliez elles avec l'aménorrhée ou avec des règles insuffisantes. Nées quelquefpi^ sous l'influence d'un état pléthorique, les sueurs de sang, surtout celles qui sont générales, sur* vîenneQt souvent ) la suite d'une .vive commotion nerveuse, coqime après m ^6ès de colère et surtout après une frayeur vive.

Traitement, — Cette hémorrhagie, élant presque toujours très peu C0B8i44t rable, ne réclame aucun traitement local. L'indication principale est de combattra la cause qui en a provoqué l'apparition : ainsi qu fera cesser la pléthore si elle existe, ou bien on rappellera l'hémorrhagie supprimée, si Thématidrose est supplémentaire ; on donnera enfin des sédatifs, des antispasmodiques, si la nniladie esl Teffet d'une secousse morale. Lorsque aucune indication positive ne ressort da Tétat gymptomatique et de la considération des causes, on devra ne rien faire. Quelques médecins conseillent alors de favoriser l'apparition d'une hémorrhagie moins insolite, comme le serait, par excinple, un flux hémorrhoîdal. Alfiis je ne vois aucune espèce d'avantage i tenir une pareille conduite : car on risque* rait de remplacer une hémorrhagie bénigne par une ai|tre qui serait au mpiof incommode. Si (chose fort x^r^] les sueurs de sapg étaient ^asez abondances pour affaiblir les malades, on les modérerait par des applications froides et par la Gonnr pressioq.

DES IIÉMORRHAGIES INTEB8T1TIELLËS, OU DES APOPL^IES.

lioraque le sang, au lieu d'être eihalé à la surface d'une meniibran^, «'éppnchê violenuDent dans l'épaisseur des tjssus, on dit alors qu'il y a hémorrhagie interstiT tielle ou apoplexie. Ce dernier mot, adopté d'abord par les anciens pour çanclé* riser le début rapide d'une maladie qui expose à une mort immédiate, fi|t ensuit^ consacré pqur désigner toutes les affections du cerveau qui se manifestent par la perte subite du sentiment et du mouvement d^^s une ou pliisieun partieii du corps ; d'aoïres le réservaient aux cas seulement où ces accj4^nts dépendaient d'iiue hémorrbagie ditns b substance cérébrale. Ainsi, pendant longtemps, le mot apo/^exi> n'e eif qii'pnsens purement syif{ptQmatique. Aujourd'hui, au contraire, la plupart d^ médecÎDs semblent ne vouloir lu} donyer qu'un sens (VM^omique^ en le coqsaqFani pour exprimer tons 1^ ôpanchements de sang qui se (qrment brusquement et spoqlaaéinBoC dans l'épaisseur de nos tissus.

U n'est pas d'organe de l'économie dans lequel on n'ait ohs^rvé les hémor^lui^^ dont je parle ; mais c'est dans le cerveau e\. daps les poimipns qu'elles son^ le pltn communes ; viennent ensuite la peau et le tiasu cellulaire sous-cutané, les iim&cltt de la vie de relation, le placenta, le foie, la rate, l'ulériis, les reins, le cœur. Qa^ que soit d'ailleurs l'organe, le sang en s*épanchant dans les tissus, écarte née' eairemeiit leurs fibres ou les mailles qui les constituent, et le plus souvent il les rompt violemment. Le liquide ainsi extravasé forme un véritable

652 D£S BÈMORRUÀGIES.

élranger, qui peut être la cause de plusieurs lésions consécutives; dans U plupart des cas cependant il est résorbé peu à peu , ou Biep il subit diverses transforoulions organiques que nous indiquerons dans chacun des cas particuliers. Enfio le point de Torgane où Tépanchement s*est fait, et qui a été déchiré ou toot au moiu tiraillé, devient lui-même le siège d'un travail réparateur que nous ferons égile^ ment connaître.

DE L'HÊMORRUÂGIE CÉRÉBRALE.

Symohyiiie. — Apoplexie, hémolo-eDcë|ihaUe; apoptexis^ npoplexia, sUttnatio, Mtéomitms morhtUt tU.

' On donne le nom é!hémorrhagw^ ou A' apoplexie cérébrale^ à un épancbemeot plus ou moins considérable de sang dans la substance du cerveau, produisant pendant la vie la suspension subite et plus ou moins complète de l'inteUigence, da sentiment et du mouvement dans une ou plusieurs parties du corps.

Historique. — L'histoire de cette affection remonte au premier âge de la science. Les médecins de Tantiquité avaient, en effet, décrit plus ou moins exactement ses symptômes et sa marche; mais, privés des lumières de Fanatomie pathol(^qae, ils en ignoraient la nature et les causes : aussi Tavaient-ils confondue facilement avec plusieurs autres maladies des centres nerveux. Ce n'est seulement que depubles travaux de F. Hoiï^mann, de Wepfer, de Valsaha et de Morgagni, que nous avons quelques connaissances positives sur les hémorrhagies des centres nerveux. Morgagni surtout a , dans ses 2", 3*, h* et 5' lettres, non seulement mieux précisé le éiége de scsépanchements, mais ce fut lui qui le premier démontra les rapports qui existaient entre les lésions cadavériques et les symptômes observés pendant h vie. Depuis ce grand médecin, les hémorrhagies cérébrales ont été l*objet de travaux remarquables, parmi lesquels nous mentionnerons ceux de MM. Moulin (f), Riobé (2), Ândral (3), Cruveilhier (4), Abercrombie (5), Gendrin (6). et la monographie si justement estimée du docteur Rocboux.

Anatomie pathologique, — La présence d'une quantité plus ou moins considérable de sang dans la substance du cerveau est le caractère anatoniique de l'bémorrhagic cérébrale.^ Celle- ci ne se rencontre pas avec une égale fréquence da» toutes les parties de l'organe : ^insi MM. Rochoux et Andral ont démontré par da relevés statistiques que les corps striés et les couches optiques sont le siège le plus ordinaire des épanchements : viennent ensuite la portion des béniispbères située au-^essos du centre ovale de Yieussens, les lobes latéraux du cervelet et les lobes antérieurs du cerveau. La maladie ne paraît pas être sensiblement plus fréquente dans l'hémisphère droit que dans l'hémisphère opposé. Les parties blanches centrales, toutes celles qui renferment beaucoup de substance médullaire et pea de substance grise , sont le moins sujettes aux épanchements sanguins. Geux-d ne ^ont pas ttès rares dans la substance corticale des circonvolutions.

Lorsqu'on ouvre le crâne d'un individu qui a succombé à une hémorrbagie cérébrale, on ne trouve en général rien de remarquable à la superûcîe du cerveao; cependant, si l'épanchement est considérable et voisin de la surface, les circonvolutions seront aplaties, et souvent en pressant sur le cerveau on pourra perceroir plus ou moins distinctement le phénomène de la fluctuation. Lorsque , apiès la

(i) Traité de l'apoplexie, 1819. — (2) Thèse de Paris, année 1816. — (S) aimiqme oale^ U V, — (à) Dictioimaire de médecine et de chirurgie pratiquée, «rtide ApoPLBUt. — (5) Maladiet de VeHcéphaU^ traduit de Tauglais. •— (6) Traité de médecine prati^ue^ t. L

DE L*i1ÊM0RR1IAGIE CÉBÊBRALE. 65S

section des couches saines du cerveau , qui souvent sont plus ou moins hypérémiées, on est parvenu h mettre h découvert le foyer sanguin, on constate des désordres qui varient suivant le temps plus ou moins long qui s*est écoulé depuis le début des premiers accidents jusqu'au moment de la mort Si celle-ci arrive dans les trois ou quatre premiers jours de la maladie, on trouve le sang épanché sous la forme d'un caillot noirâtre, mou, presque difflucnt et mêlé à des fragments de tissu cérébral ramolli. Son poids varie : il est rarement moindre de U grammes ; il s'élève le plus souvent à 16, 32 et 6U grammes; les cas où il en existe de 187 à 218 ne sont pas très rares; on a même vu le foyer occupant un hémisphère entier contenir plus de 250 grammes de sang. Entre le sixième et le huitième jour, le caillot diminue de volume : il est plus rési-jtant, d'un noir moins foncé ; la sérosité qu'il contient est résorbée ou bien elle s'est infiltrée dans le tissu cérébraj, Vers le quinzième jour, le caillot a déjà une texture fibrineuse, et au bout d'un mois il est revenu sur lui-même ; il est dense, rougeâtre, jaunâtre, parfois même presque décoloré; il est alors immédiatement appliqué contre les parois du^oyer, ou bien il nage dans une quantité plus ou moins ainsidérablc de sérosité citrine ou rougeâtre. Enfin, au bout d'un temps indéterminé et qui varie suivant les individus, le caillot peut disparaître tout à fait La rapidité avec laquelle l'absorption s'opère est d'autant plus grande que la personne est plus jeune et que l'épanchement a été moins considérable. Il est probable que cette absorption s'opère exclusivement par les veines , attendu que le cerveau ne parait contenir qu'un très petit nombre de vaisseaux lymphatiques. Dans quelques cas, on trouve autour des caillots fibrineux une couche plus ou moins épaisse de sang noir et fluide, tel qu'on le rencontre dans les trois ou quatre premiers jours de la maladie. Cette disposition indique qu'une double hémorrhagie a eu lieu : la première „ à une époque déjà éloignée , est représentée par le caillot fibrineux ; la serx>nde n'a dû se faire qu'à un moment assez voisin de la mort, comme le prouvent les caillots noirâtres et mous.

Des changements non moins remarquables ont lieu dans le foyer apoplectique. Lorsque celui-ci est récent , ses parois sont déchirées , inégales et imprégnées de sang ; en les examinant sous l'eau, on voit flotter des lambeaux de substance cérébrale à peine adhérents. Ces parois offrent en outre un aspect tomenteux formé en grande partie par l'extrémité des vaisseaux déchirés : tel est l'état de toute caverne récente.

Du sang ne peut s'épancher dans le cerveau sans en déchirer les fibres, et il serait oiseux de réfuter ici l'opinion de quelques auteurs qui prétendent que certains foyers apoplectiques peuvent être constitués par un simple écartement des fibres de l'organe. L'étendue du foyer est en rapport avec le volume du caillot; sa cavité, généralement sphérique, est phisou moins anfractuetise; le plus souvent isolée; elle peut, commc^ nous l'avons déjà dit, communiquer avec les ventricules et avec le tissu cellulaire sous-arachnoldien. Les parois qui circonscrivent le foyer sanguin sont généralement injectées, rougeâtres et ramollies à une profondeur de 2 à 7 millimètres. A la couleur rouge succède vers le troisième jour une coloration d'un jaune serin pâle, qui augmente jusqu'au quinzième jour; c'est là une véritable ecchymose du cerveau , qui indique déjà un commencement d'absorption. Cependant la cavité devient bientôt moins irrégulière, et ses parois perdent peu à peu leurs inégalités. Vers le vingtième jour, tantôt plus tôt, tantôt plus tard, ou peut constater l'existence d'une sorte de membrane couenneuse, rougeâtre et molle, très vasculaire, qui finit, an bout d'un temps pins ou moins long, par revêtir les

55& DES HÉMOBRHAGIES.

caractères du tissu séreux, duquel elle diffère pourtant par plus d'épaisseur (eOe peut avoir 2 millimètres) et de densité : on la sépare plus oa moins {adtemeot du tissu cérébral. Cette poche est baignée par une sérosité citrine ou roogditre qu^elle a exhalée en grande partie, et qui , en ramollissant et dissoifaut le caillot, en favorise ainsi la résorption. La capacité du kyste diminue progressivemeit; ses parois se rapprochent peu à peu ; elles peuvent finir par s'accoler, par adhérer entre elles t et par fohner une cicatrice linéaire i au niveau de laquelle le tin cérébral est plus ferme et conserve une coloration jaunâtre , grise ou d'un bun foncé. Cependant une guérison aussi parfaite est tellement rare» qu'Abercroanlw ne Ta jamais observée. Dans la plupart des cas, en effet, les parois du kyste soM rapprochées^ mais n'adhèrent pas immédiatement entre elles. Ou voit akirs tantôt àes filaments celluleux ou fibreux qui vont d'une paroi à l'autre , et forment une sorte de tissu à mailles plus ou moins serrées et infiltrées d'un liquide sérm ou gélatiniforme ; plus souvent encore c'est un pedt kyste séreux , une sorte de téntricule supplémentaire , qui persiste toute la vie. En générai , la cicatrice da foyer n'amène aucun changement dans la configuration du cerveau : cependant, lorsque la perte de substance a été très considérable, â existe un ratatinemeot de Pôrgane ; celui-ci cesse alors de remplir entièrement la boîte crânienne, et l'espace qu'il laisse est comblé par de la sérosité infiltrée dans le tissu cellulaire son»aracbnoîdien.

En général, on ne trouve qu'un seul foyer : cependant, dans quelques cas, i en existe plusieurs ; on en a compté seize, et peut-être jusqu'à quanote, d'aprèi H. Lenormand (thèse de 1810). Mais il est très rare que tous aient été prodoits ca une seule fois ; presque toujours, au contraire, ils marquent le nombre exact d'attaques qui ont eu lieu, et d'après Tétat qu'ils présentent on peut parfois déterminer leur degré d'ancienneté relative.

Les foyers apoplectiques varient peu entre eux, quelles que soient les parties de l'encéphale dans lesquelles on les observe. Ainsi, dans les apoplexies du cervelet, le caillot et la fausse membraue présentent les mêmes dispositions que dans lesépanchements sanguins qui siègent dans les hémisphères cérébraux. Les foyers da mésocéphale seuls offrent quelques différences : ainsi ils sont presque toujours très peu considérables; parfois le sang n'est qu'infiltré entre les plans nerveux qoi constituent le mésolobe (Howship et Abercrombie). Enfin, si l'cpancbement etf abondant, il peut fuser à travers un des pédoncules cérébraux jusque dans aae des couches optiques (Rochoux), ou bien le foyer communique avec le quatrième ventricule (Ollivier et Gendrin).

A l'autopsie des sujets morts d'hémorrhagie cérébrale, on trouve souvent des ossifications dans les artères du cerveau, et surtout dans les vaisseaux qui rampent k la base de l'organe ou dans ceux qui pénètrent dans les corps striés et dans les couches optiques. Cette altération, et à son défaut la structure des artère» encéphaliques, l'extrême ténuité de leurs parois, qui sont presque dépourvues de tuni<pK ccîluieuse, expliquent la fréquence des hémorrhagies interstitielles. lUais cependant il est rare qu'on puisse démontrer par la simple inspection auatomique ou mêoie par les injections, la rupture du vaisseau. Nous n'avons jamais pu en découvrir.

Je ne puis terminer l'histoire anatomique de l'apoplexie cérébrale sans dire oa mot d'une forme de la maladie décrite d'abord par M. Cruveilhier sous le nom à*apoplexie capillaire (1), et plus tard par M. Diday, qui l'appelle préférablemeot

(1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiquée^ article Apopluib»

DE L*HÊIiORRHAGIE GÉRÊBRAL& 655

iq)optexie par infiltration (1). Cette lésion siège exclusivement dans la substance grise des circonvolutions ou des parties centrales; on la reconnaîtra une coloration rooge noir, ponctuée, de la pulpe cérébrale, coloration qui semble due à Tinterpositiôn, dans rintènallc de ses molécules, d'une nuiltitude de petites gouttelettes 9ë sang noir et coagulé -, les parties au milieu desquelles a lieu cette infiltration partagent aussi , quoique à un degré moindre , la couleur rouge par suite d'une imbibition consécutive. La substance cérébrale, vue dans son ensemble, offre dans les points affectés une ressemblance assez parfaite avec le fruit de la fraise par* sém^ de ses graines (Diday). Il n*est pas très rare de voir simultanément avec Êètte infiltration quelques petits caillots disséminés çà et là , démontrant que la piremSère lésion n'est qu'un degré moins avancé de la seconde.

Sympiàmes. — La plupart des apoplexies cérébrales débutent brusquement ^ ce n'ëSl guère que chez un dixième des individus environ qu'on constate quelques prodromes ; les plus fréquents sont : un peu de pesanteur de tête , de la cépba* U^, des vertiges, des bourdonnements, une tendance insolite au sommeil /une oiHùsion de Tintelligence ou des sens, des fourmillements; ces accidents indiquent qu'une congestion précède parfois l'hémorrbagie. M. Rochoux rattache ces symptômes 2t un ramollissement de la pulpe cérébrale qu'il nomme kémorrkagipare.

Les iynlptômes propres à Thémorrhagie cérébrale diffèrent suivant le siège el râbôndance de l'épanchement. Lorsque celui-ci est considérable et qu'il occupe ks ÏNirties centrales , les malades tombent subitement comme foudroyés ; ils sont aussitôt privés de Connaissance, de mouvement, et souvent de sensibilité; leur respiration est rare ou fréquente , embarrassée et stertorense ; souvent il y a des évacuations involontaire^ : on dit alors que l'apoplexie est foudroyante, t\ est rare pourtant que dans ces cas la mort soit instantanée ; la phipart des malades vivent, en effet, encore un jour, on tout au moins trois ou quatre heures, puis ils succombent sans qu'on obsene aucune diminution dans les symptômes. Cependant le ptiis communément rhémorrhagie cérébrale ne débute pas avec autant d'intensité. Quoiqiie l'épanchement soit probablement moins abojidant que dans le cas précédent, les malades toutefois tombent, comme tantôt, privés de mouvement, de sensibilité et d'intelligence ; leur respiration est lente; leur pouls, large, est le plus sauf eut d'une lenteur remarquable ; quelquefois pourtant il est plus ou moins accéléré. 1^ plupart n^offrent point une résolution de tous les membres, mais seulêmeftt tine paralysie qui n'occupe qu'une partie du corps ; souvent la sensibilité n*est qu'obtuse ; parfois même elle est tout à fait intacte. Enfin la perte de connaissance n'est que momentanée , c'est-à-dire qu'après quelques heures et au plus tard après deux ou trois jours d'un état comateux , les individus reprennent en partie l'usage des seiîs et de leur intelligence. Il est encore des malades qui, au moment de l'attaque, n'éprouvent qu'une sorte d'étourdissement ou de vertige qui les fait tomber, s'ils sont debout ; mais ils conservent la plénitude de leur raison, et quand on les relève, on constate qu'ils sont hémiplégiques, c'est-à-dire paralysés d*one moitié du corps. Dans quelques cas, cette paralysie est incomplète, ou bien èDe est bornée à un des membres supérieurs ou inférieurs; ou bien il n'y a qu'un jpeu de déviation de la face et un léger embarras de la parole. Enfin il est des inditklds qui, étant frappés d'hémorrhagie cérébrale pendant le sommeil, ne sont pas réveillés; ils continuent à dormir paisiblement, et à leur réveil, qui se fait comme

(i) Gauttè miéUaU de Parh, aftoèe lè97, p. SAi.

656 I>I^S HÊMORRHAGIES.

de coutume, souvenl au moment oî^ ils font effort pour sortir de leur lit, ib s'aperçoivent qu'ils sont paralysés d'une moitié du corps.

En somme, quel que soit le degré de l'épancheinent, celai-ci a pour effet constant d'abolir, ou du moins d'affaiblir la motilité et presque toujours aussi la sensibilité dans une partie du corps. Ce sont là , à proprement parJer, les seuls symptômes qui soient constants. Les troubles de la motilité consistent dams la paralysie complète ou incomplète des muscles de toute une moitié du corps ; les membres ne peuvent plus se mouvoir : si on les soulève et qu*on les abandonne ensuite ï kar propre poids, ils tombent comme des masses inertes. Eu général » la paralysie est plus complète dans le membre supérieur que dans te meoibre inférieur; celai-d exécute parfois quelques légers mouvements , tandis que le bras est dans one immobilité absolue. La commissure labiale est souvent tirée du côté sain, par suite de l'affaissement des muscles du côté opposé correspondant aux membres paralysés. <]e symptôme ne devient parfois évident que lorsque le malade parle, rit on grimace. Il' est d'ailleurs très irrégulicr ; il peut être très marqué dans les bémorrhagies légères, et manquer tout à fait dans celles qui sont graves ; il en est de même de la paralysie de la langue, qui se révèle tantôt uniquement par un embarrai delà parole, et plus rarement par une déviation de l'organe. Celui-ci, en eCfet, étant tiré hors de la bouche, on voit parfois sa pointe s'incliner vers le côté du corps correspondant à la paralysie des membres, phénomène qu*on peut expliquer ei supposant , avec M. Lallemand , que le génio-glossc du côté de la paralysie était lui-même plus on moins paralysé, la langue n'est tirée de la bouche que parb contraction du génio-glosse opposé ; celui-ci, n'ayant plus d'antagoniste, attire for1^ ment de son côté la base de la langue, et ce mouvement a pour effet nécessaire de dévier la pointe du côté opposé. Quoi qu'il en soit de l'explication, la déviation de la langue est un phénomène, sinon rare, du moins peu ordinaire; on cite quelqoes cas où cette déviation se serait faite du côté non paralysé, mais il faut bien prendre garde de s'en laisser imposer par certains individus qui, en raison d'une contraction inégale des muscles, ne peuvent jamais tirer la langue de leur bouche dans oa état de rectitude parfaite. La paralysie des paupières et des muscles moteon di globe oculaire est un phénomène plus rare encore que la déviation de la langoe; enfin les muscles du larynx sont encore moins souvent affectés que les précédents; leur paralysie se traduit par une aphonie plus ou inoins complète. La paralysie pent affecter aussi les muscles de la vie organique : c'est ainsi que dans les apoplexies fortes il y a dysphagie ; mais le plus souvent le défaut d'innervation u*atteiBt que le rectum et la vessie, d'où résulte, soit une rétention d'urine, soit la sortie involontaire de ce liquide et des matières fécales.

Les lésions de la sensibilité sont bornées le plus souvent aux membres paralysés; ceux-ci sont le siège de fourmillcmcuts, d'engourdissements, ou bien la peaa est insensible ou moins sensible que de coutume aux irritations ou aux excitations eité* rieures. Dans quelques cas fort rares, on a vu pourtant la paralysie du sentimett être plus étendue que celle du mouvement. Quoi qu'il en soit, la perte de la sensibilité peut être telle que, lorsque la peau de ces parties devient le siège d'une affection inflammatoire, comme un érysipèle, les malades n'éprouvent souvent aucune douleur, même lorsqu'on exerce une pression assez forte. Les sens peuvent eut pltrs ou moins altérés : ainsi quelques malades perdent entièrement la vue; nuit cela n'a lieu que dans les hémorrhagics très graves; plus souvent la cécité est bornée à un seul œil; elle affecte alors tantôt l'organe situé du même côté que répaDchcment, tantôt l'œil du côté opposé, variations qui s'expliquent par la raison qiK

DE LHÊMORRHACIK CÊRÊnRAI.R. 657

les nerfs optiques sont tantôt entrecroisés et tantôt simplement accolés. On voit beaucoup d^apoplecliques dont une des narines cesse d^êlre impressionnée par les odeuiii ; la muqueuse de Schneider et la muqueuse oculaire peuvent aussi ôtre privées de leur sensibilité tactile; elles sont alors inseni^ibles à l'action des corps extérieurs. Des malades perdent l*ouïe, quelques-uns enfin ont une moitié de la langue qui ne perçoit plus les saveurs. Tels sont les symptômes qui sont immédiatement liés à la présence d*un épancbement sanguin dans le cerveau.

Pour terminer le tableau de la maladie , nous dirons (jue chez la plupart des individus la respiration est lente et facile; le pouls, large, a une fréquence médiocre, à moins de complication. Il y a une constipation plus ou moins opiniâtre; b face porte Tempreinte de la stupeur; elle est souvent rouge, injectée, vultueuse ; parfois, au contraire, elle est pale.

Les symptômes précédents offrent , comme on a vu , un degré d'intensité variable, suivant que Thémorrhagie est faible, moyenne ou grave ; assez généralement il y a un rapport direct entre la gra\ité des symptômes et retendue des lésions. On a prétendu aussi qu'il existait des signes s|)éciaux, suivant que Thémorrhagic avait lieu dans le cerveau, dans le cervelet ou dans le mésocéphale ; c'est une opinion que nous discuterons bientôt en traitant du diagnostic différentiel.

L'hémorrhagie cérébrale peut se caractériser chez le nouveau-né de la môme manière que chez l'adulte, c'est ce que prouve notamment un fait recueilli par M. Vernois ; cependant dans la plupart des cas la maladie affecte une forme presque latente. Ainsi la paralysie n'existe pas, ou bie.i elle est peu évidente; les malades sont seulement immobiles, ils n'ont aucune vivacité ; quelques-uns sont agités ; d'autres éprouvent des mouvements convulsifs , enlln la plupart tombent bientôt dans le coma et meurent.

MarchCy durée, tenninaisom. — Nous n'avons pas à nous occuper ici des cas assez rares où Thémorrhagie cérébrale produit la mort presque instantanément, ou bien au bout d'une ou quelques heures seulemenL Lorsi|ue la maladie a une marche moins rapide, sa terminaison peut êire favorable ou funeste. Dans le premier cas, 00 voit tantôt la maladie, parvenue d'emblée à sou apogée, ne faire aucun progrès ; d'autres fois, au contraire, il y a pendant quelques jours une période d'augmentation. Ainsi tel malade qui, au début, n'éprouvait qu'un peu d'affaiblissement ou d'engourdissement d'une moitié du corps, finit par avoir une paralysie complète; et celle-ci s'établit tantôt progressivement ; tantôt, au contraire, les parties qui étaient seulement affaiblies tombent brusquement dans la résolution. Loisque l'apople&ie s'accompagne de l'abolition des facultés intellectuelles, on voit, comme premier signe d'amélioration, les malades sortir de l'état comateux dans lequel ils étaient plongés, et commencer à se mettre en rapport avec le monde extérieur. Lorsque la maladie doit avoir une heureuse issue, il est rare que la perte de connaissance dure plus de trois ou quatre jours. Le pouls revient alors à son rhythme, et l'appétit renaît. Lorsque l'hémorrhagie a été assez abondante, ces signes d'amélioration sont les seuls qu'on obsenc pendant une ou plusieurs semaines , et ce D*est qu'au bout d'un temps assez long qu'où voit diminuer les symptômes de paralysie : la sensibilité, si elle a été abolie ou diminuée, renaît avant la motilité; la parole devient plus libre, la face est moins déviée ; bientôt les membres sont le tiégedc fourmillements; le mouvement renaît d'abord dans le membi*e inférieur, et plus tard dans le membre supérieur ; le retour de la sensibilité suit la môme marche. L'amélioration se fait toujours fort lentement. Si la paralysie a été complète,, il est rare que les individus soient guéris avant cinq ou six mois; cela,

T. I. — 6* àDIT. Kl

658 DES HÊMORRHAGIES.

d'ailleurs, n*a guère lieu que chez les sujets encore jcuoos. Les membres t«(»mnent alors leur nioliliié et leur sensibilité oixlinatres. On cite qoelqurs hèoi|iKgiques chez lesquels le inou\ement se serait rétabli complètement, tandis qtlk auiaient conservé toute leur vie une paraUsiedu soiitiuieot. Mais ces Uâlbum extrêmement rares , et le contraire est le plus souvent ohsené. Après qnaraitcm, les iudi\idiis restent plus ou inoins infirmes : ils ne recouvrent qo'încumpldeBeiit Tusage des membres inférieurs, ils marchent en fauchant, et avecphsoawii de dillicuhc. Le membre supérieur est plus impotent encore; l'avant-lini nUe dans une deini-lluxion , les doigts sont fortement fléchis dans la paume de bni: le membre s'atrophie, s'œdématie, sa tem|)ératurc dhninue, il prend ooe aulnr violacée : ces phénomènes dépendent de la langueur de la nutrition ; enfin ks ai culations, sans cesse immobiles, fmisseni même par s'aiikyfoser. CheicesBêw malades les facultés intellectuelles sont rarement aussi com|>lèles qu'avant riUi|M 1 Chez la plu))art, en effet, la mémoire est affaiblie ; d'autres se rappellent ks ém passées, tandis que les événements présents sont tout de suite oubliés; ileiolfi perdent l'usage de telle ou telle partie du discours, comme les substanlib, Irsa^ | tifs ou les verbes; enfm beauc lUp tombent daus Tenfance; ils picorent, rietifli 1 n.otif, présentent les symptômes d'une démence sénile, et succombent inor» vellc attaque, à un rainollissemciit consécutif, ou à quelque complicaiiott ^ gère au cerveau. M. Rochon\ estime que sur 100 individus qui survivent kv hémorihagie, il y en a au moins 60 qui ont tôt ou tard un rauiollisseinentètf organe.

liOrsque Thémorrhagie a une issue funeste, beaucoup d'individus sncconte du troisiènie au huitiènie jour sans recouvrer connaissance; d'autres repmicK leurs sens, mais ce n'est que pour un temps fort court « et ils ne tardent pii retomber dans un état comateux. La paralysie alors piMsistc , devient plus coopKk et s'étend; les yeux sont fermés, les |iu,)ilk*s sont immobiles, la respiraiioKi gênée elstertoreuse; à chaque mouvement d'expiration, les joues sontgonOéa.A l'air, en sortant, repousse la lèvre suj)érieure, comme dans l*actio.i de fumer, U pouls s'accélère, devient piMit, irregulier; la face est |Kile, lea lèvres s^ncroOiet de fuliginosités; la d-glutiiion ne se fait plus, h cause de la paraljsie dn phvyv et de l'œsophage; les urines et les matières fécales s'échappeiil involoutairnneii: enfin la m^rt arrive.

Récidivi'S, — L*hémorrhagie cérébrale est une des maladies qui réddireotlf plus souvent; presque tous les individus qUi ont échappé à une première ï^ktamrhagie finissent |)ar succotnber à une nouvelle attaqtie. Ces récidives ont lieuàiflt époque plus ou moins rapprochée : ainsi quelquefois une nouvelle hémorrinp^ frappe le malade lorsque les principaux sunptômes du premier épai.chementctt à peine commencé à diminuer; mais, en général, il se passe plusieurs muiioi môme plusieurs années entre chaque récidi\e. Les hémorrhagies qui ont ainsi lit* successivement se forment le |)lus souvent dans le même héniisphère, et fi^éqofBnient dans le voisinage du premier foyer. Cependant il n'est pas rare de voir l'épanchement se faire dans un point éloigné ou même dans rhéniîsphère op. osé. CowpticiUions. — L'é|>anchemeni sanguin du cerveau peut donner naisnnrri plusieurs complications qui viennent modifier d'une manière importante lessyaptômesde la maladie principale. La complication la plus fréquente est le ram(illi>sement des pamis du foyer sanguin. Celte lésion survient, le plus souvent, dans Ir premier septénaire; elle est caractérisée par une céphalalgie vive ou obtose.ct bornée, en général, à un point assez circonscrit. On constate aussi de la roideBr.

DE l'HÊMORBHAGIB CÉRÉBRALE. 659

des mouvetuenu convulsifs et de la contracture dans les membres paralysés, a?cc ou ans douleur^ vives , pliénomènes qui alternent souvent avec une résolution complète de ces mômes parties. En même temps le pouls s*accélère, il y a une chaleur fkbrilc, mais les malades tombent bientôt dans le coma et succombent Toutefois, li complication dont je parle est loin d*être toujours mortelle. Chez d*autres malades, un épanchement séreux se forme dans les ventricules et dausie tissu sousjl«ciiiioîdien , ce qui coïncide généralement a\ec des signes de compression cérétrale. Une arachuitis peut également survenir; cette complication est une des plus iprcs, EnGn , un grand nombre d*alîections étrangères au cerveau peuvent se 4|velopper. Je citerai, eu particulier, la diarrhée , qui épuise les forces ; la pneuipooie, dont le développement s*explique par la faiblesse et le décubitus prolongé; Hafin, les escarres au sacrum et aux trocliantcrs, dont la chute est suivie d'une Iflipiidaiile suppuration qui é^juise les malades.

Jbiaynosiic. — Dans le diagnostic de l'hémorrhagie cérébrale il faut : 1« dislingiffffr raffection de toutes les maladies avec lesquelles elle a quelque rapport; y déterminer son siège ; 3" indiquer les complications.

Parmi les affections cérébrales il n'y a guère que le ramollissement , la congesliQO et riiémorrhagic méningée qui puissent être confondues avec l'apoplexie, jbns dirons plus tard à quels signes on distinguera a^lieci du ramollissement primitif. Quant à la congestiiui, nous avons vu qu'elle s'accompagnait fréquemment ^ Cous les symptômes des hémorrhagies : aussi ne peut-on arriver au diagnostic dpllérentiel qu'en comparant la marche des accidents dans l'une et dans l'autre. Âpns la premii're, les symptômes graves qui semblaient menacer la vie diminuent fiipi cessent complètement au bout de quelques minutes, de quelques heures, ou, au ploa tard, après quelques jours; tandis que, dans tous les cas d'hémorrhagie, nous ■mms vu que la marclie était incom|:arablenient plus lente , et que la guèrison n'était presi|ue jamais complète, les individus conservant une paralysie plus ou flpoius étendue.

Les diiïèrcnces entre l'hémorrhagie cérébrale et l'hémorrhagie méningée sont pprfois plus difliciles à saisir. Ainsi, lorsque consécutive à une rupture aitérielle, elle est tout à coup abondante, on la voit produire des symptômes de compression brusque, qui ne différeront pas de ceux que détermine l'épancbement iutracirébral : aussi le diagnostic différentiel est-il alors, le plus sou\ent, à peu prds mipossible. Cependant Boudet pense qu'on pourra même alors distinguer les deux flMbdies l'une de l'autre : la comparaison d'un grand nombre d'obser\ations lui a Mipris, en effet, que l'épancbemenide sang dans les membranes du cerceau délerpinalt aussitôt de la contracture , tandis que dans Thèmorrhagie céré..rdle ce •jmptôme ne survenait quaprès le développement du ramollissenienl qui se forme COOsécutivement autour du foyei; apoplectique. Cependant, lorsque celui-ci, iutraçérébral d'abord, s'est fait jour ensuite, soit dans les ventricules, soit dans la Itraude cavité de l'arachnoïde, la contracture survient alors d'emblée comme pbé- Bomùue tout à fait primitif. Si, au lieu de s'0()èrer aussi brusquement, l'hémorrliagie méuingée se fait par contre lentement, la paralysie et les autres Hymj)tôm(S de compression suivront la même marche, q'est-à-dire qu'ils se développeront progressif émeut, peu à peu. Mais un point fort important à noter, c'est que dans ce cas les accidents, et notamment la paralysie et le coma, |)ourront offiir des intenuitteuces; ainsi ils di.i.inueronl souvent du jour au lendemain pour revenir ensuite à leur degré primitif, et même pour s'aggraver lors(|ue riièinonliagie, afirès s'être arrêtée, se reproduit plus tard. La considération de ces circonstances

Q50 ^^^ HÊMORRBAGIES.

suffira pour distinguer les deui maladies que je compare actuelleineiif. Il esi, an contraire, à peu près impossible de déterminer pendant la vie si le sasg est épanché ou s*il est seulement infiltré , comme nous Tavons trouvé dans cette forme d apoplexie que nous* avons nommée capillaire. Les symptômes, en effer, diffèreattrès peu; quelquefois pourtant, dans celle-ci, les phénomènes morbides sont pi» fugitifs, et peuvent par conséquent passer inaperçus.

Quoi qu*en pensent certains auteurs , nous admettons Pexistence des apopleno neneuses , c*est-à-dire des apoplexies qui produisent tons les symptAmet do hémorrhagies cérébrales sans lésions appréciables des centres nerveux. J*ai ohsèné, avec M. Chomel, un fait de ce genre, que j*ai publié en 1837 dans hPrmt médicale, et M. Telut en a cité plusieurs autres dans la Gazette médicale de t83i Il faut convenir qu*il n'existe aucun moyen pour éviter Terreor ; mais les cas doot je parle sont tellement rares qu'on pourra en faire tout de suite abstraction ém la pratique , lorsqu'il s'agira d'établir le diagnostic de riiémorrhagie cérébrale.

Des maladies plus ou moins étrangères au cerveau peuvent simuler enfin ne bémorrhagie encéphalique : ce sont surtout l'ivresse , la syncope , l'asphyxie et h rupture d'une tumeur anévrismale (voir ces aiïecfions).

Une fois fixé sur l'existence d'une hémorrhagie, le médecin cherchera à prédxr le siège de l'épanchement ; il parviendra li le faire en ayant surtout égard au liéfe même occu|)é par la paralysie. Ainsi des faits innombrables ont prouvé que repuchement cérébral siégeait dans l'hémisphère opposé au côté paralysé « c*est4-diR que , pour une héniorrhagie de I hémisphère droit , il y a une paralrae do cîlê gauchél Cette action croisée s'explique par l'entrecroisement des pyramides: €i sait, en effet, que les fibres de dmite vont dans l'hémisphère gauche du cenean, et vice versa. Tout en admettant comme loi l'état croisé de l'altération cérébrale et de la parahsie, il importe cependant de prévenir le lecteur qu*il existe ëaasii science quinze à lingt observations authentiques qui prouvent que la parafjsîefKft avoir lieu du même coté que Tépanchement ; mais ces faits sont trop rares, trop exceptionnels pour noua empêcher, dans un cas donné d'hémiplégie, d'affirmer que répanchement siège dans l'hémisphère du côté opposé. Ces faits de paralyse directe ont toutefois été contestés par quelques esprits sceptiques , et cependaat, quelque insolites qu'ils soient, ils doivent avoir leur raison dans quelque anomafie anatomique. M. Longet dit avoir vu plusieurs fois des bulbes et des protubéraoeei dans lesquels l'entrecnMsement des pyramides était li peine appréciable et assurément beaucoup moins complet que dans l'état normal (!) N'est il pas possible, dès lors que bet entrecroisement puisse manquer quelquefois? Il est à regretter que cette recherche n'ait été faite dans aucun des cas de paralysie directe qui ont élé obsenés jusqu'à ce jour.

^'ous serait-il possible de localiser encore mieux la maladie? Peut-oo» pir exemple, affinner que l'épanchement occupe le lobe moyen ou antérieur, le corpf ' strié ou la couche optique, la corne d'Ammon ou les circonvolutions, etc. , d'apiii le siège et les limites de la paralysie? .le regarde cette localisation comme impossible dans l'état actuel de la science. Les faits qu'on a invoqués en leur faveur sotf en trop petit nombre, et sont contredits par des observations beaucoup [Am nombreuses, comme oh peut s'en convaincre par les relevés de M. Andral, ainsi qie par l'ospuscule du docteur Finck, publié en 1830 à Fribourg-Brisgaw, et difls lequel les prétentions des localisateurs sont jugées par une statistique faite sur aie

(I) Syithne nagtust L II, p. 588.

DE L*HÊNORRHâGIfi CÊRtBnALE. 661

très grande échelle. Non seulemeiit on ne peut localiser Tépanchement dans telle oo telle partie du cerveau, mais il n'existe même aucun groupe de symptômes à Vaide desquels on puisse délenniuer sûrement si répanchcmcnt est situé dans le cerreau ou dans le cervelet. En effet, Tamaurosc, le coma, la paralysie du sentiment avec consenation du mouvement, Texcitation des organes génitaux chez Thomme, le défaut de coordination des mouvements, Timpulsion invincible de marcher en arant ou à reculons, etc. , ont été tour à tour considérés comme des signes d'une hémorrhagie cérébelleuse. Mais, rien n'est encore démontré à ce sujet. Ainsi, M. le professeur Andral, ayant réuni 93 cas de maladies du cervelet, a vu qu'une fois seulement il v avait eu tendance au recul, et dans un autre cas la lésion du cervelet avait entraîné un défaut de coordination de mouvement. Sous cedemiei rap|)ort, les faits pathologiques sont donc en désaccord avec les vivisections, ce qui dépend, sans doute, d'après M. Longot, de ce que, dans le premier cas, les lésions sont ordinairement lentement formées, dételle sorte que les fonctions |)euvcnt survivre alors à l'altération grave du cervelet. Quoi qu'il en soit, la paralysie croisée est, quoi qu'on en ait dit, à peu prés aussi ordinaire dans l'héinorrhagie du cenelet que dans celle du cerveau ; mais il est un fait remarquable, qui ressort de sept obser- Yalions (|ui ont été réunies pr M. Andral, et qui est tout i fait inexplicable : c'est que lorsqu'une hémorrhagie du cervelet sun'ient en même temi s qu'une hémorrhagie du ceneau ou peu après elle, de telle sorte que le sang s'épanche à droite pour le premier, et à gauche pour le second, et vîcevertâ, la paralysie ne sunient alors que dans le côté du corps opposé à Thémorrhagie cérébrale, c'est-à-dire du méaie côté que l'hémorrhagie cérébelleuse. Une dernière remarque à faire ici, c'est que, lorsque l'hémorrhagie siège dans le lobe médian du cervelet, elle produit une paralysie générale, et elle tue assez rapidement, probablement à cause de la compression exercée sur la moelle allongée.

Une iNiralysie générale et subite précédée parfois de mouvements convulsifs épileptiformes, quelquefois une sorte de propulsion irrésistible de courir, enfin des symptômes asphyxiques et une mort rapide, doivent faire supposer que Thémorrhagie a son siège dans la protubérance : je dis supposer, c^r les mêmes accidents peuvent se retrouver dans les apoplexies graves du cer\eau et du cervelet. I^i présence des faisceaux antérieurs de la moelle dans la protubérance explique ces mouvements convulsifs, comme l'extension de la lésion au bulbe rachidien ou seulement la compression de celui-ci rendent coin])ie do la promptitude de la mort et de l'asphyxie qui termine la vie. Si riiémorrhagie est exactement circonscrite dans une des moites de la protubérance, elle ne pnKluira qu'une hénn'ph't^ie ordinaire chez les uns; chez d'autres on observera une contracture des membres, comme dans les béoionrb^ies méningées. Dans le cas que je suppose ici, l'hémiplégie sera croisée comme elle l'est dans l'hémorrhagie cérébrale (1).

Pronostic, — L'hémorrhagie encéphidique est une maladie toujours grave; elle tue, en effet, dès la première attaque, le tiers ou le quart de ceux qu'elle frappe, et la plupart des individus qui échappent une première fois restent infirmes, im|x>tents, jusqu'à ce qu'une nouvelle hémorrhagie ou un ramollissement consécutif les ero|M>rte. En général, le pronostic devient plus grave à mesure que les hémor-

(1) M. Longet, dans son Syitème nerveux, t. I, p. A51. M\ obsenrer è ce sujet qu'on a eu tort de prétendre qae \e% eflels croiités ne se manireslaient qxCik partir des lnl)orcules quadii^a* ■ie«ai« Cette assertion, dil-il, si elle est vraie pour Ifs animaux clifi lesquels on a expérimenté «eaae de VèUre pour Thomnie ; chez lui, les fibres médullaires s'eulrecioisent« non Mfulemeiil aa «Ivesa da bolbe, niait encore dans reprisse ur de la protutiérance.

662 Oes HÊMORBRâGltS.

rhagies se répètent. Ainsi, quoi qu'on cite des individas qui oot enqàinze oa sene attaques, et pitis encore, cependant il importe de dire que ces ras sont infiniuKot ran^s, et que la plupart de ceux qui sont frappés trois ou quatre fuis nVn revienufUt point. D'ailleurs le pronostic de la maladie variera suivant la nature des symptômes, les complications, l'âge et la constitutirm des sujets : ainsi le coma profond, h résolution des membres, une respiration entrecoQ|>ée, stertofense, Timpossibilité de ta déglutition, la décomposition des traits, l'accélération fébrile du poob, loit des symptômes du plus fâcheux augure. Lorsque la perte de connaissance se prolonge au delà de trois on quatre jours, il est probable que la maladie aura aoe 'mm funeste. L'accélération du pouls, la chaleur de la peau, sont aussi des sîpci fâcheux ; ils coïncident en général avec le développement de la coniractore, et r lient presqiie toujours au ramollissement des parois du foyer. Toutes choses égala d'ailleurs, la gravité de la maladie augmente avec le nombre des années: aîofl, sur trente et un apoplectiquedont parle M. Rochoux, et qui avaient plus de 8oiIaat^ dix ans, tous ont succombé. Le petit nombre de vieillards qui résistent à la premi^ attaque restent infirmes et tombent dans l'enfance; quelques rares exceptions k auraient détruire la régie générale que je viens d'établir. L*apopiexie cérébrale offre aussi plus de gravité c*ez les sujets sanguins, pléthoriques, en raison delà freinte plus grande qu'a la maladie à récidiver chez enx.

Etioiogte, — Les causes de l'étiologie sont nombreuses ; nul âge ne met ï Fabri d'une hémorrhagie cérébrale : ainsi Billard, MM. Sestier, Verncns et Caab l'ont vue sunenir peu de jours après la naissance, et Touvrage de MM. Rillietcf Barihez renferme 16 cas d'hémorrhagie cérébrale chez des enfants âgés detrob) douze ans. Quoi qu*il en soit, ce sont là des faits exceptionnelis, et Ton peutavanm que la maladie dont nous parlons arrive rai*ementaunt Page de trente ans; mabeUe deuont assez commune de cinquante à soixante, et elle paraît avoir son maiiraom de fréquence entre soixante et soixante- dix ans (Rochoux). Les opinions les pin contradictoires ont été émises sur Tinfluence du sexe; mais il résulte des releiésde M. Falret que Thémorrhagie cérébrale est presque trois fois plus fréquente cbfl l'homme que chez la femme. Quoique (a maladie sévisse chez les sujets de tante constitution, quoique les individus d'un tempérament sec et neneux devienneat souvent apoplectiques, il est cependant reconnu que les personnes replètes, grasMS, pléthoriques, qui ont une tête grosse, un cou court, la face très injecté, sont plus spécialement exposées à l'hémorrhagie : aussi dit-on souvent que les individosqii présentent l'ensemble des caractères que je viens d'indiquer ont une amstitytm apoplectique. On a également reconnu que plusieurs de nos organes pouvaieit agir quelquefois sympathiqnement sur le cerveau : ainsi il est certain que le tra^li de la digestion produit chez beaucoup d'individus un élat de congestion vers le ceneau qui favorise la production des épanchements sanguins. Il en est de mtoe d'une constipation prolongée; mais il ne me paraît pas aussi bien prouvé, aioà qu'on le croit depuis Legallois, que l'hypertrophie du ventricule gauche constitoe une prédisposition active au développement de l'hémorrhagie cérébrale : c*est, je le répète, un |K)int qui ne nie semble pas encore parfaitement établi, même après la lecture du travail important que M. Bricheteau a publié dans sa Cliniqwit r hôpital Necker, M. Rochoux, dans plusieurs de ses écrits, et notamment dass les Archives de 183^, s'est beaucoup élevé contre cette doclrinc« et a prodiii contre elle un nombre de faits imjwsant. Rien ne démontre non plus quei'î

plissement des actes génitaux soit, com ne on Ta dit, une cause prédisposasie. A

is^te

n'en est pasdeape du sommeil et sartout du sommeil trop prolougé; car M. Gct-

DE l'hémorrhagie cêrébrau. 663

drina ralcnlé (jiie, sur cent soixante -dix-sopt cas (riiémorrhagics du cerveau, il y en avait quatre-vi.tgt-dix-sopt dont Tinvasion s'était faite pendant le sommeil, et parmi ces derniers Taitaque est survenue qualrc-vingt-quati^ fois pendant le sommeil de la nuit. L'hémorrhagie paraît être une aiïeclion souvent hérédilaire. Quant à Tinfluence qu*on a attribuée à la grossesse, elle est nulle; c'est ce que M. Gérardin a prouvé par des chilTres dans la séance de TAcadémic de médecine, du 17 avril 1836. Il est également très contestable que les travaux intellectuels prodisposent beaucou]) à la maladie, tandis que Tinfluence des émotions morales et surtout des passions tristes est mieux démontrée. L*apoplexie paraît être plus commune pendant Hiiver et le printemps ( Falret ) ; des variations brusques de température ou dans la pression atmosphéiique la provoquent: c*est ce qui explique pourquoi on a pu la voir quelquefois régner en qucl(|ue sorte épidémiquement, comme Ralgli\i et l.ancisi Font constaté à Ronie, et Malouin h Paiis. Une nourriture substantielle, l'usage des stimulants et des aIc(K)liqnes, des vêtements serrant le cou et faisant stagner le sang dans la télé, sont les causes prédis;)osantes extérieures qui sont les moins contestables. Presfpie toutes les hémorrliagies cérébrales ont lieu spontanément : cependant il n*est pas rare de les voir succéder à faction évidente de quehpie cause détenninaiite, telle que Tébriété, une violente secousse morale, des efforts, et surtout ceux pour aller à la selle lorsque les matières fé* A cales sont dures et volumineuses. Chez d'autres elle est survenue pendant Tactc du coït. Une insolation prolongée, le pssage brus(|ue d'une tem|)ératurc basse à une température élevée, et réciproquement, un bain trop cbaud ou trop froid, la suspension d'une bén^orrhagie constitutionnelle, etc., ont eu souvent le même effet.

Traitement. — L'apoplexie cérébrale exclut la médecine expectante. Le traitement qu'on op])ose à celte maladie a pour but de combattre les accidents d'hypérémie et de compression qui existent, puis de favoriser la résorption du caillot et la cicatrisation du foyer. On obéit à la première indication par l'cinploi de la saignée générale, qui sera plus ou nioins copieuse, et qu'on réitérera une ou plusieurs fols, sui\ant la force du sujet, suivant son âge, sa constitution, suivant Tétat du pouls: il nous est impossilile de rien préciser à cet égard. Il faut communément donner la préférence à la saignée du bras, comme étant la plus facile et celle par laquelle on peut obtenir le plus aisément une sullisante quantité de sang : voît3i pourquoi nous n'a))prou[Vons ni les saignées du pied, ni celles des jugulaires, que quelques-uns ont proi>osées, ni même la section des artères lem|)oraleH, à cause de la conipression qu'on est obligé d'exercer sur la tête pendant plusieurs jours après. Les saignées locales sei'ont le plus souvent associées a\ec avantage aux saignées générales. Les premières devront être faites s|)érialement au voisinage de la télé : cVst ainsi que des sangsues seront appliquées le long du cou ou derrière les apophyses mastoîdes; on |)ourra remplacer l(*s sangsu(!s par des ventouses scarifiées à l'occiput et à la nuque, région dont les vaisseaux ont des communications plus ou moins directes avec les canaux veineux de l'intérieur du crâne. Pour la même raison, Lancisi, et M. Cruveilbier récemment, ont préconisé la saignée de la pituitaire, soit à l'aide de scarifications, soit mieux encore, à l'aide d'une ou de deux sangsues a))pli(piées dans les nari :es. Dans les cas où la congestion encéphalique est très forte, tri's rebelle ou lorsqu'il y a imminence que des accide:;1s inflammatoires se développent, uïieux vaut peut-être choisir les apophyses mastoîdes; mais on aura soin d'entretenir l'écoulenient d'une manière continue pendant plusieurs heures, ou même pendant une journée entière, en appliquant

tau DES UÊ&IOURHAGIES.

successivement un petit nombre de sangsues, qu'on reaiplace par d*autresaD (br et h mesure qu'elles tombent, ou lorsque Técouiement sanguiii se suspend. La plupart des médecins préfèrent appliquer les sangsues sur uu point éloigné du ceneaa, comme aux malléoles, et surtout à Tanus ; mais nous ne saurioos l'approuver, ar reflet dérivatif qu'on se propose d'obtenir est souvent nul. Il n'y a réeBemeot avantage à suivre cette pratique que lorsqu^on veut rappeler une hémorriiagie coastiiutionneile dont la suppression paraît a voir occasion né le dé ^etoppeuienl de l'apoplexie cérébrale. En règle générale, les saignées sont d'autant plus utiles qu'on les fait à une époque plus rapprochée du début de la maladie.

Quoiqu'il soit fort rare de voir des apoplexies cérébrales dans lesquelles l'usage de toute émission sanguine soil contre-iudiqué, cependant des cas de ce genre existent, et il importe de bien les connaître, car une saignée intempestive pourrait avoir les suites les plus fâcheuses. Ainsi, dans ces a|)ople\ies foudniyantes qui s'accompagnent d'une résolution générale, lorsque le pouls est îrrégulier, petit et misérable, lorsqu'cnfî.'i la peau est froide, il faut, au lieu de tirer du sang, exciter, réveiller la sensibilité, soutenir les forces près de s'éteindre, en faisant sur la peai des frictions sèches, excitantes, en appliquant des sinapismes et des vésûcatoires, et en administrant une boisson aromatique et cordiale. Si l'on est assez heureux, |)ar ces moyens, |)onr ranimer la chaleur et pour donner une certaine résistance au pouls, on devra alors recourir aux émissiors sanguines ; mab oo les fera d'abord prudemment. Il arrive aussi des cas où les carartères du [mk sont tels que, sans contre-indiquer précisément l'emploi de la saignée, ils n'eogagnent pas pourtant le médecin à y recourir. Que faire alors? Nous per.sons que dans ces conditions, surtout si les malades sont encore à une é|)oque voisine du début, on devra faire une saignée exploratrice^ et, d*aprài les eflets immédiats qu'on obtiendra, on insistera sur ce moyen, ou bien on l'abandonnen tout à fait.

Aussitôt après la saignée, on devra recourir à l'emploi des dérivatifs sur la peau et sur le tube digestif : ainsi des cataplasmes sinapisés seront promenés bur les extrémités inférieures, ou bien on mettra celles-ci dans les ventouses Junod; oa administrera enGn des laxatifs par la bouche et en lavements. Ceux-ci auront le double avantage de produire une dérivation, et d'expulser lesroati^res siercoralfs, que nous avons signalées comme pouvant exercer une fâcheuse influence sur le cerveau lorsqu'elles sont accumulées en grande quantité dans le rectum. Quelques méJecins pr( firent les drastiques aux simples laxatifs; mais cette pratique parait avoir eu parfois des inconvénients graves; il en est de même des vomiiils, dont les anciens ont souvent abusé dans le traitement de l'hémorrhagie cérébrale, et dont l'emploi peut avoir des suites fâcheuses. On conçoit, en effet, que les efTons qui accompagnent les vomissements, en augmentant Thypérémie cérébrale, poissent favoriser la production d'un nouvel épimchement. (lep(*ndant il est des casoà l'émétique nous paraît indiqué : c'est lorsque l'apoplexie, survenant peu après les repas, l'estomac se trouve distendu par les aliments, condition qui« comme nons Tavons vu, doit favoriser la congestion cérébrale. On a dit, il est vrai, qa'oi pouvait même dans ces cas se disj)enser de donner l'émétique, et qu'en pratiquant une saignée copieuse, on provoquerait presque toujours h* rejet des matières contenues dans l'estomac. Mais outre que cet eiïet n'a pas nécessairement lien, 0 est reconnu que le vomissement qui est excité par les pertes de sang s'accompagne d'un état de malaise plus grand, et que souvent il nécessite pour s'effectuer des efforts plus considérables : pour tous ces motifs, on doit, quand l'estomac cm-

UE l'hémoruhagib cèhêrualk. 665

tient des aliments, faire précéder la saignée par Tadiuinistration de 10 à 15 centigrammes d'émélique. Indépendamment de la circonstance dont je parle, remploi du vomitif peut encore dire indiqué par une iX)mpUcation saburrale; mais personne aujourd^liui ne songe à donner Témétique à haute dose pour remplir une indication contre-stimulante, ainsi que Laênnec parait l'avoir fait plu-» sieurs fois.

Il est inutile de dire qu'avec les moyens que je viens d'énumérer, les malades seront soumis à une diète sévère, à l'usage d'une boisson acidulé, tempérante et laxativc. On prescrira le repos le plus absolu, on éloignera toutes les causes d'excitation; la lemi)érature de la chambre sera fraîche; la tête découverte, ou du moins légèrement couverte, sera maintenue élevée et appuyée sur un oreiller de ciin ou de balle d'avoine; enfm on évitera qu'aucun vêtement ne comprime la poitrine el le cou. En supposant que ces nioyei.s thérapeutiques produisent uqe amélioration rapide, on devra néanmoins ne pas se départir, pendant les sept ou huit premiers jours, du régime sévère que Ton a prescrit, car c'est à cette époque que se développent souvent les complicati.ins cérébral(*s.

Dès qu'on constatera les signes du ramollissement inflammatoire, on reviendra à l'usage des émissions sanguines; on insistera aussi sur les dérivatifs intes-. tîuaux et cutanés: c'est dans ces cas qu'on a conseillé des révulsifs plus énergiques, tels que des vésicatoires ou des cautères sur les membres, mais surtout ^n lafge selon à la nuque, dont l'utilité n'est pas mieux démontrée On a encore préconisé les frictions niercurielles sur les tempes et le cuir chevelu, ainsi que l'administration du calomel à Tintérieur et à doses frstctionnées, afin d'exciter la salivation. C'est là un moyen qu'on ne devra pas sans doute négliger dan$ les cas graves, sans que cependant son efficacité ou même son utilité soit encore bien démontrée.

Il est des apoplectiques qui sont tourmentés par l'inspmnie, qui s'agitent et se plaignent sans cesse. On calme parfois ces accidents |)ar l'administration d'un bain tiède donné avec beaucoup de précaulioas ; mais on en triomphe plus sûrement encore en prescrivant l'opium à la dose de 2 à 5 centigrammes. C'est à toit que quelques médecins craignent d'administrer ce médicament .dans les aflections cérébrales sous le faux prétexte qu'on peut produire ou aggraver une congestion cérébrale. L'expérience nous prouve tous les jours combien ces craintes sont peo légitimes.

Dans la convalescence, on évitera tout ce qyi pourrait favoriser une nouvelle attaque. Je renvoie, pour l'indication du régime et des soins hygiéniques à prescrire, à ce que j'ai dit précédemment pour la congestion cérébrale, page 1 70 D'ailleurs, les moyens à conseiller varient beaucoup : ainsi il est des indi\idus pléthoriques chez les(|ucls le régime débilitant devra être continué pendant longtemps, tandis que, chez les fx^rsonnes débiles ou les vieillards, on insistera sur les toniques et les analepti(|ucs. C'est chez eux aussi qu'on pourra empi yer les eaux minérales» salines ou sulfureuses. Cependant, chez les individus replets, phléthoriques, chez lesquels les congestions encéphaliques se font facilement, les eaux minérales, dont f jictipD est toujours |)lus ou moins stimulante, ont souvent les effets les plus désas-' treax, en provoquant des récidives.

Divers moyens sont employés généralement pour combattre les paralysies qui persistent indéfiniment après les hémorrhagies cérébrales; mais ces médications loot inutiles pour la plu|)art, et beancou;) d'entre elles sont dangereuses: ainsi les frictiont sèches, aromatiques on rufaéÇantes sur les membres paralysés, l'applica-

666 DES HÊMOBRHAGIES.

tion des Tésîcatoîres volarHs, les douches, ne m'ont pas paru avoir ane action évidente. Il en est de môme de Félectricité, du galvanisme, des bains de vapeor, ainsi que de l'emploi de la noix vomique el de la str^cliuine à Tînlérieur ou par la méihode endermique. Ces derniers agents ne sont pas seulement d*une ulîHté douteuse, mais Ils sont souvent dangereux par l'excitaiiou et les congestioiis cérébrales qu'ils provoquent.

DE l'hÊMORBHAGIE DE LA MOELLE ÊPINIÈRE.

Les hémorrhagies de la moelle épinîère sont très rares. Jusqu'à présent on n'en connaît gu^re que six on sept exemples, dont un a été recueilli par moi et publié dans le Journal hebffomadaire (année 18J6 ).

Anntomie pathologique, — Dans les faits recueillis, il y avait tantôt an, tantôt plusieurs foyers sanguins : toujours ils occupaient le centre de l'organe, c'es*-)dire la substance grise. Dans quelques cas, le sang, ayant déchiré la pulpe médullaire elle-même, on l'a trouvé épanché sous les méninges ou dans la cavité rachidienne. L'épanchement est tantôt circonscrit à une moitié latérale de h moelle; mais le plus souvent il occupe toute l'épaisseur de l'organe. La moelle est pins ou moins ramollie autour du foyer ; celui-ci suit la même marche et subit les mêmes transformations que les foyers du cerveau qui sont consétutlfii à une hémorrhagie.

Symptômes. — Dans la plupart des cas l'hémorrhagic spinale offre un début brusque, sans prodromes ; d'autres fois elle est précédée de douleurs TÎves dars no point du rachis, de fourmillements et de faiblesse dans les nu^mbres. L'épanchement sanguin a |K)ur effet de produire instantanément la paralysie de toutes lés parties situées nu-dessous de lui : ainsi lorsque Thémorrhagie siège dans le renfletnenl lombaire, la paralysie porte sur les membres pelviens, sur le rectum et sur h vessie. Les membres thoraciques sont en outre paralysés, lorsque la lésion atteint le renflement cervical : alors les muscles destinés à mouvoir lès parois thoraciques cessent bientôt de se contracter, et la dilatation de la poitrine ne Èe fait plus que par l'abaissement du diaphragme. Au milieu de ces désordres rintelllgencese conserve intacte. Enfin l'hémorrhagie do bulbe rachidien produit généralement une mort instantanée, car le nerf phrénique étant lui-même paralysé. Il en résuhe une suspension de la respiration, et partant de Th^matose. Nous avons vu que l'èioBchement pouvait n'occuper qu'une moitié de la moelle : dans ce cas, la pnlysie est limitée à une moitié du corps; elle peut même être bornée à un seul membre, mais toujours elle est directe: cependant, pour peu que la itiàladie se prolonge, la paralysie ne tarde pas à s'étendre aux membres qui d'abord avaient été épargnés.

Marche, durée, terminaisons. — L'hémorrhagie spinale a une marché en génénl rapide. Vn seul malade a vécu quarante jours ; la plupart succombent au bout de quelques jours par la suspension de la respiration ; chez d'autres, la mort est accéfôrée ou produite par le développement d'escarres sur les points qui su/portent le poids du corps. Cependant rhémorrhagie spinale n'est pas une aflectkm nécesMlrement mortelle: c'est d'ailleurs ce que prouve un exemple de guérison rapporté par M. Cmvei.hier dans son grand ouvrage d'anatomie pathologique; ce fiiK est le seul qu'on connaisse jusqu'^ présent.

Diagnostic, — Nous verrons plus tard comment on pourra distinguer l*Mmorrhagle spinale do ramollissement de la moelle, seule maladie avec laquelle oir puièe