DES UÉBIORRUAGIES

sont le siège manifeste d'une inflammation qui gagne déjà le tiasa cdlalaire ann biant, on a proposé de les couvrir de topiques émoUients sédatiCs et même de sangsues. D'autres veulent qu*on place celles-ci srir les parties voisines, par exemple, sur les fesses et è la région sacrée, mais ces moyens ne m'ont pas paru produire des résultats bien avantageux ; rarement en effet j'ai vu les tumeurs se dégorger, même en les recouvrant de nombreuses sangsues : aussi ai>je préféré depuis longtemps les inciser largement, et plonger ensuite les malades dans un bain tiède pour faciliter le dégorgement des parties. Ces débridements valent mieux que les monchetures et que les scariûcations superficielles que quelques personnes ont conseillées, et qui, en effet, ont plutôt l'inconvénient d'augmenter la congestion que de la diminuer. Dans un degré plus grave, lorsque les tumeurs sont étranglées par la contraction spasmodique du sphincter, on doit se hâter de les réduire à l'aide d'une pression méthodique, et une fois rentrées dans l'intestin, on les empêche de sortir de nouveau eu plaçant sur l'anus un tampon qu'on maintient à Taide d'oi bandage en T. Si la réduction est impossible , il faut obtenir le â^rgeuunit des tumeurs par les moyens précédenmicnt indiqués.

Il est des tumeurs hémorrhoîdales qui sont très douloureuses sans que cet excès de sensibilité puisse s'expliquer par l'état inflammatoire. Il convient dans ces cas de lei^ oindre avec du suif ou avec l'onguent populéum; le malade en barbouiUen les surfaces malades; il essaiera aussi d'en introduire dans le rectum à l'aide du doigt indicateur. Si les douleurs sont occasionnées par de petites érosions on par des ulcérations siégeant sur les hémorrhoïdes, on devra, en place des narcotiqoei qni ont ici peu d'utilité, toucher les parties avec le nitrate d'argent.

Les moyens précédents seront aidés dans leur action par un régime convenable. S'il y avait de la fièvre, la diète et quelquefois même la saignée générale pourraient être indiquées; mais, dans la plupart des cas, il suffit de diminuer la quantité des aliments, de les choisir parmi ceux qui ne sont |X)int échauffants, et qui, contenant beaucoup de principes nutritifs, fournissent peu de résidu. Les malades prendront une boisson émolliente, tempérante ; ils entretiendront la liberté du ventre à l'aide de lavements ou de quelques doux laxatifs. Il est rare que le flux sangaii soit assez considérable pour exiger un traitement spécial. Si cependant ce cas se présentait, on iasisterait sur les boissons, sur les lotions froides, et même sur les lavements à la glace.

On rencontre parfois des malades qui ont un suintement sanguin interminable qui les épuise : cela tient souvent à l'ulcération ou à l'érosion superficielle, on bien à un état fongueux des tumeurs. Nous avons toujours combattu ces lésions d'one manière aussi prompte qu'efficace en touchant les parties avec un crayon de nitnte d'ai^ent, ce qui est une opération excessivement douloureuse. Il est rare qu'ooe seule cautérisation suffise; le plus souvent il faut y revenir deux et trois fois, en mettant entre chacune d'elles un intervalle de huit à dix jours. Les deux ou trois premiers jours qui suivent la cautérisation , nous avons l'habitude d'introduire dans le rectum une mèche enduite d'une pommade au calomel, dont on augmente progressivement le volume , et qui a pour avantage de hâter la cicatrisation des érosions et d'affaisser les tumeurs par la compression. Si les hémorrbagies étaient surtout entretenues par le volume excessif des tumeurs, il faudrait essayer le même traitement , lui associer l'emploi des douches ascendantes simples, alcalines, sulfureuses, astringentes. C'est après avoir vainement essayé de tous ces moyens qu'on se décide, en désespoir de cause, à exciser les hémorrhoïdes. Je n'ai point à m'occuper ici des décollements, des fissures, des fistules, des chutes du rectum,

DE l'hèmaturik. 633

da rétrécissemenl de l'Intestin arinsi que de tontes les maladies consécutives que les hémorrhoîdes peuvent déterminer, et qui réclament un traitement chirui^caL Quant aux leucorrhées anales chroniques , on les combat par le copahu , par les astringents, parles douches ascendantes, et surtout par la cautérisation avec l'aiotate d'argent A Tauémie, suite des pertes excessives ou prolongées, on op«< posera les toniques et les ferrugineux.

Le traitement curatif des hémorrhoîdes est entièrement chirurgical. Le procédé qu*on emploie le plus souvent consiste dans Texcision des tumeurs ; mais, quelle que soit la méthode qu'on préfère, elle constitue toujours une opération des plus graves et qui a déjà fait de nombreuses victimes. Il est donc du devoir du médecin de n'opérer jamais par complaisance. Toutes les fois que les hémorrhoîdes ne se^ ront qu'incommodes, il faut que les malades s'y habituent; «i, au contraire, leur Toinme est tel que les individus ne puissent se livrer à leurs occupations, si les douleurs dont elles sont le siège, les écoulements sanguins, rauqueux et purulents qu'elles entretiennent, épuisent la constitution, il faudra, mais seulement alors, eu débarrasser les malades.

I«es hémorrhoîdes une fois supprimées, il importe, si l'économie paraissait s'y être habituée, de Jes remplacer par quelque autre évacuation. Lorsqu'au contraire on vent , chez des individus sujets aux congestions cérébrales, établir ou rappeler un flux hémorrholdal supprimé, on déterminera périodiquement des fluxions sanguines vers le rectum par l'application de deux ou quatre sangsues, qu'on réitérera pendant plusieurs jours de suite. On placera ensuite les malades sur un vase d'où 16 dégage de la vapeur; on pourra même introduire celle-ci jusque dans le rectum à Faide d'un tube. On administrera aussi i'aloès, qui, comme on sait, exerce son action purgative et congestive sur le rectum. On peut également en faire des sup« positoires ou une pommade dont on frictionne hi région anale, ainsi que Dupuytren le pratiquait quelquefois ( li grammes d'aloès pour 30 d'axonge ). Enfin , M. Trousseau conseille, dans le même but, de mettre pendant un, deux ou trois jours» un suppositoire fait avec U grammes de beurre de cacao, auquel ou incorpore de 15 à 30 centigrammes d*émétique.

Pour prévenir le retour des hémorrhoîdes, le malade suivra un régime doux ; les viandes blanches, les légumes herbacées et les fruits seront préférés. Il évitera de taire des efforts, surtout pour aller à la selle ; il tâchera de remplir cette fonction tous les jours, et pour en faciliter l'accomplissement, il prendra un lavement simple ou à la graine de lin. Matin et soir il lotionnera l'anus avec de l'eau froide, il prendra un ou deux bains par semaine; il ne montera pas à cheval; il couchera sur le crin ou sur la paille, et restera le moins possible sur le dos. S'il a des babitndes sédentaires, il choisira un siège élastique et légèrement convexe, afin de sou-* tenir la région anale.

DE L*HÊI1ATURIE.

BlWùnma, -' PUtcment de laqg ; mictuê cruentus^ sanguiuéits.

On résen'e le mot hématurie pour désigner l'excrétion du sang par le canal de rorètrc, s'opérant, comme celle de l'urine, par la contraction de la vessie. D'après cette définition, il est évident qu'on ne comprend pas dans l'hématurie les exbalatkm sanguines qui se font dans l'urètre , hémorrhagies qu'il convient en effet à part.

t^^ Dm UÊMOKRHAGIES.

Division. — Indépendamment de la distinction des hématurici en easenticUei et en symptomatiques , en acli?es et en passiTes, qui leur est applicable comoiel toutes les autres hémorrbagies, on les a encore distinguées en rénale»^ tirétérifim et vésicales, suivant que le sang est exhalé dans les reins , dans les uretères ov dans la vessie. Cette distinction est certainement fondée; mais il est le plossosvent impossible d*en faire inapplication au lit du malade.

Anatomie pathologique. — Dans l'hématurie idiopathique, il n*y a ancoDelMoQ de texture dans la muqueuse des voies urinaires. Cette membrane est seolemeiit rouge, injectée uniformément ou par places, parfois eccbymosée. Si rbématorie est symptomatique , on trouvera des lésions très variables dans les reins, dans ks uretères ou dans la vessie : ce sont le plus souvent des calculs et des carcinomes, parfois ce sont des inflammations aiguës ou chroniques. L'hémorrhagie a parfois été produite par de véritables tumeurs variqueuses situées surtout au pourtoor do eol vésical.

Symptômes, marche, — L'hématurie a presque toujours des prodromes: kf uns sont généraux, les autres sont locaux. Ces derniers varient suivant le point des voies urinaires dans lequel se fait l'exhalation sanguine. Si c'est dans les reins, les maJades éprouvent une douleur obtuse, contusive, ou bien de la chaleur dans les lombes; si, au contraire, l'hémorrhagie doit se faire dans la vessie, l'hypogastrecst le siège d'une douleur profonde ; il y a un sentiment de pesanteur vers Faans et au périnée, ou bien une douleur pongitive existe, surtout i Textrémité de la feife. L'hématurie , qui est l'eiïet de l'absorption des cantharidos , est précédée d'une ardeur très vive dans toutes les voies urinaires et d'un priapisme violent. Aux symptômes qui précèdent se joignent un état de malaise , des frissons irrégulien et des envies d'uriner fréquentes; lorsque les malades y obéissent, ils rendentttns quantité de sang plus ou moins considérable. Cette excrétion se fait quelquefois librement par un jet continu et sans souffrance aucune ; d'autres fois ce n'est qu'après beaucoup d'eiïorts et d'épreinles que le liquide est expulsé peu à pen, et souvent goutte à goutte. Quelquefois il y a rétention d'urine : cet accident dépoMi le plus souvent de ce qu'un caillot est venu boucher le col vésicaL L'aspect ds sang excrété varie : ce liquide sort quelquefois pur, presque sans mélange d'urine; mais ce cas est rare, et n'est guère observé que dans les plaies des reins. £o général, le sang est mélangé avec beaucoup d'urine, celle-ci est alors colorée en ronge ou en noir ; on distingue, en outre, de petits caillots noire ou fibrineux et un grani nombre de globules. Enfin, parfois la quantité de sang est si i)eu considérable que l'urine ne pi^ésente, lors de son émission, qu'une couleur rosée, et ne dépote poôit de caillots fibrineux. Cependant, si l'on examine le liquide au microscope, oi ae tarde |)as à y découvrir des globules sanguins^ c'est-à-dire des corpuscules d*« 120* de millimètre environ, lenticulaires, jaunâtres, paraissant avoir un aojn central, insolubles dans l'eau et dans l'acide nitrique, et solubles dans l'acide acétique. L'urine sanguinolente se coagule en outre par la chaleur et précipite aboadammeut par l'acide nitrique. La quantité de sang varie beaucoup, non seulement aux difl'érentcs époques de la maladie , mais encore dans les diverses émissioat d'urine qui se font dans une même journée. Ainsi, on a vu parfois, dans des bémorrhagies rénales, l'urine devenir brusquement incolore, ce qui dépend souvent de ce que, l'uretère du rein malade étant obstrué par un caillot ou par un cakal, l'urine provient alors uniquement du rein du côté opposé (Rayer). Si l'bèmatarie est symptomatique , elle s'accompagne en outre de plusieurs autres phéoomèM locaux qui varient suivant la nature des altérations organiques qui existent. \M

M L'HÊMATURIK. 635

symptômes générant diffèrent également, surtout soifant le plus ou moins d'abondance de rhémorrhagîe ; celle-ci pourtant est rarement assez forte pour produire les accidents qui suivent les hémorrhagies excessives.

Durée, terminaiéofïB, — La durée de Thématurie peut n'être que d'un on de dent jours ; parfois même elle n'est que de quelques heures : c'est ce qui arrite lorsque la maladie est idiopathique. Si, au contraire, celle-ci est symptomatique, elle pourra persister à divers degrés pendant plusieurs mois. Quoi qu'il en soit, la présence du sang dans l'urine pendant quelques jours de suite uMndique pas nécessairement que plusieurs cibalations se sont faites successivement ; mais elle peut tenir à ce qu'un caillot s*étant formé dans la vessie est ensuite dissous et entraîné peu à peu par l'urine, qu*il colore en noir.

L'bématurie idiopathique ou symptomatique peut être assez abondante pour amener la mort : M. Rayer en cite un exemple ; mais ces faits sont excessivement rares. L'hématurie récidive comme toutes les autres hémorrhagies ; elle apparaît alors à des intervalles plus ou moins rapprochés; lorsqu'elle est supplémentaire (chose fort rare), elle alTecie des retours assez périodiques.

MciderUs consécutifs, — L'exhalation du sang dans les voies urinaires peut devenir la cause de plusieurs accidents : c'est ainsi que nous avons déjà vu qu'un caillot, en bouchant le col vésical, pouvait produire une rétention d'urine. D'au^ très fois , le sang se concrétant dans l'uretère , et ayant rendu ce conduit imperméable, ce liquide et l'urine s'accumulent dans le bassinet; le rein, ainsi distendu, peut alors former une tumeur volumineuse, faisant saillie dans les lombes et dans le flanc ; mais ces faits sont rares, car si un uretère est obstrué, ce n'est que momentanément. Cette obstruction peut produire différents accidents , notamment des accès de colique néphrétique. Les symptômes, quelle que soit d'ailleurs leur forme, cessent en général après une durée assez courte, après que les malades ont expulsé avec ou sans douleur une plus ou moins grande quantité de morceaux de fibrine décolorée, allongés, ayant souvent la forme et le volume d*un strongle ou d'un lombric, ce qui a quelquefois donné lieu à des erreurs grossières. Ces concrétions fibrlneuses sont souvent creuses et canaliculées. Enfin , il n'est pas rare de voir un caillot sanguin , retenu dans le bassinet ou dans la vessie , devenfar le noyau d'un calcul.

Variétéi. — Pour compléter l'histoire symptomatique de la maladie , je dois faire connaître une forme d'hématurie qui , d'après M. Rayer, est endémique à rtle de France et au Brésil. Cette hémorrhagie, qui est essentielle, affecte spécialement l'enfance ; elle est parfois tellement légère que les individus n'en sont point incommodés ; mais d'autres fois elle est plus grave. Cependant il est rare que les pertes de sang soient assez fortes pour altérer profondément la constitution. Dans cette espèce d*hématuric, l'urine dépose immédiatement des globules sanguins, ooe grande quantité d*acidc urique cristallisé; JMirfois même ce sont de véritables graviers. Dans une autre formé de la maladie, l'apparence de Turine est des plus remarquables. En effet, dans l'espace de vingt^quatre heures, les enfants rendent deux sortes d'urines: l'une sanguinolente; l'autre, en général, formée quelques heures après la digestion, est d'un ronge pâle : abandonnée à elle-même, elle se sépare eadeux couches, l'une inférieure et sanguinolente ; l'autre, supérieure, est louche» laiteuse ou opaque {urine chyleuse). Cette dernière, sur la nature de laquelle oa n'est pas encore fixé, offre d'ailleurs beaucoup de ressemblance avecle chyle. L'hématurie endémique de l'île de France est une affection chronique. Après avoir pendant quelques jours ou pendant quelques semaines, elle se reproduit «t

636 DES UÉUORRUAGIES.

persiste souvent jasqtt*à la puberté et parfois au delà. Il est même des iodifîdiischei lesquels elle devient constitutionnelle, et qui la conservent encore après un s^oor de plusieurs années en Europe. Cependant la plupart guérissent pendant la traversée ; mais souvent la maladie récidive après leur retour dans leur patrie. Cette hématurie parait se terminer rarement par la mort; on ignore d'aiUears les lésioat cadavériques qui l'accompagnenL

Diagnostic. — Dans le diagnostic, il s*agit de résoudre plusieurs problèmes:

i^ Il faut savoir reconnaître si l'urine est sanguinolente. L'aspect du liquide et la nature du dépôt suffisent le plus souvent pour la caractériser; mais dam les cas douteux, on aura recours à Tinspection microscopique, qui fera recoonaître la présence des globules sanguins, qu'on ne peut en effet confondre avec rien autre.

2"" Il faut rechercher si le sang a été exhalé dans les reins, dans les uretères oa dans la vessie. Le plus souvent on ne peut avoir à ce sujet que des présomptioos. On soupçonnera que le sang vient des reins lorsque les malades ont éprouvé de la douleur et de la pesanteur dans les lombes, ou lorsqu'une cause traumatique a agi sur eux, ou bien enfin lorsque les malades rendent des filaments fibrinenx, ramifiés, qui ont dû évidemment se former dans la substance tubuleuse. Aucun signe ne peut faire reconnaître si le sang vient des uretères. On soupçonne que le liquide a été exhalé dans la vessie lorsque tous les phénomènes locaux ont été concentrés vers cet organe; le sang est alors mêlé moins intimement à l'urine que lorsqu'i vient des reins.

3* Comme complément du diagnostic, on recherchera si l'hématurie est essentielle ou symptomatique, et l'on se décidera pour l'une ou pour Tautre, suivant qu'il y a ou non les signes de quelque affection des voies urinaires, suivant ana qu'après l'hémorrhagie terminée les malades se rétablissent promptement, ouqo'ils restent languissants, maladifs et que de nouveaux accidents se manifestent Si l'hématurie rénale est quelquefois essentielle, celle qui est vésicale ne Test presque jamais, et elle se lie communément à des lésions organiques qu'il est ordinairement assez facile de découvrir.

Il importe de ne pas prendre l'urine chyleuse pour une urine purulente. La distinction pourtant est facile ; car, vue au microscope, celle-ci offre des globules purulents, et l'urine chyleuse a des globules qui ont l'apparence des globules sanguins. L'urine purulente abandonnée à elle-même dépose un sédiment purulent tout à fait caractéristique, tandis que le liquide qui surnage est tranparem L'urine chyleuse, au contraire, reste opaque dans toute la longueur de la coknoe du liquide, et au bout de quelques jours elle offre un cremor de matière grasse (Rayer).

it Pronostic. — L'hématurie ne constitue une maladie grave que lorsqu'elle est abondante, que lorsqu'elle persiste pendant longtemps, et qu'elle est l'eflfet d'oae lésion grave de texture, ou de la présence d'un calcul. L'hématurie qui survient dans le cours d'une maladie aiguë grave, comme le sont les fièvres pestileatîeUes et éruptives, spécialement la variole, indique presque toujours que Taffection aora prociiainement une issue funeste. Dans le pronostic, il faut tenir grand compte de cette circonstance, que l'hématurie, dans nos climats du moins, est presque tonjourssymptomatique ; c'est à un point tel que CuUen avoue n'en avoir jamais obsené d'essentielles.

Etiologie. — Nous ne savons presque rien sur les causes prédisposantes eteficientes des hématuries essentielles. On a dit qu'elles étaient plus conununes diei

DE l'hêuatubie. 657

rbomme, daus la jeunesse, et chez les sujets à tempérament sanguin. L*état sédentaire, la bonne chère, les excès alcooliques et vénériens, ont été regardés comme autant de causes prédisposantes ou déterminantes ; mais cela est loin d'être démontré. De toutes les causes qu'on a invoquées, le climat est la seule dont l'action soit bien constatée. L'hématurie est en effet une maladie des pays chauds : ainsi nous la voyons régner endémiquement chez les jeunes sujets de l'He de France; elle a fréquemment atteint nos soldats peinjant la campagne d'Egypte ( Renoult ), tandis que dans les pays tempérés où nous vivons, c'est une affection excessivement rare. Sur près de six mille malades traités par P. Frank aux instituts cliniques de Pavie et de tienne, il ne s'est présenté que sept cas d'hématurie essentielle, la seule en effet qui soit rarement observée: il n'en est pas de même de l'hématurie symptomatique. Cette dernière peut être produite par une lésion traumatique, par rinflammation, l'ulcération des voies nrinaires, par la présence d'un calcul, d'un fDOgHS, d'un cancer, par des varices, et lorsque l'organe est distendu par une grande quantité d'urine; souvent enfin l'hématurie est symptomatique d'un état général grave de l'économie : c'est ce qu'on voit dans les fièvres graves, surtout dans la fièvre jaune et dans la peste, comme Diemerbroeck parait en avoir observé de nombreux exemples peddant l'épidémie deNimègue. L'hématurie n'est pas rare non plus dans le cours des scarlatines et des varioles malignes, ainsi que dans le scorbut et dans le purpura hemorrhagiccu

Les hématuries idiopathiques surviennent le plus souvent d'une manière spoiH tanée; d'autres fois elles se déclarent à la suite de fatigues corporelles, après une équitation prolongée, par exemple, ou bien après l'emploi de purgatifs drastiques, comme l'aloès, ou après l'absorption des canlharides.

L'hémorrhagie dont nous parlons peut encore être supplémentaire , c*est-à« dire se déclarer après la suppi*ession d'un flux sanguin périodique, comme les règles ou les hémorrhoîdes. Enfin on a vu, mais cela très rarement, l'hématorie, survenant par suite d'un effort critique, juger une maladie plus ou moins gravé.

Traitement. — • L'hématurie, suivant qu'elle est active ou passive, réclame la série de moyens dont nous avons déjà parlé à l'occasion des autres hémorrhagies, et sur lesquels il est inutile de revenir. Nous dirons seulement que, contre Thémalurie chronique et sujette à de fréquents retours, et qui se lie communément à diverses lésions des voies urinaires, on conseille avec avantage l'usage de quelques eaux minérales, ferrugineuses, sulfureuses ou alcalines ; les eaux de Spa, de Con* trexeville, de la Preste, d'Evian, sont surtout recommandées.

L'hématurie réclame en outre quelques soins particuliers. Lorsque la maladie succède à l'absorption des cantharides, outre les bains tièdes et les boissons abon« dantes, on devra prescrire à l'intérieur des pilules de camphre et d'opium. On a proposé divers moyens pour remédier aux accidents produits par la coagulation du sang dans la vessie, c'est-à-dire à la dysuric, au ténesme et à la rétention d'urine. La plupart conseillent, dans ces cas, les boissons abondantes, et l'introduction dans h vessie d'une sonde d'argent avec laquelle le caillot sera divisé, écrasé, puis enfin rinjection d'une grande quantité d'eau dans le but de l'entraîner. Mais comment injecter de l'eau dans une vessie déjà pleine? Frappés de cette impossibilité, quelques chirurgiens ont proposé l'incision du périnée (Severinus, Asti. Cooper). Cette opération ne serait justifiée qu'autant que l'urètre serait obstrué par un rétré ciasement ou par tout autre obstacle qu'on ne pourrait enlever aussitôt C'est après avoir constaté, reconnn l'inutilité des moyens conseillés jnsqu'à présent, ou lenr

6S8 DBS HÉliORRHAGIES.

application impossible, que M. Leroy d'Étiolles a proposé une méthode simple, facile, qu'il a employée avec succès dans cinq cas de réplétioo de la ffsue par da sang. Ce moyen n'est autre que l'épuisement par l'iotroducUon d'une groMe sonde de gomme, à courbure fixe, sans mandrin, répété autant de fois qu'il est nécessaire pour l'évacuation complète. M. Leroy est parvenu ainsi à extraire jmqQ'à 2 kilogrammes de sang coagulé, sans que le passage de la sonde, renooTrié plus de cent fois dans l'espace de quelques heures, ait causé ni acddents ni douleurs.

L'hématurie endémique de l'ile de France réclame rarement, même k son début, l'emploi d'une médication active. Lorsqu'elle se prolonge et qu'elle a albibii la constitution, elle exige l'usage des ferrugineux. Si elle s'accompagne d'un dépél d'acide urique, les malades devront prendre des boissons alcalines; si l'urine est devenue chyleuse, albumineuse, graisseuse, on essaiera l'administration à l'ialérieur de la teinture des cantharides, qui parait avoir été parfois utile dans les dontje parle; les balsamiques ont aussi réussi quelquefois; enfui* lorsque la ladie résiste, on conseillera l'émigration.

DB L'UBfiTBORRHAGIE, OU DE L'URÉTRO^BtttOKBHAGII.

L'hémorrhagie qui se fait par la membrane muqueuse de l'uretère se urétrorrhagie.

Cette maladie, qui est à peu près exclusive à l'homme, est souvent annoncée par une douleur gravative occupant le trajet de l'urètre et s'irradiant au périséed jusque vers les lombes. Le canal est le siège d'un sentiment de brûlure; l'excrélioa de l'urine provoque de la cuisson, souvent elle est gênée et incomplète. Le sug s'échappe communément goutte à goutte par le méat urinaire; il est pur, bm mêlé it l'urine : si l'exhalation se fait vers la portion prostatique de l'ni^tre, anc partie du liquide peut refluer dans la vessie, oÀ il se mélange avec l'urine; il eti ensuite excrété avec elle par les contractions vésicales ; cependant ce fait est aoei rare. L'urétrorrhagic n'est jamais considérable; elle n'a généralement qu'une dorée de quelques instants ou de quelques heures au plus : il est fort rare qu'elle per* siste deux ou trois jours.

On voit, d'après ce qui précède, que l'urétrorrhagic se distingue aisément de l'hématurie, eo ce que dans la première le sang s'échappe spontanément par ks seules lois de la pesanteur et sans le secours des contractions vésicales.

Le pronostic n'est jamais grave.

L'urétro-hémorrhagie est presque toujours consécutive à la blennorrhagie, à quelque violence exercée sur l'urètre, telle qu'une contusion, une déchiroie produite par l'introduction d'une sonde, ou à une cause traumatiqne qndconque; plus rarement elle est due à une congestion spontanée de la membrasc muqueuse.

Pour traiter cette légère affection, on entourera la verge de topiques résolatiii; l'organe sera maintenu perpendiculairement sur le ventre; le malade gardera k repos dans une position horizontale, et évitera toutes les causes d'excitation. VUmorrhagie qui survient dans le cours d'une violente blennorrhagîe cède aux moyeai antiphlogistiques qu'on emploie contre la maladie principale.

DE LA MÊTRORRHAGIE. 639

DE LA MÊTRORRHAGIE.

Stioryiiii. — He'morrhagle utérine, meaorrbagie, perle de lang ou perte utérine.

Il faut définir la métrorrhagie, tout écoulemeot de sang se faisant à la surface interne de l'utérus hors le leiups des règles, ou bien aux époques menstruelles, mais en quantité plus grande qu'il ne convient.

Les divisions que nous avons admises pour toutes les hémorrhagies qui précèdent» en actives et passives, eu idlopathiques et symptomatiqucs, etc. , sont également applicables à la métrorrbagie. De plus, celle-ci pouvant survenir dans l'état de vacuité de l'utérus ou pendant la grossesse, ou bien encore peu après l'acconcbement, et la maladie, dans ces cas, n'offrant ni la même marche ni la môme gravité, reconnaissant des causes très différentes et exigeant souvent une thérapeutique spéciale, on doit en faire plusieurs affections presque distinctes qu'il faut étudier à part. Je ne m'occu|)erai ici que des flux sanguins de la première espèce, renvoyant, i)our toutes les hémorrhagies de la femme grosse et accouchée, aux livret modernes d'obstétrique, et particulièrement à l'ouvrage remarquable démon excellent ami Jacquemier, où ce sujet est, comme tout le reste, supérieurement traité.

Anatomie pcUholoyiqve, — On n'a pas de renseignements précis sur les altérations que l'utérus présente chez les femmes mortes dans le cours d'une hémorrbagie utérine. On sait seulement (|u'ii n'y a pas d'érosion de vaisseaux, excepté dans certains cas de cancer ulcéré; l'utérus renferme un mucus sanguinolent, etses parois sont injectées; par la pression on fait suinter du sang à la face interne de Torgane; les ovaires participent à la congestion ; cependant on ne sait encore rien de précis sur les caractères anatomiqucs que présentent les organes génitaux chei kt femmes mortes de pertes utérines.

Symptômes, — Il e^t rare qu'une métrorrbagie arrive sans prodromes: cela n'a guère lieu que lorsqu'une cause violente ayant agi, la maladie se manifeste immédiatement après son action. Les prodromes des métrorrhagies sont, en général, tous ceux qui précèdent l'éruption menstruelle ; ils offrent seulement un peu plusd'intensité et persistent même à un certain degré pendant les deux ou trois premiers jours dei'hémorrhagie.

L'écoulement sanguin qui caractérise la perte utérine s'établit peu à peu ou bien tout à coup; il a lieu sans interruption, ou bien il se suspend et se renouvelle à de courts intervalles ; en général il est continu, et redouble par instants ; les malades expulsent alors une certaine quantité de caillots. Ceux-ci s'échappent surtout pendant les efforts de défécation ou dans la station ; ils vieiment du vagin, et ils s'y forment toutes les fois que les femmes gardent une position horizontale. L*orjgine de ces caillots explit^ue pourquoi leur expulsion n'est ni précédée ni accompagnée de ces douleurs vives dont l'utérus est le siège, lorsqu'il fait effort pour chasser au dehors un corps étranger renfermé dans sa cavité. Lorsque l'hémorriiagie est simple, idiopathique, aucun caillot ne se formant dans l'utérus, il est rare que les malades se plaignent de douleurs expultrices; elles n'accusent alors que des douleurs lancinantes et contusîves à l'hypogastre, aux lombes, et aux aines ainsi qu'à la partie supérieure des cuisses. L'exploration de l'utérus à l'aide du doigt qu'on porte dans le vagin, et la palpation hypogastrique, ne font constater aucune

BdO DES HÉMOBRHAGIbS.

augmenlatioD 1res notable daos le volume de Torgane. La seule modificatkm que nous ayons pu apprécier alors est une dilatation de l'orifice utérin , parfois assez considérable pour permettre Tintroduction de la pulpe de l'indicalear. Pendant te durée de rhémorrhagie, les femmes accusent de la céphalalgie , variable par son siège et son intensité; elles ont du malaise; l'appétit est perdu. Les symptôoies généraux varient suivant que la mélrorrbagie est active ou passive, et suivant la quantité de sang qui est perdu ; il me suffit de l'indiquer, renvoyant pour les détails à ce que j'ai dit sur ce sujet, à l'occasion des autres hémorrhagies.

Marche , durée, terminaisons. — Les pertes utérines ne cessent jamais brusquement; mais on voit l'écoulement, continu d'abord, se suspendre de temps en temps, puis décroître; enfin, après une durée dont la moyenne est d'environ an septénaire , Thémorrhagie cesse tout à fait. Il est rare qu'elle se prolonge pendant plusieurs semaines, et à plus forte raison durant plusieurs mois ; ceci n'a guère lieu que chez les femmes qui ne veulent point se condamner au repos, ou biea chez celles dont l'hémorrhagie est symptomatique d'une lésion organique, oo lorsqu'elle est excitée par la présence d'un corps étranger, comme un polype. Qoot qu'il eu soit, le sang rendu cesse souvent alors d'être coagulable; parfois même les malades épuisées ne rendent plus qu'un fluide séreux à peine sanguinolent

La quantité de sang perdu dans le cours d'une hémorrhagie peut être difficile* ment calculée. Il est rare, d'ailleurs, de voir l'hémorrhagie idiopathique survenant dans l'état de vacuité être suivie des symptômes d'anémie qui succèdent à tontes les hémorrhagies excessives , et je ne sais si la perte survenue dans les conditions que je suppose a jamais été suivie de la mort des malades. Cependant je ne parie ici que des femmes d'une bonne conslitulioii ; car si la métrorrhagie survient cha une ûUe impubère (chose fort rare d'ailleurs), elle produit une débilité très grande, même lorsqu'elle n'a qu'une durée de deux ou trois jours, et que l'éooalement sanguin a été peu considérable. Ce que je dis ici s'applique également aox filles chloroliques, chez lesquelles les règles se transforment parfois en véritables pertes, à la suite desquelles on voit toujours s'aggraver les accidents nerveux. Ces hémorrhagies peuvent même être assez abondantes et assez rebelles pour occasioimer la mort , ainsi que M. Requin en a observé un exemple.

£n général, les douleurs et l'état de souffrance du côté de l'utérus , qui accompagnent la plupart des métrorrhagies , diminuent ou cessent avec l'écoulemeot sanguin ; cependant il n'est pas très rare de les voir continuer après. Cette perastance se lie le plus souvent à un état permanent de congestion vers l'utérus, ce qui rend une récidive de l'hémorrhagie imminente. Les retours des pertes utérines se font à des intervalles plus ou moins rapprochés ; le plus souvent ceux-ci sont fiés aux époques menstruelles. C'est ainsi qu'on rencontre fréquemment, dans la pratique , des femmes chez lesquelles , pendant plusieurs années, les règles se transforment chaque mois en une véritable métrorrhagie. Cela se remarque vers l'Ige critique ; mais, à cette époque, peut-être voit-on plus souvent encore les hémorrhagies alterner avec la suspension des règles. On a cité aussi quelques exemples de métrorrhagie périodique , à type quotidien ou tierce ; mais ces faits sont extrêmement rares.

Les hémorrhagies utérines à marche chronique sont , comme je l'ai déjà dit, le plus souvent symptomatiques. Elles ont lieu tantôt d'une manière continue ; le plos souvent le suintement cesse de temps en temps , puis l'hémorrhagie revient pins forte ; ces es^acerbations coïncident le plus souvent avec les périodes menstruellei

De toutes les hémorrhagies que nous avons étudiées jusqu'à présent, les épi'

I)K LA MÊTRORBHAGIE. 661

staxls peut-Ctrc exceptées, les méirorrhagies sont celles qui sont le plus souvent critiques. On a prétendu qu'elles étaient cause de cancer utérin ; mais on a pris ici la cause pour TefTet , car, lorsque les pertes surviennent, Tulérus présente déjà une altération plus ou moins profonde de son tissu.

Diagnostic. — La menstruation présentant de grandes différences , non seulement dindividu à individu , mais aussi chez la même personne, il s'ensuit qu'il est souvent fort difficile de déterminer le point où l'écoulement sanguin cesse d'appar* tenir à la menstruation , et mérite le nom de métrorrhagie. Ou a dit d'avoir égard à la quantité de sang perdu ; mais cette appréciation ne présente aucune certitude. Nous croyons qu'on doit plutôt rechercher l'influence que l'hémorrhagie exerce sur les principales fonctions. Ce précepte nous sera utile pour déterminer si ua écoulement sanguin qui s'établit chez une jeune fille impubère doit être considéré comme caractérisant des règles précoces ou comme appartenant à un état pathologique , à une hémorrhagie. Presque toujours alors la question sera résolue dans le second sens , à cause de l'affaiblissement que déterminent dans la constitution ces pertes de sang, même lorsqu'elles sont très peu considérables. Quelques per-* sonnes croient distinguer Thémorrhagie menstruelle de celle qui est morbide , en disant que dans la première le sang est toujours fluide, tandis que dans la seconde il se forme le plus souvent des caillots. Ce fait est généralement vrai; cependant nous avons vu beaucoup de femmes qui, à chaque époque menstruelle, rendaient des caillots volumineux pendant un ou deux jours , sans pourtant qu'on fût autorisé à admettre qu'il y eût chez elles une perte véritable.

Si maintenant nous nous demandons quelle doit être la valeur séméiotiqued'uue métrorrhagie , nous dirons qu'il est très vrai que les hémorrhagies essentielles sont moins rares par Tuiérus que par tout autre organe; cependant l'observatioa apprend qu'il ne faut pas moins se méfier de toutes les métrorrhagies un peu con* sidérables; car, dans la plupart des cas, elles sont symptomatiques. Ainsi une hémorrhagie utérine abondante , avec caillots, s'accompagnant de douleurs expultrices, dénote presque toujours qu'un avortement se prépare ou qu'il s'effectue. C'est par suite d'une fausse couche que surviennent presque toutes les métrorrhagies qu*on observe si souvent chez les jeunes filles, chez les jeunes femmes et chez un grand nombre de prostituées. Ailleurs la métrorrhagie dépend d'un engorge^ ment chronique de Tutérus, d'une affection granulée du col, et surtout de la pré» senced'un polype ou d'une dégénérescence squirrheuse, affections que le toucher ou l'exploration par le spéculum feront découvrir le plus souvent. Pour terminer^ nous dirons que chez les femmes âgées qui ont cessé de voir, et qui , au bout de plusieurs années, semblent avoir de nouveau leurs règles, on devra soupçonner une lésion organique , même lorsque l'écoulement simule, par sa périodicité parfaite » une époque menstruelle. £ulin il faut se méfier des règles qui apparaissent deux fois par mois ; car un pareil écoulement, rarement compatible avec la santé, est souvent symptomatique.

Pronostic. — Il est inutile de dire ici que la gravité du pronostic varie suivant Tabondance de l'hémorrhagie, l'influence qu'elle exerce sur la constitution, et sui Tant qu'elle est essentielle ou symptomatique. Quelle que soit d'ailleurs la cause de la métrorrhagie, du moment qu'elle persiste pendant longtemps , elle coustitue une affection grave, car elle prédispose, dit-on, aux avortements, ou bien elle reud une nouvelle fécondation impossible. La métrorrhagie qui alTecte les filles impubères et chlorotiques est plus fâcheuse que celle qui atteint la femme adulte. Enfin , pour ce qui est du pronostic des métrorrhagies 3ymptoroatiqiies , je crois»

T. f. — 6* tmi. U\

642 DES HÊMORRHAGIËS.

toutes choses égales d'ailleurs, que celles qui dépendent de la présence d'un polype on d*un cancer sont les plus graves, à cause de leur abondance et de leur opîâiitreté.

Étiologie. — Rares avant la puberlc , les mètrorrliagics sont d'autant plus fréquentes que la femme approche davantage de Tâge critique. Les ménorrhagies actives se remarquent surtout chez les jeunes femmes pléthoriques ou douées â*une constitution neneuse, qui vivent dans Toisiveté, qui usent d'une noarriture succulente, et qui ont habituellement des règles abondantes. La prédisposition hémorrhagique est héréditaire dans certaines familles. Au rapport de Blumenbach et de Bontius, Tbabitation d'un climat chaud constituerait une prédisposition très grande aux hëmorrhagies utérines; une chaleur artificielle trop forte produirait le même eiïet, d'après Boerhaave et Morgagni. Les métrorrhagies surviennent souvent à la suite d'une violente secotisse morale ou après une vive excitation utérine produite par le coït, par l'onanisme on par des désirs non satisfaits. Les exercices tiolents, tels que la danse, la course et l'équitalion, la chute sur les reios et sur les fesses, l'administration des emménagogues et des drastiques, la cautérisation da èol , l'application des sangsues sur cette partie, etc. , sont des causes très actives de métrorrhagic. Enfin, on a vu parfois cette maladie survenir sous l'influence d'une constitution médicale spéciale : c'est ce que Stoll a noté en 17^8, et ce que les médecins de Breslaw avaient observé déjà en 1699. On a vu précédemment de quelles maladies de l'utérus les métrorrhagies sont le plus souvent symptomatiques. Elles f)euvent aussi sunenir quelquefois sous l'influence d'un état général plus on moins grave de l'économie, tel que le scorbut, les fièvres éruptives, surtout la variole , les fièvres pestilentielles et certaines fièvres bilieuses. Enfin, si Tappauvrissement du sang a le plus souvent pour résultat de diminuer la quantité des règles, ou même de les suspendre tout à fait, nous avons vu que quelquefois it produisait dn résultat contraire ; c'est ainsi que nous avons signalé la mélrorrhagie dm quelques filles chlorotiques, et cet accident est tellement lié à la chlorose, qu'on le volt cesser aussitôt qu'on est parvenu à reconstituer dans le sang un plus grand notnbre de globules.

Traitement — La première indication est de soustraire les malades \ rinfluenoé des causes qui ont produit la métrorrhagie. On conseillera le repos absolu , une position horizontale sur un lit un peu dur, le bassin étant sur un plan un peu plus élevé que le reste du corps ; on videra le rectum à l'aide de lavements à peine tîèdes Ou même frais; on prescrira l'usage d'une boisson froide, tempérante, et Ton ae ((ermettra que peu d'aliments. Cette médication fort simple suOSt pour enrayer et pour guérir la plupart des métrorrhagies essentielles. Cependant si h mabdit résistait à ces moyens ; si, malgré sa persistance, le pouls conservait de la force et de l'ampleur, on devrait recourir à une saignée générale, ou mieux encore ï et petites saignées dérivatives de deux ou trois palettes, qu'on répéterait une ou deax fois par jour, llollcrius et Lazare Rivière conseillaient, en pareil cas, des saignées larges, mais ils en interrompaient le jet en plaçant le doigt sur la veine et enk retirant alternativement. Je ne sais jusqu'à quel point Cette pratique peut avoir de l'avantage. Dans les cas où des douleurs vives vers les lombes, vers le sacruof, ten rbypogaslre et les cuisses, indiquent une congestion plus forte , on tout au moîas une surexcitation dans la sensibilité utérine, il convient d'appliquer, en outré, quelques ventouses scarifiées au pourtour du bassin. En môme temps on ticbera d'opérer une révulsion sur des points plus ou moins éloignés : ainsi l'on donnera des manuluves irritants ; on appliquera des cataplasmes sinapisés aux aTaDt-bM

DE LA MËTRORKfaAGiE. 6!(i

aaxépanles; on couvrira la poitrine de larges ventouses sèches. Si, nonobstant ces moyens, la perte continue, on fera des applicëlions froides sur Thypogaslre et au sacrum; on donnera des lavements froids; on pourra Injecter dans le vagin une Hqueur styptique ou seulement froide ; enfin on prescrira des bains froids. Si la faiblesse des femmes est extrême , on se contentera d'une simple immersion dans Teau , et Ton retirera les malades après une ou deux ininutes ; dans le cas contraire, le bain pourra être prolongé pendant un qliart d'heure ou une demi-heure. Quelques nàêdecins préfèrent le bain tiède , mais c'est un moyen qui ne doit être employé qu'avec prudence.

Si rhémorrhagie mettait la vie en péril , il faudrait tamponner le vagin. On dit avoir aussi obtenu, en pareil cas, de bons efîcts de là compression de l'aorte, si utile ' dails les pertes utérines qui succèdent h l'accouchement, t'ont* pratiquer cette compression , on fait fléchir les parties supérieures et inférieures de la femme sur le bassin; puis, avec les quatre derniers doigts d'une main, on déprime la paroi abdo- Doinale au-dessotis de l'ombilic, et aussitôt qu'on sent battre l'artère on la comprima fortement contre le rachis. Cette compression peut être continuée pendant plusieurs heures, si la position de la femme l'exige.

Cn grand nombre de médicaments ont été préconisés contre les métrorrhagies Qui sont devenues passives. Je ne dirai rien des amers, des astringents, et surtout de l'extrait de ratanhia, du tannin, dés ferrugineux (*t des acides minéraux, dont nous avons parié précédemment à l'occasion des autres bémorrhagies , et qui conviemaent également dans celle-ci ; je ne veux mentionner ici que l'emploi de la poudre de cannelle et du seigle ergoté. Depuis Van-Swiéten, un grand nombre de médecins ont préconisé l'écorce de cannelle et les préparations dont elle forme la base comme étant presque spécifiques dans le thaitetnent des métrorrhagies qui il*ft<xompagnent d'une grande débilité. On devra choisir de préférence la cannelle éh poudre, qu'on donnera à la dose de (i ou 8 grammes par jour, en trois ou quatre prises. La sabine , que quelques-uns ont conseillée à Id dose de 1 gramme à 1 gramme 1/2, me paraît être d'un usage dangereux, en raison de l'action stimulante toute spéciale qu'elle exerce sur l'utérus, ce qui peut avoir pour eiïet d'augmenter et dé prolonger la métrorrhâgie. MM. Trousseau et Maisonneuve ont publié une série d'observations entièrement favorables à l'administration de l'ergot de seigle ; ils le donnent même dans les cas de métrorrhagies qui sont symptomatiques du carcinome utériu. M. Trousseau veut qu'on prescrive ce médicament à doses fractionnées et k des intervalles égaux, et qu'on commence par des doses un peu fortes, comme U grammes dans les ^ingt -quatre heures, quantité qu'on peut augmenter les jours suivants. On a administré ce remède sans aucun danger pendant un ou deux septénaires. Il faut lui préférer l'ergotine.

M. Récamier, supposant que les bémorrhagies pai»sives qui persistent ainsi tfldèfiniment, et qui ne s'expliquent par aucune lésion organique bien ap))réciab!e, •ont produites et entretenues par des fongosilés développées à la face interne du col et du corps utérin, a proposé d'introduire dans l'utérus une curette à l'aide dis Uquelle il détruit les couches superficielles de la muqueuse, et enlève ainsi les sources de l'hémorrhagie. On dit que celte opération a été plusieurs fois couronnée de succès, et qu'il n'en est résulté aucun accident. Cependant nous n'oseriods encore la conseiller, et cela avec d autant plus de raison que l'existence de la cause anatomique sur laquelle M. Récamier s'appuie pour la justifier n'est nuUe-

inent prouvée ; le fût-elle d'ailleurs, il n'y a aucun signe certain qui la fasse reconiurttt« ; enfin, l'innocnité de cette opération n'est ni prouvée ni proba

probable.

6kU DES HÊMORRHAGIES.

Certains symplômes prédominants peuvent exiger aassi une médication spéciale : ainsi , contre la métrorrbagie qui aiïecte les ûlles chlorotiques , on emploien les préparations ferrugineuses et un régime substantiel. S*il existe des signes d'nn embarras gastrique , on devra, à l'exemple de Stoll, de Finke et de beancoap d'autres, administrer un vomitif, sans redouter que les secousses des ¥oaiissenieiits ne puissent augmenter l'hémorrhagie. La constipation sera combattue par des lavements ou par de légers laxatifs. EnQn les antispasmodiques, mais surtout Topium , sont souvent utiles, et seront administrés chez les femmes irritables qui éprouvent de vives douleurs utérines, et dont tout le système nerveux est dans uo grand état d'excitation. L'opium peut être donné par la bouche ou en laTements. Ce dernier moyen m'a paru préférable lorsqu'on administre le médicament pour remédier surtout aux douleurs dont l'utérus , les lombes et la région sacrée sont le siège. L'opium, donné dans ces conditions, produit non seulement an eSet sédatif, mais souvent il modère l'hémorrhagie elle-même.

Lorsqu'on s'est rendu maître de la métrorrbagie, il faudra insister poidant quelque temps encore sur les remèdes; il faudra éloigner toutes les causes qui pourraient favoriser le retour de la maladie : ainsi la femme marchera peu; cîk couchera sur la paille ou sur le crin ; elle ne fera pas d'eQofts; elle aura une nourriture douce ; elle évitera les émotions et toutes les causes d'excitation utérine. Si elle est anémique, les toniques, les ferrugineux, une nourriture analeptique, seront conseillés.

DES HÉMORRfiAGIES DES MEMBRANES SÉREUSES.

Les membranes séreuses peuvent être le siège d'hémorrhagies. Celles-ci se produisent presque toujours sans rupture ni érosion des parties , c'est-àrdire que, comme nous l'ayons vu pour les membranes muqueuses , le sang est simplemest exhalé. Ces hémorrhagies peuvent avoir lieu dans toutes les membranes séreoso du corps ; mais l'arachnoïde cérébrale est celle qui en est le siège le plus comoHiii; viennent ensuite , par ordre de fréquence, la plèvre, le péritoine, la tunique vaginale du testicule, le péricarde, et l'arachnoïde rachidienne.

Un épancheraent plus ou moins considérable de sang dans une cavité séreuse est la seule lésion qui caractérise anatomiquement la maladie. Ce sang est le plus souvent coagulé , sinon en totalité, du moins en partie. On a donc eu tort de dire que, dans les hémorrhagies des séreuses, le sang était toujours liquide. Il est mêlé parfois à de fausses membranes récentes ou anciennes , qui ont tantôt précédé et taolôl suivi la manifestation de l'hémorrhagie. La quantité de sang épanché est quelquefois très grande : ainsi M. Chomel a vu dans un cas le péricarde eu contenir oœ pinte et demie. Dans le péritoine, répanchement peut être plus considérable encore. Le sang épanché subit ensuite diverses modifications avant d'être résorbé. Le plus souvent il s'isole et s'enkyste , comme cela arrive pour la plupart des corps étrangers. D'autres fois, étendu en nappe sur une plus ou moins grande surface, il se transforme en un tissu fibreux ; parfois il se rapproche davantage , par soa aspect, delà structure musculaire. Composé souvent de plusieurs couches asBCi distinctes, il subit ordinairement , surtout à sa face libre , la transformation cartilagineuse ou osseuse. Enfin, les épanchements sanguins dont je parle s*organiseit parfois en fausses membranes, dont la texture est identiquement la même quecele des séreuses avec lesquelles elles sont en contact.

Les hémorrhagies des membranes séreuses ont des signes tellement obscun, que daasia plupart des cas elles ne sont reconnues qu'à l'ouverture des cadavres^

Di^ HÊMOKRHAGIES DES MEMBRANES SÉREUSES. 6/l5

Les principaux ti-bubles qu'elles déterminent sont ceux qui résultent de la corn* pression d'un organe important. Ainsi, Thémorrhagie a-t-elle lieu dans la plèvre, il y a de l'oppression, un son mat, avec faiblesse ou absence du bruit respiratoire, la voix enfin est chevrotante ; il y a , en un mot , tous les signes physiques d'un hydrothorax. Le péricarde est-il le siège d'un épanchement , le malade a de l'ortbopnée, le pouls devient irrégulier, les battements du cœur sont obscurs, il y 'a des défaillances et de l'œdème. Des signes de compression existent aussi du côté du cerveau dans l'hémorrhagie méningée , comme je l'exposerai bientôt aVec plus de détails.

En généra] , l'épanchement de sang dans les membranes séreuses ne réveille aucune douleur vive. C'est du moins ce qu'on voit communément pour l'arachnoïde, pour le péricarde, et peut-être aussi pour la plèvre ; mais il n'en est pas de même pour le péritoine : Broussais parle , en eiïet , dans le tome III de ses Phiegmasies chroniques, de trois malades qui, ayant succombé rapidement après avoir éprouvé des douleurs abdominales violentes , avec sentiment de déchirement, n'otTrireut à l'autopsie d'autres désordres, pour expliquer ces symptômes, qu'un épanchement considérable de sang exhalé dans le péritoine. Lorsque les accidents locaux ont une aussi grande intensité, les malades sont dans une extrême agitation; leurs traits s'altèrent , leur pouls faiblit, et ils peuvent succomber au bout de quelques heures seulemenL On conçoit aussi que si l'hémorrhagie était très grave, on observerait cette série de phénomènes qui accompagnent toutes les grandes pertes de sang; mais ceci n'a guère lieu que dans les hémorrhagies par rupture, lorsque, par exemple , un anévrisme ou un organe vasculaire, comme le poumon , la rate ou le foie , viennent à se rompre par suite d'une' violence extérieure ou par reflbrt expansif d'une héniorrhagie interstitielle. Enfin., dans beaucoup de cas, le raptus hémorrhagique se faisant sur plusieurs surfaces à la fois , on voit Thémorrbagie de la membrane séreuse coïncider avec celle de quelque mnqaeuse voisine : ainsi M. Chomei a observé que , dans presque toutes les hémorrhagies de la plèvre el du péricarde, il y avait eu hémoptysie simultanée.

En somme, on voit combien est difficile, dans la plupart des cas, le diagnostic des hémorrhagies des membranes séreuses. Jusqu'à présetH , il n'existe même aucun signe certain pour reconnaître les exhalations sab'gbines qui se font dans la plèvre, dans le péricarde et dans le péritoine. On pourra les deviner quelquefois; mais, avec les données incomplètes que la science nous fournit maintenant, on ne saurait établir un diagnostic motivé.

Les hémorrhagies des membranes séreuses sôfit des affections généralement graves.

Les causes sous l'influence desquelles du sang est exhtilé à la surface des séreuses sont fort obscures, ou plutôt elles sont absolument inconnues. Le plus souvent bi séreuse par laquelle le sang est exhalé n'est le siège d'aucune altération ; quelquefois elle est enflammée : aihsl M. Sédillot a cité, d'après les Amuxles de Heidelberg^ le fait d'une hémorrhagie considérable de la plèvre survenue quelque temps après ofle opération d'empyème, par conséquent dans une plèvre malade.

Dans les courtes considérations que je viens de présenter sur les hémorrhagies des membranes séreuses par exhalation, je n'ai pas parlé des membranes synoviales : cependant je les crois également susceptibles de devenir le siège d'une exhalation sanguine. Il est vrai qu'aucune ouverture de cadavres n'est venue mettre ce fait bors de doute : cependant on a vu des individus ayant une diatlièse hémorrhagique éprouver tout à coup, dans une ou plusieqrs articulations à la fois, une doû*

6(i6 DES HÊHORRHAGIES.

leur vive , accompagnée de tons les signes d*aa épanchement dans la capsole ; aa bout de quelques jours, on a remarqué souvent de larges ecchymoses autour de la jointure, et les parties ne sont revenues à leur état normal qu'après on ou deux septénaires. J*ai rencontré moi- môme un de ces individus chez lesquels la diathèse hémorrhagique semblait se manifester surtout par des épanchemeots sanguins intra-arliculaires accompagnés de larges ecchymoses à la surface de la peau.

DES HÉUORBHAGIES MÉNINGÉES.

On nomme hémorrhagie, ou apoplexie méningée, un épanchemeot de saug qui se forme dans la grande cavité de l'arachnoïde, ou dans le tissu ceUnlaire «Mis-r arachnoîdien , ou bien enfin dans les ventricules cérébraux.

Hi$toi*ique. — Cette maladie, signalée par Bonnet (1), par Morgagoi (2), par Wcpfer (3), et par plusieurs autres savants des derniers siècles, n*a été complètement décrite que par les médecins modernes. Je citerai spécialement ici les tiayaux originaux de MM. Serres (4), Baillarger (5), E. Boudet (6) et Pnis (7). Enfm, MM. Rilliet, Barthez (8) et Legendre (9) ont étudié Théqiorrbagîe méningée dans la période de l'enfance.

Anatomie pathologique. — On a cru pendant longtemps qu'un épapchemeiU sanguin pouvait se former entre la dure-mère et le feuillet pariétal de rarachnoidc; mais M. Baillarger a le premier réfuté celte opinion, en démontrait que )a grande cavité de l'arachnoïde étajt le siège le plus fréquent des hémorrhagies qiéningées. L'épanchement sanguin peut être circonscrit ; mais le plus «oi^vent il est diffus : il s'étend sur les deux hémisphères 5 la fois , et siège ordinairement sur la surface convexe de l'encéphale. La quantité de liquide épanché varie depuis l\0 graœncs jusqu'à 1 kilogramme; le plus souvent elle oscille entre 125 et 1B7 grarnsMi (Boudet). Le sang est fluide lorsque la mort a été prompte; il est, ^u coptr^, réuni en caillots lorsque le malade a pu lutter pendant quelque temps. Si, eu effet, les individus survivent quatre ou cinq jours à l'hémorrhagie, on trou?e le saog entièrement concrète, et le caillot est circonscrit par une fausse mei^l^nilie dont mon ami Baillarger a parfaitement décrit les caractères. Cette fausse membrane enveloppant le caillot a donc 1^ disposition d'une séreuse, c'est-à-dire qu'elle repié« sente un sac sans ouverture , adhérant presque toujours au feuillet pariétal 4e l'arachnoïde, et se continuant sur les limites du foyer av^ cette sérepye : c'c8| cette disposition si remarquable qui , avant M. Baillarger, ço avait imposé à toot le monde, et avait fait croire à la possibilité d'un épancbement entre la dore-ni^ et l'arachnoïde, épancbement qui me parait être à peu près impossible. Cette fauae membrane peut, en vieillissant, acquérir plus de 2 millimètres d'é|^iss^qr; sa (ace interne devient rugueuse, un appareil vasculaire s'y oi^jinise (Bq^i^çt) \ c'^ par elle que s'opère progressivement l'absorption du caiUot ; maî^ quelq^iefoi^ devenant le siège d'un nouveau travail morbide, elle exhale de la sérosité ou iDéiae du sang. C'est ce qui ei^plique pourquoi, dans le même kyste ^raçhnoidieii, os trouve parfois des caillots fibriueui^, des caillots noirs, et du sang tout à fait fluide,

(i) Sqmtchretum, Viv, I, secl. ii, p. 83, t. I. — (2) Epist. A3, $ 27; epîst. iA, {3; epist Sf, S S5. — (3) HUtor. apop. , p. 663, obs. AO. — (h) Annuaire des hépitaux. — (5) fMie éê Paris, aonée 1837. — (6) Journal des connaissances médico-chirurgicales^ fniiée iflSS. — (7) JUcmoires de C Académie nationale de médecine, t. XL — (8) Traité des mala4ig$ éê Ct^ fonce, t. IL — (0) Revue médicale, années 1842 et 18&3,

DES HÊMORRHAGIES MÉNINGÉES. 6^7

éfidemment exhalé depuis peu. Enrin, à un degré plus avancé, le saog et la sérosité die-méme finissent par être absorbés, et il ne reste plus alors qu'une fausse membrane d*aspect sércui.

L'hémorrhagie arachnoîdienne est presque toujours le produit cl*une exhalatiep morbide , puisque dans ces cas on ne trouve aucune rupture vasculaire , quoiqua de graves autorités aient soutenu Topinion contraire. Il y a pourtant une forme do h maladie dans laquelle répancheraent succède manifestement à la déchirure d'une veine, d*un sinus (des sinus latéraux surtout) , et plus souvent encore à I9 rupture d'une des artères de la base du crâne : c'est ici une héniorrhagie seçon-? dalre ou symptomatiquc ; celle-ci, d'après les recherches de Prus, siégerait e^cliir ûvement dans la cavité sous-arachnoîdienne. Quelle que soit la cause de l'épanrr cbement , celui-ci, surtout lorsquMI a lieu dans la cavité de l'arachnoïde , exereii sur le ceneau une compression proportionnée à son abondance ; dans tous les cas, les circonvolutions sont aplaties, parfois même on voit le cerveau préseqter un enfoncement de plus de 3 centimètres au niveau du foyer sanguin. Cette disposi-^ tion manque souvent chez les jeunes enfants : car, ainsi que l'a noté M. jLegendre, lorsque l'ossification du crâne n'est pas encore complète, le cerveau n'est pas déprimé , tandis que la voûte crânienne , cédant à l'eiïort du liquide , se djlate comme dans l'hydrocéphalie.

Prus a , dans ces dernières années, appelé l'attention sur les hémorrhagies de la cavité sous-arachnoîdienne. Ceiles-ci n'ont pas toujours lieu par exhalation ; mais, dans la moitié des cas, elles succèdent à la rupture d'une veine, d'une artère, d'un sinus, ou bien elles sont consécutives à la déchirure de la substance cérébrale par one hémorrhagie interstitielle. Ici le caillot n'est jamais entouré d'une fausse membrane ; le sang mêlé au liquide céphalo-rachidien le colore en rouge, et se répand au loin avec lui. On n'a jamais vu de différences assez sensibles dans l'aspect et la consistance 4^s caillots |)our établir qu'il y en çût de différents âges, tandis que le contraire se remarque souvent dans l'hémorrbagie arachnoîdienne. Ajoutons que » dans la première, le caillot n'est jamais adhérent. Ce queje viens de dire s'applique en partie aux hémorrhagies des ventricules. Quoique du sang puisse être exhalé à leur surface, comme quelques faits semblent le prouver, cependant, plus sou-r ¥ent l'épanchcment ventriculairc est produit par le plexus choroîdien : parfois on a pu constater des ruptures dans les vaisseaux qui forment ce réseau ; mais plut souvent encore l'hémorrhagie des ventricules provient d'un foyer cérébral qui 8*est fait jour dans ces cavités. Quel que soit d'ailleurs le mode de formation dei épahchemenls intra-ventriculaires , on voit le plus souvent l'hémorrhagie occuper les ventricules latéraux; leseptum étant détruit, ces deux cavités se trouvent réunies; le trigone lui-mênie est souvent déchiré. Dans quelques cas, enfiq, on a vil le sang s'extravaser dans le tissu cellulaire sousarachnoïdien de la mo^llB et du cerveau par rorifice des cavités encéphaliques (trou de Magendie). Un fait rapporté par Abercrombie d'après Aitkin prouve qu'une hémorrhagie peut aussi se faim isolément dans le troisième et dans le quatrième ventricule. Dans ces épanche? ments, le caillot est souvent enve]op|)é d'une fausse mcp[4)rane , comme dans Thémorrhagie de la cavité arachnoîdienne ; les parois yentriculaires sont tantôt intactes, tantôt elles sont ramollies et désorganisées; le sang est fluide ou en caillots, il peut finir par être entièrement résorbé, quelquefois il en reste certains débris. M. Leiut a considéré comme tels beaucoup de ces fausses membranes qu'il n'est pas rare de trouver dans la cavité arachnoîdienne. Plus récemment, M. 4ubanel a essayé de rattacher toutes ces productions ^la même origine; mais cette doclriaf

6(i8 ^^S HÊMORRHAGlbS. ^

ne ressort pas manifestement, suivant moi, des faits réunis par cet bahile medecm ( Annales médico-psychologiques, 1863).

Je ne parierai pas de l*liémorrbagie de l'arachnoïde rachidieune, maladie excèsshement rare, et par conséquent encore peu connue, mais à laquelle on peut appliquer à priori presque Jlout ce que je viens de dire pour rbémorrfaagie de Tarachnoide cérébrale.

Symptômes, marche. — Il résulte des observations de M. Boudet, que dans près de la moitié des cas ( 18 fois sor h\ ) il existe des signes précurseurs, teb qne céphalalgie, assoupissement, engourdissement, vertiges, etc. L'invasion de la maladie a lieu le plus souvent d'une manière subite (26 fois sur 33) i le plusoQ moins de promptitude des accidents est en rapport avec la rapidité et TabondaDce de l'hémorrhagie. Si la maladie débute lentement, il y a de la céphalalgie, avec pesanteur de tête, tendance à l'assoupissement et au coma, ou bien agitation el délire; les sens deviennent obtus ; les membres sont faibles et contractures: cette faiblesse peut être bornée à une partie du corps ; puis le coma devient plus profond, la paralysie du sentiment et du mouvement est de plus en plus générale, jusqu'à ce que la mort arrive. Dans le cas où l'invasion est subite, les accidents peuvent être portés tout à coup à leur summum d'intensité. Quoi qu'il en soit, les symptômes n'ont pas toujours une marche progressive : ainsi il est des malades chez lesquels les phénomènes de compression diminuent pendant quelques heures pour s'aggraver bientôt après ; cette recrudescence dépend le plus souvent de ce qu'une nouvelle exhalation sanguine s'est faite.

La contracture est un symptôme fréquent dans l'apoplexie méningée, elle a été notée par Boudet \U fois^ur 27 malades; M. Legendre l'a vue non moins fréquente chez les enfants. Les convulsions surviennent aussi au début ou dans le cours de hi maladie, mais dans une proportion moindre ; la paralysie, enfin, est un symptôme assez commun, puisque Priis l'a notée 6 fois sur 8. Ce fait mérite d'autant mieux d'être constaté qu'un savant médecin, M. Serres, en avait autrefois nié la possibilité, en s'appuyant peut-être moins sur des faits pathologiques que sur des expériences sur les animaux. M. Serres, en effet, n'ayant pas vu la paralysie survenir lorsqu'il produisait un épanchement de sang en ouvrant les sinos veineux de la dure-mère, en avait.conclu que ce signe manquait dans les hémorrhagies méningées. Il résulte pourtant, des faits connus jusqu'à ce jour, que dans Tapoplexie méningée, la paralysie est un symptôme incontestablement moins fréquent et plus tardif que dans l'hémorrhagie cérébrale. Cela tient sans doute au peu 4l*épaîs8eor que la couche sanguine acquiert dans les premiers temps de la maladie. Un épanchement comprenant un seul hémisphère peut paralyser les deux côtés du corps; mais on ne verrait jamais, d'après Boudet, la paralysie limitée à un seul membre ou bien aune moitié de la face.

La paralysie serait, d'après Prus, un symptôme fort rare, lorsque le sang a été exhalé dans la cavité souâ-arachnoïdienne: ce qu'il explique en disant que, dans ce cas le sang se répand au loin mêlé au liquide céphalo-rachidien, ou bien encore oa peut avancer que la cavité sous-arachnoîdicnne, étant destinée à recevoir le fluide cérébro-spinal, est susceptible d'admettre une quantité de sang assez grande sans que le sentiment et le mouvement soient lésés. On conçoit qu'il ne doit pas en être de même dans les cas où l'hémorrhagie consécutive à la rupture d'uu vaisseau est devenue tout'd*un coup très al)ondautc. Cependant, même alors la |)aralysie n'est pas un symptôme très ordinaire, puisque Prus ne l'a notée que 3 fois sur 12 casde rupture artérielle ; la somnolence el le coma existeraient, au contraire, constam-

1>£S HÈUOBKIIAGIES M£NLMiÈKS« 649

ment, et cela d'une manière persistante, aussi bien dans i'bémorrhagie ara» chnoîdienne que dans celle de Tespace sous-arachnoîdien : seulement, dans cette dernière,, les accidents seraient précédés ou accompagnés, diaprés Prus, par du tnalaise, par de l'affaissement, par de la rougeur et de la chaleur à la liace, tandis que dans la première il existerait presque toujours de la céphalalgie, une langue sèche, de la fièvre et du délire, tous ces phénomènes s'expliquant par l'inflamma-^ tien concomitante de l'arachnoïde, laquelle a pour effet de produire la fausse mem^ brane qui doit enkyster le caillot. La fièvre, qui est fréquente chez l'adulte, serait constante chez les enfants.

Durée f terminaisons, — La maladie a une durée variable : elle peut être mor* telle au bout de quelques minutes seulement ; le plus souvent les malades surviteot pendant quatre ou cinq jours, rarement au delà ; cependant.il est des individus qui ne succombent qu*au bout de plusieurs mois; enfin dans quelques cas excep* iionnels, les malades se rétablissent. £n général, la gravité des symptômes et leur marche plus ou moins rapide sont proportionnées à la quantité de sang épanché et an siège qu'il occupe. D'après Prus, la durée deThémorrhagie sous-arachooïdienne n'aurait jamais dépassé huit jours, tandis que i'hémorrhagie qui siège dans l'ara* çbnoîde peut atteindre un mois et plus ; celle-ci est d'ailleurs curable, tandis que l'autre ne Test peut-être point.

Variétés. — L'hémorrhagie méningée paraît avoir pne physionomie diflérente chez les jeunes enfants. A cet âge, la maladie peut suivre une marche «Mguë ou chronique. Dans le premier cas, on observerait, d'après M. Legendre, no appareil fébrile continu, s'accompagnant dès le début d'accidents convulsifs légers vers les yeux, remplacés peu après par du strabisme, il n'y a pas de constipation, et peu ou point de vomissements ; mais bientôt apparaissent de la contracture aux pieds et aux mains, et des accès de convulsions cloniques, de\ enant d'autant plus violents qu'on approche davantage du terme fatal. Les malades sont en outre assoupis; la sensibilité cutanée est un peu émoussée dans les derniers temps ; mais, contrairement à ce qu'on voit chez l'adulte, il n'y a pas de paralysie. La maladie suit une marche rapide ; mais la terminaison fatale est souvent provoquée par l'apparition d*nne affection intercurrente, et surtout d'une pneumonie. Ailleurs, la maladie passe k l'état chronique, et alors ses symptômes sont à peu près ceux que nous décriront plus tard en traitant de l'hydrocéphale ventriculaire«

Diagnostic, — L'hémorrhagie méningée est une affection d'un diagnostic difficile. Lorsqu'elle sunicnt brusquement et qu'elle suit une marche toujours croissante. Usera impossible de la distinguer d'un épanchement cérébral ou d'une forte congestion. Nous rechercherons plus tard comment on pourra la différencier du ramollissement Quoi qu'il en soit, l'existence de la contracture dès le début de la maladie, la marche irrégulière des principaux symptômes, tels que la diminution et l'aggravation subite du coma et de la paralysie, enfin l'augmenution graduelle des accidents, sont les circonsunces principales à l'aide desquelles on pourra éublir le diagnostic différentiel de la maladie. Quant à déterminer le siège précis de Tépanchemcnt, la chose me parait fort diflicile, sinon impossible.

L'hémorrhagie méningée rachidienne, qui est souvent précédée de signes de congestion cérébrale, est généralement marquée par une violente douleurs occipito-vertébrale, avec renversement de la tête eu arrière, douleur qui s'exaspère dans les mouvements du cou, du dos, des lombes, et ne s'accompagne d'aucune €sallation dans la sensibilité des membres; celle-ci re2>te inucle, tandis qu'il existe une |)aralysie plus ou moins complète de la motilité. Il ne faudrait pas |K)ur*

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tant considérer cette réunion de symptômes comme pathognoaioiiiqiie ; car ob ne i*a pas encore obseirvée nn nombre de fois suffisant pour être bien fixé for n

valeur.

Pronostic. — L*hémorrhagie méningée est une maladie des plus griTei Oa If considère comme étant plus fâcheuse encore que Tapoplexie cérébrale eUe-méioe. En effet, elle tue peut-être plus souvent que celle-ci, cependant on oe peut eqaie rien établir de précis à cet égard. Nul doute que rbémorrhagîe ne soit susceptibjç de guérison : c'est ce que prouvent les kystes sanguins anciens qu*ou rencontre quelquefois dans la grande cavité de Tarachnoîde. Rien de semblable n*ayant jamais été vu, d'après Prus, dans la cavilé sous-arachnoîdienne, il est douteux/d*a|»és cet auteur, que l'épanchement qui a ce siège puisse se terminer heureiuementf

Étioiogie, — L'hémorrhagie méningée, fréquente chez les aliénés, surtout cbei les déments paralytiques, affecte l'homme à tous les âges de la vie. Elle n'est pas rare chez le nouveau-né ; elle parait être une des causes qui produisent ce qu'(Hi nomme Vasphyxie des nouveaux-nés. Il résulte des recherches de Boudet que rhémorrhagie méningée est plus tommune chez l'adulte, et surtout chez les viollards, chez l'homme que chez la femme, au printemps que dans les autres saison^ La fréquence des congestions y prédispose ; un obstacle au cours du sang veineuf» comme lorsque les sinus principaux de la dure-mère ou la veine jugulaire interne sont obstrués par des caillots ou comprimés par des tumeurs, explique le déve^ pement des hémorrhagies méningées. Dans la plupart des cas pourtant celles-ci surviennent sans cause déterminante appréciable.

Traitement, — Il est le même que celui que nous exposerons bientôt pour rbfr morrhagie cérébrale.