DE L*AP0PLEX1E PULMONAIRE

Les poumons peuvent devenir spontanément le siège d'épanchements sanguins qui offrent une grande analogie avec ceux du cerveau. I^tour a donné è ccttç affection le nom d^ffptplexifi; et cette expression est justifiée non seulement par les lésions anatoiniques, mais encore par le mode d'invasion de la maladie, qui est souvent brusque, instantanée, ainsi que par sa marche rapide, toutes cir« constances qui dni\ent la rapprocher de Tapoplexie du cerveau. MM. Andral et Gendrin préfèrejit le mol de pneumo-hémorrhagie pour désigner la maladie dont nous allons parler.

Historique. — l/apoplexic pulmonaire était une maladie à peu près inconnue avant Laènnec;ce fut ce grand médecin qui, le premier, en donna une description exacte et à laquelle ses successeurs ont peu ajouté. Il serait injuste cependant de ne pas rappeler les travaux de MM. Bouillaud (1), Cruveilhier (2), Rokilanski (3), ainsi que la thèse remarquable de M. Henri Gueneau deMussy (Jx).

Caractères anatomt(/ues, — L'apoplexie pulmonaire est analomiquement carac» térisée par une induration plus ou moins circonscrite du poumon offrant les caractères suivants : Le tissu de Torgane infiltré, de sang a une coloration d'un no^r plus ou moins foncé ; à Tincision, il a un aspect homogène, et Ton n*y reconnaît plus de la texture du poumon que les bronches et les gros vaisseaux, dont les tp<niques sont elles-niénies imbibées de sang. La surface des incisions est grenue comme Test celle du poumon dans Thépatisaiion rouge, ce qui prouve que le san^ n'infiltre pas seulement le tissu cellulaire, mais qu'il remplit et distend aussi les vésicules pulmonaires. Si l'on racle avec le scalpel la partie ainsi altérée, ou si on la presse entre les doigts, on en fait suinter uu peu de sang noir, eu partie coagulé. Cette coloration de sang n'est pas une preuve certaine, comme ou l'a dit, que l'apoph^xie pulmonaire suit formée aux dépens du sang veineux, attendu qu'où sait à présent,

(I) Archivée iê médecine, aimée 1895. — • (3) Dicliontiairê de médecine et de ehirurgie fra^ lifHCft article Afoplkiik. — (S) Uahdbmh de» palkologiêehêm AHaiomie, I. Il, p. 7S. — {à) Tbèses de Paris, année 18^4.

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depuis les expériences de Hunter, que le sang artériel lui-même, da moment qii*il est pri>é de mouvement, ne tarde pas à acquérir les projirîéiés du sang veioenx. Nous venons de parler des cas les plus communs ; mais il arrive quelquefois qa*aa lieu de former un noyau uniformément induré, on trouve creusée à son centre ooe petite cavité occupée |)ar un caillot noirâtre : le noyau, dans ce cas, au lieu d*étre dur extérieurement, est au contraire mou et même plus ou moins fluctuant

L*apoplexie occupe rarement d'une manière uniforme la totalité ou la plus grande partie d*un lobe; mais le plus ordinairemonl elle est disséminée sous forme de noyaux, dont le nombre varie de 1 à 30, et qui ont, les uns le volume d*uDe noisette ou d'une noix, les autres celui d'une pomme d'api ou d'un oeuf. Ils sont, pour la plupart, voisins de la surface de l'oi gane, ils occu|X>nt le (>lus souvent le lobe inférieur et existent en général simultanément dans les deux poumons. Ces noyaux d'induration, qu'on dislingue par leur couleur noirâtre quand ils sontsa^ perficiels, et qu'on sont (|uand ils sont profonds, en pressant les poumo: s entre les doigts, sont presque toujours exactement circonscrits. L'induratiou qui les caractérise est aussi marquée à la périphérie qu'au centre ; et le tissu pulmonaire qoi les entoure est mou, crépitant, et en général sans aucune altération de texture; parfois pourtant on le trouve infiltré d'une sérosité plus ou moins sanguinolente. Âjoatons que, si la mort est arrivée peu après le début des accidents, il peut se foire que la délimitation ne soit point brusque, mais qu'elle ait lieu insensiblement, c'est-à-dire qu'une partie de l'épanchenient soit coagulée, tandis que Tanlre ne l'est pas encore : MM. Hoppe, Rukilanski et Gueneau de Mussy ont surtout insisté sur cette particularité. Dans quelques cas rares, le sang nS^st pas seulement infiltré, il ne s'est pas seulement borné à déchirer quelques cloisons ; mais le parenchyme pulmonaire est lui-même lacéré, détruit dans une plus ou moins grande étendue; on a même vu alors la plèvre elle-même rompue, livrer {)assage au sang qui s'épanche dans la cavité de dette séreuse en quantité plus ou moins considérable. Des faits de ce genre ont été observés par Cor\isart, par J^tour, par MM. Bayle, Bricheleau, Andral, Gendrin, Fergusson, Rokitansky, Carswell, etc Un cas beaucoup plus rare est celui où la plèvre est soulevée, décollée dans noe grande étendue sans être déchirée ; Allan Burnset M. Gueneau de Mussy rapportent chacun un exemple de celte dis]X)sition remarquable. Enfin, les veines qui entourent les noyaux indurés contiennent souvent du sang fortement concrète et à demi sec ( Laênncc, Bouillaud ).

La lésion dont je viens de tracer les caractères est due évidemment à une extnvasalion de sang'dans les vésicules et dans le (issu cellulaire inter-vésicuUire. Les granulations qu'on remarque à la surface des incisions ne sont autres, en effet, qoe leà vésicules elles-mêmes dont la cavité est remplie et distendue par un petit cai«lol Dans l'apoplexie pulmonaire, il paraît que le sang ne provient pas d'un vaisse» rompu : ce liquide n'est probablement qu'exhalé, et tout porte à |)enser qu'il est f jurni par les veines pulmonaires.

D'après la description précédente, on voit que Tapoplexie du poumon diffère de celle du cerveau : car dans celle-ci il y a une ca\ilé plus ou moins spacieuse remplie par un caillot; dans ki première, au contraire, il est rare qu'une excavation snt produite ; le sang y est plulôt infiltré qu'épanché, ce qui s'explique par la résistance que le tissu pulmonaire oppose, tandis que la pulpe cérébrale, molle et friable, cède facilement à l'impulsion du sang.

Nous ne savons encore rien de bien précis sur les modifications successives qu'éprouve l'induration apoplectique des poomons, lorsque l'engorgement vient i

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M terminer par résolution. Il paraît |.ourtant que la partie indurée passe successi- ¥enient du rouge noir au brun et au rouge pôle ; puis, à mesure que la couleur pâlit, on voit reparaître la texture propre de Torgane. Quelques observateurs, notamment MM. Bouillaud et Robert Law, ont vu alors une fausse membrane épaisse, grisâtre, circonscrire de toutes paris en manière de kyste le foyer apoplectique; mais ce cas est excessivement rare. On ignore encore le temps nécessaire à Tabflorption pour faire disparaître les noyaux. M. Carswell croit que quelques semaines Boffisent, tandis que le docteur Graves prétend avoir trouvé des restes dlnduralion hémorphagique sept ans après le début de la maladie (Queneau de Mussy). Quelques personnes ont prétendu aussi que les noyaux sanguins pouvaient se ramollir, sappurer, être ensuite évacués, et laisser à leur place une excavation qui pouvait fioir par se cicatriser: mais jusqu*à présent je ne connais eu faveur de cette opi- DÎon qu'un fait obsené et figuré par M. Carswell. On a rencontré pl.us.souveatdef détritus gangreneux autour du foyer sanguin : cependant quelques personnes, notamment M. Guencau de Mussy, ont contesté qu*il y eût alors réellement gangrène ; ils ont avancé que le plus souvent c'était non une mortification des tissus, mais seulement une putréfaction du sang épanché, qui serait produite par le contact de l'air; œ ne serait là, par conséquent, qu'un phénomène purement chimique et absolument iiidépendant de toute action vitale. Mais nous ne saurions encore partager cette opinion, qui, d'ailleurs, est en opposition avec les observations que M. Genest a publiées dans la Gazette mMicale de l'aimée 1836. Quelques personnes ont toolu rapporter à une apoplexie guérie les cicatrices et les transformations cartilagineuses du sommet des poumons ; d'autres ont rattaché à la même origine les masses mébmiques qui se forment dans ces organes ; mais aucune de ces opinions ne nous |>aralt fondée: c'est ce qu'on verra dans le volume suivant (articles Méianoêe et Pht/usfe pulmonaire).

Symptômes, marche, terminaisons. — Les symptômes de l'apoplexie pulmonaire varient beaucoup. Dans un grand nombre de cas, la maladie est tout à foit latente. C'est ainsi qu'il arrive souvent que, chez des sujets emportés par des maladies étrangères aux poumons, on trouve dans ces organes un ou plusieurs noyaux apoplectiques, dont la formation et la présence ne sont révélées pendant la vie par aucun phénomène morbide. Cependant, pour peu que l'altération pulmonaire ait ooe certaine étendue, les malades se plaignent d'oppression, d'étouRemcnt, de dyspnée, et parfois de douleurs pinson moins vives dans la poitrine ; ils toussent et rejettent du sang.

Laënnec a signalé l'hémoptysie comme étant le symptôme le plus constant et le plus grave; il l'indique comme étant ordinairement abondante, comme revenant par intervalles avec toux quinteuse, oppression et anxiété; quelquefois même le sang est rejeté en si grande quantité, qu'il semble être vomi ; il sort à la fois par h bouche et par les narines. Ces graves hémorrhagies n'ont guère lieu que lorsque le poumon est désorganisé dans une grande étendue. Dans ces cas, la maladie débute en général brusquement; les malades vomissent des flots de sang et succombent en quelques instants dans un état asphyxique : on dit alors que l'apoplexie est foudroyante; mais les faits de ce genre sont heureusement fort rares. Il résulte en outre de l'analyse de nos observations que l'hémoptysie est un symptôme beaucoup moins fréquent que Laënnec n'a prétendu : elle n'existerait en effet, suivant nous, que sur le cinquième ou le sixième des individus, et nous ne l'avons Jamais vue très abondante, même lorsque raltération avait envahi tout un lobe. Mes résultats sont conformes à ceux de M. Louis, qui ayant observé fréquemmejit l'apoplexie pul-

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inonaire pendant répidémie de fièvre jaune qui régnait à Gibraltar en 18%, ne constata néanmoins pendant la vie aucun cas d'hémoptysie. Chez tous mes malades, le sang rejeté après des quintes de toux plus ou moins prolongées était d'iio noir parfois très foncé ; jamais je ne l*ai vu être rutilaut, ainsi que cela a si généralement lien dans les hénioptysies essentielles ou symptoma tiques. La quantité de sang rejetée dans les vingt-quatre heures n'est guère que 1 U à 1 00 grammes. Eofia, j'ai \u rhémorrhagie continuer avec les mêmes caractères pendant plusieurs jours, et même pendant plusieurs semaines, pour s'arrêter ensuite d*uue maoîèreleplos souvent définitive*

L'exploration de la poitrine ne fQurnit généralement que des résultats négatib: c*esl ceque M. Cruveilhier a aussi reconnu. Lorsque, en effet (et ce sont les cas ks plus ordinaires), il n'existe que quelques noyaux disséminés dans les deux poumoBi, et ^ une profondeur plus ou moins considérable, la percussion, de quelque manière qu'elle soit faite, ne saurait circonscrire l'altération : l'auscultation est tout aussi iiapuissante. Laênnec a pourtant prétendu que, dans l'engorgement héuioptoiqoe, il y avait absence du bruit respiratoire dans une partie peu étendue du poumoB, tandis que tout autour de cet espace on percevait du râle cré^itauL Mais U est certain que Laënncca raisonné ici à priori et nullement d'après kv faits; car il est iocontestable que lorsque les noyaux apoplectiques ont, par exeiuple, le volume même d*une grosse noix, fusse..t-ils tout à fait à la surface des poumons, ils oc sauraîent être diagnostiqués avec Je secoui*s de l'auscultation ; car les parties voisines, étant perméables à l'air, empêchent qu'on puisse cin onscrire avec Toreille l'altératioQ pulmonaire. Dans ces cas pourtant on distingue le plus communément diierKi espèces de râles, notamment des râles sibilant, ronflant, et plus souvent eucore no râle sous- crépitant plus ou moins nombreux, ce qui se rattache plutôt aune lésion des dernières ramifications bronchiques (|u*à la présence des i.oyaux d'apopleiie. Lorsque, au contraire, -l'induration puhnonairc occupe une certaine surface, c'està-dire lorsqu'elle a une étendue de 6 ou 9 centimètres pour le moins, la percussion donnera alors un son complètement mal, et rauscultation faite dans le même point fera reconnaître l'absence de tout bruit; quelquefois pourtaut il existe un peu de SouflDe b l'expiration avec bronchophonie, et des râles muqueux et sous-crépilants sont disséminés dans toute I étendue de la matité.

En même temps que ces accidents ont lieu, l'oppression continue et augmente. Si l'aflection est simple, il n'y a pas de fiè\re; les symptômes généraux « d'ailleon, varient suivant la quantité de sang rejeté. Si celle-ci est considérable, on obsenc tous les accidents qui accompugnenl les hémorrhagies graves: la mort même peut en être le résultat, et elle a lieu tantôt par syncope, tantôt par asphyxie, lorsque le sang, ayant fait irruption dans les bronches et les obstruant cntiéreincnt, s*o|ipofe à l'entrée de Tair dans les ()oumons.

Lorsque la maladie a une heureuse issue, la quantité de sang excrété diminue totis les jours, et fmil par disparaître au bout d'un temps variable. Dans quelques cas, vers le sixième ou huitième jour, les crachats prennent une teinte rouillée, la fièvre s'allume, et l'on constate tous les autres signes de la pneumonie au premier on au deuxième degré. Celle-ci siège tantôt au niveau de Tengorgement apoplectique, d'autres fois c'est au pourtour. Cependant, à en juger |)ar les faits que j'ii recueillis, la pneumonie me parait être une suite fort rare de l'apoplexie pulmonaire ; il est plus rare encore d'observer consécutivement une pleurésie. Cet accident n'arrive guère que Ioj*sque le sang s'est épanché dans la plèvre: mail, comme cela ne peut avoir eu lieu qu'autant que la surface du poumon est déchirée.