DE QUELQUES. AUTRES ESPÈCES D* APOPLEXIE

Le docteur Kîwisch dit aussi avoir reucoutré fréquemmenl l*a|)oplexie du foie chez les nouveau-nés ; dans deux cas même ou a pu la regarder comme étant la cause de la mort. Cependant, jusqu'à ce jour, on ne connaît nullement la marche que ces épanchements suivent, et leur diagnostic est absolument impossible. Ceci s'applique également aux collections sanguines que, dans quelques cas rares, on a vues se former spontanément dans le pancréas, dans les reins, dans les capsules sorrénales, dans les ovaires et jusque dans l^itérus, organe qui, d'après M. Cruveilhier, serait fréquemment le siège de collections sanguines chez les femmes âgées. Mais cette opinion, qui contrarie toutes nos idées théoriques, n'ayant été appuyée d'aucun relevé numérique, et M. Ci'uveilhier paraissant ne l'avoir émise que d'après ses souvenirs, il importe d'attendre de nouvelles recherches.

Apoplexie du placenta, — Le placenta est un des organes dans lesquels les apoplexies se forment avec le plus de facilité. Cette altération a été bien étudiée dans ces dernières années par M. Cruveilhier, ainsi que par MM. Gendrinet Jacque* mier. Le nombre des foyers sanguins qu'on trouve dans le placenta petit être considérable; il est rare qu'il n'y en ait qu'un ou deux. Leur volume varie depuis celui d'un grain de millet jusqu'à celui d'un œuf de pigeon ; on en a même vu de plus considérables (Wrisberg). £n général arrondis , ils sont d'autant plus rapprochés de la face utérine qu'on s'éloigne davantage du moment de la conception. Le sang extravasé passe successivement du noir au brun, au rougeâtre, au jaune ; enfin il finit par se décolorer. Err général, il altère et atrophie la portion correspondante du placenta ; si les épanchements sont multiples, cet organe tout entier peut être atrophié. Enfin , d'antres fois le caillot subit diverses transformations et prend des aspects diiïérents. D'après M. Jacquemier, on devrait rapporter au sang maternel épanché dans le placenta et diversement transformé toutes les tumeurs d'aspect cartilagineux, tuberculeux, encéphaloïde, et jusqu'aux concrétions osseuses et crétacées qui s'y forment Cette opinion est peut-être trop exclusive ; néanmoins elle est exacte dans un grand nombre de cas. Le diagnostic des apoiriexies placentaires est impossible. Il est inutile de faire remarquer que c'est là une altération grave qui devient la cause d'un grand nombre d'avortements ; d'autres fois le fœtus arrive à terme, mais il nait faible, chétif , amaigri, à cause de Tatrophie partielle que le placenta a subie. Nous renvoyons, pour plus amples détails, à l'excellent traité du docteur Jacquemier, tome I, page /i08.

Apoplexies musculaires. — Des épanchements sanguins qoelciuefois considérables peuvent se former spontanément dans la plupart des muscles de la vie de relation. Ainsi M. Cruveilhier a vu la gaîne des deux muscles droits de l'abdomen être distendue par des caillots sanguins qui avaient lacéré, détruit les fibres musculaires , altération qui s'était accompagnée pendant la vie de douleurs si vives, qu'elles avaient fait supposer l'existence d'une péritonite. Ces apoplexies musculaires se remarquent spécialement dans le scorbut et dans les résorptions purulentes.

Apoplexies du cœur, -— A côté de ces apoplexies, il faut placer les épanchements sanguins que M. Cruveilhier a rencontrés plusieurs fois dans le cœur, il ne ks a Yus se former que dans l'épaisseur du ventricule gauche hypertrophié ; il regarde cette lésion, qui d'ailleurs est fort rare, comme pouvant être suivie d'une rupture du cœur ou comme pouvant être l'origine d'un anévrisme faux consécutif. Mais les faits n'ont pas justifié jusqu'à présent cette supposition. Le diagnostic de cette lésion est impossible.

T* it — 6* Adit, as

67ft DES flÊMORintACÎIES.

DU PUnPTJRâ.

SymonymiI. — Pourpre; morbus maculoius hemorrhagiettg de Werlbof ; muLidie de Werlbof^ Korlwt de terre.

On donne le nom àe purpura à une. maladie caractérisée par rémplioo spoih tanée, à la surface du corps, de pétéchies et d'ecchymoses, souveot accompagnées d'hémorrhagies à Tintérieur. ,

Historique. — C'est en vain qu*x)n a voulu remonter jusqu'à Hippocrate poor trouver les premières notions sur le purpura. Cette maJadie n*a pas été décrite avant L. Rivière, qui Ta seulement distinguée des pétéchies. Werlbof lui-même ne lui consacra que quelques pages bien insuBBsantes pour lai mériter rboniieor d'avoir donné son nom à la maladie. Les recherches de Graaf (1), publiées en 1775. furent beaucoup plus complètes; elles ont été agrandies depuis par celles de B^hrens (2), de AYillau et de Bateman (3), de MM. Brachet (4)« Foumaux (5) ei Rayer (6).

Divisions. — Willan a établi pour le purpura les espèces suivantes : i*;wrpura simplex; 2° urticans; 3° seniiisj U"* hemorrhagica ; 5° coniagioseu Ce dernier,, dont nous n'avons pas à nous occuper, n'est autre que l'éruption pétéchiale de la peste, du typhus et des autres maladies graves. M. Rayer a distiogoé dm formes de purpura, le purpura fébrile et le purpura apyrétique. M. Cazeoavea fait deux variétés, suivant qu'il s'accompagne ou non d'hémorrbagîei par qoelqnc muqueuse.

1° Purpura simplex.

Cette forme, qu'on n'observe guère que dans Tadolesceoce et la jeunesse, sali le plus souvent siins cause appréciable. Il débute ordinairement sans prodromes; quelquefois après un ou deux jours de malaise, de faiblesse et d'anorexie. 11 e$t caractérisé par des pétéchies, c'est-à-dire par de petites taches d'un rougé vif ai début, surtout chez les enfants, violacées ou noires. chez les sujets débilités, phB ou moins exactement arrondies, ressemblant pour la forme à des piqûres de pocr, et ne disparaissant ni ne diminuant point lors(|u'ou les presse avec le doigt Avec ces taches existent ordinairement de larges ecchymoses; celles-ci occupent dc$ peints distincts ou bien elles sont entremêlées aux pétéchies ; leur coloration est \ peu près la même pour toutes, du moins au début : cependant, si plusieurs éni)>tiotts succefôives se font à quelques jours de distance , on oliservera des teinte» différentes variant du rouge-brun au jaune-clair, suivant le degré de résolutioa Ces taches sont surtout nombreuses aux jambes, parties qn*e]les occupent parfoi» même exclusivement ; on les i^nconlre souvent aussi sur les membres et ii la face; dans ce dernier cas, les conjonctives et les paupières présentent parfois des eccbmoses. Celles-ci se montrent de préférence sur le dos, aux pieds, aux mains, et à la face interne des membres. £n outre, il y a quelquefois des taches qui sontprt)éminentes et dures au centre, en raison de la formation dans ce point d'une peiitf ^apoplexie dans la peau. Quelquefois lé sang s'infiltre aussi ou s'épanche dass k.

(!) Dissertaiio de pctechiis èinefebre. Gœltingue, !775. — (î) Diuert, e^Ut. demtrhi mnculoso, hemorrhagico. — (8) Maladies de la peau, — (4) Revue méàicalt de i9ïi* - (d) Tlièses de Paris, année 1836. — (6) Maladies de la peau.

mj PITRPURA. 675

tiflMi cdlalaire et les muscles; il eu résuite alors de la tuméfaclion^ de ia dureté, de la difBculté dans les mouvements, comme on le voit dans certaines formes de scorbut, que nous étudierons. Les pétéchies et les ecchymoses ne s*accompagncnt d'aucune sensation morbide du côté de la peau ; elles se forment ordinairement à rinsn des malades, qui ne s*en aperçoivent jamais que par hasard. Après être restées stationnaires pendant quelques jours, les pétéchies prennent une teinte livide, puis jaunâtre ; la résorption se fait de la périphérie au centre ; après douze à quatorze jours , il ne reste plus de traces de la maladie. Mais lorsqu'on croit celle-ci terminée, souvent une nouvelle hémorrhagie, semblable à la première, se fait. En raison de ces éruptions successives, on voit le purpura persister, chez quelques individus, pendant plusieurs semaines, pendant plusieurs mois, et même pendant plusieurs années, comme Biett en rapporte un exemple. J*ai soigné moimême pendant cinq ans une femme d*une trentaine d'années, un peu anémique, et qui, sans cause déterminante, présentait de temps' en temps, souvent pendant plu« •ieurs semaines de suite, des taches de purpura confluentes sur les membres et sur le troDC.

La forme dite purpura urticam doit être rapprochée de la précédente : cependant elle en diiïère par l'aspect de l'éruption, qui commence d'abord par de petites taches rougeâtres, lenticulaires et saillantes, qui sont le siège d'une cuisson à peu près semblable à celle que donne l'urticaire. Au bout de deux ou trois jours ces taches s'eilacent, et leur couleur passe du rose au rouge foncé ou livide; enfin, elles se résolvent comme c/^\\e% à\x purpura siinplex; mais, en général, ou en voit apparaître d'autres. Cette forme de purpura , dans laquelle les pétéchies sont un peu plus larges que dans le purpura simplex^ a une durée moyenne d'un mois.

Les deux formes précédentes du purpura sont, en général, apyrétiques; cependant elles s'accompagnent parfois d'un appareil fébrile qui, généralement, est peu intense ; il s'y joint des nausées et des frissons qui précèdent de trois à si^ jours les hémorrhagies cutanées {purpura febrilis simplex ). Celles-ci peuvent aussi être précédées de taches exanthémateuses analogues à celles de l'urticaire : et c'est im» deux ou trois jours après qu'on voit apparaître au milieu de cette éruption les pétéchies qui caractérisent le puq)ura.

Le purpura nommé senilis par Bateman ne mérite pas une description spéciale. Il ne consiste, en effet, qu'en une éruption pétéchiale d'un rouge lie de vin occupant les extrémités chez les vieillards affaiblis, et qui disparaît communément après dix ou douze jours, sans être accompagné d'aucun trouble notable dans les principales fonctions.

Ces trois premières formes du purpura sont bénignes et ne peuvent être confondues avec aucune autre affection cutanée. Elles diffèrent des piqûres de puce en ce que celles-ci ont un point central plus foncé, ecchymotique, entouré d'une auréole rosée que la seule pression du doigt fait disparaître.

2® Purpura hemorriiagica.

Cette forme est aussi caractérisée par des pétéchies et par des ecchymoses semblables \ celles du purpura simplex. Ces Uches hémorriiagiques n'apparaissent le plus souvent qu'après que les malades ont éprouvé, pendant trois ou six jours, des frissons, de la courbature, de la céphalalgie, de la fièvre, et souvent des nausées et des vomissements. Mais bientôt se révèle une disposition héoiorrhagiquc ({iii n'e.vistait pas daas les formes précédentes : c'est ainsi qqy des l)osses sanguines ou des

676 DES HÉMORBHAGIES.

thrombus se dévdoppeDt sous le cuir chevelu ; du sang est quelquefois exhaK pir la peau elle-même, surlout derrière les oreilles ; de larges ecchymoses se prodoiseul partout où les téguments sont un peu comprimés oo tiraillés ; des surfaces suppurantes et des solutions de continuité, même les plus petites de la peau, on bien des muqueuses, on ^oit suinter du sang. Enfin, ce qui caractérise surtoot h maladie, ce sont les hémorrhagies graves des viscères et des membranes muqueuses qui accompagnent les hémorr{iagies cutanées. Ainsi, chez les eofaots les épistaû prédominent; chez les adultes ce sont les hémoptysies et les iiémorrhagies gastrointestinales, tandis que chez la femme ce sont les métrorrhagies ; les hématorio sont plus rares : cependant il arrive parfois que les reins sont le siège d'une coagestion, puisque dans quelques cas de purpura sans hématurie on a \u les urinci être albumineuses. Plusieurs des hémorrhagies que Je viens d'énumérer peavent exister simultanément ou alterner entre elles. Lorsque Teffort bémorrhagique se porte vers les organes digeàlifs, du sang peut être exhalé par toutes les parties contenues dans la bouche, ainsi que par les parois de cette cavité, qui prennent uie couleur noirâtre, tandis que les gencives deviennent spongieuses et saignantes. El général, les graves accidents que je viens d'énumérer s'accompagnent d'agitatioe, de fièvre intense, de délire, de douleurs vers les oi*ganes par où rhémorrhagiedoit s'opérer ; la langue se dessèche, devient fuligineuse ; les traits s*altèrent, les foras se prostrent, et les malades succombent entre la fin du premier et du deuxième septénaire, avec des sypiptômes typhoïdes. D'autres fois il n*existe point de fièvre; mais les malades meurent par l'épuisement qu'entraînent la répétition et la multiplicité des hémorrhagies. Enfin, il en est qui sont emportés en quelques jours par la violence des accidents ou par quelque complication. Cependant le purpura ke* morrhagica n'offre pas toujours une pareille gravité. Il est, en effet, des malades qui guérissent, mais en général ils se rétablissent assez lentement et conserrent pendant longtemps de la faiblesse et du malaise.

Anaiomie pathologique. — Les recherches cadavériques faites chez ceux qui succombent ont prouvé que parmi les pétéchies les unes sont superficielles, soosépidermiques; les autres, plus profondes, occupent les aréoles du derme ; d'autres enfin siègent dans le tûsu cellulaire sous-cutané. Le sang extravasé s'enlève le plus souvent après quelques lotions, et ne résiste jamais à la macération. Des pétédiies et des ecchymoses semblables à celles de la peau se retrouvent sur la plupart des muqueuses, spécialement sur la muqueuse digestive, depuis la bouche jusqu'au rectum; on en rencontre encore sur le mésentère, sur le péricarde, la plèvre, les membranes du cerveau, dans le diploé et la membrane médullaire des os longs, et à la surface des poumons. Ceux-ci présentent en outre très fréquemment des noyaux apoplectiques. Des épanchements analogues existent souvent aussi dans le foie, dans la rate, et jusque dans le corps de l'utérus et dans plusieurs auuts viscères.

Le sang que les vaisseaux renferment est en général pâle et séreux, sans caillots. Celui que l'on retire pendant la vie a paru altéré à quelques auteurs, qui l'oot trouvé moins coagulable; le caillot leur a semblé moins dense ; enfin, ils ont cni qu'il contenait moins de matière colorante, et surtout moins de fibrine : c'est ce que M. Ândral a constaté dans un cas de purpura aigu (1). D'autres, au contraire, ont soutenu, d'après les analyses chimiques qu'ils avaient faites, que le sang des malades ayant un pilrpura ne différait en rien de celui d'un individu sain. Laquet-

(4) Hématologie^ p. ISl. ft»-