DU PURPURA

tion est, comme on le Toit, encore indécise. Cependant tout porte à croire que la diminution dans la proportion de fibrine doit exister dans la majeure partie, sinon dans la totalité des cas.

Diagnostic, — Le diagnostic ne peut offrir aucune difficulté ; il est, en effet, impossible de confondre le purpura simpiex avec des ecchymoses iranmatiques. Cependant, si le purpura est apyrétique, et s*iJ est borné à une partie du corps, comme aux membres inférieurs, par exemple, on devra examiner attentivement Tétat des vaisseaux artériels et veineux de ces parties ; car on a vu des ecchymoses et des pétéchies semblables à celles du purpura être produites par quelque obstacle mécanique au cours du sang : c*est ainsi que dans les cas d'oblitération de la veine iliaque par des concrétions sanguines, on voit souvent des taches hémorrhagiques sur le membre inférieur correspondant. Les ecchymoses cutanées et la disposition hémorrhagique générale pourraient faire confondre le purpura avec la fièvre jaune, avec les maladies pestilentielles et avec certaines varioles graves ; mais dans presque toutes ces maladies les hémorrhagies ne sont qu'un accident, tandis que dans le purpora elles forment l'essence même de la maladie, et la constituent Enfin, on a essayé de distinguer le pourpre du scorbut ; mais nous croyons que ce sont des degrés ou des variétés d'une même affection : c'est ce dont on se convaincra par la lecture de l'article suivant (voir Scorbut).

Pronostic, — Les purpura simpiex, senilis et urtieans, sont presque toujours bénins. L'existence des ecchymoses indique toujours une disposition plus fâcheuse de l'économie que lorsqu'il n'y a que des pétéchies. Le purpura hémorrhagique, an contraire, est une affection grave, même lorsqu'elle ne s'accompagne pas de fièvre. D'ailleurs, pour cette maladie comme pour tant d'autres, on ne saurait être trop réservé sur le pronostic , puisque des accidents graves se déclarent très souvent d'une manière imprévue et lorsque l'affection paraissait être très bénigne. L'âge peu avancé des sujets, la fréquence extrême du pouls, l'abondance des bémorrhagies, une fièvre violente, l'existence de symptômes typhoïdes, sont les circonstances qui doivent faire porter le pronostic le plus fâcheux. Enfin, la manifestation des |)étéchies et des ecchymoses dans le cours d'une maladie grave, spécialement chez les sujets atteints de fièvres éruptives, de typhus, etc., constitue toujours un signe fâcheux, parce qu'il indique une lésion profonde de i'or« ganisme.

Etiologie. — Le purpura survient presque toujours sons l'influence de causes débilitantes; il affecte spécialement les enfants et les femmes, les individus d'une constitution molle, affaiblis par une maladie aniérieurc, par une mauvaise nourri* tare, par des veilles, des chagrins, et surtout par l'habitation dans des lieux bas et humides : cependant on a vu quelquefois la maladie survenir dans des conditions opposées. En général sporadique, le purpura a quelquefois régné épidémiquement ou d'une manière endémique, comme dans quelques prisons mal situées ou dans les hospices d'orphelins.

Traitement. — Le purpura simple guérit en général seul. Il convient de donner aux malades quelques acides minéraux ; on administre les toniques , les ferrugineux, les amers, si les individus étaient débilités ou d'une constitution chétive. Lorsqu'il y a de la fièvre, lorsque le pouls est ample , dur, et que des congestions semblent se former du côté des viscères, il y a indic^tigD de tirer du sang. Open-» dant il faut n'employer la saignée qu'avec la plus plndc réserve; et si dèjh les malades ont eu quelques hémorrhagies, on conseille même de s'en abstenir toi^li bit et de loi substituer l'emploi des pui*galifs. On opposera su\ diverses hémoccli^-

678 DES HÉMOBRHAGIES.

gies qui ont lieu les moyens locaux qui sont indiqués dans toutes les héfuorrb^ies passives. Quant au traitement local des pétécbies, le plos souvent il D*y a rien à faire. Cependant, si le sujet est débilité, il conviendra de combiner aTec les tooiques donnés à Tintérieur l'usage des frictions sècbes, aromatiques, ou de loticns stimulantes, alcoolisées (eau-de-vie, vin aromatique, vin rosat). Si quelque épsmchement un peu considérable de sang avait eu lieu, on appliquerait des compresse d*eau de Goulard, et Ton exercerait une légère compression.

Classification ; nature, — Les pathologistes anglais ont classé le purpura pamù les exanthèmes. Mais Tabsence de fièvre dans beaucoup de cas, et les caracièmde Térupiion qui, dans les exanthèmes, est formée par Tinjection et rioflammatioo de la peau, et dans le purpqra par une hémorrhagie interstitielle, sufiiseot pour différencier ces deux ordres de maladies : aussi Biett rangeait-il le purpura au nombre des maladies indéterminées; mais, dans un traité de pathologie, il ne saurait être placé ailleurs que dans les hémorrhagies reconnaissant pour point de départ nae altération du sang, à côté du scorbut Qnant à la nature de la oialadie, nous répétons que , quoique jusqu-à présent les expériences chimiques et microacopiqaes nous aient presque fait défaut, on peut être porté à croire pourtant que Talténtion du sang qui constitue essentiellement le purpura réside dans une diminolioD des globules et surtout de la fibrine, altération qui, si elle n*est pas encore démoatrée, doit être regardée du moins comme probable quand on a égard aux cauies qni déterminent ordinairement la maladie et à la facilité avec laquelle le sang s'échappe de ses vaisseaux pour slufiltrer, s'épancher dans tous les tissus, ou pour être exhalé à la surface d'un grand nombre d*entre eux. Le purpura doit donc être considéré conoime une maladie générale.

. L'explication qui précède me semble plus rationnelle que celle qui coosisle à admettre une atonie ou une surexcitation des vaisseaux capillaires, ou une obstruction viscérale, spécialement dans la rate et dans le foie, maladies dont Tautopsie ne révèle d'ailleurs aucune trace.

Le mot scorbut dérive du danois ou du hollandais, et signifie déchirement, ulcère de la bouche. Il sert à désigner, depuis environ quatre siècles, une maladie caractérisée par rafîaiblissement général, par des hémorrhagies diverses, par des ecchymoses livides sur la peau, par la tuméfaction fongueuse et le saignement des gencives.

Historique. — Il est douteux qu'Hippocrate ait connu le scorbut : cette maladie n'a commencé à être convenablement décrite qu'à l'époque des croisades et aprts la découverte de l'Amérique. Qn ne tarda pas alors à faire jouer k TafTection scorbutique un rôle exagéré, puisqu'on crut pendant longtemps que le scorbut po<ivait prendre la forme de toutes les maladies aiguës et chroniques, nonobstant l'absence de tous ses caractères. On s'étonne de voir que Sennert, ^^illis, Lower, Hoffmann, Boerhaave, aient adopté et propagé une erreur aussi grossière, qui foi accréditée par un médecin plus que médiocre, par Eugalenus,. auteur d'un nanvais livre sur le scorbut, mais qui a joui néanmoins d'une grande réputation. Oa jie |)eut établir aucun paraUèle entre cet ouvrage et celui dont Lind dota la sdeoce vers le milieu du xviu*" sijpli^ Ce dernier livre est non seulement une exceUeaie

tographie, mais c'est aussi sans contredit un des ouvrages les plus remarqaade noue littérature^ et un de ceux dont la lecture est le plus attrayante»

Divisions. — Le scorbut est une des maladies dont on a le plus multiplié Jes espèces; mais il est prouvé que ces distinctions sont inutiles. Lind a même démontré que la division du scorbut en scorbut de terre et en scorbut de mer ti 'avait aucun avantage, puisque les causes, les symptômes et le traitement étaient les mêmes dans les deux cas.

^Altérations pathologiques. — Chez des îfujels qui succombent au scorbut^ on trouve souvent des inflammations dans divers viscères ; mais ces phlegmasies n*ap« parliennent pour ainsi dire pas à la maladie ; ce ne sont que des lésions seoon-* daires, développées à une époque voisine de la mort. Le sang, au contraire, est constamment altéré ; il est noir, fluide, ou en grumeaux; il forme des épanchemeuts, ou bien il est infiltré dans la piu|>art des organes de Téconomie. C'est ainsi qu'il baigne beaucoup de surfaces muqueuses, séreuses et synoviales; il engorge le foie et la rate : aussi ces deux organes sont-ils plus volumineux, et leur tissu est-il ramolli et diffluent. Ce sang altéré abreuve aussi le tissu spongieux des os et le périoste. Chez les sujets au-dessous de dix-neuf ans, on trouve parfois les épiphyses décollées par une hémorrhagie interstitielle (Lind) ; les cartilages sont séparés des côtes, et même on voit le cal des anciennes fractures se rompre et être dissous par le sang; enfin, le liquide épanché dans l'épaisseur des muscles y forme des noyaux durs plus ou moins considérables.

Le sang, altéré sur le cadavre, Test-il aussi sur le vivant? M. Ândral l'avait établi d'après un seul fait. Ce savant professeur, ayant eu l'occasion d'analyser le sang d'un scorbutique, avait trouvé que la quantité de fibrine était descendue de d (chiffre physiologique) à 1,6 ; tandis que les globules avaient subi un abaissement égal, puisque leur chiffre qui, normalement, atteint 127, ne s'élevait pas au delà de 119. Ce fait était regardé comme indiquant exactement l'état du sang, bien qu'il fût en contradiction avec les expériences de Parmentier et de Deyeux, qui avaient trouvé chez les scorbutiques le sang identique avec celui des individus qui sont atteints d'une inflammation ; il était contredit également par les recherches du chimiste anglais Busk, qui, loin de trouver la fibrine diminuée dans le scorbut, l'avait, au contraire, vue en proportion plus graqde. Ces résultats sont-ils l'expression de ce qu'on voit le plus communément, ou bien seraientib exceptionnels? Les observations faites en ld/i7 par MM. Andral (1), Fauvel, Becquerel et Rodier (2) paraîtraient rendre la première supposition plus probable. Ces médecins, ayant analysé, en effet, le aang de 6 scorbutiques^ non seulement n'ont pas constate une diminution de la fibrine, mais cette partie constituante du sang, augmentée sensiblement chez U, était restée chez les 2 autres dans les limites de l'état physiologique. L'élément globuleux était, au contraire, considérablement diminué, et le sérum offrait une densité moindre. Il a été également établi par les expérimentateurs modernes que, contrairement aux assertions émises par quelques anciens, le sang des scorbutiques n'avait aucun surcroît d'alcalinité, et qu'il n'était pas non plus acide. Les analyses faites par MM. Ilodier et fiecquerel tendraient en outre à faire croire que l'albumine existe en moindre proportion dans la sérosité.

Nous n'oserions pourtant, en présence de faits aussi peu nombreux, soutenir que dans le scorbut la fibrine du sang soit toujours ou augmentée ou dans sa proportion physiologique. Si même on considérait la fréquence des hémorrhagies et la nature descauscs qui président au développement de la maladie, on ne devrait pas hésiter

' (I) Union médicale^ aouéc 18^7, p. 330. — (3) Archiva de médecine ^ n^ da 1*' juill i7a

680 DES HÊMORRHAGIES.

à regarder ces faits comme exceptionnels, et à soutenir encore que dans le scoAot il y a appauvrissement du sang et diminution portant à la fois et sur la fibrine et sur les globules.

Symptômes, — Lind a observé que les individus qui vont être atteints de scorbit pâlissent et éprouvent une grande aversion pour le mouvement ; bientôt ils se fatiguent et s*essoufi]ent au moindre exercice. C'est après plusieurs jours on plusieurs semaines que les malades accusent du prurit aux gencives^ qui se tuméfient, deviennent fongueuses, bleuâtres, et donnent à Thaleine une fétidité repoussante. La peau elle-même ne tarde pas à se recouvrir, sur différentes parties du corps, de taches noires ou jaunes, qui ne sont autres que des eechymoses. Sur le trajet des muscles se dessinent des tumeurs dures et fluctuantes, dues à un épancbement sanguin qui peut envahir le muscle tout entier. Cette altération s'accompagne souvent de douleurs très vives ; celles-ci paraissent quelquefois siéger dans les os eux-mêmes, et coïncident souvent avec Tinfiltralion sanguine de leurs tissus. Enfin, .elles résident d'autres fois dans les articulations, qui se tuméfient En mèaie temps des hémorrhagies plus ou moins gravés peuvent avoir lieu par la plupart des membranes muqueuses ou par des ulcérations récentes ou anciennes de k peau, de rorigine des muqueuses, ou par la déchirure spontanée d'anciennes cîqtriccs des téguments. Ceux-ci s'ulcèrent surtout au niveau des tumeurs sanguines. Ces ulcérations sont plus ou moins vastes ; elles sont livides, fongueuses, et laissait suinter un sang noirâtre. A cette époque la faiblesse est extrême, les malades soot oppressés ; ils accusent des douleurs vives dans le thorax ; leur pouls est petit, fréquent, quelquefois il est lent. M. Beau prétend qu'ils ont du soufile dans les artères; mais ce signe a manqué chez les malades observés par MM. Andral et Becquerel. La plupart des scorbutiques ont des lipothymies et même des syncopes, pour peu qu'ils essaient de se mouvoir. Beaucoup ont de la diarrhée, les selles sont fétides, souvent elles sont sanguinolentes, ce qui contribue beaucoup à augmenter la faiblesse ; l'urine est rare et devient promptement ammoniacale. Au milieu de ces troubles si graves, les facultés intellectuelles sont ordinairement intactes. A noe période plus avancée du scorbut, les hemorrhagies.se multiplient, les membres ^^infiltrent, la faiblesse est extrême, les gencives se détruisent, les dents se déchaussent, deviennent vacillantes et tombent; quelquefois aussi les os maxillaires se carient : c'est alors que beaucoup de malades sont tourmentés par un ptyalisme abondant qui contribue à les épuiser. Souvent, en remuant ces individus, on sent on cliquetis osseux produit par le frottement d'une épiphyse détachée du reste de l'os (Lind), ou bien quand les malades respirent, on entend un petit bruit sourd, produit par le frottement des côtes et des cartilages costaux qui sont désunis. Le moindre effort suffit pour rompre un muscle, ou un os dans sa continuité, ou bien au niveau d'une ancienne fracture consolidée.

Variétés. . — Dans la plupart des cas, le scorbut détermine tous ou presque toas les accidents précédemment décrits. Cependant quelques-uns des plus importants peuvent manquer : c'est ainsi que beaucoup de malades ne présentent jamais d'altération du côté des gencives. Chez d'autres, la maladie ne se caractérise que par l'apparition d'un gonflement considérable d'un des membres pelviens ou des den à la fois. Ce gonflement dur, très douloureux, sans changement de couleur ï h peau, est.produit par une infiltration sanguine : aussi voit-on au bout de quelque temps la couleur ecchymotiquc apparaître sur le membre.- Cette forme a été fréquemment observée par M. iBenri Guéneau de Mussy, sur la frégate la Vénus, pcql^t un \;oyage do circumnavigation. Dans cette même épidémie on vit d'autrrs

malades chez lesquels le scorbut se révélait surtout par des ecchymoses, par des ulcères saignants et de mauvais caractère qui couvraient les membres inférieurs, et se montraient toujours très rebelles aux moyens curatifs.

Marche^ durée, terminaisons, — Le scorbut offre dans sa marche des alternatives en bien et en mal. Lind a noté que les symptômes s'aggravaient lorsque l'atmosphère était brumeuse, et qu'ils s*amendaient lorsque le temps devenait sec. Enfin, après une durée variable , et qu'il est impossible de fixer même approximativement, on voit le scorbut se terminer par la guérison ou par la mort. Celle-ci arrive dans un accès d'oppression, de dyspnée, ou dans une syncope, ou bien les malades, affaiblis par les hémorrhagies, meurent épuisés. Quelques-uns sont emportés par une maladie intercurrente ; car les scorbutiques sont regardés par Lind comme étant très disposés à contracter la plupart des maladies, surtout celles dans lesquelles il existe probablement quelque altération des liquides : telles sont les fièvres éruptives, ainsi que la dyssenterie et le typhus; ces deux dernières sont des complications fréquentes, lorsque le scorbut règne dans les camps, dans les villes assiégées et sur les vaisseaux.

Si le scorbut se termine favorablement, la convalescence est communément longue. Les individus restent pendant longtemps faibles, décolorés; quelques-uns Bont sujets à des roideurs articulaires et à des douleurs dans les muscles et les articulations qui simulent les douleurs rhumatismales chroniques. Le scorbut récidive quelquefois; on croit même qu'une première attaque constitue une véritable prédisposition à la maladie.

Diagnostic. — Le scorbut est d'un diagnostic toujours facile. On ne saurait le confondre avec l'anémie dans laquelle il n'y a ni hémorrhagie ni gonflement des gencives, et qui, outre la décoloration des tissus, se caractérise si bien par les bruits artériels, par les douleurs névralgiques, par les troubles digestifs. La cachexie mercuriellc est l'affection qui a le plus d'analogie avec le scorbut; les gencives sont en effet molles, bleuâtres, saignantes; la peau est décolorée, les tissus sont flasques; il y a de l'anhélation, des pétéchies, et parfois des hémorrhagies passives; mais dans la cachexie mercurielle, celles-ci sont rarement aussi générales que dans le scorbut, il existe une stomatite spéciale, et l'haleine des malades exhale une odeur fétide particulière.

J'ai dit précédemment qu'il était impossible de ne pas considérer le purpura et le scorbut comme deux affections identiques. Comment, en effet, regarder comme étant de nature distincte des maladies dont les principaux symptômes sont comr muQs? Les ecchymoses, les pétéchies, les hémorrhagies interstitielles et à la surface des muqueuses sont, en effet , des accidents communs et prédominants dans les deux cas. D'ailleurs, dans les épidémies de scorbut, tous les malades ne sont pas affectés de la môme manière. Il en est, par exemple, dont les gencives ne deviennent jamais fongueuses, et chez lesquels la maladie ne se caractérise, comme dans le purpura, que par des ecchymoses, par des pétéchies ou par le gonflement d'un ou de plusieurs membres, gonflement produit par une extravasatlon sanguine dans l'épaisseur des tissus. Ajoutons qnc la tuméfaction et le ramollissement des gencives, dont on a voulu faire un caractère tout à fait distinctif, peut exister dans le purpura simple et dans celui qui s'accompagne de fièvre. L'appareil fébrile, fréquent dans quelques formes de purpura, ne saurait être un caractère différentiel, car la fièvre n'est ici qu'un élément accessoire qui indique seulement ou une complication ou bien une marche plus aiguë de l'affection. J'établis donc que le purpura et le scorbut wnt deux affections de nature identique ; que le scorbut rcpré>çntc la forme clttii*

682 DES HÊMOBRHAGlt:S.

nique de la maladie ; le purpura avec fièvre et hémorrhagiè, sa forme aigiië; qnt le purpura simple, apyrélique^ sénile, et la (orme urticans^ constitueatledegrôle plus bénin d'une aiïeciion dont le scorbut avec ecchymoses, hémorrhagies, décoliemeiît des épiphyses, syncopes, représente le degré le plus grave. Ces deux maladies pourraient donc être réunies.

Prmostic. — Le scorbut est une affection grave, surtout lorsqu*(m ne peol soustraire les malades aux causes qui Font développé. La gravité de la maladie est proportionnée au nombre, à rabondance des hémorrhagics et à la faiblesse des sujets. Les syncopes sont aussi un des signes les plus fâcheux.

Etiolo(jie, — Le scorbut, qui, il y a à peine un siècle, était endéJDiqne à Paris et à Londres, est aujourd'hui à peu près inconnu, dans les hôpitaux de ces deai métro|)oIes. Ce beau résultat dépend des modifications heureuses que la civilisadoo a introduites dans Taliinentation et l'habitation de la classe indigente. Le fnûd humide est une cause des plus puissantes du scorbut : aussi le rencontre-t-oo fréquemment dans la basse Sa\e et dans la Hollande. Cette même cause agit aosa pour la production du scorbut qui se développe si fréquemuient dans les prisoos. dans les bagnes, sur les navires faisant de longues traversées, et, disons-le avec doa- .leur, dans les hospices, et surtout dans ces loges humides et froides où Ton parqoe trop souvent, sur la paille et presque nus, de malheureux aliénés. Lind a prouvé que l'humidité était la cause la plus puissante du scorbut qui survenait en mer. Elle agit d*autant plus efficacement qu'elle est unie à plusieurs autres conditions défavorables, comme la privation de vêtements, et surtout une alimentatioo grossière et insuffisante. Les viandes salées et fumées, qu'on a regardées avec raisuo comme une des causes du scorbut de mer, n'agissent pas par le sel qu'elles coutiennent, comme on l'a cru longtemps, mais parce qu'elles fournissent à la nutrition des éléments insuffisants et que l'estomac a trop de peine à isoler ; il en est de même des viandes fumées. Enfin un travail forcé, des veilles prolongées, les peines morales, la nostalgie, et généralement toutes les causes débilitantes, favorisent le développement de la maladie. Il ne paraît pas, au contraire, d'après le témoignage de Lind, que la privation des végétaux frais soit une cause aussi active de scorbut qu'on Tavait supposé pendant plusieurs siècles. En général, le scorbut, surtout celui qui affecte un grand nombre de personnes, survient sous Tinfluence de plusieurs de ces causes xéunies : c'est ce qu'on vit, par exemple, pour le scorbut qui ravagea l'armée de Louis IX, et généralement pour toutes les maladies semblables qui sévirent sur les malheureuses populations du moyen âge, ainsi que pour l'épidémie qui dévasta les quartiers pauvres de Paris, à la un du trop loog règae dé Louis XIV. Le scorbut n'est pas contagieux : les faits qtie Fodéré a réunis pour prouver le contraire ne sont pas concluants.

Traitement. — - Le scorbut est une des maladies dont l'homme peut le mieux se préserver lorsqu'il s'entoure de conditions hygiéniques favorables. Ainsi on air sec, des vêlements chauds, et une bonne alimentation à la fois végétale et animale sont les meilleurs préservatifs. Sur mer, on peut aussi se garantir du scorbut : cette maladie, en effet, quoique affectant quelquefois encore les équipages, est loii d'offrir la gravité qu'elle avait autrefois. Pour la prévenir il faut, à l'exemple de Cook, veiller à la propreté du navire; il faut n'y entretenir aucune cause d'humidité : on sera pourvu de provisions fraîches ; les matelots auront de bons vêtements, qu'ils changeront dès qu'ils seront humides; on leur donnera quelq»^ fruits acides; on leur distribuera quelques rations de liqueurs spiritueuses; enlia oatftchera^dc les égayer par la musique, par les danses, les s])ectacles, les récits, etc.

C'est par une hygiène bien ordonnée qu*on est parvenu à se garantir presque entièrement du scorbut, roême pendant les navigations les plus longues et les plus pénibles : ainsi cette maladie, qui, dans les siècles derniers, privait souvent des flottes entières de la plus grande partie de leur effectif, a aujourd'hui presque complètement dispariL La cessation de ce fléau explique en grande partie la dimi- Dution énorme de la mortalité dans la marine anglaise (1).

Lorsque le scorbut se déclare, il faut, aussitôt qu'on le peut, soustraire les indi« vidus aux causes qui ont développé la maladie. Si les malades peuvent manger, on leur donne une alimentation substantielle et douce ; la chair de poisson, et surtout celle de tortue, sont très utiles. Les bouillons gras contenant beaucoup de plantes : le cresson, la laitue, Toseille, le cerfeuil, les fruits acides, les limonades végétales, le lait, l'infusion de bourgeons de sapin, le boti vin, teissjnt les moyens qu'il convient d'employer au début II faut en même temps vaincre la répugnance que les malades ont pour le mouvement, et les forcer à se promener.

Tout le monde, mais Lind surtout , vante beaucoup les citrons et les oranges comme des moyens excellents pour guérir le scorbut et même pour s'en préserver. Les acides minéraux semblent, au contraire, avoir peu d'efficacité. On a aussi préconisé l'usage de toutes les plantes acres ou amères : ainsi l'ail, l'oignon, la moutarde, le raifort, le cochléaria, le quinquina, ont été donnés en nature, en infusion, en conserve, en sirop. Ces moyens conviennent aussi dans les hémor^ rhagies ; mais alors on les associe aux astringents. Il faut que le traitement soit continué pendant longtemps, si Ton ne veut pas avoir des rechutes. Le gonflement, Tétat fongueux des gencives, exigent l'emploi des gargarisines toniques, astringents; on pourra aussi toucher la muqueuse avec l'acide chlorliydrique. Si les extrémités s'œdématient, on fera des frictions sèches avec la vapeur d'ambre« de benjoin ; les ulcères seront lavés et pansés avec des substances antiseptiques. Si le scorbut se complique de dyssenterie, on conseille d'employer les toniques, de petites doses de rhubarbe, la thériaque, le diascordium, ou bien encore on donne de temps eu temps un peu d'ipécacuanha. Chez les scorbutiques il faut s'abstenir des purgatifs énergiques et des vésicatoires ; car les premiers augmentent la faiblesse, et les seconds peuvent être suivis de gangrène. Ces malades supportent aussi mal les saignées. Cependant celles-ci ne sont pas absolument contre-indiquées ; on les a vues amener du soulagement dans ces cas rares de scorbut fébrile qui s'accompagnent d'une augmentation plus ou moins grande dans le chiffre de la fibrine.

Nature. — Le scorbut est une maladie générale. Jus(pie dans ces derniers temps on plaçait unanimement la cause prochaine de la maladie dans la défibrination du sang, et l'on expliquait par cette lésion plusieurs des symptômes de la maladie, notamment les hémorrhagies. Cependant les faits si remaniuables publiés, il y a peu d'années, par MM. Andral, Fauvel, Becquerel et Rodier, ont fait naître quelques scrupules. Aussi avant de proposer une théorie définitive du scorbut, il est nécessaire que des observations nouvelles nous apprennent si les faits que je rappelle sont exceptionnels ou s'ils constituent la règle.

Le docteur Garrod a émis il y a peu d'années l'opinion un peu étrange et qui est restée jusqu'à ce jour sans preuves, que le scorbut serait constitué par une

(1) L*ainé1ioration dans les conditions liygiC'niqiics qui a si profondément modiné la mortalité de la plupart des classes de la société a surtout agi de la roaniiTC la plus lieurcusc sur les marins anglais. En eflet, la mortalité qui, eu 1779, était chez eu\ de 1 sur 8 chaque année, ii*4Uk en 1811 que de 1 sur 32, et actuellement, ou du moins il y a J5 ou 20 ans, elle n*était que de i sur 72. Tout porte à penser que ramélioraUon est aajourd*hui encore (^ua tEnindi.

68/i DES HÊMORRHAGiES.

diminution de la potasse. L'autear anglais »'est fondé 6or les raisons saifantes poor justifier sa théorie : 1° dans tous les aliments qui produisent le scorbut, ta potasse serait en quantité moindre que dans ceux dont Tusage est conciliable aiec la parfaite conservation de la santé ; 2** toutes les substances antiscorbutiques reo- (ermeraient une grande proportion de potasse ; ^ le sang des scorbutiques contiendrait peu de potasse, et la quantité de celte substance expulsée par les urines serait moindre qu'à Tétat normal ; U'* les scorbutiques enûn se rétabliraient rapidement aussitôt qu'on ajoute de la potasse à leurs aliments, et cela sans changer leur quantité ni leur qualité. Toutes ces propositions sont à vérifier.

DE l'hémophiue, ou diâthèse hêhorbhâgique congénitale.

L'hémophilie est une affection congénitale caractérisée par une disposition des individus à des bémorrhagies toujours sérieuses et souvent mortelles.

Historique. — Il est fort étrange qu'une disposition aussi fâcheuse de Téconomie n'ait guère été décrite que depuis soixante ans environ ; cependant un médecin arabe, du nom de Alsaharavi, en avait tracé les principaux caractères ; mais c'est depuis 1793 que la maladie a été reconnue et signalée en Westphalie, puis dans l'Amérique du Nord, et enfm dans la plupart des États de l'Europe. ÏUis dissertations nombreuses ont été publiées, surtout en Allemagne; on distingue surtoot celles des docteurs Wachsmuth (1869), et Lange, de Potsdatn (1850). En France, des remarques importantes ont été faites par MM. Lebert (1), Tardieu (2), Dequevauvilliers (3), Wolff {lx)\ enfin, récemment, le docteur Bordmann a soutenu à la faculté de Strasbourg une thèse riche de faits et d'érudition, qui résume tout ce qui a été publié sur cette redoutable affection, et à laquelle je ferai de Dombreu emprunts (5;.

Symptômes et marche, — La diâthèse hémorrhagique est caractérisée par des infiltrations ou pardesépanchements de sang dans les tilssus, ainsi que pardesécoalements sanguins opiniâtres survenant spontanément ou à l'occasion d'une plaie. La solution de continuité la plus légère, la plus superficielle, la plus circonscrite, comme une piqûre de lancette ou de sangsue, une dent arrachée, la vaccination elle-même, peuvent donner lieu à un écoulement sanguin que rien n*arréte et qui finit par épuiser el par tuer les malades. Fréquemment aussi il y a des bémorrhagies spontanées apparaissant dès la première enfance, très souvent dès les premiers mois et à peu près toujours à l'époque do la première dentition. Les phis fréquentes sont des épistaxis : viennent ensuite par ordre de fréquence, des écoulements sanguins par les gencives, par le voile du palais , par l'urètre , par le cordon ombilical et le canal intestinal. Les bémorrhagies par les poumons et pir les oreilles sont rares ; trois fois le sang s'est échappé spontanément par l'extrémité des doigts, et dans un de ces cas la mort s'en est suivie. Les organes génitaax de la femme, le scrotum, les épaules, le ventre, la conjonctive, ont aussi fourni du sang.

Ces bémorrhagies persistent parfois jusqu'à ce que mort s'ensuive; rarement elles durent moins de trois heures, elles se prolongent parfois pendant deux septénaires. La quantité de sang perdue varie donc beaucoup, suivant les cas. On dte un homme qui perdait en vingt-quatre heures de 1,500 à 2,000 grammes de

(i) Archiv, <jénér* de médec,^ année 1837. — (2) Même recueil^ année iS4i. — {S) Tlièso de PfUb) anirè« i8&4i ti* 87. *- (&) Thèses de Sivasbouf;, année iSàh, ^ (5) fi,^ aonée iSM.

DE l'hémophilie. 665

sang par la face interne des lèvres et des joues: cet écoulement durait en général trois ou quatre jours, au bout desquels ou i)ar\'enait ordinairement à arréler Thémorrhagie.

Les pertes de sang se renouvellent à des époques plus ou moins rapprocliées, on les a vues quelquefois devenir périodiques. Les diftérentes hémorrhagies spontanées peuvent se succéder, alterner entre elles, ou avoir lieu à la fois par plusieurs endroits. On comprend qu*en se renouvelant et en se multipliant de la sorte, dles doivent amener après elles un état anémique plus ou moins prononcé.

Nous n*avons pas encore de renseignements précis sur la qualité du sang dans les bémorrbagie sdont nous parlons : les uns disent que ce liquide est clair, liquide ; d'autres prétendent qu'il est foncé et coagulable ; on s'accorde assez généralement pourtant à reconnaître qu'il contient moins de fibrine, et Rokitanski dit qu'il renferme moins de globules, moins de fibrine et d'albumiue, et une plus forte proportion de sérum.

Chez les individus qui offrent la diatbèse bémorrhagique, on a noté fréquemment des douleurs articulaires avec ou sans gonflement. Considérées comme rhnmatls-> maies par la plupart, comme de nalure névralgique par quelques-uns, elles semblent s'expliquer quelquefois par une suffusion sanguine qui se fait à l'intérieur ou à l'extérieur des articulations.

Diagnostic. — Le diagnostic de la diatbèse bémorrhagique est facile. Toutes les fois, dit M. Bordmann, qu'on verra fréquemment survenir chez un individu des hémorrhagies spontanées ou traumatiques tellement difficiles à arrêter que les moyens hémostatiques ordinaires ne suffisent plus; lorsqu'on constatera sur le corps des sugillations , des ecchymoses : lorsque le malade enfin se plaindra de douleurs articulaires, on pourra à coup sûr diagnostiquer la diatbèse bémorrhagique. Le purpura bémorrhagique est la seule affection qui ait de la ressemblance avec elle. Les symptômes fondamentaux sont en effet les mômes dans les deux cas; mais le purpura est une maladie accidentelle et acquise, taudis que l'hémophilie est constitutionnelle. £n somme, les deux affections se ressemblent par les symptômes, mais elles diffèrent par leur origine et par leur cause.

Pronostic. — La diatbèse bémorrhagique est une affection des plus graves; elle est à redouter à cause de son opiniâtreté, de ses fréquentes récidives, du peu d'efficacité de la thérapeutique contre elle, et de sa terminaison le plus souvent fatale. Le pronostic est d'autant plus fâcheux que les sujets sont de constitution plus chétive et qu'ils sont plus jeunes. Les maladies incidentes, surtout les phlegmasies, sont fréquemment funestes à cause des hémorrhagies, qu'elles provoquent parfois avec une grande violence.

Etiologie. — La diatbèse bémorrhagique est presque toujours congénitale. Souvent elle est héréditaire, et cette fâcheuse aptitude se transmet quelquefois successivement à plusieurs générations: tantôt alors tous les membres de la famille en sont indistinctement frappés; tantôt la maladie ne se voit que chez les individus du même sexe, surtout chez les sujets du sexe masculin. Il est constant, en effet, que les femmes sont moins sujettes à la diatbèse bémorrhagique, et chez elles aussi les phénomènes sont moins prononcés et moins graves. La plupart des hémophiles ont une constitution molle, lymphatique. La diatbèse bémorrhagique a été observée spécialement en Allemagne et dans l'Amérique du Nord ; quelques cas ont été recueillis en Angleterre et en Suisse ; on en a peu rencontré en France, et il ne parait pas, d'après M. Bordmann, que l'ItaUe et l'fispagne en aient encore fourni aucun exemple.

680 T)^ HÊMOBRRAGIES.

Traitement, — Le traitement de la dîathèse hémorrhagiqiie est eaçore pea avancé; il est palliatif, curatif ou prophylactique.

Lorsque la diathèse se révèle et produit des hémorrhagies, il faut se hâter d*arréter Técoulement sanguin. Pour cela on aura recours à tous les moyens usités dass les cas d'hémorrhagie passive. Si celle-ci est extérieure, nous emploierons sartoot les styptiques et la compression, et redouterions beaucoup les moyens chinirgtcaux, comme la ligature ; car souvent la surface de la plaîe a été la source d'une hémorrhagie mortelle. Nous craindrions même la cautérisation, attendu quelachote de Tescarre laisserait une plaie par laquelle une hémorrhagie grave pourrait encore s*effecluer.

La plupartdes hémophiles ayant une constitution lymphatique, les hémorrbagies auxquelles ils sont sujets les rendant plus ou moins anémiques, il importe de réparer leurs pertes et de modifier leur état constitutionnel en les plaçant daas les meilleures conditions hygiéniques. Leur alimentation sera substantielle; les amers, le quinquina, les ferrugineux, les bains toniques et stimulants comptéteroot le traitement.

Les individus dont nous parlons devront être entourés de soins particuliers; car la moindre contusion, la plus légère solution de continuité, peut provoquer la onnifestation de la diathèse. Aussi doit-on s*abstenir chez eox de toute opératioo sanglante, même de toute dénudation de la peau à moins d'absolue nécessité, et dans ce cas ou soumettra les individus à une surveillance de tons les instants poor combattre les accidents diathésiques dès leur manifestation.

Nature. — La plus grande incertitude règne encore sur la nature de la diathèse hémorrhagique ; les rares autopsies qu'on a faites n*ont conduit à aucun résultat Les unaont expliqué l'abondance et la répétition des hémorrbagies par une atoaie des solides, spécialement du système lymphatique ; d'autres ont accusé une altération du sang, une diminution dans la proportion de sa fibrine ; d'autres, enfio, ces deux. causes réunies. La première opinion n'est qu'une hypothèse non susceptible de démonstration. L'idée d'une défibrination et d'un apanvrissement du sang pourrait être défendue par la possibilité de reproduire des accidents analogies chez les animaux en défibrinant leur sang ; et parce que toutes les fois qu'il est question des qualités de ce liquide, on le signale comme étant pâle, séreux, appauvri, comme contenant beaucoup moins de fibrine, ainsi que la chose a été particulièrement notée chez un malade que j'avais soigné moi-même à l'Iiôpital Cocfaiii, et dont M. Tardieu a publié l'intéressante relation dans les Archives, de i861. Tout en témoignant de ces résultats nous croyons que la question est loin d'être jugée, et il imiK)rte de renouveler et de varier les analyses. Il n'y aurait rien d'impossible, enfm, que nous ne pussions pas saisir toutes les conditions du phénomène morbide, et qu'il y eût pour cette diathèse, comme pour toutes les autres, une inconnue.

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