SÉCRÉTIONS SÉREUSES DES MEMRRANES MUQUEUSES

Les membranes muqueuses sont très rarement le siège de flux aqueux ou séreux ; les seules sécrétions de ce genre qu'on observe quelquefois n'ont guère lieu que dans le tube digestif et dans les organes génitaux de la femme. On a bien décrit des flux pareils i)ouvant se faire par les fosses nasales , ainsi que Morgagni en cite quelques exemples ; mais cette affection , que quelques auteurs ont proposé de nommer rhinorrhéCy n'est pas encore suffisamment connue. Dans l'étude des flux séreux intestinaux nous croyons devoir admettre deux variétés, qui sont : le choiéra asiatique et V hydro-eniérorrhée.

Du choléra asi«ti(|ae.

Le choléra épidémique ou asiatique offre pour symptômes principaux dans sa forme grave : des vomissements et des selles de matières aqueuses blanchâtres femblables à l'eau de riz, la suppression de la sécrétion urinaire, la fréquence, la petitesse, puis l'absence du pouls, le refroidissement presque glacial du corps, une couleur violacée des téguments, qui sont flasques et ridés, un amaigrissement rapide, des crampes très douloureuses dans les membres, une aphonie plus ou moins complète et un sentiment d'oppression parfois extrême.

Historique, — Je ne discuterai pas si le choléra asiatique est une affection non • Telle ou si c'est d'elle qu'il est parlé dans plusieurs passages des livres sanscrits. Qdoi qu'il en soit , c'est une maladie connue depuis longtemps dans les Indes orientales, où elle est endémique. Plusieurs fois on l'a vue, franchissant ses limites naturelles, aller exercer ses ravages au loin. Mais le fait le plus extraordinaire est

(t) M. Boinet conseille dMnjecler dans le péritoine et d*y laisser pendant quelques minutes le i^idde MtiTtnt :

Ean 300 grammes.

Teinture alcoolique dMode . • SO — lodure de potassium U —

celui de celle C*pîdémie iQcurlrièrc qui, coinmençant à Jcssore, prùs les bouches do Gange en 1817, a successivemenl envahi TAsie, TAfriquc, TEarope el rAmériqoe, est venue sévir dans notre pays, qu'elle a parcouru de 1832 à 1836, franchissaDt en quinze années plus de irois millions de lieues carrées. Disparu de France presque entièrement pendant treize ans» ce fléau nous a visités de nouveau en 1849, et a fait «u moins autant de victimes que lors de sa première apparition en \%Z% enfm de novembre 1853 à mai 1854 nous avons eu à traverser pour la tToisième fois une épidémie qui a été bénigne, si surtout on la compare aux deux qui Fout précédée. (les épidémies ont donné lieu à une foule de recherches et de traTaoL Nous mentionnerons surtout rexcellent traité de MM. Gérardin et Gaimard, ks monographies de MM. Bouillaud, Gendrin, Briquet et Mignot ; les recherches de MM. Magendie et Rayer, ainsi que Tarticle remarquable publié dans le Dictionmn de médecine, par Dalmas, praticien habile et observateur excellent, dont nous regrettons la fm prématurée. Enfin, pour terminer, citons les rapports de M. Moren de Jonnès ot de la commission médicale du département de la Seine , ainsi qoe celui des professeurs Dubreuil et Rech.

Anatomie pathologique. — Les lésions qu*on trouve à Fouverturc des cadavres diffèrent suivant que les malades ont succombé dans la seconde période dite de cysnose, ou bien dans la troisième dite de réaction. Dans le premier cas, les cadarra perdent lentement leur chaleur, la teinte cyanoséc de la face et des membres est conservée; Tœil est flétri; tout le corps est amaigri; les muscles, peu consbtaiRs, sont plus ou moins violacés : cette coloration se retrouve dans la plupart des œ spongieux, et jusqu'à la racine et à la moitié de la couronne des dents. La uiasK intestinale, rarement distendue par des gaz, offre souvent extérieurement ooe coloration violacée, surtout pour les anses qui plongent dans Texcavation pelvienne. Le tube digestif ouvert, on le trouve pâle, décoloré par places; mais dans la plus grande partie de son étendue, il offre diverses nuances de coloration, teUei que rouge, lie de vin, noirâtre ou violacé ; ses tuniques semblent épaissies. Les vaisseaux de la partie correspondante du mésentère sont gorgés de sang. Ces diverses colorations ne peuvent être rapportées à un travail inflammatoire, mais elles tiennent à une stase sanguine. Si, en effet, à l'exemple de M. Magendie, on injecte de Teau dans les artères mésentériques , on entraîne tout le sang qui engorge les parois intestinales, et Ton rend à celles-ci la couleur d'un blanc grisâtre, qui leur est naturelle. La membrane muqueuse a généralement sa consistance normale ; maii elle présente le plus souvent dans toute retendue des voies digestives , depais rœsopbagc jusqu'au rectum, spécialement à la fin de Tiléon, dans le cœcum el le côlon, une éruption de petits corps durs et opaques, résistants ^ la pression, di volume d'une tête d'épingle ou d'un grain de chènevis ou de mil, et qui ne sont autre chose que des follicules tuméfiés; cette lésion n'offre rien de caractéristique, elle n'est point spéciale au choléra. On la retrouve, en effet, dans ooe foule d'états morbides , toutes les fois que l'exhalation intestinale est augmentée: et comme , en outre , elle n'est pas constante, on ne saurait en faire le caractère anatomique de la maladie.

Les intestins et l'estomac des cholériques contiennent en plus ou moins grande quantité un liquide d'une odeur fade, blanc, floconneux, qu'on a comparé à di petit-lait mal clarifié ou à une décoction de riz ou de gruau. La membrane ma* queuse est en outre tapissée par une matière comme crémeuse, d'un blanc grisâtre. Il est généralement admis que le liquide cholérique est identique par sa couposition avec la sérosité du sang. M. Becquerel, l'ayant soumis à quelques analysesi

a trouvé qu*ll était formé par une eau légèrement albumineuse, neutre ou un peu alcaliiie, contenant, outre Talbumine en dissolution, une quantité variable d*albumine coagulée unie à une très petite quantité de mucus, et à une quantité relativement assez considérable deehlorure de sodium. Indépendamment de ce liquide, les intestins peuvent en outre contenir une bile jaune , verte, ou bien un liquide rougeâtre, sanguinolent Les vaisseaux lymphatiques et biliaires sont exempts d'altération ; le foie, ayant uu volume ordinaire, est gorgé d'un sang noir, diffluent ; il en est de même des reins , surtout dans leur couche corticale. La rate est en général petite, dure ; tous les autres tissus parenchymateux^ sont congestionnés et d'une couleur violacée toute particulière. Enfin, ^ur les parois de la vessie, qui est vide d*urine , on voit parfois des flocons blanchâtres semblables à ceux que nous avons déjà rencontrés dans les voies digestives. Les poumons sont le plus souvent flasques, affaissés, à peine engoués; d'autres fois Tengouement sanguin est considérable, et Ton a même vu des noyaux apoplectiques en plus ou moins grand nombre : on a trouvé aussi quelquefois dans les bronches les corpuscules blanchâtres déjà signalés dans les intestins et dans la vessie. Le cœur est petit, flasque, friable , rempli d'un sang noir, poisseux , qu'on a justement comparé à du raisiné mou ou à la gelée de groseille mal cuite. MM. Michel Lévy et Tholosan ont fréquemment ofc^rvé, pendant l'épidémie de 18^9, des ecchymoses à la face externe du cœur ainsi qu'à la face interne du ventricule gauche. Tout le système veineux, surtout au voisinage du cœur, est gorgé d'un sang également noir et poisseux ; souvent ce liquide existe en petite quantité dans le cadavre : il était, en eflet, diflicile, dans l'épidémie de 1832, de pouvoir en recueillir plus de 250 à 3 1 2 grammes. Le plus grand nombre des micrographes ont vu que les globules du sang cholérique ne présentaient aucune altération appréciable, mais les chimistes ont constaté une diminution dans la quantité normale de la flbrine, de Talbumine et des sels, tandis que la matière colorante était cinq fois plus considérable. M. Andral est arrivé à des résultats un peu différents ; il a établi , en effet, dans une note, lue en août 18^7 à l'Académie des sciences, que l'albumine se maintenait dans le sérum du sang dans sa proportion normale. M. Becquerel conclut à son tour de deux analyses, que dans le choléra il y a augmentation dans la proportion des globules, que le sérum, moins abondant, plus dense, contient de l'albumine, et pro()ortionnellement plus de matière extractive , plus de sel et surtout plus de matières grasses, dont le volume est presque triplé. La supersécrétion inlestinale rend compte aussi de l'état de sécheresse plus ou moins complète dans lequel se trouvent toutes les membranes séreuses du corps, spécialement le péritoine. Leur surface, en effet, est communément poisseuse, quelquefois elle est complètement sèche, ridée, parcheminée. Le fluide céphalo-rachidien est un peu diminué; l(*s ▼aisseaux cérébraux et rachidiens sont plus ou moins gorgés de sang ; la pulpe nerveuse est elle-même plus ou moins congestionnée. Enlin, les nerfs et leurs ganglions peuvent être imbibés de sang; mais ils sont toujours exempts de toute altération de tissu.

Lorsque les cholériques succombent dans la troisième période dite de réaction, les congestions veineuses sont moins nombreuses et moins intenses; on rcinmve plutôt alors les caractères propres aux congestions actives et à l'inflammation. Ainsi le cerveau est sablé, les |)oumons sont parfois enflammés, hépatisés; le sang renfermé dans les vaisseaux est plus rouge, et contient d'autant plus de sérum que la mort est survenue à une époque plus éloignée du début de la réaction. Le liqinide cholérique a dis|)aru ; les membranes séreuses sont humides; les corgu^^c^vv^»^

T. I» — «• ÉOIT. ^

7S8 DBS SÊCBÊTIONS H0B6IDES.

intestinaux sont peu on point saillants, tandis que les follicules aminés soot parfois un peu boursouflés, mais sans présenter aucune des lésions caractéristiqiiesdi la fièvre typhoïde; enfin, la vessie contient plus ou moius d'urine.

Symptôtnes^ marche. — Le choléra asiatique débute parfois brasquement; prei^ que toujours pourtant il a des prodromes, tels que malaise, faibleâe, perte d'appéiit, soif, douleurs de Ventre, borborygmes très bruyants, et diarrhée jaaoe m blanch&tre, muqueuse, fétide ; il y a en outre de raccablement, de l'iosonuiie, do sueurs, des défaillances, des frissons vagues, irréguliers; le pouls est calme oi bien un peu accéléré. C'est à Fensemble de ces symptômes prodromiqaes q« quelques personnes ont donné le nom de cholérine : c'est pour ainsi dire la premièrr période de la maladie. Ces accidents, qui se combinent entre eux de mille manièns différentes, persistent plus ou moins, ils peuvent ne durer qu'un jour ou se fit^ longer au delà d'un septénaire, ils se terminent tantôt presque aussitôt par la gi^ rison ou bien ils sont remplacés par les symptômes propres au choléra. M. Mageiir dit que quelques malades ont succombé après avoir présenté seulement les synplômes de la cholérine. La mort est arrivée alors par suite de l'anéaotiseitft progressif des forces : toutefois les faits de ce genre ont été fort rares.

Lorsque le choléra est tout à fait déclaré , la soif est vive , les boissons froide sont prises avec avidité ; le ventre est plus ou moins rétracté,, il est peu sonore, i est le siège de coliques, que la pression augmente souvent Bientôt le malade reii en vomissant ces matières blanches , floconneuses , d'une odeur fade , dont sos avons parlé précédemment ; des évacuations alvines ont lieu simuitanémenL Le matières intestinales, d'abord jaunâtres et fétides, finissent bientôt par être idettiques avec celles qui sont rejctées par la bouche. Ces évacuations sout générakaieit répétées à de courts intervalles. Bientôt le pouls s'accélère et s'élève rapidemeoti 120 ou 130 pulsations par minute; sa force diminue en proportion de sa fréquence ; les battements du cœur sont faibles et accompagnés parfois d'un bmitde souffle, dû sans doute à l'obstruction des orifices par le sang coagulé ; la respiraiisi est pénible, anxieuse, plus ou moins accélérée ; les malades accusent de la dv'spoée, ou plutôt un sentiment d'oppression , une sorte de constriciion sonsrsteroale; par la percussion et l'auscultation on ne découvre rien d'anormal dans la poitrine. Li voix presque aussitôt s'affaiblit, elle est comme cassée, plus tard les malades devie»nent aphones ; en même temps surviennent des vertiges, de la céphalalgie, des bo«donnements d'oreilles ; des crampes très douloureuses se font sentir dans les bras, dans les doigts, et surtout dans les mollets, qui sont fermes et durs comme di bois ; les forces sont alors prostrées à tel point que beaucoup de malades ne peoteit se tenir debout ; leur faciès exprime l'abattement et une souffrance extrênie ; k» traits sont tirés, la figure est notablement amaigrie; les yeux sont caves, bordéi de noir. Si ces accidents vont encore en s'aggravant, la peau du corps se refroidit la face prend une teinte bleuâtre ; la pulpe des doigts et des orteils devient ii>lacée, surtout au pourtour des ongles, tandis que la peau de ces parties est rider comme si elle avait longtemps macéré dans de l'eau tiède. Lorsqu'on pince la peis. sur les autres parties du corps, elle conserve pendant longtemps le pli qu'on lui ' donné, comme si les téguments avaient perdu toute leur élasticité ; non seokiixtf la face , mais le corps entier est amaigri par suite de l'absorption du fluide séR0 qui humecte le tissu cellulaire; toutes les sécrétions natureUes on accidcateltf sont diminuées ou taries; la sécrétion urinalre elle-même est complètement supendue. Au début ou dans les choléras moins graves, ce liquide existe seolenc^ tu quantité moins considérable; il est généralement trouble, et Ton y a soavf^

décelé la présence de Talbuipine. C'est un fait qui , indiqué déjà en Allemagne, a été étudié avec soin en France pendant Tépidémie de 1849, d'abord par M. Ros- Un, puis par MM. Boucbut et Michel Lévy : ce dernier a rencontré l'albuminurie dans la plupart des cas, 511 fois sur 697.

A un degré plus avancé, on dit que raiïectioq est arrivée à sa seconde période. Les membres et la face sont alors complètement cyanoses ; la coloration cyanique peut môn^e gagner presque toute la surface du corps; les yeux sont secs, ternes; la cornée est flétrie par suite de l'absorption d'une portion de l'humeur aqueuse ; h peau est froide et couverte d'une sueur visqueuse, de sorte qu'en la palpant on a la sensation que donne le toucher du nez du chien ou de la peau d'un batracien* La langue est bleuâtre et froide, la soif est vive, les vomissements sont eu général plus rares que dans la période précédente; les selles, involontaires, sont souvent formées par un liquide rougeâtre et fétide ; la voi\ est éteinte, l'haleine des malades est froide ; l'air expiré contient parfois davantage d'oxygène que chez les sujets sains, ainsi que l'ont prouvé les expériences de Davy, expériences dont M. Rayer a vérifié l'exactitude pendant l'épidémie de 1832. A cette même période, la dyspnée et l'oppression augmentent; le pouls devient imperceptible; il en est parfois de même des battements du cœur; la circulation semble alors interrompue : c'est ainsi qu'on a pu couper en travers upe artère volumineuse sans qu'il s'en écoulât du sang. Si l'on ouvre une veine, ce n'est que par des pressions réitérées qu'on parvient à se procurer quelques cuillerées d'un sang noir, foncé, visqueux, se coagulant en masse et retenant tout ou presque tout son sérum. Le sang offre une température inférieure de 4 à 5 degrés Réaumur à celui qui est fourni i)ar d'autres malades ; aussi l'abaissement de température est-il général, et il affecte les parties profondes aussi bien que les parties su|)erficiellcs. Cooper, à Berlin , avait vu en 1832 la température descendre à 20 degrés centigrades, et M. Roger, dans l'épidémie de 18/49, a vu le thermomètre s'abaisser de 5 à 6 degrés au-dessous de la moyenne physiologique. A cette môme période tous les sens sont affaiblis ou perdus ; l'ouïe notamment est dure, la vue est trouble et la sensibilité tactile abolie. Cependant, malgré l'ensemble de symptômes aussi fâcheux, les facultés intellectuelles persistent intactes : il est rare, en effet, qu'il y ait du délire. C'est au milieu de ces désordres que les malades succombent le plus souvent. La mort arrive tantôt lentement et après agonie, tantôt elle a lieu tout à coup, comme si elle était due k une syncope; et ce qu'il y a de remarquable alors c'est que souvent la température du corps s'élève lorsque les individus sont arrivés à cette période ultime ; c'est fil sans doute ce qui a fait croire à quelques pei*sonnes que la température des cholériques augmentait parfois après la mort. Tels sont les accidents qui caractérisent cette seconde |)ériode du choléra grave à laquelle on a donné les noms d'o/^iV/e, de bleue, de cyanique ou fïaaphyxique ^ en raison du refroidissement du corps, de la couleur violacée de la peau et des phénomènes d'asphyxie qui prédominent.

Lorsque le malade ne succombe |)as à la période algide, la maladie change bientôt de piiysionomie : ainsi le froid disparait peu à peu ; le pouls devient perceptible, puis il reprend sa force et son volume ; la cyanose diminue, ainsi que l'amaigrissement ; la face se colore, les yeux sinjeclent, la voix prend de la force, la sécrétion urinaire se rétablit, et l'on y décèle parfois, mais d'une manière toute passagère , la présence de l'albumine ; enfm le sang reprend peu à |)eu ses qualités normales, et il contient d'autant plus de sérum qu'on s'éloigne davantage du début de la réaction. L'ensemble de ces phénomènes caractérise la |)ériode dite de réaction du choléra.

aucune antre affection connue. L'empoisonnenaent par les substances caustiques, et surtout l'empoisonnement parTarseuic, est la seule maladie qui ppurrait simuler le choléra asiatique. Loi^ue , en eiïet , la quantité d'acide arêénieux ingérée est considérable, on peut observer le refroidissement du corps, Tétat cyanique de la lace et des extrémités, Taltération de la voix , la dyspnée , la rareté et la suppression de la sécrétion urinaire; mais les évacuations alvines, qui sont noires et sanguinolentes, et les vomissements de matières acres, bilieuses et également sanguinolentes, mettront sur la voie pour reconnaître la cause des accidents, indépendamment des lumières qui seront fournies par les comroémoratifs. D'ailleurs, en tout état de choses, s*ii y a incertitude, l'analyse cbitnique des déjections et des matières vomies dissipera bientôt tous les doutes. (Voir plus bas Choléra européen, )

Pronostic. — Le choléra asiatique est une maladie très grave , et qui a exercé de grands ravages partout où elle a sévi, puisqu'elle a communément fait périr la moitié de ceux qu'elle a atteints. Elle a paru plus fâcheuse aux deux extrêmes de h vie, et a été plus meurtrière chez l'homme que chez la femme. Les accidents ont toujours été plus graves au début de l'épidémie que vers son déclin. Lorsque les malades deviennent froids, cyanoses et sans pouls, le péril est grand. Une réaction qui n'est pas très intense , qui est complète et qui se soutient , doit faire espérer une heureuse terminaison.

Étiologie. — Le choléra dont nous parlons est endémique dans l'Inde; ce n'est qu'accidentellement qu'on je voit en Europe. Cependant, depuis l'épidémie de 1832, il n'est pas d'années où nous n'en ayons rencontré plusieurs cas, généralement bénins, ce qui nous porterait à penser que le choléra asiatique est désormais une affection définitivement importée dans noti*e continent.

Pour expliquer la marche et les progrès de cette maladie, on a invoqué toutes les causes occultes par lesquelles on a prétendu expliquer de tout temps l'apparition des maladies épidémiques : il est inutile de les énumérer. Quelques personnes ont cherché de tout temps à se rendre compte de la marche et de la propagation de la maladie, en invoquant un agent contagieux. Cette opinion n'avait guère trouvé de défenseurs en France pendant la première épidémie ; mais après celle qui nous a affligés en 1849, on a produit un grand nombre de faits tous favorables à la doctrine de la contagion, et qui ont été recueillis pour la plupart par les médecins des départements. Cependant, avant de les adopter, il est nécessaire de les soumettre à une enquête sévère, afin de bien en déterminer la valeur.

Lorsqu'il s'agit, en effet, d'une maladie épidémique qui, comme le choléra, franchit tout d'un coup les plus grandes distances , il faut apporter beaucoup de réserve, ne pas se hâter surtout de conclure, car on s'exposerait souvent à attribuer à la contagion des effets qui tiennent à la marche irrégulière et capricieuse de la maladie. D'autre part, les cas de contagion recueillis dans les foyers épidémiques ont toujours quelque chose de suspect en raison de l'impossibilité où l'on est de faire la part qui revient à la contagion , si elle existe „ et à la constitution épidémique dont l'influence est incontestable ; voilà pourquoi les faits de contagion si laborieusement recueillis par MM. Briquet et Mignot, dans leur excellent livre, et relatifs surtout à des malades de l'hôpital de la Charité, qui auraient été frappés après l'arrivée dans les salles de cholériques venus du dehors, n'ont et ne peuvent avoir aucune valeur. Les seuls faits capables de résoudre le difficile problème de la contagion du choléra sont ceux où la maladie aurait été transportée d'un foyer épidémique dans un lieu éloigné où l'affection était inconnue et s'y serait traaiir

7!|2 HES SÉCRÉTIONS MORIHDBS.

mise des nouveaux arrivants tombés aussitôt malades k ceux qui leur ont donné des soins. Or, des faits semblables ont été produits. Un des plus remarquables que je connaisse est celui qui a été rapporté par le docteur Brochard , de Nogent-le- Rotrou (1). Le département d'Eure-et-Loir était dans un état sanitaire satisfauant, aucun cas de choléra ne s*y était encore montré, loi^ue plusieurs nourrices par- .ties de Paris, atteintes déjà des prodromes du choléra, arrÎTèrent dans Tarrondissèment de Nogent-le-Rotrou ; Tune d'elles va mourir dans son village, ainsi que son nourrisson, et sa sœur qui vient d*un hameau voisin pour lui donner ses soins, est frappée à son tour et meurt en quelques jours. Une autre nourrice succombe avec son enfant à !^ogent-le-Rotrou, et trois des femmes qui Tassistent sontfnppécs, deux le sont mortellement; dès ce moment le fléau envahit la ville et y produit de grands ravages. Ces faits sont graves; il est difiBcile de croire qu'il n'yait eu là qu'une coïncidence, et même, en supposant une influence épidémique ncorc occulte, il ne serait pas moins extraordinaire de voir la maladie frapper eiciosivement d'abord les personnes qui ont été en rapport avec les premiers malades. Si des faits pareils étaient produits avec les mêmes caractères d'authenticité, il «• rait difficile de contester an choléra tout caractère contagieux. Cependant jusqo*) ce jour la question de contagion du choléra est incertaine pour la plupart des médecins; à Paris notamment, les faits ont été à peu près négatifs. Les raisons qui militent contre la doctrine de la contagion ont été très habilement exposées par M. le docteur Jolly dans un remarquable travail que ce savant médecin a ios^ré dans r Union médicale de 1853. Parmi les faits les plus probauts qu'on peut invoquer contre l'idée de contagion, c'est que les personnes qui, comme les médecins, les élèves, les religieuses, les aumôniers, les infirmiers, qui ont le plus vécu fo contact avec les cholériques et dans l'atmosphère des salles d'hôpital, ont fourni moins de victimes que les individus placés hors du foyer de la maladie. La question de contagion du choléra est des plus délicates. Il importe donc d'étudier ks documents qui se produiront avec une complète indépendance et une grande sévérité. Disons, en terminant, que si le choléra est contagieux, il ne parait Têtre du moins qu'exceptionnellement ; la transmission exigerait pour s'efliectuer des rapports un peu continus avec les malades, tels qu'ils existent, par exemple, pour les personnes qui leur donnent des soins.

II est Inutile de discuter plus longtemps la cause première du choléra ; non^ dirons pourtant qu'en considérant que la maladie a sévi dans les pays les plus divers, au milieu des conditions hygiéniques les plus opposées, il est ratioimel de supposer l'existence d'une cause spécifique probablement répandue dans l'atmosphère ; mais nous ne pouvons avoir à ce sujet aucune démonstration. Quoi qu'il en soit, on i vu l'influence épidémique s'exercer, non seulement sur Thomme, mais encore sur plusieurs classes d'animaux, spécialement sur les botes à cornes, les volailles et même les poissons. En général, le choléra n'a pas envahi brusquement un pays; mais il a été le plus souvent précédé de divers états morbides régnant épMémiquement, tels que fièvres intermittentes, dyssenteries , diarriiées ou emlwnv gastriques.

Enfin, pendant le règne des deux dernières épidémies, on a noté que certaines causes prédis(H)saient davantage à la maladie, et que d'auti*es pouvaient en provoquer le développement. Parmi les premières, on a surtout cité rcncombreiuent e( le non-reHou\ellement de l'air (Piorry), l'habitation des lieux humides, Tàgeadolift

\y) Du mode de propagacCon du choléra. Paris, 1851.

le sexe féniioin, la misère» les privations, les excès, les travaux rudes» les peines morales. Les causes occasionnelles qui ont paru agir le plus souvent sont les refroidissements, les excès, les indigestions, etc.

Traitement, — On a préconisé contre le choléra presque tous les agents dont la thérapeutique dispose. Tout te monde avait voulu d*abord trouver un spécifique : cependant Texpérience a prouvé qu'on ne pouvait opposer au choléra une méthode uniforme de traitement, et que celle-ci devait varier suivant une foule de circonstances, et surtout d'après l'état symptomatique.

Dans les prodromes, lorsqu'il existe cet ensemble de symptômes auxquels on a donné le nom de cholérine, il faut prescrire le repos au lit et la diète, l'usage de lavements mucilagineux, de boissons gommées ou légèrement aromatiques, mais surtout l'emploi de l'opium, que l'on administre par la bouche ou en lavement , depuis 5 centigrammes jusqu'à 30 ou AO. Lespédiluvcs ou les cataplasmes sinapisés sont utiles pour diminuer la céphalalgie. Enfin, lorsque le pouls offre de la résistance, la peau une chaleur fébrile, lorsque le ventre est le siège de coliques, on doit retirer une petite quantité de sang par la saignée du bras, et mieux encore par l'application d'un certain nombre de sangsues. Si, au contraire, il y a beaucoup d'affaissement, si le pouls est faible, il faut insister davantage sur les boissons un peu aromatiques, donner aussi quelques antispasmodiques, si)écialement le sirop d'éther. Les moyens précédents conviennent aussi en général dans la seconde période de la maladie, pendant laquelle quelques personnes ont préconisé l'ipécacuanha et les purgatifs salins , dans le but surtout de diminuer les évacuations. Le vomitif nous avait donné d'assez bons résultats dans l'épidémie de 1832 ; mais, en i8/i9, nous ne lui avons reconnu aucun avantage : il en est de même des purgatife salins.

Dans cette même période, lorsque les évacuations sont abondantes et les accidents nerveux prédominants, lorsque enfin le pouls devient presque imperceptible et que le sang stagne h la périphérie du corps, ainsi que dans les parenchymes, il faut se hâter de donner des boissons stimulantes, telles que les infusions chaudes de camomille, d'arnica, de café, de menthe, de thé, les vins les plus alcooliques, et même l'eau -de-vie et le rhum, ainsi que l'acétate et le carbonate d'ammoniaque à haute dose ; on excite k circulation et la calorification par les frictions sèches et irritantes, et mieux encore par l'application permanente de sinapismes, et d'une chaleur artificielle à l'aide de boules , de briques chaudes ou de sachets de sable. Les émissions sanguines sont alors presque toi^jours nuisibles. D'ailleurs, le plus souvent il serait im()os8ible de retirer du sang en raison de la coagulation de ce liquide dans les vaisseaux.

Les moyens précédemment éntmiérés nous ont beaucoup mieux réussi à pro* duire la réaction qu'mie foule de médicaments qui ont été tour à tour préconisés pendant l'épidémie de 18/i9 : tels sont notamment le stacbis anatolica, le haschisch, le chloroforme, le sel marin , les mercuriaux. Quelques personnes ont pensé aussi à modifier la surface intestinale , et par conséquent à tarir la sécrétion morbide dont elle était le siège à l'aide du nitrate d'argent en lavements, à la dose de 25 centigrammes, et en |K)tion à la dose de 5 centigrammes. M. fiarth à Paris, et en Allemagne M. Im. Lévy, paraissent en avoir obtenu quelque avantage : c'est donc un moyen qui mérite d'être expérimenté encore.

L'énergie des divers moyens employés devra diminuer au fur et h mesure que la réaction surviendra. Lorsc|ue celle-ci est complète et modérée , on doit se borner t prescrire au malade des boissons douces, acidulées, tempérantes; si la réaction

IHU ^^ SÉCRÉTIONS MORBiDËS.

est iucomplète, si un peu de cyanose persiste, on insistera sur le traltanent stimulant et tonique ; lorsqu'au contraire la réaction est trop vive, il faut la modérer par remploi des anliphlogistiques, par la saignée générale ou lo( aie ; mais il faot n'employer ces moyens qu'avec la plus grande prudence et avec beaucoup de résene. Le régime aiitiphlogistique combiné avec les révulsifs et les vésicants convient encore dans la première période de la réaction typhoïde ; mais lorsque les symptôoes adynamiqnes prédominent, il faut revenir de nouveau à l'emploi des toniques, et surtout du quinquina.

Il est un symptôme toujours très pénible pour les malades, ce sont les crampes; on les modèle souvent par des frictions sèches, par des applications narcotiques, par les plaques aimantées , et surtout par le chloroforme mis sur les muscles endoloris.

Il n'existe aucun moyen prophylactique contre le choléra ; ks lazarets et les quarantaines ont été aussi inutiles que les fumigations de cblore, et que l'empld du camphre, des aromatiques, des désinfectants, etc.

Natwe. — Il est inutile de discuter ici la valeur de toutes les opinions qD*ooi émises sur la nature du choléra asiatique. On l'a considéré comme une irriutioi ou une inflammation gaslro-intestinale, assertion que l'ouverture des cadavres ne confirme pas. D'autres y ont vu une asphyxie, une fièvre algide, une altération de l'innervatiou générale ou du grand sympathique, enfin un empoisonnement Cette dernière opinion est la plus soutenable, si l'on a égard à la cause probable deli maladie, aux symptômes qui la caractérisent et qui établissent entre elles et certains empoisonnements une similitude parfaite. Quoi qu'il en soit, ce sont là toat autant d'hypothèses, et dans l'impossibilité où nous sommes de pénétrer la nature intime de la maladie, nous devons, pour la classer convenablement dans le cadre nosologique, avoir surtout égard au symptôme prédominant, c*est-à-dlre à l'exhalation intestinale : voilà pourquoi nous avons encore rangé le choléra asiatique dans la classe des sécrétions morbides.

He l'hjrdro-eiitérorrhée.

Un flux de liquide transparent complètement aqueux et sans mélange de bile ou de mucosités peut s'effectuer par l'anus. Morgagni, voyageant en poste pour aller visiter un cardinal malade, éprouva des déjections formées par un liquide presque limpide. Des faits semblables ont été l'apportés par Mar. Donatus, Car. Piso, Poterius, etc. Il y a peu d'années, un de mes anciens maîtres. Gaillard, médecin de r Hôtel-Dieu de Paris, éprouva, à la suite d'une commotion violente occasionnée par une chute, l'accident que Morgagni avait observé sur hii-ménie, et l'on sait que le grand Haller perdait souvent, sous l'impression des premiers froids, douze cents grammes d'un fluide aqueux.

La maladie a presque toiijours une durée courte; cependant Gaillard éproufi l'évacuation séreuse dont je parle à diverses reprises et pendant plusieurs moii consécutifs.

La quantité du liquide évacué a été plus ou mohis considérable : Morgagni et rejeta 8 kilogrammes en douxe heures, et chez le malade de Poterius, la quantité, dit-on, s'éleva à 20 kilogrammes daus l'espace seulement de vingt-quatre benres.

Cette excrétion ne s'accompagne presque d'aucune douleur de ventre; parte mème^ comme je l'ai vu chez le médecin de l'Hôtel- Dieu, il n'y a eu aucune espèce de souffrance ; mais les malades ont été très affaiblis : ainsi iMorgagoi rapporte ifi'i

DE l'hydrouëtre. 765

devint aussi maigre qu'il Feût été après une longue et grande maladie ; chez tous cette faiblesse persista pendant un temps assez long.

Il est impossible de déterminer quel est Torgane qui a sécrété le liquide. Quelques personnes ont cru que c*était le pancréas; mais rien jusqu'à présent no peut justiûer cette opinion , et il n'est aucune raison plausible qui puisse fajre attribuer le flux séreux plutôt au pancréas qu'à l'appareil folliculaire du canal intestinal.

On peut rapprocher des cas précédents certains' flux séreux des organes diges* tifs, qui ont jugé plusieurs hydropisies. Ainsi l'on a vu des individus être débarrassés d'anasarque après avoir éprouvé des vomissements abondants et des déjections d'une sérosité claire, citrioe^ onctueuse ; évidemment il y a eu ici une métastase, cl tout porte à penser que le fluide résorbé a été exhalé par la muqueuse gastnn intestinale. Les auteurs parlent encore de quelques autres flux séreux sur la nature desquels nous ne possédons aucun renseigneitient précis, et dont l'existence est tout au moins problématique. Telles sont, par exemple, ces diarrhées que l'on a dit être produites par l'urine , le lait , ou par une matière graisseuse.

On n'est pas encore fixé sur le mode de traitement qu'il convient d'adopter contre les flux séreux des organes digestifs. Il en est qu'il faut respecter : tels sont ceux qui jugent une maladie grave, comme une hydropisie. Quant au flux séreux dont Morgagiu fut lui-même affecté , nous croyons que lorsqu'il a lieu exclusivement par i*anus , l'ipécacuanha peut le diminuer ou le suspendre ; dans le cas contraire, un purgatif pourrait avoir le même effet Quand les flux se sont effectués à h fois par haut et par bas, les évacuants sont nuisibles : il paratt que, dans ce cas» on a retiré de bons effets des cordiaux et des calmants à l'intérieur, en même temps que des révulsib étaient promenés à la surface du corps.

EXHALATIONS SÊREC7SES DES OBGANES GÉNITAUX DE LA FEMIIE.

Les organes génitaux de la femme sont parfois le siège d'une exhalation séreuse qui peut s'effectuer pendant l'état de vacuité de l'utérus ou pendant la grossesse; dans l'un et l'autre cas, on voit tantôt le fluide séreux être évacué an dehors, tantôt être retenu dans la cavité utérine. Les exemples de flux aqueux par les organes sexuels de la femme sont excessivement rares. Femel , Baudelocque et plusieurs autres ont cité néanmoins des faits prouvant que les femmes ont pu, pendant pla« sieurs années consécutives, rendre, vers chaque époque menstruelle, quelques litres d'un fluide aqueux , sans qu'il en résultât aucun dérangement grave de la santé : c'est tout au plus si les malades accusaient alors un léger malaise et un sentiment de chaleur ou de cuisson vers les parties sexuelles, sans changement notable dans la forme et le volume de l'utérus. Ceci exclut l'idée qu'avait Désormeanx que les liquides étaient accumulés et retenus quelque temps dians l'utérus avant d^étre excrétés, comme cela arrive dans la maladie que nous décrirons bientôt sous le nom à' hydromètre.

Il faut rapprocher de la maladie précédente le flux aqueux qu'on observe ches quelques femmes grosses, surtout dans les derniers temps de h gestation : c'est ce que les accoucheurs désignent sous les noms à*hydrorrhée ou de fau$9e$ eaux. Le liquide s'échappe goutte à goutte ou par flets, sans souffrance pour les malades, et indépendamment de toute contraction utérine. L'écoulement se fait souvent pendant le repos de la nuit : cependant, règle générale, les mouvements du corps et ki émotions le provoquent ou l'excitent Le plus souvent ce flux n*excrcc aucune

7^0 I>ES SÉGRÉTIOMS HORBIDES.

influeucc fâcheuse sar la grossesse. Les auteurs ont fait beftucoup de sopposkioiii pour expliquer Torigine des fausses eaux : les uns ont cru qu'elles profeiiaient d*une hydatidc rompue ou de Tallantolde ; les autres les font Tenir de ramnios, soit que les membranes se soient déchirées, soit que le liquide ait filtré à traf ers eUo. Cependant Nœgelé a émis une opinion qui nous parait devoir être adoptée : cet illustre accoucheur pense que le liquide est exhalé ptr la face interne de rolénis, et qu*il s'accumule pendant quelque temps entre elle et les membranes décollées; puis, la quantité de i'épanchement augmentant, les membranes sont décoUécs jusqu'au col utérin, à traders lequel le liquide s'écoule. Lorsque cet accident a lies, on devra conseiller le repos dans la position horizontale.

Le plus fréquemment, le liquide séreux exhalé dans Tutérus, surtout pendaot l'état de vacuité , est retenu pendant un temps plus ou moins long dans riniéneor de l'organe, avant d'être évacué au dehors; l'utérus augmente alors de volume et se distend. C'est à cette accumulation de sérosité qu'on a donné les noms à'hydro' mètre, à'hydroméirie, à'ascite ou d'hydropme de l'utérus^ maladie excessivement rare, niée même par quelques-uns, mais dont l'existence néanmoins nous paraît établie par des faits incontestables. Nous ne distinguerons que deux espèces d'bydrométrie , suivant que l'accumulation de sérosité s'opère dans un utérus vide oa dans l'organe distendu par le produit de la conception. Nous ne parlerons donc point ici de l'bydromètre hydatique d' Astruc et de Sauvages , car c'est une maladie esseiuiellement distincte de celle dont il s'agit ici, puisqu'elle est constituée parla présence d'une ou de plusieurs hydatides dans la cavité de l'oigne (voir dans le tome II l'histoire des hydatides). Ënfm, à l'exemple de M. P. Dubois, mus n'admettons pas V hydromètre celluteuse de J.-P. Frank , dans laquelle le liquide serait épanché dans les parois utérines, opinion que cet illustre médecin n'a appuyée que sur un fait incomplet, lequel nous parait être d'ailleurs un cas de kysle hydatique développé dans l'épaisseur des parois ou dans la cavité même de l'utérus.

1" Hydromètre hors de l'état de grossesse, — Symptômes et marche. — Pour que la sérosité s'accumule dans la cavité de l'utérus hors de l'état de grossesse , il faut le concours de deux circonstances, savoir : l'occlusion de Torifice utérin et nue augmentation de la sécrétion utérine. Le col de l'utérus peut cesser d'ètie perméable par suite d'une inflammation adhésive ou de l'engorgement et de hi dégénérescence squirrheuse de ses parois , de leur compression par une tonieor extérieure ; ou bien encore l'orifice peut être bouché par une membrane , par un polype, par un caillot fibrineux, par du mucus épais, tenace, etc. On a aussi admis qu'un resserrement spasmodique du col pouvait produire le même effet; mais rieo ne justifie cette opinion, qui d'ailleurs est très peu probable. Quoi qu'il en soit, lorsque les conditions organiques que je viens d'indiquer existent, si la face interne de l'utérus devient le siège d'une exhalation séreuse ou séro-muqoeuse^ une sorte d'hydropisie a lieu. Jusqu'à présent, il a été impossible de découvrir quelles soil les causes qui favorisent ou déterminent ceUc supersécrétion.

Symptômes, — Loi-squ'unc certaine quantité de liquide s'accumule dans Futénif» celui-ci offre un volume proportionné à l'abondance de l'épancbement ; ThyP^ gastre est saillant; de la pesanteur et des tiraillements se font sentir aux aines et vers les reins. En (ripant l'abdomen, on sent une tumeur plus on moins vdooineuse située sur la ligne médiane ; elle est entièrement mate et fluctuante ; le doigt, introduit dans le vagin, et porté jusque sur le museau do tanche, imprime des oxid- Vements à cette tumeur, et il est facile de s'assurer qu'elle est constituée par le corps m^mc deTutérus. Les règles sont généralement supprimées » surloiitali

DE t*HTD»OMÈTRE. IM

maladie est ancientie. Lorsque celle-ci ne se rattache à aucune lésion organique grave, les femmes peuvent conserver leur embonpoint et leurs forces ; elles n'éprouvent d*autres incommodités que celles qui résultent d'une augmentation dans le Volume du ventre produite par une tumeur qui , en comprimant les vaisseaux du bassin, peut finir par amener Tinfiltration séreuse des membres inférieurs. Aprèé un temps plus ou moins long, le liquide peut s'écouler au dehors, tantôt peu è peUi d'autres fois brusquement. Il est rare qu'il soit complètement séreux : le plus son- Vent, en éiïet, il est mêlé à des mucosités et à des caillots fibrineux , où du rooiUê il est plus ou moins coloré par du sang. Cependant nous n*atons encore, k ce sujets (|ue des renseignements peu précis. Enfin , lé liquide une fois évacué , l'utéruft revient peu à peu à son volume normal. Une guérison radicale peut alors avoir lieii^ à moins que la cause première ne persiste : dans ce cas, la maladie récidive.

Suivant M. Johert, l'hydrométrie pourrait être bornée au col utérin. Cette partie serait alors tuméfiée, son orifice serait oblitéré , et il s'en écoulerait de temps en temps un liquide séreux plus ou moins abondant. C'est là un point de pathologie encore peu connu et qui attend de nouvelles recherches.

Diagnostic, — L'hydrométrie pourrait être confondue avec la grossesse, aveé les tumeurs solides de l'utérus , avec hi physométrie , les kystes des ovaires , avec l'ascite et la distension de la vessie. L'ampliation de l'utérus par de k sérosité peut s'accompagner de la suppression des règles, d'un bruit de souffle abdominal à cause de la compression exercée sur les vaisseaux , d'une augmentation dans le voltune des seins, et de quelques phénomènes sympathiques qui pourraient simuler la grossesse. Cependant on ne distingue pas, comme dans celle-ci, ni le ballottement, ni les battements du cœur du fœtus; enfin, on détermine de là fluctuation , ce qui n'a pas lieu dans l'état de grossesse simple. Les tumeurs squirrheuses ou Abreuses étant duVes , bosselées et très pesantes , ne pourh)nt jamais être prises pour une hydromètre. Nous verrons plus tard qu'il est facile de distinguer la maladie de la physométrie et des kystes de l'ovaire. Le diagnostic diiïérehtiel de l'ascite et de rhydromètre ne présente aucune difficulté ; car , dans la première , la fluctuation est superficielle , tandis qu'elle est profonde dans l'autre. On peut déplacer là matité de l'ascite, tandis qu'il est impossible de le faire dans l'hydropisie de l'utérus t la forme de la tumeur, sa situation près de la ligne médiane , et les résultats du toucher par le vagin et le rectum , permettront d'établir le siège véritable de la maladie. Enfin, c'est par les mêmes éléments de diagnostic, et en s'aidant du cathétérisme, qu'on distinguera l'hydromêtre d'une tumeur fonnêê par la vessie. Le diagnostic de l'affection une fois établi , il faut rechercher par l'éttide des antécédents, et surtout à l'aide du toucher et du spéculum, si Thydromètre se lie à quelque lésiou organique. Cette connaissance importé beaucoup pour le pronostic et pour la thérapeutique.

Pronostic. — Le pronostic est favorable si l'utérus est sain. Il est grave si rhydromètre est symptomatique d'une lésion organique.

Traitement, — Tout le traitement consiste à évacuer directement le liquide. On conseillera d'abord les injections et les bains pour ramollir le col ; puis on introduira dans celui-ci un morceau d'épongé sèche qui, en s'imbibant, dilatera l'orifice. Il suffit aussi parfois d'une forte pression sur l'utérus ou d'une secousse violente, telle que celle que des vomissements produisent pour amener l'écoulement rapide du liquide épanché. On a encore conseillé d'introduire sans efforts une sonde, un stylet, |)our déplacer une tumeur ou vaincre un obstacle peu résistant. Enfin, dans les cas extrêmes, on a dit d'inciser ou de ponctionner le col ; mais

768 DKS SÉCRÉTIONS MORBIDES.

Texpérience n*a pas encore prononcé sur Tutilité de ce moyea. Quoi qu'il en soit» le liquide étant évacué , on cherchera à empêcher une nouvelle exhalation, en comprimant le ventre et en excitant d'autres sécrétions.

2' Hydromètre pendant la grossesse. — Celte espèce .d*bydroinètre est constituée par une augmentation plus considérable que de coutume du fluide amniotique. On ignore absolument les causes qui produisent cette supersécrétion ; tooiefois. dans quelques cas, elle a |iaru être le résultat de la pléthore sanguine, et a présenté dans son développement le caractère d'une hydropisie active. Rare avant le cinquième mois, on Ta surtout observée dans les grossesses doubles. Certaines nuiadies du placenta peuvent la produire : c'est ainsi que, dans un cas d'bydromètre que j'ai vu en 18Ù9, une moitié du placenta était indurée et ressemblait beaucoup par son aspect extérieur, et surtout à la coupe, à la carniûcatiou du poumon.

Dans l'hydromètre , le ventre acquiert rapidement un volume considérable, et souvent au cinquième ou sixième mois de la grossesse l'utérus est plus distenda qu'il ne l'est communément à la fin du neuvième. 11 remplit toute la cavité da ventre et refoule le diaphragme ; cette distension amène souvent un état de malaise et produit même des douleurs. plus ou moins vives. Les parois utérines doivent alors être réduites souvent à une ténuité excessive, à en juger par la facilité avec laquelle on perçoit la fluctuation. Je l'ai vue une fois aussi su|ierficielle et aussi manifeste que si le liquide avait été épanché dans le péritoine ; mais, en pareil ca, la forme du ventre, qui dessine exaaement la tumeur utérine, le refoulement des intestins en arrière et latéralement , l'impossibilité de déplacer le liquide , et par conséquent la matité, empêcheront, indépendamment des lumières que fournira le toucher vaginal, de prendre pour une ascite l'hydrométrie survenue dans le cours de la gestation.

La distension extrême que l'utérus subit a souvent pour effet de provoquer Tavortement; d'autres fois la grossesse arrive à ternie, mais le foetus naît faible et cfaétif; enfin beaucoup d'enfants meurent dans l'utérus à une époque plus ou moins avancée de la gestation, et sont expulsés plus ou moins longtemps après. L'hydro- (Hsie de l'amnios a surtout des effets fâcheux pour le fœtus. On conçoit qu'elle expose la femme aux ruptures utérines, et aprè» l'accouchement aux hémorrbagies passives par inertie ; cependant rien n'est encore démontré à cet égard.

L*art est à peu près impuissant contre cette maladie ; une fois déclarée, rien ne peut guère en entraver la marche. Lorsque, la distension de l'utérus étant considérable , les femmes éprouvent une grande anxiété , lorsque les digestions et l'Iiématose sont troublées ou empêchées par la compression et le refoulement vers b poitrine de l'estomac et du diaphragme , il devient urgent d'évacuer les eaui de l'amnios. Pour cela, on ponctionnera la poche amniotique par le vagin et à travers le col, ce qui est, sans contredit, préférable à la ponction faite entre l'ombilic et le pubis, conseillée par Camper et par Scarpa.

DES SÉCRÉTIONS MDQUEUSES. 7{|9