DES HYDROPISIES CÉRÉBRO-SPINALES

M. Mâgendic a démontré qu'il existait normalement dans le crâne et le rachis un fluide séreux , dont la quantité était en raison inverse du développement et du volume de l'axe cérébro-spinal. Ce liquide, qu'il nomme céphalo-rachidien situé entre l'arachnoïde cl la pie-mcrc, enveloppe de toutes V!An% \a. \sv^>\^ r^^

710 D^ 8ÊGBÉT10NS MORBIDES.

cerveap, et baigne, en outre, les cavités creusées dans les lobes cérébrain, èiask cervelet, dans la moelie allongée et la protubérance annulaire; il circule librencM dans tous ces points. C'est loi qui, venant Si augmenter d*nne manier» iaiaiite, constitue Thydropisie des centres nerveux. Cependant ce n*est pas & h seok source du fluide séreux qui peut se former dans le crâne et dans le raçhiL liai, enf effet, incontestable que quelquefois des épanchements séreux existent eidiisivement ou simultanément dans la grande cavité arachnoîd jenne ; mais il hot coih venir que ces cas sont tout \ fait exceptionnels. Les accomulations séreosnèi rachts sont nommées hydrorachis, celles du crine constituent Vkydroeépkalt Ûa en a admis pour cette dernière trois variétés, qui sont : rhydrocépbale cÀfiwiftf. rhydrocéphale aiguë et Thydrocéphalç suraigué ou apoplexie séreuse, Eofin , oi a vu quelquefois la sérosité infiltrer le cerveau lui-même : on désigne cette \èàm sou^ le nom à! oedème cérébral. Nous ne dirons rien ici de cettte lésion , qui al excessivement rare, et dont M. Etoo a voulu faire le caractère anatomiqac ooDHiit de la stupidité; nous en parlerons en traitant de Taliénatlon mentale*

Btt l*hydMM^lMil« aigai.

Historique, — L'hydrocéphale aiguë, entrevue en 1701 par Duveraey jeaoi, signalée eu 1732 et 1733 en Angleterre, fut quelques années après décrite cou» ime affection distincte par Rob. Whytt. Depuis lors, U maladie fat Tobjet ^ rh cherches nombreuses en Angleterre, en Allemagne, en Suisse, en France et an Etats-Unis. Signalée d*abord comme une forme d'hydropisie de l'araclinoide et dfli ventricules, décrite comme maladie essentielle et indépendante de toute léM organique, on regarda pendant longtemps répaochement séreux comme eoMlituant le seul caractère anatomique de la maladie, et como^e expliquant Tappird de symptômes observés pendant la vie. Cependant, è mesure que ranatainic pithologique a été faite avec plus de soin, on ne tarda pas à se convaincre que, èm la maladie qu*on décrivait sous le nom d'hydrocéphale aiguë, le cerveao, et plis souvent encore les méninges, étaient le siège à peu près constaiit de diOèresUi lésions récentes, dénature inflammatoire, dont répanchemenl séreux ii*étaitfK la conséquence. Nonobstant cette découverte, quelques praticiens bahiles,» nombre desquels il faut citer Dance, n'en persistèrent pas moins à considérer ci* core l'hydrocéphale aiguë comme une maladie distincte, différant de lootss la autres affections cérébrales par Taccamulation d*un liquide Intra-criaieB refuéé comme étant nécessaire au développement des principaux symptômes. Cepcndisi une étude plus complète des faits a prouvé depuis que cette dernière propaiitioi n'était point exacte; car ou s'est assuré qu'il était impossible de rattacher spéciak* ment à l'épanchement aucun des symptômes de la maladie ; que celle-ci était aaiquement subordonnée à la nature et au siège des lésions des méninges et 4a c«veau, et que les troubles fonctionnels n'offraient aucune différence, qu'ily eâtei qu'il n'y eût pas d'épanchement séreux ou séro-purulent. De tout-ce qui précède. uous concluons, avec M M. Blanche ctGuersant (1), que les auteurs ont arbitrairement appliqué deux et même trois dénominations différentes à une seule et nniqiK maladie, et que presque constamment aussi les épanchements séreux aigus daosi^ tissu sous-arachnoïdien, ou dans les ventricules, sont Teffet secondaire d'une wkningiie ou d'une u^ningo-encéphalite simple ou tuberculeuse; ou bien d'osn*

\y) Oklioiil^aire 4ft iMdtciHe> t \Yt p. 56S. artideHYMoctPHALE.

DE l'apoplexie SÉREUSE. 711

molliasement simple on coropliqoé de phlegmasie (voy. les articles Méningite iimpleei tuberculeuse. Encéphalite ei fiamoliissement du cerveau). Est-ce à djre poQitant que Thydrocéphale aiguë, telle qu'on la décrivait depuis Whytt comme hydropisie essentielle, n'existe pas? Je n'oserais t'aflirmer; mais jusqu'à présent on ne dte aucun fait concluant, et si Ton peut en admettre l'existence, on doit plutôt ûiToquer l'analogie que les observations cliniques, qui ont jusqu'à ce jour fait dé-* Jaot Dans l'état actuel de la science, nous croyons donc qu'on ne doit admettre d*autre hydropisie essentielle des méninges et du cerveau que celle que nous allons fûre connaître sous le nom à' apoplexie séreuse.

De Papoplazie léreufe.

Sous les noms d! apoplexie séreuse, d* hydropisie cérébrale suraiguë, ou d'%drorrhagie, les médecins ont décrit une maladie caractérisée anatomiquement par Texhalation d'une grande quantité de sérosité dans l'intérieur du crâne, produisant h perte subite et plus ou moins complète du sentiment, du mouvement et de l'intelligence. Cependant quelques auteurs modernes ont cru pouvoir nier l'existence de cette maladie. Ainsi Abercrombie ayant observé des apoplexies mortelles sans lésion cérébrale, ayant rencontré d'autre part des épanchements considérables dans le crâne sur des personnes qui n'avaient offert pendant la vie aucun s>mptdme apoplectique, en a conclu que les épanchements séreux qu'on rencontre parfois din^ le cerveau d'individus qui soiit morts avec des symptômes apoplectiques ne sont pas la cause de ces accidents. Cependant il ne me pat*att pas qu'on puisse tirer des faits précédents les conclusions qu'Abercrombie en a déduites. Si, en effet, dans quelques cas, on a trouvé une grande quantité de sémsitédansie crâne, bien que pendant la vie il n'ait existé aucun symptôme de compression cérébrale, cela tient probablement à ce que, l'exhalation s'étant faite peu à peu, le cerveau a pu pour ainsi dire s'habituer à sa présence. C*est ainsi que nous verrons bientôt, en pariant des hydrocéphales chroniques, que des épanchements de sérosité très considérables, mais lentement formés, déterminent des symptômes de compression moins grands, tandis qu'il n'en est phis de même lorsque, l'exhalation anormale du Boide séreux s'étant faite brusquement, le ceneau est soumis tout à coup à une forte pression ; dans ces cas, en effet, il y a des accidents analogues à ceut que nous avons vus être produits par un é|)anchcment sanguin dans la cavité arachnoïdienne. Ajoutons enfîn que la sérosité, qu'on trouve en notable quantité dans le crâne de certains sujets, c(ui n'ont présenté aucun symptôme d*apoplexie, ne s'est formée souvent que peu d'instants avant la mort ; elle est alors en rapport avec la longueur de l'agonie ( lx)uis ). Les faits de véritable apoplexie séreuse sont aujourd'hui incontestables. M. Magendic en a rencontré un grand nombre à la Salpêtrière; M. jMartin-Solon en a publié un cas très curieux dans le quatrième volume du Journal hebdomadaire, et je l'ai vue moi-même se déclarer plusieurs fois chez les hydropiques.

Anatomie pathologique. — Les circonvolutions sont souvent aplaties, le ceneau est ordinairement pâle, presque exsangue: en général, la ca%ité de l'arachnoïde ne contient point d'épanchcment. Celui-ci existe exclusivement dans le tissu cellulaire sous-arachnoîdien, ou dans la cavité des ventricules, quelquefois même dans ces deux points à la fois. Lorsque Té^Kinchement est considérable, l'arachnoïde (*st aonievée, le septum lucidum peut être déchiré, les ventricules latéraux sont alors confondus, et forment avec le troisième une cavité unique. La sérosité est (Sfl^ui-

7L2 Ok^ b£CKÊTK)iNS MOBBID^S.

ralctueul incolore; parfois clic est claire, limpide couime de l'eau de roche, et pei ou même point albumineuHc, aiusi que Valsalva et Morgagni l'ont expénmenlé. Si quanlltc varie: elle peuHi*étre que de 6U grammes, d^aotres fois elle s'élève ^deoi verres (Andral). D*ailieurs ilcst rare qu'on trouve à l'autopsie tout le liquide <pi 8*cst épanché pendant la vie ; il. résulte, en effet, de recherches exactes iiailef pv un médecin aussi honorable qu*il est habile, M. Nat Guîllot, que le cenr eao eft un organe très hygrométrique, et qui absorbe, après la mort, une grande partie des liquides épanchés. Lorscjue le cerveau s*est ainsi imbibé de sérosité, il pank plus humide, et, à mesure qu*on le coupe par tranches, on voit suinter des gntttelettcs de sérosité. Ce Kquide paraît aïoir quelquefois opéré une sorte de macération sur certaines parties du cerveau : c*est ainsi qu'on trouve parfois le seplom, la voûte à trois piliers, et les parois des ventricules eux-mêmes rarooUis et réduits en une sorte de pulpe blanchâtre. C'est ià un phénomène purement cadavérique, que rimbibitron de la sérosité explique, sans avoir besoin d'invoquer, comme Morgagni Ta fait, une prétendue acrimonie du liquide. En somme, dans l'apoplexie séreuse, le liquide céphalo-rachidien existe en plus grande quantité, sans qa*i soit possible d'expliquer cette supersécrétion par aucune lésion matérielle sai»sable des méninges et du cerveau.

Symptâmes, marche, -^ L'apoplexie séreuse a deux modes d'invasion, Tiu graduel, l'autre brusque. Dans le premier cas, les malades se plaignent d'une céphalalgie gravaiive; ils ont de la somnolence; les sens sont affaiblis, les iicultes intellectuelles obtuses; parfois il y a da délire. Ces symptômes s'aggravant, les individus tombent peu à peu dans un état comateux avec résolution géoéiak et paralysie.

Lorsque l'apoplexie séreuse débute brusquement, les malades perdait tout à coup connaissance; les quatre membre^ sont dans une résolution complète; les pupilles sont larges, inmiobiles ; le pouls est lent, la sensibilité abolie; la respiration est stertoreuse ; le visage est indifféremment pâle, rouge ou violacé. Eafia, après une durée, qui varie entre quelques heures et plusieurs jours, les malades succombent ; d'autres reprennent peu à peu connaissance; le mouvement et la sensibilité renaissent progressivement, et il suffit de quelques jours, et parfob même de vingt-quatre heures seulement, pour faire disparaître tous les symptômes de compression cérébrale. Ainsi, dans l'apoplexie séreuse, on notera comme phénomènes remarquables: l"" un début brusque; 2" la résohuion complète de tous les membres; 3° la cessation rapide des accidents, lorsque la maladie a une beorease issue. On a dit que lorsque l'épanchement n'occupait qu'un seul des venlricnks latéraux, il pouvait n'y avoir qu'une hémiplégie. La chose est possible; mais jusqu'à présent il n'y a aucun fait qui légitime cette opinion : l'observation de Morgagni, qu'on a invoquée on sa faveur, est loin d'être concluante.

Diagnostic. — Il n'existe aucun signe qui puisse faire distii^uer une apoplexie séreuse d'une hémorrbagie ou d'une congestion cérébrale avec résolotion complète de tous les membres. La pâleur de la face, la lenteur du poni^ l'état cachectique des sujets, que les anciens avaient signalés comme des canctères distinctifs des apoplexies séreusess n'ont aucune valeur, puisque, d'nie part, ils manquent souvcn^ et que, de l'autre, on les retrouve dans les apoplexies sanguines.

Pronostic. — Le pronostic est très grave, puisque la plupart dès. malades saccombent

Étiologie, -Vapoplexie séreuse affecte surtout les vieillards et les siyets faibks,

DE l'hydrocéphale CHRONIQUE. 713

débiles, épuisés par des maladies longues. Nous avons déjà dit qu'on l'observait quelquefois chez les sujets atteints d'auasarque ou d'ascite, lorsqu'une partie de la sérosité, ayant été brusquement résorbée, se trouvait ensuite portée, par une sorte de métastase, vers le cerveau. M. le docteur Lasserre a publié, dans la Gazette médicale de 1843, une série de faits prouvant que ces suffusions séreuses de l'en* céphale ne sont pas très rares chez les nouvelles accouchées, qui sont affectées d'ana-< sarque ou d'œdème des extrémités inférîeures.

Traitement. — Les anciens avaient défendu de saigner dans tous les cas d'apoplexies séreuses: cependant il faudra recourir aux émissions sanguines si le pouls avait de la force et de la dureté. L'épuisement des sujets ou l'extrême petitesse du pouls peuvent seuls contre-indiquer la saignée. Dans tous les cas, il faut tâcher de provoquer des flux artificiels ou d^augmenter certaines sécrétions : amsi on insistera sur les purgatifs énergiques, tels que les drastiques ; on administrera les boissons diurétiques, et l'on appliquera sur diverses parties du corps, spécialement k b nuque et aux membres inférieurs, de très larges vésicatoires.

X>« rbydroeéplude- ehroaiqae.

L'hydrocéphale chronique est souvent congénitale ; d'autres fois elle ne se développe que postérieurement à la naissance.

Caractères anntomiques, — L'hydrocéphalie, surtout lorsqu'elle est congénitale oa qu'elle s'est développée avant l'ossification complète des sutures, s'accompagne presque toujours d'une augmentation considérable dans le volume de la tête ; je dis presque toujours, car divers auteurs, Gœlis, Breschet, Gall, etc. , ont vu des hydrocéphales dont le crâne avait des proportions normales ou inférieures à celles décrétât physiologique. Non seulement le crâne est agrandi, mais il est en outre plus ou moins altéré dans sa forme. Ainsi sa circonférence chez un fœtus ou un enfant à la mamelle hydrocéphale a pu s'élever à UO ou 50 centimètres; elle avait même acquis 1 mètre àO centimètres che% un enfant de seize mois, dont la pièce pathologique a été déposée dans le musée de Cruickshank, où elle a été vue par J. FranL Cette augmentation de volume porte à peu près exclusivement sur la voûte, tandis que la base ne varie point. La première se déforme à peu près régulièrement, quelquefois l'ampliation porte sur un seul point. Ainsi un seul côté peut se dilater, ou bien c'est l'occiput qui s'allonge, ou bien lesinciput qui s'élève en pointe et prend la forme d'un pain de sucre. Le volume souvent énorme du crâne forme un contraste très remarquable avec la face, qui reste proportionnée au reste eu corps. Une circonstance digne d'être notée, c'est que dans le^hydrocéphales volumineuses le diamètre vertical de l'orbite est raccourci, par suite de la dépression qu'a subie la portion orbitaire du frontal; aussi le globe oculaire est-il proéminent et presque chassé de l'orbite. Enfin, presque toujours on trouve sur divers points du crâne, là où les os ont cédé le plus facilement, notamment au front, à Tocciput et sur le sommet de la tête, des tumeurs plus ou moins volumineuses et fluctuantes. Les os ont rarement leur degré d'épaisseur naturelle; ils sont tantôt amincis, transparents, semblables à une feuille de papier (Breschet ) tandis que d'autres fois leur épaisseur peut être double ou triple de ce qu'elle est à l'état physiologique. Enfin on trouve tantôt de larges espaces membraneux qui séparent les os entre eux au niveau des sutures; d*autres fois celles-ci sont complétement ossifiées. i

Dans la plupart des cas, la sérosité est accumulée dans les vculricuk's : cvux-ci ^

71^ DES StCRÊTlONS MORBIDES.

pcuirent être tellem^it distendus, que les circonvolutions et les aiifractiK«téit*eih cent; le cerveau est alors réduit en une sorte de poche oa de kyste sèreu; n Structure est homogène, et il est presque toujours impomble de distingoer entre elles la substance oiéduHaire et la substance grise. Cette aliéralion n'est pisincocDpatible avecla vie, et même avec un certain degré d'intelligence. Après les veatri* cules, la sérosité s*épancl)e spécialement dans le iiasn cellulaire de la pîeHDère puis dans la grande cavité de Tarachnolde ; on Ta même Tue, dit-on« s'anancr entre la dure-mère et les os du crâne, où bien entre la dure*-nière et le feoilkt |nriélal de Tarachnoîde, et jusque dans le ventricale du septnm, aioil qoe BreidMt en a rapporté plusieurs exemples. La quantité de sérosité contenue dans le crke est très variable : on Ta vue être de 4, 5 et 10 kih^rammes; le crâne que J. F^ak a examiné dans le musée de Gruickshank avait renfermé 18 kilogrammes 1/2 de liquide.

Lorsque le crfine a son volume, ou bien lorsque les proportions sont au-deaouf deTétat physiologique, le cerveau^est atrophié, parfois même il n*existe qa'irélit rudimentaire, et l'espace laissé vide est rempli par de la sérosité.

Avant de terminer, je dois dire un mot de ces collections séreuses, qui soot pQur quelques individus une sorte d*état physiologique. On les rencontre cbeztoos les sujets dont le cerveau subit, par suite des progrès de Tâge ou par l'effet d'oae maladie, une atrophie, une diminution partielle ou générale de son volume. Les parois osseuses ne pouvant suivre alors le cerveau dans son retrait, il existerait dans le crâne un iespace vide, si celui-ci n'était comblé aussitôt par une supersécrétiOB du fluide céphalo-rachidien : c'est un fait qne les recherches de M. M ageodie ont parfaitement établi.

Symptômes, marche. — Malgré l'assertion contraire de Feiler, on ne peut diagnostiquer l'hydrocéphalie chronique lorsque Tenfant eat encore dans le sein outernel. Pendant le travail de Taccouchement, on reconnaît la maladie à une tumeur à large surface, de consistance variable dans les différents points de son étendue, un peu convexe, recouvrant tout le détroit supérieur sans s'y engager : elle est tendue pendant les contractions utérines, molle et fluctuante dans leur intervalle; enfm le doigt distingue des espaces membraneux parfois considérables, car ib peuvent avoir l'étendue de la paume de la main. L'hydrocéphale portée à ce degré peut empêcher ou retarder l'accouchement, et devient la source d^indiçations spédalcs qu'on trouvera exposées dans les livres d'obstétrique.

Les caractères de l'hydrocéphalie congénitale après la naissance varient Noos avons vu que quelquefois la tête avait un très petit volume; elle est ak>rs plus oq ipoins déformée: elle est ordinairement pointue et aplatie sur le front et sur chaque côté. La figure est sans expression; les membres sont grêles, sans force; la voix est faible ; quelquefois la déglutition est difficile ; les malades ont de la voracité, et nonobstant cela la nutrition est très languissante; enfin la plupart de ces malheureux meurent peu après leur naissance dans le coma ou les oonvnlsioai On se rappelle que dans ce cas le cerveau manque en totalité ou en grande partie, c'est-à-dire qu'il y a monstruosité.

Dans l'hydrocéphale chronique, on voit encore la tête conserver son volume aatùrel lorsque la maladie survient plusieurs années après la uaissance. et à ose époque où Fossification des fontanelles est complète. Cependant quelquefois ks sutures, quoique i^nies, mais n'ayant pas encore acquis tout leur degré de «dtdite, cèdent à l'effort d'expansion du liquide intra-cranien : on volt alors nae sa plusieurs suluvess'ouvrant de nouveau, les os présenter un écartement consMé-

DE l'hydrocéphale CHRONIQUE. 715

rible; c'est ce qu'on a constaté plusieurs fois chez des enfants qui furent atteints d'hydrocéphale vers Tâge de huit à dix ans.

Les sujets devenus hydrocéphales plus ou moins longtemps après la naissance ne présentent pas toujours les mêmes phénomènes : la plupart sont ti^anquillcs et hébétés; plus rarement ils sont grognons, iqaussades et turbulents : presque tous dorment longtemps et ont le sommeil très lourd. Quelques-uns ont Tintelligence assez développée, et ils peuvent la consener intacte jusqu'au dernier moment ; mais néanmoins chez la plupart les facultés cérébrales sont obtuses, la. parole est difficile, la perception lente; les sentiments affectueux sont nuls ou peu développés. Les malades jouissent rarement de l'intégrité de tous leurs sens: si l'oule et peut^ être l'odorat et le goût sont rarement abolis ou pervertis^ il n'en est pas de mêûie de la vue, qui est fréquemment diminuée ou éteinte, et de la sensibilité tactile de b peau, qui est souvent moindre et quelquefois complètement abolie. Beaucoup de ces malades ont du strabisme ; chez quelques-uns, les yeux ^nt dirigés en haut, chez d'autres, ils le sont en bas, chez beaucoup ils vacillent sans cesse. Quelques hydrocéphales sont paralysas d'un ou de plusieurs membres. Cependant la plupart peuvent se soutenir sur leurs jambes; mais leur démarche est, en général, mal assurée: ils font souvent des chutes; beaucoup ont delà peine à tenir leur tête en équilibre : son poids l'entraîne, en effet, tantôt d'un côté, tantôt de l'autre. Qudques-uns ont de temps en temps des mouvements convulsifs, irréguliers ou épileptiformes. En exerçant avec la main une compression sur la tête, on peut quel* quefois produire momentanément de l'assoupissement, de la paralysie ou des convulsions. Le plus souvent on distingue manifestement de la fluctuation au ni-* veau des fontanelles ; l'auscultation du crâne ne donne que des résultats négatifs, quoi qu'en ait dit un médecin américain. La nutrition est presque toujours intacte; beaucoup sont voraces et pourtant ils dégèrent bien. Cependant on voit généralement, k une époque plus ou moins éloignée, les sens, intacts au début, se pervertir, puis être abolis ; la sensibilité générale^'émousse et s'éteint ; les muscles cesseiU de se contracter, la déglutition est difficile, l'urine et les matières fécales s'échappent involontairement. Enfin, quoique l'appétit soit généralement conservé jusqu'à la fin, beaucoup d'enfants néanmoins finissent pas tomber dans le marasme yans qu'il existe aucune lésion ou aucune diathèse qui en rende compte.

La mort est la terminaison constante de l'hydrocéphale congénitale ou même de celle qui survient peu après la naissance ; jusqu'à présent il ne paraît exister aucun cas bien authentique de guérison. Presque tous les hydrocéphales meurent jeunes ; la plupart succombent même dans les premières heures ou dans les premiers jours qui suivent la naissance. Les cas d'hydrocéphales qui ont vécu jusqu'à vingt, trente, quarante-huit, cinquante-quatre et même soixante-dix-neuf ans, sont excessivement rares, et ne peuvent détruire la règle générale. La mort arrive tantôt dans le coma, par les progrès de la paralysie, tantôt dans un accès cgnvulsif ; beaucoup de malades sont emportés par une maladie intercurrente. Si l'hydrocéphale est curable, chose fort douteuse pour nous, nous ignorons encore les changements qui surviennent alors consécutivement, soit dans le cerveau, soit dans le crâne. Un de nos plus anciens amis, dont nous déplorons la fin prématurée, Antoine Ândral, croyait que l'hydrocéphale pouvait guérir. Suivant lui, si l'épanchement se résorbait après l'ossification des fontanelles, le crâne ne pouvant plus revenir sur lui-même pour ^^appliquer sur le cerveau, les os devaient s'épaissir. par leur face interne pour combler le vide. Mais cette opinion n'est qu'ingénieuse, et rien ne démontre encore qu'elle soit fondée.

716 l>1^2> SÊCBETJOriS MOUIilDES.

Diagnostic. — Il semble d'abord qu*il n*est pas possible de confondre Thydrocéphale avec aucune autre affection, en raisoo surtout de l'ampliatioa remarqoable que le crâne subit. Cependant celui-ci peut également se dilater par mite d^aoe hypertrophie du cèrveHu ; cette dernière maladie pourtant est rare, et ette diffère de rhydrocéphaleen ce que, contrairement à ce qu'on observe pour celle-ci, oofoit le développement du crâne s*opérer lentement sans exciter presque ancun trouble fonctionnel; puis des accidents aigus survenant tout à coup emportent le malade. Cependant ces caractères ne sont pas tellement constants qu'on doive en (aire oe élément certain de diagnostic ; ils ne peuvent guère, en effet, donnep qne des présomptions. Toutefois Thydrocéphale étant incomparablement plus fréquenie que rhypertrophie cérébrale^ on devra toujours^ dans les cas douteux, supposer plptôt Texist^nce de la première de ces affections que de la seconde. Le rachitisme qui atteint les os du crâne les épaissit et les déforme tellement qu'il peut faire croire à l'existence d'une hydrocéphale : il est même parfois assez difficile d'éviter Terreun Cependant, ainsi que l'observent MM. RiUiet et Barthez, dans le cas de ncbitis, le développement de la tôte n'est pas uniforme comme lorsqu'il exi^e oiie hydrocéphale ; on dirait, dans le premier cas, que de9 bosses aplaties ont été surajoutées il la partie moyenne des os, et le doigt promené à la surface du crâne sent assez facilement l'endroit où l'os commence à s'épaissir : ajoutons enfin que des signes de rachitisme se remarquent sur d'autres parties du squelette. Pour compléter le diagnostic , on devrait , après avoir reconnu l'existence d'une hydrocéphale, déterminer la cause qui l'a produite; mais la chose nous parait être â peu près impossible dans l'état actuel de la science.

Pronosiic, — Le proncsiic est , dans tous les cas, excessivement flicheox;Ia mort est, en effet, à peu près inévitable. Je dis ii peu près , car on die quelques cas de guérison ; mais ces exemples sont-ils bien authentiques ?

Étiologie, — On ne sait rien sur les causes des hydrocéphales chroniques. U est donc inutile de répéter tout ce qu'oiLa supposé sur ce point: vieillesse, ébriété, excès de tout genre dij côtédu père ; chagrins, terreurs^ compression du ventre, etc., du côté de la mère. D'après ce que j'ai dit dans l'anatomie pathologique, on voit que l'accumulation de sérosité dans le crâne tient fréquemment à l'imperfectioo du cerveau ou à l'absence de quelques-uttes de ses parties. D'autres fois, l'hydropisie existe, malgré le développement régulier de l'organe : il semble alors qu'il n'y a eu qu'exagération dans la sécrétion du fluide céphalo-rachidien ; mais il est impossible de saisir sous quelle influence cette supersécrétion s'est faite Elle tient souvent à une disposition organique inconnue qui peut i^ révéler dès le second mois de la gestation , comme Osiander Ta vu , et se reproduire chez la fenune pendant plusieu^rs grossesses successives ; c'est ainsi que J. Frank a connu une juive qui, devenue mère huit fois, mit au monde sept enfants hydrocéphales. Assez fréquemment pourtant l'hydrocéphale se lie à l'existence de quelque lésion acddestelle du cerveau ou 'des méninges, telles que tubercules, tumeurs fibreuses, Jcystes apoplectiques, etc. Il n'est pas toujours aisé de dire conmient ces lésions agissent pour déterminer la suffusion séreuse : cependant, dans quelques cas, celle-ci a pu être expliquée par la gêne de la circulation, par la compression que les tumeurs exercent sur les sinus , sur les veines cérébrales, surtout sur celles de Galien, qui sont les veines ventriculaires. M. Barrier a cité, à ce sujet, dans le tome II de son Iraité des maladies de f enfance, deux observatious curieuses: plusieurs autres ont été rapportées par M. Magendie dans ses Recherches sur le liquide céphalo-nachidien. Ce médecin a vu, en effet, des collections assez coosi-

DP. T/HY!>RORA(!HrS. 717

dërables de liquide avoir liea dans le crâne , aa-dessous de rarâclihoîde^ consécutivement à la compression qu*une tumeur e\6i*çaît sur le qtiatriùnie ventricule, sur Taqueduc de Sylvius, sur les veines de Gaiién, etc. Cependant, tout en admettant ces faits, nous sommes loin de croire, avec MM. Rilliet et fiarthez, que le plus grand nombre des hydrocéphales soit TefTet de la compression des veines intracrdniennes; nous pensons, au contraire, que cette cauae est fort rare; du moins on ne la constate qu*exceptionnellcment.

Traitement. — Des remèdes très nombreux ont été proposés* contre Thydrocéphale, et toujours sans succès : c*est ainsi qu*on a préconisé les bains et les frictions aromatiques, la térébenthine, les mercuriaux, les exutoircs, les alcalins, les toniques. Reid-Clamey prétend avoir souvent réussi avec le calomel porté jusqu'à salivation; il a surtout employé des vésicatoires et des sinapismes; mais personne que je sache n'a été aussi heureux. Beaucoup ont proposé d'évacuer le liquide, les uns le font peu à peu par des ponctions successives, d'autres tout d^une fois. Cette opération, faite par les praticiens les plus habiles, tentée plusieurs fois en France par Dupuytren et par Breschet, a toujours échoué chez nous. On cite pourtant quelques cas de guérison défuiitive , observés surtout en Angleterre et en Prusse. Quoiqu'on ne doive accepter ces fai(s qu'avec réserve , nous les croyons néanmoins suffisants pour autoriser un médecin à recourir à la ponction des hydro* céphates; car c'est encore là le seul traitement qui puisse laisser quelque chance de salut dans une maladie qui, abandonnée aux seules ressources de la nature, doit tôt ou tard entraîner la mort du sujet. M. Malgaigne, après avoir étudié un grand nombre d'opérations semblables, a établi que la ponction pouvait être tentée : 1* Lorsque le sujet a moins de trois ou quatre mois, lors même que l'hydrocéphale paraîtrait être stationnaire ; 2° au delà de quatre mois et sans autres limites que l'ossification du crâne , si l'hydrocéphale s'accroît sensiblement et menace la vie générale ou la vie de relation de l'individu (i).

De l'bydroracbif.

Sons le nom d*liydrorachis on doit comprendre toutes les accumulations d'eau dans le canal rachidien. L'hydrorachis est donc pofir celui-ci ce que l'hydrocéphale est pour le crâne. On doit distinguer deux sortes d'hydrorachis, suivant que la maladie est simple, ou qu'elle s'accompagne d'un vice de conformation par arrêt de développement , consistant dans l'écartement ou l'absence d'une ou plusieurs des lames vertébrales. Cette dernière forme a reçu le nom spécial de spina-bifida,

L'hydrorachis simple est une affection sur laquelle nous ne possédons encore aacnne donnée précise. Nous savons que, sous l'influence d'une agonie longue, on pent trouver dans le canal vertébral, comme dans le crâne, une plus grande quantité de liquide céphalo-rachidien. Il est également reconnu que, dans certaines atrophies de la moelle, le même liquide comble le vide que laisse dans le rachis le retrait de la sul)stancc nerveuse ; mais là se bornent à |)eu près nos connaissances. On a pourtant supposé qu'il pouvait y avoir une apoplexie séreuse pour la moelle comme il en existe une pour le ccncau. On a également attribué à la présence d'une plus grande quantité de liquide dans le rachis certaines faiblesses des jambes, certaines paraplégies qui offraient ceci de remarquable, que les accidents s'a^gra- Teraient dans la station et dans la position assise, c'est-à-dire lorsque le liquide est

(i) BuUetinde thérapeutique^ année 1840*

718 I>ES SÊCRÊTIpNS MORBIDES.

accamulé sur au point ea couche épaisse, tandis qu'ils dimioaeraieot danslapoiition horizontale, en raison delà dissémination de ia sérosité sur une plosgnode surface. Ce sont là certainement des idées fort rationnelles « mais je crois qa*elks ont été émises plutôt à priori que d*après Tobservatioa clinique. Dam Tètat actuel de la science ^ Thistoire de Thydrorachis simple est encore tout entière à tracer. Nous n*av6ns de données positives que sur celle qui se complique de ^prâch bifida.

Ba rhydrorftohis avec fpina-bîfida.

Le spina-bifida est une maladie con^nitale , caractérisée par une ou plusienn tumeurs séreuses, fluctuantes, situées le long du rachis, communiquant afec lo membranes de la moelle, qui font hernie au dehors, à cause de l'absence code Técartement des lames des vertèbres correspondantes.

Anatomie pathologique. — La tumeur de Thydroracbis se remarque communément à la région lombaire, très rarement à la région cervicale : elle est généralement arrondie ; sa base est large ou pédiculée ; son volume varie depuis cefaii d*une noisette jusqu'à celui d'une tête d'adulte. La peau est généralement intacte à ce niveau ; mais si la tumeur est très volumineuse « les téguments sont alon aipincis, violacés, rougeâtres. La peau peut même ne pas recouvrir la tumeur; celle-ci alors est uniquement constituée par les membranes de la moelle. Lorsque la tumeur s'est rompue pendant la vie intra-utérine, on la trouve affaissée : à sot centre existe une cicatrice froncée et adhérente aux parties subjacentes. En géoénl il n'y a qu'une tumeur : s'il en existe deux ou trois, on peut, en comprimant l'aoe d'elles, faire tuméûer les autres. £n les ouvrant, on constate que le canal rachidien manque de paroi osseuse en arrière, soit par suite de l'absence réelle da arcs latéraux d'une ou plusieurs vertèbres, soit plus souvent encore à cause de leur simple écartement. Le liquide qui s'en échappe est séreux ; sa quantité pem être d'une ou plusieurs livres. Il occupe le plus souvent d'une manière presque exclusive l'espace sous-arachnoïdien ; mais quelquefois, et la chose est incontestable, on en trouve à peine dans ce point , taudis que l'accumulation a manifestement lieu dans la cavité même de l'arachnoïde. Il est permis de croire que , dans ce cas, il y a eu, à une certaine époque de la maladie, rupture par distension du feuillet viscéral de l'arachnoïde. La moelle est tantôt intacte , tantôt en partie .détruite, ramollie ou atrophiée , libre ou adhérente aux parois de la tumeur, llest plus commun de voir celles-ci adhérer intimement et se confondre avec les nerb qui forment la queue de cheval. L'hydrorachis coexiste quelquefois avecone hydrocéphale.

Symptùmes^ marche, — Pour compléter ce que je viens de dire des caractères de la tumeur, j'ajouterai que celle-ci est parfois plus ou moins transparente ; elk devient plus tendue, plus réuitentc par la position verticale, et quelquefois ausi lorsque l'enfant crie; mais plus souvent on la voit se gonfler pendant l'expiratioa. et s'affaisser pendant l'inspiration ; enfm, on y a parfois noté des mouvements isochrones à ceux du pouls (Gruveilhier). Le double mouvement qu'on remarque dans la tumein* pendant la respiration s'explique, ainsi que l'a fort bien étabi M. Longet, par la disposition différente des sinus de la dure-mère et des pleius veineux intra-rachidiens (1). Les premiers, placés entre deux feuillets fibreux, sout

(i) iliMt. et physiolog* du sy$L nerveuoc^ 1. 1, p, Sil.

OÊ L'HTDBOBACfilS. 719

iooompreiiiblfla, et ne fanent point dans les mourements respiratoires; les seconds, an contraire, ont des parois libres, et sont par conséquent soumis à des alternatives de dilatation et de resserrement, comme toutes les veines du corps. Or, le sang Teineux affluant de toutes parts vers la poitrine pendant l'acte de Tinspiration, il se fait donc alors un vide dans le canal rachidien ; .ce vide est Immédiatement comblé par h liquide cérébral, qui est, pour ainsi dire, aspiré dans la cavité racbldienne. Réciproquement, lors de Texpiration, les veines intra-rachidiennes, se gonflant, se distendant, le liquide obéit à cette compression et reflue vers Tencéphale. La près* akm fait souvent disparaître la tumeur complètement, sans qu'ordinairement il en résulte aucun accident; d'autres fois la roolilité et la sensibilité sont diminuées ou éteintes dans les membres inférieurs. £nûn, si l'hydrorachis s'accompagne d'hydro* céphale, on peut, en comprimant la tumeur spinale, faire refluer la sérosité jusque dans le crâne, et l'on voit alors le coma ou des convulsions survenir.

J'ai supposé jusqu'à présent qu'il y avait tumeur locale; cependant, dans quelques cas observés, notamment par Bidloo , par Yalsalva , par Rlchter , il n'existe qu'une sorte de renflement longitudinal et médian , s'étendant de la nuque ad coccyx. Cela a lieu dans les cas rares où tout le rachis est bifide.

La plupart des enfants atteints d'hydrorachis succombent peu après la nais^ aance. La mort est communément d'auuut plus prompte que la tumeur ^t située plut haut Si la vie se prolonge un peu, les enfants restent faibles; la plupart sont^ paraplégiques; la tumeur, grossissant, finit enfin par s'ulcérer et par se vider à rèxtérieur; le liquide alors se trouble, il devient fétide, purulent, parce que rarachnolde s'enflamme; la mort est la conséquence nécessaire de cette complica* tkm. On cite pourunt un cas où l'ouverture spontanée de la tumeur fut suivie de guérison (Terris), et plusieurs autres où, malgré un suintement permanent par l'ouverture restée fistulcuse, l'existence se prolongea pendant vingt, vingt-neuf et trente ans; mais il est permis de se demander avec Oliivier (d'Angers) s'il existait réellement, dans ces cas, une hydrorachis. Beaucoup des enfants dont je parie succombent à une maladie intercurrente.

Etiologie, — L'hydrorachis est toujours congénitale , c'est une maladie qai n'est pas très rare : c'est même le vice de conformation que Chaussier a trouvé le plus fréquemment après le pied-bot; il l'a rencontré trente-deux fois sur les 22,293 enfuit! nés ou déposés à la Maternité. X.es causes de l'affection sont aussi inconnues que celles de l'hydrocéphale chronique. M. Cruveilhier a pensé que la cause occasionnelle du spina-bifida était une adhérence morbide de la moelle et de ses membranes avec les téguments, adhérence antérieure à la cariilaginification des vertèbres. Cette explication est acceptable lorsque la moelle ou bien les nerfs de la queue de cheval adhèrent avec la tumeur ; mais on sait que cette disposition n'existe pas dans le plus grand nombre des cas. Dans l'état actuel de la science, on ne sait vraiment pas si la tumeur préexiste au vice de conformation des vertèbres, mi bien si die en est la conséquence.

Traitement. — Les moyens médicaux , tels que les topiques stimulants et les eiutoires, n'ont guère d'utilité contre cette affection : aussi a-t-on plutôt rlecours k des moyens chirurgicaux. On a surtout proposé, ponr arriver à une cure radicale, h compression, les ponctions, l'excision et la ligature. La compression, qu'on peut exercer avec un bandage concave analogue au brayer adopté pour maintenir certaines hernies, a produit plusieurs fois des guérisons radicales; le plus souvent elle n'a été qu'nn moyen palliatif, qui a maintenu la tumeur seulement réduite. La compression sera tentée avec avantage toutes les iois que la tumeur est peu volu-

mineuse, et lorsque roavefture qui la fait commuoiqaer avec le nàm D*est |» très large. Les ponctions répétées de la tumeur , employées seules oo combiséa avec la compression , suivant la méthode d' Ast Cooper, ont déjà aiueaé la gnfrison complète de plusieurs cas d'hydrorachis. Cependant les fe? en sont iafiiment plus nombreux que les succès. Ces ponctions ont» en effet» riocoBféiiai d'enflammer souvent les membranes, et, de plus» on est très exposé à bleàerb moelle et4es nerfs, qui, comme nous l'avons dit, sont souvent adhérents à la pmi cutanée de la tumeur. £n 18/ii, M. Dubourg, médecin à Marmande, publia te la Gazette médicale deux cas de guérison de spina-bifida opérée par l'ablatioaè la tumeur et par la réunion de la plaie au moyen de la suture entortillée. M. Dubonf dit qu*on peut recourir à sa méthode toutes les fois que l'ouverture de coaumcation avec le rachis ne dépasse pas 3 centimètres de diamètre. La ligature, applicable seulement dans les cas où la tumeur est pédicnlée , compte quelques soccè et ua plus grand nombre de revers.

Depuis que l'usage des injections iodées s'est répandu dans la pratique, osa traité aussi l'hydrorachis par ce moyen. Quelques tentatives heureuses faites soimt par M. Brainard et par M. Chassaignac doivent encourager dans de nonveaax essais (1).

Dans les cas où la tumeur abandonnée à elle-même s'ouvre spontanémeat, i faut, à l'aide de la compression, s^efforcer que l'air pénètre le moins possible te le foyer ; il importe aussi, dans tous les cas, de préserver la tumeur elle-nième da frottements et de toutes les causes d'irritation qui pourraient enflammer et ukérer la peau.

M. Malgaigne» dans une étude qu'il a faite des divers procédés» a tiré la coodosioi suivante : t Si, dit-il, l'isolement de la tumeur est bien constaté, l'excision est le procédé le plus simple, le plus expéditif ; si la communication persiste, le plus sage est de s'abstenir. Dans le cas cependant où l'accroissement rapide de la tuninr menacerait prochainement la vie du sujet, il est permis de tenter quelque chose, et la ressource la moins périlleuse serait manifestement la ponction (2). •

]>• l'cBdème def ponmoni.

Je définis, avec Laënnec, V œdème des poumons^ une infiltration de sérosité dan le tissu pulmonaire, portée à un degré tel que l'organe devient notablemeut moi» perméable à l'air.

Historique, — Cette lésion, quoique très fréquente, n*a guère fixé Tattentioa des médecins que vers le milieu du siècle dernier; toutefois» ce fut Laènnec qai, le premier, en précisa bien les caractères anatomiques et indiqua les signes propres à la faire reconnaître. •

Caractères anatoxniques. — L'oedème envahit rarement tout un poumon : il est borné, le plus souvent, à son lobe inférieur; les parties de Torgane ainsi infiltiécs ont à l'extérieur une teinte d'un gris pâle ou d'un jaune-fauve pAlc. Le pournoo, plus dense, plus lourd , moins crépiunt» moins élastique, ue s'affoisse pas qnaoi on le presse ; il conserve 'l'impression du doigt, comme cela arrive pour l'cBdèoe sous-cutané. Lorsqu'on incise l'organe , il en ruisselle une quantité variable de sérosité, plus ou moins incolore et peu spumeuse. Cette partie du poumon parak

(1) Gautte des hôpitaux, 8* série, t. T» ii' iA, et Gatetîe des hôpitaux du 16 mm iS5i. (Sj /otcmaiiUcàirKr^'tf, année i8Â5«

DE l/ORDkME DÈS POUMOÎÎS. 721

COtttenir moins de sang que de coutume ; le tissu de i'organe est collèrent : cependant il paraît parfois plus friable, ce qui tient à une sorte de macération opérée par ie fluide épanché. Mais il suffit le plus souvent d*exprimer le poumon de la sérosité qui le pénètre pour lui rendre 4 peu près sa consistance normale ; on reconnaît d*ailleurs facilement encore la structure celluieuse propi:e à Torgane. Il €8t rare de rencontrer au centre des parties oedémateiises des noyaux apoplectiques ou d'hépatisation. Laënnec pense que, dansFocdème pulmonaire, une partie de la sérosité est épanchée dans les cellules, et que Tantre infiltre leurs parois ; mais ce' dernier fait est encore loin d*ê(re prouvé. L'inspection anatomique porte plutôt à penser que la plus grande partie de la sérosité infiltre le tissu cellulaire qui sépare les^ésiculesentre elles. L*oedème des poumons gagne quelquefois aussi les anciennes adhérences de la plèvre, qui, en raison de leur laxité, offrent souvent un aspect gélatineux ; cette môme apparence peut se rencontrer pour le poumon lui-ntême, lorsque Tœdème envahit le bord tranchant de i*organe et lorsque la quantité de sérosité épanchée est très considérable.

Symptômes. — L*œdème des poumons n'a qiie des signes fort équivoques. Il n'existe communément ni douleurs, ni gêne bien notable dans la respiration. Laênnec signale pourtant un peu de dyspnée , de la toux , une expectoration aqueuse, le rejet d*une pituite incolore, très aérée, et semblable à une légère solution albumineuse. Cependant ces signés n'ont aucune valeur , car ils sont communs à plusieurs autres maladies, et manquent d'ailleurs fort souvent dans l'œdème. Lorsque l'infiltration des poumons est considérable , la percussion de la poitrine faite à ce niveau peut donner uu son obscur. L'auscultation fera également découvrir dans le même point une diminution dans l'intensité du murmure respiratoire; on entendra de plus uu râle sous-crépitant, dont les bulles sont humides et plus ou moins nombreuses. La plupart des médecins attribuent trop de valeur à ce râle sous-crépitant, qui existe communément à la partie postérieure et inférieure de l'un et de l'autre poumon : il ne saurait, en effet, jamais caractériser l'œdème ; il ne peut signifier autre chose, si ce n'est qu'un fluide plus ou moins visqueux est épanché dans les cellules pulmonaires ; mais cette exhalation peut dépendre aussi bien de l'œdème que d'une bronchite capillaire, et même d'une pneumonie. Cependant, lorsque les phénomènes morbides fournis par la fiercussion et Tauscultation existent dans les parties les plus déclives des deux poumons, lorsqu'ils persistent pendant longtemps dans le même point, il sera rationnel de supposer l'existence d'un œdème pulmonaire. Toutefois on ne pourra avoir à ce sujet aucune certitude. On conçoit enfin que lorsque l'œdème est considérable , lorsque , par exemple, l'infiltration séreuse est telle que le poumon offre un aspect gélaiiniforme, la percussion doit fournir une matité plus ou moins complète et le murmure vésiculaire doit cesser ; mais il ne parait pas qu'on entende ni souffle bronchique , ni bronchoplionie.

L'cedème pulmonaire dont le début serait brusque, et qui acquerrait rapidement une assez grande intensité, pourrait, dit-on, amener la mort au milieu d'un état de suffocation comparable à celui que l'œdème de la glotte détermine. Dans d'autres cas, la marche de la maladie serait moins rapide, puisque l'œdème |)ourrait sa prolonger pendant plusieurs jours, mais la mort surviendrait encore au milieu du môme appareil de symptômes que précédemment Je suis bien loin de nier la possil^ilité de pareils accidents lorsque l'œdème se développe rapidement, et qu'il envahit la plus grande partie des poumons; mais je n'ai encore observé aucun fait de ce genre, et je n'ai pu en trouver aucune relation authentique dans les auteurs :

T. I. — 6« iniT. V^

722 DES SÊCRIJtTtONS MORBIDES.

aussi Texistence d*un œdème îdio|)athique et aigu dans sa marche ne me paradt ptf encore démontrée.

Diagnostic — L^absence du point de côté, de la ûèvre, des crachats rouilles, U persistance du râle sous-crépitant dans le même point sans qu'il y soit remplacé par le souffle tubaire, empêcheront toujours de confondre le premier degré de la pneumonie avec Tœdème. Celui-ci , au contraire , diiîère à peine par ses symptômes et par sa marche de la congestion passive, avec laquelle d'ailleurs il coeiiste très souvent. Si rœdéme était assez intense pour obscurcir le son et rendre le brait respiratoire presque nul, il serait difficile de le distinguer d'un épamcbement plearétique léger et circonscrit. Cependant l'impossibilité de faire changer par la poâtion les résultats de percussion et d'auscultation rendra plus probable TexisteiK» d'un œdème pulmonaire. Le râle sous-crépitant confirmera ce diagnostic sans le rendre néanmoins certain , car on a vu ce râle se produire quelquefois dans des cas d'infiltration séreuse des fausses membranes cellnlcuses de la plèvre sans oedème du poumon. Un des faits les plus curieux que Ton connaisse et qui offre toutes les garanties possibles d'exactitude a été observé par le professeur l¥alsh, de Londres, et publié dans un petit, mais excellent livre, dans lequel cet habile médedaa ré^mé avec clarté tout ce qui a rapport au diagnostic des maladies des poumon {The phytical diagnosis of diseases of the lungs, London, i 8^3).

Pronùsiic, — Si la forme aiguë de l'œdème existait, son pronostic serait très grave. Quant à la forme chronique, il ne m'a pas paru qu'elle rapprochât notablement le terme fatal des maladies dans le cours desquelles elle survient, ponnu pourtant qu*il reste circonscrit à la base des deux poumons.

Etiologie. — L'œdème des poumons est une affection rarement primitive ; elle se dédare presque toujours consécutivement à divers états morbides. Les vi^ lards« ks sujets affaiblis, les convalescents, en sont souvent atteints. L'infiltratîM séreuse des poumons reconnaît d'ailleurs les mêmes causes que les autres hydn>pisies, qu'elle précède souvent et qu'elle accompagne presque toujours. L'œdème des poumons est surtout une complication à peu près constante des maladies organiques du cœur. Laènnec avait prétendu que presque toutes les pneumonies en résolution s'accompagnaient d'œdème pendant un temps plus oju moins long; mais j'ai prouvé dans mon Traité pratique de la pneumonie que cette opinion n'était nullement démontrée.

Traitetnent. — L'a?dème pulmonaire étant presque toujours symptomatique, son traitement est subordonné à l'affection qu'il vient compliquer. Ainsi, existe-t-il en même temps qu'une affection organique du cœur : une saignée pratiquée peat le diminuer ou le faire cesser en atténuant la gêne de la circulation et de la respiration. Le sujet est-il faible, anémique, les ferrugineux, les toniques, les analepiques seront indiqués. Dans tous les cas, dans ceux surtout où il n'existe aucune ndicatiou prédominante, on devra insister sur les purgatifs, sur les diurétiques et éur les révulsifs cutanés. Si les malades sont contraints de garder le lit habituellement, on variera souvent leur positiou, afin d'empêcher la formation de congestions passives qui auraient pour effet nécessaire de produire ou d'augmenter l'infiltration séreuse.

De l'hydrolhoraz , on de Thydropûîe des plèvres.

Vhydroihorax est caractérisé par une accumulation de sérosité dans une da plèvres ou dans les deux à la fois. C'est à tort que quelques auteurs ont confcadi

DE L*HYDROTHORAX. 72 S

SOUS cette dénomination presque tous les épanchements des plèvres, ceut qui sont séreux comme ceux qui sont purulents. Il importe bien, pour le pronostic comme pour le traitement, de ne pas commettre une pareille confusion. L*hydrothorax, tel que nous l'avons défmi , est la maladie vulgairement appelée hydropisie de poitrine; elle est très fréquente, mais elle n*est peut-être jamais primitive ou idiopathique : dans presque tous les cas, en eiïet, sinon dans tous, elle est sVmptoinatique de quelque affection préexistante. Un épanchement plus ou moins considérable de sérosité, variant de 60 à 100 grammes, se rencontre dans les plèvres à l'ouverture de plus du tiers des cadavres. Ces accumulations, à peu près constantes sur les individus qui succombent à une maladie du cœur, et surtout à la maladie de Bright, manquent plus souvent chez les phthiçiques, pour lesquels M. Louis ne les a remarqués que chez la dixième partie des sujets. Cette différence tient à ce €|tte, chez les tuberculeux, il existe communément des adhérences plus ou moins étendues et souvent générales entre les poumons et les plèvres , disposition qui, comme on le conçoit, empêche Tépanchement de se produire. I^ plupart de ces collections séreuses se forment pendant Tagonie , et sont alors Teffet du trouble profond que la respiration et la circulation éprouvent dans les derniers instants de la vie : les épanchements pleuraux, qui surviennent dans ces conditions, dépassent rarement 120 grammes. Lorsqu'au contraire Thydrothorax est symptomatique d'une maladie organique du cœur, d'une maladie de Bright, et de toutes les lésions des solides et des liquides qui peuvent produire la diathèse séreuse , on voit Tépanchement se déclarer à une époque plus ou moins éloignée de la mort; il se révèle alors par des signes spéciaux , et constitue une complication plus ou moins grave, qui peut accélérer le ternie fatal. £n résumé, je crois que Thydrotborax ne survient guère que comme affection secondaire ou consécutive; on |)eut presque toujours en trouver la cause dans une gêne de la circulation cardiaque ou pulmonaire, ou dans une altération du sang. Je suis donc porté à contester l'existence de Thydrothorax idiopathique ; aucun fait authentique n'en a du moins encore démontré la possibilité; tous ceux qu'on cite comme tels ne sont autre chose que des pleurésies aiguës ou chroniques, maladies qu'il n'est plus permis aujourd'hui de confondre avec les épanchements simplement séreux des plèvres.

Symptômes , diagnostic, — L'hydrothorax ne détermine jamais de douleur ni de fièvre. S'il est considérable, ou s'il occupe les deux plèvres à la fois, il produit de la dyspnée, de l'oppression ; on constate en outre tous les signes physiques caractérisant les épanchements pleurétiques (voy. Pleurésie), Ainsi, dans les points où la collection séreuse existe, il y a matité, absence de respiration, quelquefois souffle tubaire, égophonie : ce dernier phénomène éprouve les mêmes alternatives que lorsqu'il se rattache à l'existence d'un épanchement inflammatoire. Dans l'hydrothorax, il est plus facile de faire varier les phénomènes de percussion et d'auscultation, d'après les positions qu'on donne au malade, que dans les cas de pleurésie, parce que dans les|>remiers il ne se forme |)as d'adhérence au pourtour de l'épanchement : cependant celui-ci |)ourrait être à la rigueur circonscrit |)ar des brides dont la formation remonterait à une époque éloignée. Il est inutile de dire que, lorsqu'un côté de la poitrine est rempli en totalité ou presque entièrement, on ne modîGe jamais, par les différentes inclinaisons du tronc, les résultats d'auscultation et de percussion. II est rare que dans l'hydrothorax la matité occupe plus des deux tiers de la poitrine ; et répanchement est rarement assez considérable |)our dilater sensiblement celte cavité. En ayant égard à toutes ces différences, et surtout aui antécédents, aux maladies concomitantes, aux symptômes généraux, 5 l'alv-

72b 0^ SÊCnÊTIONS MORBIDES.

«ence de fièvre et de douleur, m pourra distinguer l'hydrotborax de h pleurésie, soit aiguë, soit chronique.

Marche, — La marche de Thydrothorax est subordonnée à la marche même de la maladie dont il est le symptôme. Il est très commun aussi d'observer do jour an lendemain une augmentation ou une diminution considérable de répanchemeot, quoique souvent il ne soit survenu du côlé de la maladie principale aucun phénomène qui explique ces changements.

Pnmostic, L*hydrothorax est toujours une complication fâcheuse qui augmente les souffrances des malades en produisant de la gêne dans la respiration, ou en Tangmentant lorsque déjà elle existe. Enfin, si Thydrothorax se faisait rapidement et dans les deux côtés du thorax à la fois, il pourrait ou déterminer la mort oo l'accélérer beaucoup.

Traitement — On insistera sur Tusage des purgatifs et des diurétiques, lorsque rien ne s'oppose à leur emploi ; on promènera des vésicatoires sur la poitrine ; enfin, si répanchement était trop considérable et s*il menaçait de produire l'asphyxie, i iiaudrait l'évacuer à l'aide d'une simple ponction faite avec un trocart, comme pour l'opération de la paracentèse. Si l'hydrothorax n'était pas le plus souvent sym* ptomatique d'une maladie incurable, on devrait espérer de meilleurs résultats de h thoracentèse faite pour cette jnaladie que dans le cas de pleurésie chronique, etceb en raison de l'intégrité de la plèvre, et parce que le poumon, n'étant point bridé par de fausses membranes, se laisse dilater plus facilement par l'air. Quoi qu'il et soit, on devra évacuer le liquide toutes les fois que, par son accumulati(m trop grande, il détermine des accidents de suffocation, ou lorsque sa résorption tarde trop à se faire. Des faits assez nombreux, dont un grand nombre ont été analysés dans le tome V du Compendium de médecine^ démontrent que la thoracentèse pent être un moyen curatif. C'est donc une ressource qu'il ne faut pas négliger, et fl convient de revenir des préventions que la généralité des médecins a encore contre cette opération, qui est, il est vrai, presque toujours inutile, mais qui peut-être jamais n'est dangereuse.

He rhydropérîoarde.

Chez la plupart des individus qui succombent à une maladie aiguë on chronique, on trouve dans le péricarde une, deux ou trois cuillerées à bouche de sérosité dtrine ou légèrement sanguinolente, épanchement qui, comme celui des plèfres, parait s'effectuer pendant l'agonie, et reconnaît les mêmes causes que ce dernier. Lorsque l'épanchement du péricarde dépasse 125 grammes, il ne nous semble pins devoir être considéré comme cadavérique : c'est donc là le tenne qu'il me paraît convenable de fixer pour marquer le jpoïnt où commence l'hydropéricarde.

I^ plupart des auteurs divisent l'hydropéricarde en idiopathique ou essentielle et en symptomatique; mais nous ne pouvons que répéter ici ce que nous disions tout à l'heure de l'hydrothorax, savoir, que ces épanchements sont toujours symptomatiques d'une des nombreuses affections qui produisent les antres espèces d'hydropisies. On retrouve surtout l'épanchement séreux du péricarde dans k cours de la maladie de firight, puisqu'on l'observe alors dans le quart des cas; il 9t montre aussi presque toujours consécutivement aux épanchements séreux dn péritoine, de la plèvre et du tissu cellulaire.

Il n'existe encore dans la science aucun fait authentique qni démontre qn*af hydropéricarde se soit jamais développée primitivement par suite d'une super-

D£ L*HÏDROPÊRiCARD£. 725

sécrétion active de la séreuse. Dans les cas qu'on a rapportés comme tels , il a existé manifestement une péricardite plus ou moins étendue : le péricarde contenait donc alors, outre la sérosité, une plus ou moins grande quantité de flocons albumincux, tels qu*ou en trouve dans Tinflammation de tontes les membranes séreuses.

Caractères anatotniques, — La sérosité, citrine ou sanguinolente, varie pour la quantité ; ainsi parfois il n'y a d'épanché que 125 à 150 grammes, tandis que d*au« très fois on peut en trouver jusqu'à U kilogrammes, ainsi que Corvisart l'a observé oue fois. Lorsque l'épanchement est aussi considérable que je dis, le péricarde est nécessairement distendu, le cœur est refoulé en arrière : son tissu est parfois plus pâle, et le péricarde offre aussi dans quelques cas une couleur lactescente ou d'un blanc mat Enfin les |)oumons, le diaphragme, l'estoçoac, le foie et la rate même sont déplacés ou refoulés, comme nous l'avons vu dans certaines péricardites chroniques avec épanchcment coujsidérable.

Symptômes, -* Les sigues locaux de l'hydropéricarde sont les mêmes que ceux de la péricardite aiguë ou chronique avec épanchement considérable. Gomme pour celle-cit il existe une voussure de la région précordiale, une matité s'étendant sur une surface plus ou moins large, et pouvant varier plus ou moins dans un sens ou dans un autre, suivant les positions qu'on donne au malade. A l'auscultation, les bruits du cœur sont obscurs, lointains, parfois même on ne les perçoit plus. Corvisart a dit qu'on pouvait d'un moment à l'autre sentir les battements de l'organe tantôt à droite, tantôt à gauche, ce qui s'expliquerait parce que le péricarde, dilaté par le liquide, permettrait au cœur de nager, pour ainsi dire, et de se déplacer de la sorte assez facilement. Ce signe, observé par Conisart, ne parait pas avoir été vérifié par beaucoup de médecins ; cependant il est mentionné par Hope, par M. Pigeaux, et surtout par le professeur Requin, qui l'a constaté une seule fois. Enfin, dans ces hydropéricardes très volumineuses, on pourrait parfois, à l'exemple de Sénac, voir un mouvement d'ondulation produit par le flot du liquide dans l'intervalle des troisième, quatrième et cinquième côtes. On pourrait aussi sentir manifestement dans ce point de la fluctuation, ainsi que Corvisart l'a expérimenté une seule fois; mais personne autre, jusqu'à présent, n'a retrouvé ces mêmes phénomènes. Disons pourtant que, si jamais on les constatait de nouveau, ils seraient tout à fait caractéristiques d'un épanchement abondant dans le péricarde.

Dans l'hydropéricarde, il n'y a point de douleur, mais seulement un sentiment de pesanteur et d'oppression, et parfois de l'orthopnée ; la face est violacée, le pouls est petit , fréquent , et si l'œdème des extrémités inférieures n'existe déjà par le fait d'une maladie antérieure, il peut se développer sous l'influence de l'épanchement du péricarde. Pour que ces phénomènes aient lieu, il faut pourtant que la sérosité épanchée soit très considérable ; car, si elle n'était qu'en quantité médiocre, les fonctions du cœur ne seraient point ou à peine troublées, ce qu'il faut attribuer à ce que l'épanchement s'est produit lentement Dans les cas, au contraire , où celui-ci se fait rapidement , il peut, même en étant en petite quantité , produire un grand désordre dans les contractions cardiaques. De même que nous l'avons vu pour l'hydrothorax , l'hydropéricarde peut rester quelque temps stationnaire, ou bien augmenter ou diminuer en peu de temps. Sa durée est indéterminée.

Les signes précédemment indiqués feront découvrir la présence du liquide dans le péricarde, môme lorsque cet épanchement est médiocre; car nous n'adnettons pas, avec Lacnnec, que les moyens physi(|ucs d'exploration dont nous dis^o^w

726 DBS StCRÉTIOIfS MORBIDES.

nous permettent de reconnaître que les hydropéricardes très considérables, c'està-dire celles dans lesquelles il y a au moins 500 grammes de sérosité.

Pour déterminer quelle est la cause de Faiïection, il ùudra avoir égard anantécédent3, à la marche de la maladie et aux affections concomitantes.

Pronostic. — La gravité du pronostic sera proportionnée à Tabondanee de Tépanchemcnt : cependant on ne peut encore rien établir de précis âi ce sujet

Traitement — Je ne dirai rien des moyens généraux qui conviennent à tons les cas d*hydropisie, et qui par conséquent sont applicables à l'hydropéricarde. Depuis Sénac, les auteurs ont pro{)osé de donner issue , à l'aide d'une opération chirvgicale, au liquide épanché. Les uns ont conseillé la simple ponction (Sénac), d'antres Tincision entre les cartilages de la sixième et de la septième côte (Desau1t),oe bien l'incision après avoir préalablement trépané le sternum (Laênnec); enfin, oo a même proposé, après avoir vidé complètement la sérosité, d'injecter âi sa place m liquide irritant, afin de provoquer, comme dans les hydrocèles, une inflammatioo adhésive. Mais l'expérience n^a pas encore prononcé sur la valeur de ces diren modes de traitement Quanta l'idée de pousser dans le péricarde une injeciioi irritante, c'est une pratique que les hommes les plus émiiieuts recommandent: mais il lui manque encore la sanction de l'expérience. Dans tous les cas, c'est m moyen que je crois fort dangereux, et dont je ne voudrais, dans aucune cirocNh stance, prendre la responsabilité.

De l'atèiie.

L'accumulation de sérosité dans la cavité du péritoine a reçu le nom d'ottt/^ Quelques auteurs ont aussi appliqué la même dénomination à l'infiltration des parois du ventre {a^cite sous-cutanée) , k i'épanchement de sérosité dans la gaine des mosdef droits [ascite vaginale), ou bien dans un kyste développé dans Je péritoine (oicUe enkystée péritonéale ), ou dans un des viscères abdominaux {ascite viscérale). Mais ces maladies diffèrent trop de Tascite proprement dite pour pouvoir être décrites ensemble et confondues soqs un nom commun.

Historique, — L'ascite, qui est après l'œdème la forme hi plus commune des bydropisies, a été connue dès la plus haute antiquité. Le mot qui sert à la désiper lui a été probablement donné à cause de la ressemblance qui existe effectivement entre le ventre rempli de sérosité et une outre (dtaxto;) également distendue par un liquide. Les ancien)», quoique considérant l'ascite comme étant presque toujonn une maladie essentielle, idiopathique, ont pourtant essayé, à différentes époqoes, de la rattacher à l'existence de quelque lésion matérielle, spécialement à une altération du foie (Galien), ou aux diverses lésions organiques des principaux viscères de l'abdomen (F. Hoffmann). Les recherches d'anatomie pathologique, poorsoivjes avec tant de zèle depuis Morgagni, ont ^u pour effet de restreindre de pins en plus le nombre des ascites idiopathiques, en même temps que des moyens d'exploration plus précis permettaient de ne plus confondre les hydropisies de l'abdomen avec les maladies nombreuses qui ont avec elles plusieurs })oints de ressemblance. C'est surtout aux travaux de MM. Andral, fiouillaud, Dugès, Piorry, Reyoaod, Rostan, etc. , que nous somipes redevables de la précision avec laquelle nous pouvons établir aujourd'hui le diagnostic de la maladie et sa nature.

Etioloyie. -^ H est certain qu'il existe une ascite idiopathique; elle affecte presque toujours la forme sthénique. On l'observe à peu près uniquement chex les sujets jeimeSf robustes ; elle succède à la suppression d'une hcmorrhagie, ei, plitf

DE l'ascite. 727

floavent, à l'impression du froid ainsi que cela arrive après Tingestion d'une bois* son glacée pendant que le corps est en sueur. D'autres fois, une excitation trop forte des organes abdominaux, telle que celle que délennine l'usage 014 plutôt l'abus des purgatifs drastiques, a quelquefois été suivie d'un épanchement séreux dans le ventre ; c'est ce que nous avons vu plusieurs fois après le traitementtle la colique saturnine par la méthode delà Charité. Dans ces cas, on ne peut saisir nulle part aucune lésion matérielle capable d'expliquer l'hydropisie ; il semble alors que celle-ci sunienne seulement sous l'influence d'une excitation particulière dû péritoine, se traduisant par une supersécrétion de liquide.

Presque toujours l'ascite est symptomatique. Cette maladie peut survenir sons l'influence de toutes les causes qui président au développement de toutes les autres bydropisies : il est inutile de les énumérer de nouveau. La plupart de ces causes ne déterminent l'ascite qu'après avoir déjà produit d'autres bydropisies, spécialement l'cedème de quelques parties du corps. Mnis parmi ces lésions, il en est quelques-unes qui semblent être plus spécialement des causes d'ascite, puisque, lorsqu'elles amènent la dialbèse séreuse, ce n'est qu'après avoir préalablement produit un épanchement péritonéal : tels sont l'hypertrophie de la rate et du foie, l'atrophie de ce dernier viscère, sou altération connue sous le nom de cirrhose, le rétrécissement de la veine porte et la péritonite tuberculeuse. Eufm, dans les cancers utérins, lorsque la dégénérescence, s'étendant vers le bas-fond de la vessie, gagne l'orifice des uretères, on voit souvent se former une ascite qui disparaît ensuite, lorsque le tissu malade venant à se ramollir et à s'ulcérer, l'urine peut affluer plus librement dans la vessie. D'après la multiplicité des causes de l'ascite, on conçoit que cette affection doit être très commune; on l'observe en effet, 5 tous les âges; on l'a même vue se développer dans le cours de la vie intra-utérine; le volume que le ventre acquiert alors peut devenir une cause de dystocie.

Anatomie pathologique. — D'après ce qui précède, on conçoit combien sont nombreuses et variées les altérations qu'on trouve à l'ouverture des cadavres. Quant è l'épanehement lui-même, il est plus ou moins abondant. Il est très rare que l'abdomen contienne moins d'un litre de liquide ; assez souvent sa quantité s'élève jusqu'à SO, 40 et 50 ; on dit même avoir tiré jusqu'à 50 kilogrammes de sérosité. Ce liquide est parfois un peu lactescent ou rougeâtre ; il peut contenir quel(|ues rares flocons albumineux ; le plus souvent il est d'un jaune citrin ou verdâtre, inodore, très rarement il a une odeur nauséeuse ou fétide; il a parfois au toucher une légère consistance oléagineuse, et, contrairement à ce qu'on dit généralement, M. Andral ne l'a pas trouvé plus albumineux que celui provenant de tontes les antres bydropisies que nous avons étudiées jusqu'à présent. Il y a peu d'années, M. de la Harpe dit avoir trouvé dans la sérosité de quelques ascétiques une certaine proportion de fibrine qui se coagulait spontanément et qui formait caillot, exactement comme le ferait la fibrine du sang. Suivant l'habile médecin de l'hôpital de Lausanne, ce principe ne se trouverait guère que dans les asciles sthéniques, dans celles qui, pour me servir des expressions de M. de la Harpe, seraient intermédiaires entre la simple exhalation de sérosité et la péritonite, avec production de fausses membranes. Disons toutefois que les observations de ce médecin ne sont pas encore concluantes; nous croyons surtout que la présence de la fibrine n'a pas été établie par lui d'après des caractères suffisants. Il est, par contre, bien établi que dans certaines ascites, dans celles par exemple qui sont consécutives à la mabdie de Bright, la sérosité épanchée dans le ventre contient une plus ou moins iorle proportion d'urée.

728 DES SÊGBÊTIO^S MORBIDES.

La sérosité épanchée dans le ventre produit dle-mêine diverses lésioDS. Ainsi, lorsque la collection est considérable» et que les parois du ventre ont été très distendues, on trouve la plupart des muscles qui les forment, et surtout les maada droits, pâles, amincis, comme atrophiés ; il en est de même des intestins, qui sont refoulés vers la partie supérieure du ventre; enfin, le péritoine paritol et viscéral offre souvent une couleur opaline, une teinte laiteuse qui résoke probablement de la macération que cette membrane a subie de h part du fluide épanché.

Symptômes. — Lorsque la sérosité se forme dans le pérttoine, le ventre aigmente peu à peu de volume, les malades se plaignent d'abord d*étre serrés par leon vêtements, et cette gêne augmente encore après les repas, lorsque restoroac est distendu par les aliments. Si Ton examine alors le ventre, on le trouve phis oi ;noins déformé; si le malade est delK)ut ou assis, Thypogastre et les régions iliaques forment une saillie plus ou moins considérable; s'il est couché borixontalement, les flancs semblent élargis; enfin, si l'on fait incliner le malade sur un des côtés, la saillie du ventre se dessine dans le point qui est devenu le plus déclive. Cependant, à mesure que l'épanchement devient plus abondant, on voit augmenter la tension du ventre, dont h circonférence peut être double ou triple de Téiat normal II arrive assez fréquemment alors que la cicatrice ombilicale est soulevée, et forme une petite tumeur molle, fluctuante, transparente, qui se tend toutes les fois que les malades toussent ou font des efforts. La percussion du ventre fait ettendre un son tout à fait mat dans tous les points que le liquide occupe ; la matité est d'autant plus complète et la résistance av doigt d'autant plus forte, que k couche de liquide offre plus d'épaisseur. Ces phénomènes ont donc leur maximom d'intensité à l'hypogastre et vers les flancs: ils diminuent quand on se rapproche de la partie supérieure; enfin, on arrive à un poipt plus ou moins voisin de l'ombilic, où la matité est moins complète et où il existe déjà un peu d'élasticité; c'est ce qui marque la ligne du niveau du liquide. Au-dessus de ce point il y a une sonorité tympanique due aux intestins, qui, doués d'une pesanteur spécifique plus considérable, en raison des gaz qu'ils contiennent, surnagent au-dessus de l'épanchement. Pour constater ces phénomènes, il convient de percuter d'abord légèrement, afin de ne pas déplacer le liquide. Cependant, pour découvrir l'état des parties profondes, pour mesurer l'épaisseur de la couche liquide, et pour s'assurer qu'aucune anse intestinale n'est maintenue au centre de l'épanchement par quelque ancienne adhérence, on devra déprimer la paroi abdominale, et percuter au furet à mesure qu'on se rapproche de la colonne vertébrale. Dans l'ascite, on produk presque toujours le phénomène de la fluctuation : celle-ci est, en général, d'aotant plus manifeste que la quantité de sérosité est plus considérable, que les parois du ventre sont plus distendues, et qu'il y a moins d'infiltration dans le tissu cella* laire sous-cutané. Pour sentir la fluctuation, il suffit de placer une main sur un côté du ventre, et de frapper légèrement avec l'autre sur le côté opposé : la première reçoit aussitôt la sensation d'un choc ou d'une ondulation. Pourtant ce n'est pis toujours d*un côté à l'autre du ventre qu'il faut chercher à produire ce phénomène; on n'y réussirait pas, en effet, dans les cas surtout où l'épanchement n*est p» assez considérable pour distendre le ventre. En pareille circonstance, i! vaut mieux chercher la fluctuation dans le point le plus déclive, et dans un petit espace ; pour cela on percute avec l'indicateur d'une main à 6 ou 9 centimètres de celle qu'oo tient appliquée : on ol)tienl alors ce qu'on nomme la fluctuation périphérique, i'jt mode d'cxploraiion a clé parfuilcmcnl décrit par M. IcducU'urTarra'. Da* sli-si»

D£ L'AjtiCiTË. 729

ordinaires, il convient, en général, d'appliquer la main à ia partie inférieure du ventre, là où la couche du liquide offre le plus d'épaisseur. Pour percevoir la fluctuation, il iaut tantôt ne faire que poser la main, d'autres fois on doit déptimer lasez fortement les, parois du ventre. La fluctuation est rarement perçue dans toute l'étendue de la matité ; elle n'existe parfois manifestement qu'à l'hypogastre ou vers les flancs.

Lorsque l'ascite est devenue considérable, la peau du ventre est lisse, tendue; bientôt le tissu cellulaire subjacent s'infiltre, enfin il n'est pas rare de voir le derme lui-même se pénétrer de sérosité. Dans ces cas, il suffit de promener très légèrement l'ongle sur la surface du ventre pour tracer un sillon plus ou moins profond, qui ne tarde pas à disparaître. Enfin, Tinfiltration finit par gagner le reste du corps, surtout les membres inférieurs.

Les viscères abdominaux, les organes digestifs spécialement, éprouvent dans leurs fonctioos^ on trouble plus ou moins marqué, proportionné au degré décompression que le fluide épanché exerce sur eux. Ainsi les digestions sont laborieuses, pénibles; il y a parfois des vomissements et une constipation opiniâtre ; souvent le tnbe intestinal, et surtout l'estomac, sont le siège d'une exhalation abondante de fgu qui rend l'anxiété plus pénible; l'ingestion des alimeuls et des boissons augmente également la gêne et la tension du ventre. Il parait aussi que la compression k laquelle les reins et les uretères sont soumis diminue souvent la sécrétion urinaire; celle-ci reprend communément toute son activité dès qu'on a évacué le liquide par la paracentèse. C'est en grande partie par la compression que subissent ks veines abdominales qu'il faut expliquer l'œdème des membres inférieurs et le développement insolite que prennent souvent les veines sous-cutanées abdominales et même celles des parois latérales de la poitrine jusque dans le creux axillaire, vaisseaux par lesquels s'établit une circulation supplémentaire. Ce qui le prouve, c'est qu'après la paracentèse, lorsque la cause de compression a été enlevée, on Toit diminuer et parfois disparaître l'œdème des membres inférieurs ; les veines des parois tboraciques et abdominales reprennent aussi leur calibre, à moins pour* tant qu'il n'existe un obstacle permanent dans la veine porte, ou dans la veine cave inférieure, obstacle qui aura été le point de départ de tous les accidents. Dans l'ascite nous avons vu les viscères tboraciques être* plus ou moins troublés dans leurs fonctions. Le refoulement en haut du diaphragme et le rétrécissement que la cavité tboracique subit par suite dans son diamètre vertical explique la dyspnée des malades, toujours proportionnée à la distension que le ventre a subie, 1 oppression et les palpitations, et même l'hémoptysie, accident que Stoll paraît avoir observé quelquefois. Ces troubles sont surtout portés à leur summum d'intensité lorsque l'ascite existe en même temps qu'une grossesse : alors les femmes éprouvent une anxiété continuelle et sont dans un état de suffocation imminente. Ces symptômes prennent surtout un caractère effrayant à dater du sixième noois de la gestation, c'est-à-dire à l'époque où le fond de l'utérus s'élève à 6 centimètres au-dessus de l'ombilic

Les sujets atteints d'ascite ont généralement la face pâle, altérée, bouffie, ou amaigrie; les muqueuses sont décolorées, la peau est sèche, aride, rugueuse; rorine est rare, la soif variable; la faiblesse et l'amaigrissement vont toujours en augmentant ; dans la station, comme pendant la marche, les malades sont obligés de renverser le tronc en arrière, afin de rétablir l'équilibre. Enfin, il existe pluneors autres symptômes généraux cl locaux, variables suivant la inalodir dont ^^^cKe est un des symptômes.

752 DES SÊCRÈliOM$ MORBIDES.

de djstiuguer Tascite de i'hydromètre, de la pneamatose utérine, des toineon enkystées des ovaires, ainsi que de Taffcction vicieusemeat nommée hydropisiede Festomac; c*e$t ce que j'exposerai avec détail quand je traiterai de cbacane de ces maladies.. (Pour le diagnostic d'avec certains abcès de la rate, voir page 290.)

Il est une affection ^ssez rare et qu'il était presque impossible de distingoerde l'ascite lorsque la science n'était pas encore dotée des moyens d'exploratioa que nous possédons aujourd'hui : je veux parler de ces tumeurs enkystées des parois abdoininales (hydropisics enkystées du péritoine) dont Morgagni a parié (bas a trente-huitième Lettre, et qu'on a vues s'étendre de l'épigastre an pubis et de rn à l'autre hypochondre. Dans ces cas , le ventre est développé ; il est mat et fluctuant, comme dans l'ascite ; mais la percussion pourra faire reconnaître ici la natare de la maladie. Elle montrera, en effet, qu'on ne peut déplacer la matité par b positions qu'on donne aux malades ; que le son mat existe également sur toote l'étendue de la tumeur; enfin, en déprimant fortement avec le do^ étendu h paroi abdominale dans les parties les plus déclives , comme à l'hypugastre, et a percutant fortement, on se convaincra, par le son un peu clair qu'on obtiendra et par l'élasticité dont les doigts auront la conscience, que les intestins existent n et niveau, et qu'ils n'ont pas été déplacés, circonstance capitale, puisque nous aioas vu que constamment dans l'ascite ils étaient refoulés au-dessus de l'épanchenient. Comme complément du diagnostic, on apprendra que la maladie a commencé par une tumeur circonscrite qui a envahi peu à peu le reste du ventre en s'étendaiH souvent de haut en bas; enfin, on- verra manquer les symptômes des maladies qui produisent le plus souvent l'ascite.

L'ascite une fois reconnue, il faut déterminer la cause qui l'a produite. Ce ; parviendra le plus souvent en étudiant les antécédents des malades, la marche qœ l'ascite a suivie, et les phénomènes morbides qui l'accompagnent. Ainsi l'épaochement péritonéal qui survient consécutivement à l'oedème des extrémités inférieures peut bien dépendre d'un obstacle au coui*s du sang dans la veine cave inférieure; mais presque toujours il est l'indice d'une affection organique du cœur. L'ascite qui se montre chez des sujets dont la face est pâle, bouffie , et qui ont en déjà de l'œdème sur plusieurs autres points du corps, devra faire soupçonner une maladie de Bright, et portera à examiner les qualités de l'urine. Lorsque l'ascite est primitive, lorsqu'un sujet, qui présente la diathèse séreuse au plus haut degré, nous apprend que Thydropisie a commencé par le ventre , et n'a gagné les autres parties du corps que consécutivement , il faudra rechercher dans l'abdomen lui-même la cause de la maladie. La palpation et la percussion pourront alors faire reconoaitre dans cette cavité quelque tumeur plus ou moins volumineuse ; si Texploratico la plus attentive n'en fait point constater l'existence, on soupçonnera quelque obstade dans la veine porte, et avant tout une cirrhose du foie ; car cette lésion est la caose la plus fréquente des ascitcs primitives. Enfin l'épanchement péritonéal qui a été précédé de douleurs de ventre , d'un grand amaigrissement , et qui s*accompagDe de rénitence et de dureté des parois abdominales , devra être rattaché il une p^ii* tonite chronique.

Nous ne saurions terminer ce sujet sans redire encore combien les asdtes idk>pathiques sont rares. On ne doit donc jamais manquer , dans les cas d'épandiements péritouéaux, d'intcrn^er tous les organes, toutes les fonctions, etd'ana* lyser tous les fluides , pour être éclairé sur la cause de la maladie. Il ne faut pas oublier surtout que des ascites en apparence spontanées, survenant rapidement «( 6aD& d^uVeut cliei des sujets jeunes , et au milieu des apparences de la saoté, se

DE l/ASrJTK. 73n

lient souvent h une grave lésion du péritoine, ù la présence de tubercules miliaircs- Nonobstant cette altération, quelques malades se rétablissent niomentaiiémcnt, et sont emportés plus tard par une récidive ou par une autre aiïection tenant à la diathèse elle-même. C'est ainsi qu*il y a une quinzaine d'années j'envoy»i dans les salles de M. Cbomcl une jeune fille , forte en apparence , qui avait été prise , sans cause connue, d*une ascite remontant alors à quelques semaines. La manière dont l'alTection avait débuté, sa marche, et Tétat actuel de la malade , la facilité avec hquelle la guérison s'opéra, donnaient^ à penser que l'ascile était essentielle. Cependant, à peine quelques semaines s'étaient écoulées que cette jeune fille rentrait de nouTeau à l'Hôtel-Dieu avec une méningite granulée à laquelle elle succomba; à l'autopsie on trouva, indépendamment des lésions cérébrales, un grand nombre de griinulattonsroiliairesdansle|)éritoine, qui présentait, en outre, quelques fausses membranes et un reste d'épanchement liquide.

Pronostic, — L'ascite est une maladie toujours grave ; cette gravité tient bien moins à l'épancbement lui-même qu'aux lésions dont elle est presque toujours symptomatique. La grossesse est , dans tous les cas , une circonstance très aggravante, et il faut savoir que la paracentèse, qu'on est souvent obligé de pratiquer pour remédier aux accidents, provoque en général l'accouchement.

Traitement. — Le traitement à opposeï* à l'ascite est le même que celui des autres hydropisies; on insiste spécialement sur les purgatifs hydragogues et sur les diurétiques. (Voir plus haut p. 697.) Quelques médications spéciales ont, en outre, été proposées contre cette aiïection. Ainsi, Chrestien a publié dans le tome XWII des Archives de médecine un travail pour prouver l'utilité de la diète exclusivement lactée dans les ascites simples, comme dans celles qui étaient symptomatiques d'altérations survenues dans la rate et dans le foie. Les malades dont il parle ont guéri à la suite d'une abondante diurèse. Cette supersécrétion a-t-elle été spontanée, ou bien est-elle Teiïet du traitement? C'est un point qui reste à éclalrcir. Quelle que soit d'ailleurs la méthode qu'on suive, pour bien juger de l'eiïet des remèdes, il importe de mesurer de temps en temps la circonférehce du ventre à l'aide d'un lien. Il convient aussi de marquer avec de l'encre ou du nitrate d'argent la hauteur de l'épanchement.

Lorsque les moyens ordinaires restent sans eiïet, lorsque la distension du ventre est telle que les malades éprouvent beaucoup de dyspnée et d'anxiété, il faudra donner issue au liquide par la paracentèse. Dans la plupart des cas , on larde trop de pratiquer cette petite opération, qui soulage toujours. En l'éloignant comme on hit, on laisse distendre outre mesure et aiïaiblir les parois abdominales, ce qui permet à l'épanchement de se reproduire avec beaucoup plus de facilité.

Pour pratiquer la paracentèse, le malade sera couché sur le bord du lit corres* pondant au côté sur lequel on se propose d'opérer ; sa tête sera élevée par des oreillers , et le corps un peu. incliné. Un aide soutient le malade. La ponction sera faite indifféremment à droite ou à gauche, à moins pourtant qu'une tumeur ne force à choisir un des côtés à l'exclusion de l'autre. Le point d'élection où l'instrument doit être enfoncé correspond au milieu d'une ligne qui de l'ombilic aboutirait à l'épine iliaque antérieure et supérieure. Cependant, si l'ascite coexistait avec une grossesse, le liquide ayant été refoulé en grande partie vers les hypochondres, comme la matité et la fluctuation le démontrent, on a conseillé de ponctionner dans ce point (Scarpa et Cruch de Pavie). Mais il nous paraît préférable , avec Ollivier (d'Angers), de donner issue au liquide à travers l'ombilic ou par un point de la ligne blanche. Quelle que soit la partie du ventre qu'on ponctionne, et de quelque

manière qu*on opère, il convient, avant d'enfoncer l' instrument, de percoterk ventre à ce niveau , et de s'assurer , en pratiquant la percussion snperficiefle et puis la percussion profonde , qu'il n'y a aucune anse intestinale adhérente dans cet endroit

Ces précautions prises, le trois-quarts étant suffisamment graissé, et après s'être assuré aussi que le poinçon est mobile dans la canule et peut en être aisémest retiré, on saisit l'instrument de la main droite , de manière que le manche appiie dans le milieu de la paume, puis on l'enfonce rapidement dans le ventre jmqu'àoe qu'on ne sente plus de résistance, en ayant soin avec le pouce et l'index de lamia gauche de tendre la peau; retirant alors le poinçon, l'eau s'écoule, et oniareçHl dans un vase. En général, il n'est |)as nécessaire d'imprimer à la canule aucuo omyement; quelquefois pourtant il faut l'incliner en divers sens , et aider la sortie 4i liquide par une pression exercée sur le ventre à l'aide des deux mains d'un aide.

Nous conseillons de vider le ventre en une seule fois , à moins pourtant que l'ascite ne soit trop considérable , cas dans lequel on devrait faire plusieurs poac* tions successives, et ne permettre à chacune d'elles que l'écoulement d'une putie du liquide, aûn de faciliter le retrait des parois sur elles-mêmes. Le liquide évacoé, la canule est retirée aussitôt, pendant qu'avc^c deux doigts de l'autre main on soutient la peau. Après avoir essuyé le sang qui coule en petite quantité de l'ooTcrture , on applique un morceau de sparadrap, et l'on entoure le ventre d'un bandage de corps modérément serré.

On a vu, dans quelques cas, une hémorrhagie se faire par la piqûre ; lorsque h compression ne suffit pas pour l'arrêter, on pourrait, à l'exemple de Belloc, iasinuer dans le trajet de la plaie un petit cylindre de cire , ou mieux encore on petit morceau de ces bougies nommées rats-de-cave / ci qui , en raison de la mèche, peuvent être plus facilement introduites et retirées. 1^ syncope est encore m accident noté parmi ceux qui surviennent après la paracentèse, elle est rare pourtant; la position horizontale qu'on donne, l'inspiration de quelque odeur pénétrante , suffisent pour ranimer les malades.

Pour prévenir ou retarder le retour de l'épanchement , il faut, s'il n'existe d'ailleurs aucune contre-indication, établir une forte révulsion sur les reins à l'aide des diurétiques , sur Tintestin à l'aide des purgatifs énergiques , sur la peaa aa moyen de quelques bains de vapeur. On continuera aussi de faire une compression méthodique sur tout le ventre. Ces moyens ont quelquefois amené la guérison de quelques ascites, ou du moins ils ont retardé leur récidive; c'est ce qui résulte surtout d'un travail publié par M. firicheteau, dans le journal les Afxkive» pour l'année 1832. Ce m^ecin distingué a surtout démontré l'utilité de la comprenioa dans quelques cas d'ascites simples , qui ne se hent à aucune lésion organique ai i aucun obstacle à la circulation veineuse.

On a tenté à différentes époques la cure radicale de l'ascite par les procédéi analogues à ceux usités pour obtenir la guérison de l'hydrocèle. C'est ainsi qu'oi a tour à tour proposé d'injecter dans le péritoine des vapeurs vineuses, le gaiprotoxyde d'azote, de l'eau tiède, de l'alcool, du vin, une décoction de quinquina, et, dans ces derniers temps, de la teinture d'iode. Plusieurs médecins distingués n'oot pas craint d'employer et de préconiser cette méthode : MM. Leriche et DieuUfoy ont cité notamment quelques faits favorables (1), et M. Boinet, dans un travail récent publié par la Gazette médicale de 1851, a beaucoup exalté les vertus dei

(i) BevuÊ médieo^chiturgicale de iSAÔ, et Union médictàe de 1850.

iDJecticMM iodées et proclamé même leur innocuité. Ce médecin affirme que sur 13 opérations de ce genre on compterait aujourd'hui 1 1 succès. Quelque confiance qae Fauteur nous inspire, nous n'oserions |)as nous-même ni faire ni conseiller de pareilles manœuvres. Comment ne pas trembler, en eiïet, quand on injecte dans le péritoine un liquide aussi irriunt que la teinture d*iode (1)? On prétend, il est frai, que cette substance provoque une phlegmaaie spéciale, plastique, et que jamais du pus n*est produit ; mais qu'importe ? ce n'en est pas moins une péritonite qui peut tuer et qui tuera, en effet, presque nécessairement , si elle envahit toute la séreuse abdominale. Il nous semble d'autant plus imprudent d'exposer les malades à an périls! grand, que l'opération nous paraît être tout à fait irrationnelle. Carsi^ comme la chose est presque constante, l'ascite est symptomatique, l'injection iodée ue remédie en cas de succès qu'à un symptôme, et si l'ascite est essentieUe et par conséquent curable, on emploie un moyen violent et des plus périlleux. Ajoutons que les adhérences, que les intestins peuvent contracter entre eux et avec les parois du ventre, peuvent être la source de douleurs, et de troubles permanents du côté des organes digestifs. Il importe donc de rester dans une sage réserve, et en présence de ces succès qu'on exalte, rappelons-nous qu'il n'est pas d'opérations irrationnelles, de procédés barbares, de médications incendiaires, dont la force mé» dicatrice de la nature n'ait souvent triomphé.