DES FIÈVRES INTERMITTENTES PERNICIEUSES

On donne le nom de pernicieuses aux fièvres intermittentes qui , en raison de leur gravité et de leur marche rapide , peuvent se terminer par la mort dans le cours d'un accès.

Historique, — Quoique Hippocrate, Praxagoras et les Arabes aient vu quelques fièvres intermittentes s'accompagner d'accidents mortels, on peut dire pourtant que

(1) Voy. dans la Pkyêiologie de Bérard, t. II, ù Particle Drs fonctioks de la rate, Pcxpo» tition plus détaillée des faits précédents, et Arekivti dt méderint^ t. XXVII, 4* série, p. 88.

D£S FIÈVRES INTEBMITTENTES PERNICIEUSES. 1&1

le caractère des fièvres pernicieuses fut compléieincnt mécoonu par les médecins }Qsqa*au xvu' siècle , époque à laquelle parurent les travaux de Mercatus ; mais ce te néanmoiiis Morton qui le premier décrivit ces maladies avec quelque préciâoD, el qui créa en quelque sorte leur traitement Après Mortoo , on vit paraître tour ^ toar les immortelles recherches de Werlhof , de Lautter , de Senac , de C Medicus, de Comparetti, et surtout celles de Torti, qui non seulement décrivit arec une admirable précision les caractères des fièvres pernicieuses , mais qui a posé, eo outre, des préceptes thérapeutiques fort sages, qui nous servent encore de rè^ aujourd'hui Les auteurs modernes ont peu ajouté à ce que ces grands maîtres ooos ont bissé. On Hra pourtant avec fruit les livres d*Alibert et de M. Maillot

Variétés. — Il y a plusieurs espèces de fièvres pernicieuses. Il en est une qui est caractérisée par un ensemble de symptômes graves, sans prédominance d'au-* con d'eux. A chaque accès la physionomie est profondément altérée , la prostra-^ tioD est grande, le pouls est petit et irrégulier, Tintelligence est obtuse et la langue sèche {F. pernicieuse adynamiqué). Dans la plupart des cas, pourtant, on observe un symptôme prédominant qui fixe l'attention et constitue tout le danger de la maladie. C'est ce que nous allons exposer.

La lièTre peut être pernicieuse par l'exagération du stade de froid : c'est la fièi/re dffide; on du stade de sueur : c'est la fièvre diaphorétique.

1* La fièvre algide est caractérisée par un froid intense et général dont les malades n'ont pas souvent la conscience , et pendant lequel la face a l'aspect cadavéreux. Il y a des plaintes; l'agitation est extrême; la soif est vive, l'haleine froide, la voix éteinte, le pouls petit, fréquent, irrégulier ou bien rare : l'intelligence reste intacte malgré des troubles aussi profonds. I^ mort peut arriver dès le premier accès. Si l'individu ne succombe pas, la chaleur s'établit lentement, et elle est peu considérabla Dans l'intermission, le malade reste faible et souffrant Si l'on n'y porte un prompt remède, la maladie est en général mortelle dès le deuxième accès. Dans la plupart des cas , la fièvre algide n^est manifestement que l'exagération du premier stade ; c'est le froid qui est plus intense et plus long que de coutume. Dan quelques circonstances , pourtant, c'est au milieu du deuxième stade, et pendant la réaction franche d'une fièvre en apparence bénigne , qu'on voit tout à coup apparaître les symptômes de l'état algide. C'est même cette marche que M. Maillot a observée le plus ordinairement en Afrique.

2* La fièvre diaphorétique est une des plus insidieuses. £n effet, ses deux premiers stades ne diffèrent point communément de ceux d'une fièvre intermittente bénigne ; parfois pourtant la période de sueur est un peu plus précoce. Dans cette kirme , dès qtie la peau s'humecte, les malades se sentent soulagés; mais bientôt la soeur devient tellement excessive qu'elle pénètre toutes les parties du lit ; les malades ont froid; leurs forces s'épuisent; le pouls est d'une petitesse extrême : mais rintelligence persiste dans son intégrité. Si la mort n'arrive pas dès le premier accès, elle est presque inévitable au second. Torti a failli en être lui-même victime.

I^ troisième groupe de fièvres pernicieuses que nous établissons comprend toutes celles qui sont caractérisées par quelque trouble de l'innervation , tel que le coma, le délire, la catalepsie, l'épilepsie, les convulsions, l'hydrophobie et la paralysie.

i* La fièvre comateuse, qu'on nomme aussi soporeuse, léthargique, carotique, apoplectique, est une des formes les plus fréquentes. Le coma qui la caractérise varie depuis la simple somnolence jusqu'au carus le plus profond. Il s'établit parfob dès le premier stade, mais presque toujours c'est pendant le second. Il est rare que le malade succombe dans le premier accès; mais il survit rarement au troi**

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itième ou au (Juatrièmé. La fièvre comateuse est, sans contredit ^ de tontes les formes pernicieuses celle qu^on rencontre le plus souvent chez les enfants.

2° La fièore délirante est caractérisée par un délire plus ou moins violent , qui débute communément pendant le deuxième stade. L'exaltation cérébrale diminue peu à peu pendant la période de sueur. La mort peut survenir brusquement pendant le délire, ou bien les malades tombent dans le coma , et succombent dans un état d'insensibilité complète.

5° Sous le nom de fièvre convulsive, je comprends toutes les fièvres pernicieuses accompagnées par les différentes variétés de convulsions toniques ou cloniques. Ainsi, tantôt les malades présentent une roideur tétanique partielle ou générale ( fièvre tétanique ) : Cas. Medicus en a rencontré de nombreux exemples dans le cours d*uné épidémie ; ou bien on observe tous les symptômes de la catalepsie, comme Torii en rapporte un cas { fièvre cataleptique ) ; d'autres fois ce sont, comme Lautter Ta vu, des mouvements convulsifs avec écume à la bouche, et tels qu'on les remarque dans une attaque d'épilepsie ( fièvre épileptique ) ; enfin, d'autres fois ce sont des mouvements convulsifs irréguliers { fièvre convuUive proprement dite ). Cette dernière variété, qu'on rencontre surtout chez les enfants, est souvent sans danger ; elle ne doit être regardée comme pernicieuse qu'autant qu'elle s'accompagne d'un état général grave. Enfin, pour terminer l'énumératioii des fièvres pernicieuses qui sont caractérisées par un trouble du système nerveux, je dirai qu'on a aussi décrit une hè\re paralytique et une fièvre hydrophobique : la preinière serait caractérisée par une paralysie partielle ; la seconde, par une fureur maniaque avec horreur pour les liquides. Ce sont là peut-être les deux formes les plus rares de la maladie dont je parle.

Dans un quatrième groupe de fièvres pernicieuses, nous plaçons toutes celles dont les symptômes caractéristiques sont fournis par le cœur et par les poumons. . 1' Du côté du cœurnous trouvons les fièvres cardialyique et syncopale. La première est caractérisée par une douleur vive, atroce, déchirante, vers l'épigastreet le cœur, accompagnée d'une grande anxiété, avec défaillance et altération profonde des traits. Ces symptômes, que Strack a fort bien décrits, débutent en général dans le premier stade de la fièvre, et peuvent, par leur violence, occasionner la mort dès le premier accès. La fièvre syncopale est une forme assez fréquente ; elle est caractérisée par des syncopes qui ont lieu spontanément, ou sous l'influence delà cause la plus légère ; la mort est presque inévitable dès le deuxième accès.

2" Du cùté des poumons. On a parlé de fièvre asthmatique, dyspnéique et apkonique, dont l'existence ne nous semble pas bien démontrée. Il en est autrement des fièvres pleurétique et pncumonique, dont j'ai rapporté plusieurs exemples dans mon 'traité de la pneumonie. J'ai en outre prouvé dans ce lifre que les symptômes stéthoscopiques de la pneumonie |)ouvaicnt disparaître pendant l'intermission, |)ourvu que la maladie pulmonaire ne dépassât pas le premier degré.

Enfin, dans un cinquième groupe il faut placer les fièvres pernicieuses quis'aceompaguent de quelque symptôme grave du côié des organes abdominaux. On en distingue plusieurs variétés. Les unessoutcaractéri.séespar une douleur vive, atroce, à i'épigastre, avec ellorls de vomissements, soif vive, anxiété inexprimable : c'est la fièvre gastralgique. Cette forme, quoique excessivement pénible, est pourtant une de celles peut-être qui ont le plus rarement une issue fuuesle.

Les autres fièvres pernicieuses abdominales les plus communes sont la Ibrme cholérique, et la forme dyisetUérique de Torti, à laquelle se rapporte la fièore hépatique et atrabilaire de beaucoup d'auteui» anciens. L'une cl l'autre sont ca-

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ndémées par des douleurs vives dans l*2bdomcn, par des déjections et les sympiêmes qui accompagnent le choléra sporadique ou la dysscnterie. La forme dyssenlériqoe est moins grave que la forme cholérique ; cependant j*ai failli perdre un BiiadeatleioCdecette variété de fièvre. On a encore décrit une iièwe péHioniquèj 9épkréiique et cystique qui serait surtout caractérisée par des douleurs vives dans Mt le centre ou dans la région lombaire ou bien â Thypogastre ; mais l'existence ^ces variétés me semble encore très problématique.

Je ne dirai rien des formes rhumatismale^ céphalalgique, ictérique et exanthéma^, UjMe; car je pense, avec Chomel et quelques autres autorités, qu'un ictère, qu'une céphalalgie, qu'une hémicrânic vive, que des douleurs articulaires, et un exanthème CDtaiié, sarvenos brusquement, ne suffisent pas pour imprimer h la Gèvre internûttente un caractère i)ernicieux.

Marche. — Quelle que soit la forme sous laquelle la fièvre pernicieuse se ■oQlre, nous avons vu que les symptômes graves commencent tantôt avec l'accès, et tantôt dans le cours du deuxième ou du troisième stade. Le caractère pernicieux peot se révéler d'emblée dès le début de la fièvre ; d'autres fois celle-ci, bénigne daot les deux premiers accès, devient tout h coup {pernicieuse dans le troisième; 00 bien enfin elle passe au type continu, comme Lancisi l'a vu à Rome en 1695 , et Richark Turin en 4720. La fièvre pernicieuse se montre rarement sous d'autres typci que les types tierce et double-tierce. Le plus souvent le paroxysme est caractérisé par les trois stades ; mais souvent aussi il y a un ou deux des stades qui font défaot, on bien ils sont moins marqués que d'habitude.

fions avons vu que la marche de cette affection était très rapide, et que le péril augmentait avec le nombre des accès. Il arrive fréquemment aussi que ceux-ci mt d'autant plus longs qu'ils se renouvellent plus souvent, parfois même ils de- ▼innent snbintrants. Suivant M. Maillot, les quotidiennes deviennent pernicieuses du troisième au sixième accès, et les tierces du troisième au quatrième. Lorsqu'on K lait rien pour prévenir la fièvre, presque tous les malades succombent au troi- ■ème ou au quatrième accès ; rarement la vie se prolonge jusqu'au cinquième, beaucoup meurent dès le second ou même dès le premier. Les fièvres pernicieuses •ftvDt encore ceci de particulier qu'elles peuvent se transformer les unes dans les aatres; il peut se faire encore que deux ou trois symptômes prédominent au même

Les fièvres pernicieuses sont très meurtrières, surtout quand elles sontépidémi- ^Ks. Bailly dit, en effet, qu'à l'hôpital Saint-Esprit de Rome la mortalité est de i sur 2 i/^. M. Nepple l'a dit être dans la Bresse de 1 sur 2 ; M. Maillot estime qa'elle n'est que d'un cinquième dans l'Algérie.

Diagnostic, — Le diagnostic ne présente aucune difficulté toutes les fois que la accès sont dessinés et que les symptômes sont graves ; mais il arrive parfois que les trois stades du paroxysme passent inaperçus, parce que l'attention des assistants et du médecin lui* même a été alors détournée par le symptôme inquiétant, conmkion, coma, délire, douleur, etc. , qui caractérise l'état pernicieux. Cependant, tontes les fois qu'on verra survenir brusquement chez un individu un symptôme grave quelconque^ qui, après avoir persisté quelques heures, se sera ensuite diwpé spontanément et laissera l'individu dans un état de santé parfaite ou presque parfaite, il faudra alors, comme le conseille (]. Medicus, soupçonner une affection périodique et diriger le traitement d'après cette idée, attendu qu'il est rare de voir une affection grave se développer et se terminer en un court espace éè temps ai cette nsaladie n'est pas pernicieuse. Cette considération a d'autant

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plas de valeur qu'on observe dans un pays marécageux et daas,one coitf (itution où régnent beaucoup de fièvres pernicieuses. Les auteurs anciens sigoaleot aussi le sédiment briqueté des urines à ta fin de l'accès; mais c'est un signe qui» comme nous l'avons déjk dit, n'a pas l'importance qu'on lui avait jadis attribuée.

En règle générale, il faut se méfier de toutes les fièvres intermittentes qui prê-> sentent une intensité croissante dans les accès, surtout lorsqu'on observe quelque symptôme insolite, tel qu'une altération des traits et une faiblesse inaccoutumée» une douleur vive, un pouls débile , inégal, intermittent, une vive anxiété, des défaillances, une sueur froide, de la dyspnée, du délire, une évacuation insolite ou un sommeil prolongé , môme lorsqu'il parait naturel ; c'est ce que prouve un fait très remarquable rapporté par Werlhof , et que tout médecin doit connaître. U s'agit d'une femme d'une quarantaine d'années, qui, rencontrant Werlhof dans la rue, le pria de venir la voir le lendemain, jour où elle attendait le troisième accès d'une fièvre tierce dont elle était atteinte. L'accès eut lieu, en effet, mais il fut si violent, que la malade succomba dans un coma apoplectique. Cette femme, dans l'accès qui avait précédé la mort , avait paru dormir longtemps et profonde^ ment, ses parents n'avaient i)as osé la réveiller. On comprend que c'était là déjà un accès pernicieux.

Pronostic, — Le pronostic est extrêmement fâcheux; les formes algide, coma* teusc, syncopale et cholérique sont les plus graves. Si l'on n'est appelé qu'après le deuxième accès, le péril est prochain. La tendance de la maladie au type continu aggrave également le pronostic. Le refroidissement du corps, la décompositioQ des trails, l'immobilité du corps, la disparition du pouls , sont les avant-coureurs d'une mort prochaine.

Étiologie. — Il est rare de voir des fièvres pernicieuses ailleurs que dans les pays marécageux ; on les rencontre spécialement dans ceux qui sont le plus insalubres : à Paris, par conséquent, on en observe rarement ; nous en avons pourtant reconnu déjà cinq ou six exemples. Peut-être les accès pernicieux ne semUent-ib si rares à Paris que parce qu'ils passent souvent inaperçus ; beaucoup de malades succombent alors sans qu'on soupçonne même la nature de l'affection.

Traitement. — D'après ce que je viens de dire , on comprend combien il est urgent de combattre les fièvres pernicieuses par le sulfate de quinine. Quel que soit leur type, on devra toujours donner le médicament au déclin de l'accès pendant lequel on a distingué ou seulement soupçonné le péril (Chomel). Au lieu de fractionner les doses du remède, on devra, au contraire, se hâter de donner à la fois une grande quantité de quinine et Ton en rapprochera les doses le plus possible. Le médicament devra être introduit à la fois par toutes les voies par lesquelles il peut être absorbé; c'est-à-dire qu'il faudra l'administrer concurremment par la bouche, en lavement, et par la méthode eudermique. Ainsi il faut d'abord se hâter de faire avaler au malade 1 à 2 grammes de sulfate de quinine, et d'injecter dans le rectum, préalablement vidé des matières fécales, une quantité au moins égale du médicament. £n même temps on dénudera avec la pommade ammoniacale une portion plus ou moins considérable de la peau du ventre , et on la recouvrira de sulfate de quinine. On pourra enfin incorporer 2 ou 3 grammes du médicameal dans de l'axonge, puis on appliquera cette pommade dans les aines et les aisseDcs, où l'absorption est assez active. Je le redis encore, le péril est si grand et si piocliain, qu'il n'y a aucun moment à perdre, et pour le conjurer il faut agir le pha promptement et le plus énergiquement possible.

Lorsqu'on observe le malade pendant l'accès pernicieux, il est en outre quelques

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qu*on doit employer. Ainsi, loi^qu*il existe une doulcar vive qui brise les kitcs et épuise la sensibilité, comme dans la fièvre cardialgique ou gastralgiqile, iàit tâcher de la calmer par l'administration de Topium ; si plus tard le malade Mufaait dans la prostration, on le ranimerait par des excitants et des cordiaux. On-d conviennent également dans les fièvres algide et diaphorétique, tandis que Toimiin est indiqué dans les formes cholérique et dyssentériquc. Dans les fièvres poiicieuses caractérisées |)ar un trouble du système nerveux , on aura recours ni révulsifis coUnés (sinapisme, vésicatoire, urtication) ; et s*i( existait quelque àum de congestion cépbalique, on pratiquerait une saignée générale ou locale suilant l'indication que le pouls fournirait. Cependant il ne faut pas prodiguer ce ■oyen, qui peut être dangereux : je dirai môme qu'il faut y avoir recours rare* Bnt ; car on doit être bien convaincu que les douleurs vives, et que les troubles eitfèmes des fonctions organiques qui caractérisent les fièvres pernicieuses, ne se lifut poiut à une inflammation. Si j'insiste sur ce point, c'est parce qu'un médecin èstîDgué, M. le docteur Maillot, me paraît avoir trop prodigué les évacuations saagaines : aussi a-t-on vu des accidents pernicieux survenir après leur emploi , tandis qn*il les eût prévenus sûremenl on administrant plus tôt le spécifique» Les accidents conjurés, on continuera l'usage du sulfate de quinine pendant assez longtemps, afin d'en prévenir le retour.

Saiure. — La nature de ces fièvres est aussi inconnue que celle des fièvres inimnittences simples. C'est à elles surtout qu'on doit rapporter ce que j'ai dit à la fio du précédent article sur la valeur des altérations cadavériques qu'on trouve rbei ceux qui sont emportés par les fièvres d'accès. Ma critique porte surtout sur les ofasenrations de M. xMaillot, qui sont les plus récentes et les plus complètes. A la sotte des ûèvres penncieuses, on ne trouve, en fait de lésions un peu constantes, qo 'une augnoentation dans le volume de la rate, qui est en oqtre tellement ramollie «t diffloente, qu'on a vu plusieurs fois pendant la vie ce viscère se rompre pendant l'arcès, surtout durant le frisson; les malades succombent alors très promptcment it«c les signes d'une héniorrhagie interne ou dune péritonite soraiguë. Comme pour les autres pyrexies, le sang examiné pendant la vie n'offre aucune altération dans sa composition, k moins de quelque complication phlegniasique ; c'est ce qui rôolte des reclierches entreprises en Algérie par MM. Léonard et FoUey.

I>ES FIÈVHES INTERMITTENTES ANOMALES.

Les fièvres intermittentes anomales sont celles qui se présentent sous des liDnnes différentes de celles qui appartiennent aux fièvres intermittentes régulières ckvnt j'ai parlé précédemment. Nous distinguerons avec M. Chomcl quatre espèa^s principales de fièvres anomales. La première sorte comprend celles dont les accès n'offrent qu'im on deux des trois stades ordinaires : on les nomme fièvres incompiètes. Ainsi, on a vu de ces fièvres n'être caractérisées que par un frisson périodique (Morgagni, Wolf) ; dans d'autres, au contraire, il n'y a qu'une augmentation de h chaleur sans froid initial ni sueurs (T. Bartholin) ; enfin , dans des cas qui le sont pas rares, les accès ne sont marqués que par des sueurs (Piquer). Le second groupe des fièvres anomales comprend celles dont les trois stades sont con- Ibodus ou renversés. Ainsi , comme M. Chomel l'a vu une fois, on peut observer sroultanément sur le même sujet le rigor du preinier stade, Y élévation de la f-haleur du deuxième et une sueur abondante comme au troisième. D'autres fois le^ accès sont renversés, c'est-à-ilire qu'une chaleur brftianle constitue le premier

T I. — 6» iDIT. to

iM DES FIÈVRES. '

Stade, tandis que le frisson hiî succMe (épidémie de Varsovie de 1700). La troisième variété des fièvres anomales comprend celles dans lesquelles les phénomènes fébriles, frissons, chaleur, sueurs, sont bornés à une partie du corps {fièvre topique). Enfin, dans un quatrième groupe, on range les fièvres dites laruées ou masquées^ dont |cs accès ne sont marqués par aucun des trois stades des fièvres régulières, mais seulement par un symptôme plus ou moins grave, qui se reproduit à des intervalles déterminés. Cest ainsi qu'on voit des douleurs dans diverses parties du corps, des syqiptômes d'apoplexie, d*épi)epsie, de catalepsie, de cborée, ou bien une insomnie, un coma, un , cauchemar, une cardialgie, de la soîf, delà toux, des vomissements, des hémorrbagies , etc., se montrer périodiquement, et avec le type propre aux fièvres intermittentes. Lorsque Ton voit ainsi apparaître périodiquement un des phénomènes graves que je viens d'énumérer, la maladie est appelée fièvre pernicieuse larvée. Ces affections périodiques ne devraient pourtant pas être appelées fièvres, parce que, dans la plupart des cas, nul phénomène pyrétique ne les accompagne : cependant Tusage a prévalu de leur dcaoer le nom qu'elles portent, et nous ne voyons aucun avantage à le changer aujourd'hui.

Quelque différence d'ailleurs qu'il y ait en apparence entre les fièvres régulières et les divers phénomènes que nous avons réunis sous le titre commun de fièvres anomales, nous croyons pourtant qu'il existe entre elles, non seulement de l'analogie, mais encore une complète identité. £n effet, les fièvres anomales régnent dans les mêmes saisons et dans les mêmes lieux que les fièvres intermittentes régufières; elles n'existent jamais simultanément avec celles-ci chez le même individu, mais elles succèdent parfois les unes aux autres. Ces affections ont la même marche; elles ont, en effet, des accès bien caractérisés, séparés par des intermittences égales et revenant à des intervalles réguliers; lorsque les fièvres anomales se prolongent pendant un certain temps, elles donnent lieu aux mêmes accidents secondants que les fièvres régulières et elles récidivent aussi facilement que celles-cû On peut voir enfin une fièvre intermittente régulière devenir anomale, et réciproquement, comme C. Medicus en rapporte plusieurs faits ; pour terminer, disons que le quinquina est également efficace contre les unes et contre les autres.

Toutes ces circonstances nous paraissent, comme à M. Chomel, plus que soSsantés pour justiûcr la réunion , ou tout au moins le rapprochement des fièvres intermittentes régulières avec les affections décrites sous le nom de fièvres intermittentes anomales. C'est d'ailleurs ce qui avait été établi depuis longtemps par les praticiens les plus éminents, tels que Morton, Sydcnham, Wan Swiéten^ Smac, Rosen, Huxham, de Haen, Lautter et C. Medicus, qui a écrit sur cesaffectionauB traité généralement estimé.

REMARQUES SUR LES WfeVRES INTERMITTENTES SYMPTOM A TIQUES.

Nous avons jusqu'à présent considéré l'appareil fébrile, intermitteat, CDumt étant essentiel , c'est-à-dire indépendant de toute lésion matérielle appréciable. Cependant on rencontre assez fréquemment dans la pratique des cas dans lesqaeb la fièvre intermittente est symptomatique , ou du moins des cas où elle coïncide avec quelque altération locale récente ou ancienne. Ainsi les auteurs ont vu plusieurs fois des accès fébriles réguliers survenir à la suite de l'introduction d'une sonde dans l'urètre; le fait de ce genre observé par Gianniui est le plus remarquable de

DES FIÈVBES INTERMITTENTES SYMPTOHATIQUES. i&7

tfios ceux que je connaisse (1). La cautérisation des rétrécissements de l'urètre {LiUemaDd}, et la biennorrhagie (Simon de Hambourg), ont plusieurs fois donné ira aux mômes accidents. Il en serait , dit-on, de môme de Forchite blennorrha- (ifoe (Simon). M. Chomel a vu une fièvre à type tierce être symptomatique d'une eatérite peu intense, et M. Piorry a cité un cas de fièvre quotidienne développée à b suite d*uBe lésion traumatique de la rate, et un autre de même type produite et mtreteDue par un déplacement de ce viscère. £nfm , pour terminer, nous dirons que les suppurations profondes, que les infiltrations urineuses et la phthisie à la deuxième et à la troisième période sont les causes les plus fréquentes des fièvres intermittentes symptomatiqucs. Celles-ci, le plus ordinairement, sont bénignes; mais M les a vues pourtant revêtir quelquefois un caractère pernicieux, surtout dans des cas de crevasse des conduits de Turine, et lorsque ce liquide vient à s'infiltrer dans le tissu cellulaire. M. le docteur Bricbeteau a démontré {Archih*€s de iSkl) que ces accès pernicieux n^étaient pas très rares chez les vieillards affaiblis, et qui portent souvent du côté des organes génitaux ou urinaires des lésions chroniques. Ces fièvres symptomatiqucs présentent, en général, les stades de froid, de chaleur et de sueur qui appartiennent aux fièvres essentielles. Quant au type , elles sont presque toujours quotidiennes ou doubles^quotidiennes, très rarement tierces, et penl*être jamais quartes : un grand nombre sont rémittentes. Comme Ta fort bien {ait observer M. le professeur Chomel, il faut toujours se méfier du type doublequotidien, et même quotidien, c'est-à-dire de tous les types dans lesquels Tinteriiiissioo est courte, parce que, en effet, ce sont presque toiiiours les seuls que les fièvres symptomatiqucs revêtent. Ainsi donc, toutes les fois qu'un malade se plaindra d'éprouver des accès fébribles doubles-quotidiens et même quotidiens, on devra se hâter d*exp1orer méthodiquement tous les organes, toutes les fonctions, pour s'assurer du véritable caractère des accidents qu'on observe.

Presque toujours dans la ûèvre quotidienne symptomatique les accès surviennent te soir, et cela dès le début, au lieu de commencer le matin ou au milieu du jour, ainsi qu*oii le remarque communément pour la fièvre essentielle. Cependant il n'en est pas toujours de même. Ainsi dans les fièvres qui sont symptomatiqucs d'une altération des voles digcstivcs , on voit parfois l'apparition des accès être subordonnée à l'heure des repas et à la quantité des aliments ingérés. On peut souvent alors suspendre les accès ou les provoquer h volonté, en mettant les malades à la diète ou en les faisant manger beaucoup. Tel est le fait, rapporté par M. Chomel, d'un lioinme dont la fièvre, symptomatique d'une phlegraasic iniestinale, affectait le tvpe tierce, parce que cet individu prenait des aliments un jour et faisait abstinence le lendemain. On sait également que dans la bronchite Timpression répétée du froid peut doimer lieu à des accès fébriles réguliers. Les fièvres intermittentes symptomatiqucs diffèrent encore des fièvn s essentielles parce que, soit dans l'accès, soit pendant ]' intermission , on ne peut constater aucune augmentation dans le volume de la rate. Une différence non moins importante à noter, c'est l'action lente, doutetise, le plus souvent nulle, du sulfate de quinine, tandis que dans la fièvre iotermittente essentielle, le quinquina agit presque toujours promptement et sûrement Je n'ignore pas pourtant que ce médicament, donné dans les fièvres sympto-

fi) Giannini parle d'un homme de cinquante ans, robuste, qui fut pris ù quatre reprises dlSérenles, et à plusieurs années d'intervalle, d'acci^s fébriles întormitlcnts, à la suite de TiutroductioD d*an cathéter dans Turètre qui avait blessé les parois de ce canal. Il y eut chaque bbëe trois à dit paroiytmes : le quinquina eu triomphait toujours. ( De la natunda fièvitt^ t.l«p.<07. }

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matiqnes, a aiTêté quelquefois brusquement les accès, comme il TaQriaitfait pour une fièvre essentielle : c*est ce qu'on voit , par exemple , dans Tobsenration de Giannini. Cependant, dans les cas où le quinquina exerce une action si prompte et si décisive, il est permis de se demander si, au lieu d'être symptomatiques , les accès fébriles n'auraient pas été essentiels ; car il n'y a rien d'impossible , par exemple, qu'une sonde introduite dans l'urètre d'un sujet impressionnable produise une fièvre intermittente, non par rirritation mécanique du canal, mais par une influence sur tout le systènie nerveux; de môme qu'on voit la même maladie survenir, chez des sujets prédisposés, à l'occasion d'une frayeur, d'une imotion morale, d'un refroidissement, d'une indigestion, etc., circonstances qui n'ont agi que comme causes simplement occasionnelles. Je crois surtout que la suppression brusque des accès par la quinine , tandis que la maladie primitive suit son cours, doit démontrer que la fièvre intermittente n'est qu'un accident sans relation essentielle avec l'aflection qu'elle est venue probablement compliquer.

Le pronostic de ces fièvres sera subordonné à la gravité des lésions dont les accès intermittents sont la conséquence. Leur apparition peut avoir, dans quelques cas, une valeur diagnostique presque certaine : ainsi, lorsque après une opération grave on voit survenir sous les types quotidien cl double-quotidien des accès fébriles intermittents ou rémittents, on peut annoncer presque avec certitude l'existence d'une résorption purulente.

Quelque incertaine que soit Inaction du quinquina dans le traitement des fièvres intermittentes qui sont réellement symptomatiques, il n'y a cependant aucun inconvénient à l'administrer dans les cas où les accès sont survenus à l'occasion d'une blennorrhagie ou de l'introduction d'une sonde dans l'urètre, ou bien après la cautérisation de ce canal. On donnera aussi le sulfate de quinine , mais avec beaucoup moins de chances de réussite, lorsque la fièvre se lie à l'existence de tubercules ou d'une infiltration urineuse. Ce médicament est au contraire inutile , et même nuisible , toutes les fois que les accès sont symptomatiques d'une résorption purulente ou d'une entérite. Dans ce dernier cas , on ne pourra empêcher les retours périodiques de la fièvre qu'en soumettant les malades à un régime sévère, et en employant quelquefois les antiphlogistiques.