QUATRIÈME GENRE DE FIÈVRES

BES nfeVRfiS RË1IIITTE!VTES.

On entend par fièvres rémittentes celles dont les symptômes persistent interruption comme dans les fièvres continues ; mais elles diffèrent de ces dehiières eu ce qu'elles présentent , à des intervalles déterminés , des rémissions plus ou moins complètes , bientôt suivies d'un paroxysme qui a le plus souvent le type quotidien ou tierce. La fièvre rémittente n'est autre que la fièvre congestive de plusieurs auteurs.

Historique. — La fièvre rémittente est , de toutes les pyrexies, celle qui a été le plus anciennement décrite; c'est d'elle, en effet, dont parle Ilippocrate dans ses

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krres des épidémies, ainsi que M. Littré Ta parfaitement démonti'é (1). Les fièvres Mppocratiques, dont il est, en eiïct, absolument impossible de reconnaître le caraciêc€ , lorsqa*on les compare à toutes celles que nous observons dans ce climat , se dasKDt au contraire très bien lorsqu'on les rapproche des fièvres rémittentes et jneodo-continaes des climats chauds. C'est ce dont on peut se convaincre lorsqu'à l'exemple de M. Littré on établit un parallèle entre les observations et les des- Griptîoiis hissées par Hippocrate et celles qui ont été récemment publiées par Jl. Uaillot sur les fièvres d'Afrique, par Twining sur celles du Gange, par Stewardsoo sur celles du continent américain. Enfin le séjour de l'armée française en Mofée a encore démontré, d'après le témoignage de deux médecins distingués, MM. Roqx et Pallas (2), qu'après vingt-deux siècles h Grèce était afiligée des noénies fièvres qu'au temps d'Hippocrate , et quo ces fièvres , inconnues à Paris , Biais identiques à celles des climats chauds, ne sont autres que les fièvres rémit^ tentes et pseudo-continues.

Anatomie pathologique. — Nous ne possédions encore aucune notion précise SOT les altérations que laisse après elle la fièvre rémittente, lorsque- le docteur Siewardsoo, l'un des médecins les plus distingués de Philadelphie, est venu combler cette lacune en publiant dans The American. Journal (avril \%lxi et avril 18^2) on travail remarquable, fruit des observations recueillies par lui à l'hôpital de PettS]flvanie. Chez les sujets emportés par la fièvre rémittente , on ne trouve aucune lésion spéciale ou constante dans les centres neneux, ainsi que dans les organes de la respiration et de la circulation. Mais il n'en est pas de même des organes abdor oiinanx, qui, comme le foie, la rate et l'estomac , sont constamment ou presque constamment le siège d'une altération plus ou moins profonde. Âiosi, chez tous les sujets , M. Stewardson a trouvé la rate' ayant acquis un volume double , triple on quadruple de l'état normal, et ramollie jusqu'à diffluence de son tissu. Le foie a présenté des altérations plus remarquables encore, puisqu'elles semblent, en effet, spéciales, et constituent, à proprement parler, le caractère aaalOHikiue de la maladie. Cet organe est généralement augmenté de volume, il l'est parfois, à un degré considérable, et sa consistance est moindre qu'à l'état normal. Sa couleur est aussi constamment modifiée : ainsi sa coloration propre, rouge brun, est remplacée par one teinte bronzée, ou par un mélange bronze et olive ; plus souvent elle est d'un gris de plomb , mêlée à une couleur vert-olive. Cette altération de couleur est généralement répandue uniformément dans tout l'organe, et envahit à la fuis les deux substances. On trouve ordinairement la bile en quantité considérable. L'estomac est aussi presque toujours altéré dans la fièvre rémittente : il le serait, d'après Stewardson , cinq fois sur six y et cette altération consisterait dans Tinjectiou , répaississement ou le ramollissement de la membrane muqueuse. Toutefois la description de l'habile médecin américain a laissé quelques doutes dans iM)tre esprit ; après l'avoir attentivement lue, nous ne saurions affirmer que plusieurs de ces altérations ne sont pas cadavériques; et à supposer qu'elles se soient dé\e* loppées pendant la vie, nous ne croyons pas, avec l'auteur, qu'elles indiquent une pUegmasie de la membrane muqueuse. Le tube intestinal ne présente dans la fièvre rémittente aucune lésion particulière ; on a retrouvé seulement parfois la membrane muqueuse de l'intestin grêle ramollie t)ar places , et les follicules de Bmnner dans le duodénum un peu plus développés.

(1) Œuvre» dCHipfKKrate, édiu de Liliré, t. lî, p. 538. Argumeni. (S) ttiêtoirê médk. 4t V armée française en Morie pendant la campagne de i 828, par M. Roui. Paris, 4M». — RéfnionM tur Vinlermittinee, par PalUs. Pari», i839.

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En résumé, dans ia fièvre rémittente , deux ou trois organes , la rate, le foie , et peut-être Testomac, seraient constamment altérés. Les résultats de M. Stewardson sont eu cela parfaitement d'accord avec ceux de son compatriote, le docteur Gerhard, et jusqu*à un certain point avec celles de Twining, qui affirme qu*2i Calcutta la fièvre rémittente produit constamment des congestions viscérales, et, si celles- cî |)ersistent, de véritables inflammations. Les organes spécialement attaqués seraient, d*apr^s ce dernier, Testomac , les intestins , je foie , la rate , le cerveau et les pou* inons. Mais les recherches cadavériques faites par Twining manquent de précision ùt nous inspirent peu de confiance. Quoi qu*il en soit , on volt par ce qui précède que les lésions de la rate et de Testomac n'offrent rien de spécial , car on les rencontre dans le cours de plusieurs autres maladies ; maïs l'altération de couleur du foie serait plus si^éciale k raffection dont nous traitons : aussi M. Stewardson est- il porté à la considérer comme le seul caractère anatomiqne de la fièvre rémittente. 'J'outefois fauteur américain, n'ayant pas encore à ce sujet une conviction complète, désire que ses premiers résultats soient confirmés par de nouvelles observations. Kn tout cas, il reconnaît que l'altération du foie, pas plus qu'aucune de celles que l'ouverture des cadavres démontre, ne peut expliquer ni les accidents qu*on observe (MMidant la vie, ni la terminaison si souvent fatale de la maladie. On est donc obligé d'invoquer encore ici une altération spéciale dn sang, qui, à supposer qu'elle existe, est encore indéterminée. Cette altération, d'ailleurs, ne porterait pas sur la quantité des princi|>es constitutifs dn sang, car il résulte du travail de MM. Léonard et Folley, présenté à l'Institut en 18/45, que dans les fièvres rémittentes cl pseudocontinues de l'Algérie, la fibrine, les globules et les portions solides du séram retttent dans leur proportion normale.

Sf/mptàmes, — La fièvre est parfois rémittente dès son début ; dans d'autres cas, les malades commencent |Mir présenter tous les symptômes d'une fièvre intemiittiMite ortiinaire; puis les accès, se prolongeant et se rapprochant de plus en plus , finissent par 9e cotifondre; le caractère rémittent se révèle alors. Enfin, il est des malade;* (|ui n'ont d'abord qu'un appareil fébrile, franchement continu» et ce n'est tpw |UH' dt»gr^ que celui-ci prend ensuite la forme rémittente. Dans ces cas , Ciinune dans ceux oi^ la fièvre est primitivement rémittente, la maladie débtiie par «n ^tat de langueur, par de l'oppression à la région précordiale , par de la débilité mi jifukmientpardes lassitudes, et par une douleur derrière le cou, qn'Hippocnrte «\ait signalée, et cpie M. Twining a également notée dans les fièvres du Bengale.

loi-Hipie U fièvre rémittente est parfaitement établie, on constate un appareil H^hrilo intense , s'aocompagnant, chez la plu|)art des malades, de tension et d'nne «Kmh'ur pUw ou moins vJ\e ù fépigastre, ou vers l'un ou l'autre hypbchondrc, MHVHihMneni il gauolie: symptôme qui , noté d'abord par flippocrate chez le tiers sk^ ^^ liHiimlt^ » constaté |>ar Twining dans une proportion égale, a existé presque UM\t^miiii «w div-neuf fois sur ungt, chez les malades traités par le docteur s|%^\^>»wlmM», nui» les auteur», depuis Jiippocratc, ont noté aussi la sécheresse de 1^ It^m^u^ «toilH la fièvre rémittente, symptôme qui se dévelo|)pe rapidement dn \K^^\H\^H^ au i|uatrièiiH' jour, c'est-à-dire beaucoup plus tôt que dans aucune des ^mAikIh^ «(^'^^^ i|ue nous observons dans notre climat, sans en excepter la fièvre ^\^^o^ I A nvii t'Ai mml^i^ et l'appétit nul ; dans la |)lupart des cas , il survient ^>,N\ K^ M\^\is^»H^ jmii\ laulôl |Jhs tôt , le plus souvent plus tard , des vomissements \N^\U^\v^; Kv* M^lw MOil imliuairement régulières; d'autres fois il y a constipation y^ A^^^W U I^iHh» dn veutiv située sous les hypochondres est souple el tout à )tM vunM^v ^ U M'^i^lHMi uriiiairt ne présente rien de reniarquabie. Ces accidents,

DRS FltVRtS RÊMITIEMES. 151

Mfluiout 11 fièvre, eiisteat d*aue manière continue et à un degré variable; mais És'ezaqièrent régulièrement, et cette aggravation, semblable à un accès de fièvre ■mrniueote ordinaire, s'annonce par des frissons ou par un simple refroidissement éÊ corps surtout marqué aux extrémités , où la peau prend souvent une coloration Ueoitre ou livide. Ce dernier symptôme, qu'on retrouve dans un tiers des obserlationi consignées dans les épidémies d'Ilippocrate, a été également mentionné par TvÎDÎDg et Stewardson, et persiste souvent plusieurs heures pendant toute la dorée éê paroxysme. C'est pendant ces exacerbations qu'on voit souvent ai^raitre qoelqMs mu des accidents pernicieux dont nous avons précédemment parlé, surtout àa symptômes cérébraux, comme le délire, le coma, accidents notés dans les ohsenratioDS d'Hippocrate sous les noms de phreniiU et de léthargie ; ou bien il y a ds syaplAnies de pneumonie caractérisant la fièvre rémittente pneumoniqueu D*ailleors , l'état de la constitution et de la santé antérieure peut apporter dea modificiljQiiB importantes dans la physionomie des paroxysmes. Ainsi , cbes les individus débiles, usés par des travaux pénibles ou par des excès, le pouls est mou, les gmcives ont une teinte bleuâtre, la face a la pâkur du cadavre, les extrémités resleit froidet et violacées pendant toute la durée du i)aroxysme, durant lequel aussi la poitrine et la tète sont couvertes de sueurs froides. Chez les individus robustes^ la réaction est franche et portée à un haut degré, la chaleur est considérable , le pools est vibrant , la face injectée , les douleurs aux hypochondres sont vives et les TooysKments fréquents.

Ces exacerbations, qui ont lieu CAimmuiiémcnt le matin on le soir, frappent soudaÎMment les malades; elles ont toujours une durée de (dusieurs heures, et se lennincnt, comme les accès de fièvre intermittente simple , par de la sueur ou par ■œ simple moiteur. Alais les rémissions ne sont pas toujours aussi marquées que je le di» ici ; quelquefois, en eiïet, elles sont très obscures, et peuvent même passer ioaperçaes ; les malades présentent alors un état typhoïde qui paraît continu.

iiarche^ durée, termimiisons. — Dans la fièvre rémittente il n'y a jamais d'apyresic , mais seulement une diminution périodique dans les accidents , et surtout daas la fièvre. Il arrive quelquefois que celle-ci , après avoir persisté quelque temps à l'état rémittent , devient franchement intermittente; d'autres fois , au contnirt , les exacerbations périodiques cessent , l'intcnnittence est, pour ainsi dire, abmrbée, détruite, et il ne reste plus qu'un appareil fébrile continu qui se lie soumit alors âi quelque inflammation viscérale. Quoi qu'il en soit, lorsque la fièvre a été d'abord intermittente , elle reprend souvent sa forme primitive avant de se ternmier par la guérison.

On dit généralement que la fièvre rémittente peut se présenter sous les principaux types des fièvres intcnnittentcs : cependant on l'observe rarement sous le type quarte, et le type tierce n'est même pas très commun. Dans la plu{)art des cas, les fièvres rémittentes ont des accès quotidiens ou doubles-quotidiens; mais ou B*cu observe jamais ayant plus de deux accès par jour.

La prédominance de quelques accidents, en donnant i la maladie une physio- ■omie spéciale, permet d'en distinguer trois formes, qui sont : 1** la rémittente amrtnune ou vulyaire^ dans laquelle on n'observe que les symptômes ordinaires de la maladie» et dans leur degré accoutumé; 2** la rémittente bilieuse, dans laquelle les symptômes gastriques prédominent, et qui se rapproche plus ou moins de la fièvre Jaune; 3"* la rémittente pernicieuse, caractérisée par un des accidents graves qui se uxiotrent dans les fièvres pernicieuses ordinaires.

La fièvre réflûtieote offre encore ceci de remarquable dans sa marche , qu'elle

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peut avoir une durée très longue , connue ircnie ou quarante jours; que d'autres fois , au contraire , elle se juge en trcis ou quatre ])ar la santé ou par la mort. Sa dui*ée moyenne , d'après M. Slewardson , serait de quinze jours. Ix)rsque la terminaison est favorable , le rétablissement est assez prompt, et la convalescence est courte.

Si la maladie a une issue funeste , la mort arrive après un plus ou moins grand uombre de paroxysmes; toutefois, comme Twining Ta vu, quelques malades débiles 0oiit emportés dès le premier accès. Le même auteur a prouvé qu*il y avait dans chaque paroxysme deux moments dans lesquels le danger était le plus grand : c'était répoque de la réaction, pendant laquelle quelque viscère Important se congestionne ou s'enflamme , et l'instant où l'excitation fébrile diminue , car alors beaucoup de malades tombent dans un état de collapsus ou de syncope dont ils ne peuvent souvent plus se relever.

Les fièvres rémittentes récidivent très souvent, mais un peu moins fréquemment pourtant que les fièvres intermittentes.

Diagnostic. — Il est souvent diflBcile de déterminer si la fièvre est réeUement rémittente. Ou pourrait , en effet , confondre avec elle les exacerbations parfois régulières qu'on observe dans le cours d'un grand nombre d'affections aigu^ Cependant ces exacerbations n'ont guère lieu que le soir ou pendant la nuit, tandis que dans les fièvres rémittentes on peut les obsener à toutes les heures du jour. Celles-ci sont presque toujours caractérisées par les trois stades des fièvres intermittentes, tandis que, dans les simples exacerbations des maladies aiguës, on ue voit ni le frisson, ni les autres phénomènes qui marquent le début des premières, ni les sueurs qui les jugent. Cependant il ne faudi*ait pas croire que dans toutes les fièvres rémittentes on rencontre les trois stades toujours bien dessinés; dans quelques cas, en effet , l'un deux manque, ainsi qu'on Ta vu pour les fièvres intermittentes.

Pour établir le diagnostic , on aura encore égard à la marche de l'affection : ainsi lorsque la maladie a débuté par être intermittente, cette circonstance éclairera le médecin sur le véritable caractère de la rémittence qu'on observe, et sur la méthode thérapeutique qu'on devra employer. Knfin l'existence simultanée d'un grand nombre de fièvres intermittentes, le pays et la saison dans lesqueb on observe, seront encore des circonstances qui devront être prises en considération dans les cas incertains. (Pour le diagnostic avec la fièvre jaune , voir plus haut , page 68.)

En disant précédemment qu'ti Paris il fallait suspecter la fièvre intermittente & accès rapprochés, c'était dire qu'il devait en être de môme, à plus forte raison, du type rémittent ; on |)eut même avancer que la fièvre rémittente des pays chauds, qui règne accidentellement aussi dans quelques contrées marécageuses de la France, pendant l'été et l'automne, est h peu près inconnue à Paris; en sorte que lorsque nous nous trouvons ici en face d'un mouvement fébrile rémittent, simple ou pernicieux, nous devrons bien moins supposer une infection miasmatique que l'existence d'une des causes nombreuses ({ue nous signalions aux pages 1^ et 167 comme pouvant déterminer des accès fébriles intermittents ; avouons même que la plupart de ces causes, et surtout que les suppurations et les infiltrations urineuses, produisent plus souvent un mouvement fébrile rémittent que franchement inteimittent Terminons en disant qu'il n'est plus possible aujourd'hui, à l'exemple du célèbre Dumas, de Montpellier, de rapprocher de la fièvre rémittente et de la fièvre subcontînuc de Torti ces accidj^ots fébriles, à redoublements souvent r^->

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lÉers, qui sorvieuneiit du septième au dixième jour chez les iudividus qui ont subi furique opération grave, et qui ne reconnaissent d'autre cause quunc infection piniientc du saog. Le quinquina , quoi qu'en ait dit Dumas, échoue ici constam- ■ent. (Voir l'article PfUébite. )

Pronostic. — Le pronostic varie suivant une foule de circonstances. Pour rétablir, on aura égard à l'intensité des exacerbatious et aux symptômes qui pré* dominent pendant qu'elles ont lieu. Les accidenis cérébraux entraînent surtout beaocoop de danger. Le refroidissement des extrémités survenant dès le début, et s'accoaipaguant surtout de la couleur bleue cyanique de la peau , est d'un très Ikheax augure. Les fièvres rémittentes sont des affections graves qui emportent sonrent plus de la moitié des individus qu'elles atteignent ; elles sont une des canMS principales de la mortalité dans les climats chauds. Il paraîtrait pourtant qa 1 Philadelphie elles ne tueraient guère qu'un dixièipe des individus. Toutefois fl y a à ce sujet de grandes différences d'un lieu à un autre, et, dans les mêmes pays, d'une année et même d'une saison à une autre.

Éiiologie. — ^ Nous ne savons rien autre sur l'étiologie de la maladie, si ce u'cst que celle-ci est propre aux climats chauds, et qu'elle sévit dans les lieux marécageux. On la retrouve surtout dans les Indes orientales ; en Afrique, dans toutes les profinces soumises à notre domination , et smiout sur les côtes occidentales, où on Européen passe rarement une année sans en éprouver une attaque ; c'est ce que démontrent du moins les statistiques publiées en Angleterre. La maladie règne encore dans une foule de localités de l'Amérique, spécialement dans les Antilles. On la rencontre dans les Carolines et à la Louisiane; en Europe, enfin, dans les États les plus méridionaux, surtout en Grèce, et même dans quelques uns de nos départements où existent beaucoup de marécages ; mais on ne l'observe point ou â peine à Paris. Dans les pays où règne la maladie dont je parle, on la voit sévir nrtout du mois d'août au mois d*octobrc. Rare avant seize ans, elle atteint surtout les adultes, et se développe souvent sans cause appréciable ; mais fréquemment clic se déclare aussi à la suite d'une insolation prolongée, surtout lorsque les individus ont été soumis ensuite à l'influence de l'humidité. On ne sait rien de précis sur l'action des autres causes.

Traitement, — Le sulfate de quinine est le seul renjède spécifique des fièvres rémittentes. On le donnera, dans les cas ordinaires, à la dose de 75 centigrammes; et, dans les cas graves, pernicieux, à la dose de 1 ci 2 grammes, et plus. On choisit, ponr administrer le remèfle , le moment de la rémission , c'est-à-dire l'instant où le pouls mollit et tombe, et où la peau a de la tendance à s'humecter. Toutefois , s'il existe des accidents pernicieux , comme le péril peut être prochain , il faut donner le sel de quinine dès qu'on %st appelé, fût-ce même pendant l'exacerbalion. Le sulfate de quinine a pour effet ordinaire de prévenir, ou tout au moins de rendre moins intense le paroxysme suivant. Disons pourtant que les préparations de quinquina n'ont pas, contre la fièvre rémittente, l'efficacité qu'elles ont contre les fièvres intermittentes. Il est , en effet , des épidémies et des saisons dans lesquelles la quinine agit faiblement , lentement , ou môme échoue tout 5 fait : c'est ce qui la fait très à tort considérer par quelques médecins comme étant absolument inutile.

Le traitement de la fièvre rémittente comprend encore quelques antres moyens qui ne sont ordinairement qu'accessoires , et qu'on a également vantes comme curatife. En première ligne se placent les émissions sanguines générales et locales. l^es premières sont pourtant presque toujours funestes; car à quelque éçitM^ne

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idées s'embarrasscul; il survieiU du délire, du coma et des soubi'csauts de teudons; presque toujours la maladie a une issue funeste. D'autres fois, soit spontanément, soit sous l'influence d'un traitement approprié, la continuité de la fièvre est brisée par des paroxysmes réguliers ou par une véritable intermittence.

Diagnostic, — Si la fièvre est continue d'emblée ; si, dès le début aussi, quelque symptôme grave, pernicieux, fait explosion, on est très exposé à méconnaître la véritable nature de l'afTeclion, qui se termine alors promptement par la mort Dans ces cas, le pays dans lequel on observe et la nature des maladies régnantes sont les seules circonstances qui peuvent quelquefois éveiller l'attention du praticien, car on ne peut saisir dans la marche des symptômes aucune particularité capable d'en révéler l'origine. Cependant il est rare qu'on se trouve dans un embarras aussi grand ; car dans presque tous les cas, si l'on ne découvre plus de paroxysmes réguliers, on apprendra par l'interrogatoire et le témoignage des parents que la maladie a présenté à son début tantôt des accès franchement intermittents, le plus souvent des paroxysmes rémittents, qui ont fini par ne plus se reproduire.

Pronostic. — Le pronostic de la fièvre pseudo-continue est à peu près le même que celui de la fièvre rémittente.

Traitement, -^ N'ayant pas été à même d'observer la fièvre psendo-continue, et les travaux que j'ai consultés, notamment l'ouvrage de M. Maillot, ne m'ayant point complètement satisfait, j'ose à peine dire ici quelle doit être la règle de conduite à suivre dans le traitement de la maladie. Voici pourtant ce qui me semble le plus rationnel. Si la fièvre est simple, si elle nese complique d'aucun accident pernicieux, si la réaction est vive, il est indiqué d'ouvrir la veine ; et 8*il existe en outre des signes de congestion ou de phlogose vers un viscère, on aura recoars à l'application de ventouses ou de sangsues. Cette médication suffit souvent pour interrompre la continuité de la fièvre, qui, devenant rémittente ou même intermittente, est plus facilement attaquable par le sulfate de quinine qu*on administre comme il a été dit précédemment. S'il existe des symptômes peniicienx, je crois qu'en vue du péril qui menace les malades, il ne serait pas prudent d'ajonmer l'administration du sel de quinine après l'emploi des émissions sanguines : et à supposer toutefois que celles-ci soient indiquées par la nature des symptômes et permises par l'état des forces, nous voudrions qu'on leur associât en même temps les préparations de quinquina. Ce médicament et les excitants diiïusibles, aidés de révulsifs cotanés, sont les seuls moyens auxquels il faille avoir recours quand la fièvre se complique d'accidents typhoïdes.

Nature, — La fièvre pseudo-contiime a la même nature, la même origine que la fièvre intermittente, dont elle ne diffère que par la continuité accidentelie dn mouvement fébrile. On a cherché à expliquer cette continuité comme on avait expliqué celle de la fièvre rémittente, c'est-à-dire par le développement et la persistance des lésions viscérales de nature inflammatoire existant surtout dans les organes digestifs et dans leurs annexes. Mais les ouvertures de cadavres n'ont pas encore résolu cette question, et les analysesdu sang faites par MM. Léonard et Folley excluent toute idée d'un travail phlegmasique. Quoi qu'il en soit, la science attend de nouveaux faits pour éclaircir tout ce qui a rapport à la fièvre pseudo-continue, dont l'histoire reste encore presque tout entière à tracer.

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