INFLAMMATION DES ANNEXES DES ORGANES DIGESTIFS

Bêi paroiîdet.

Dans le langage des pathologistes , le mot parotide sert à désigner un engorge* ment aigu, inflammatoire de la glande parotide qui survient communément dans la période d'accroissement ou vers le déclin de plusieurs maladies graves, comme la perte, le typhus d'Europe et d'Amérique, et, dans quelques cas, de fièvre typhoïde, de fièvre pernicieuse et de choléra.

On a distingué les parotides en critiques et en acritiques, suivant que leur apparition coïncidait avec une amélioration dans les symptômes principaux de la maladie, ou qu'elle était suivie, au contraire, d'une aggravation dans l'état général. Uans l'un et l'autre cas, la parotide constitue une afTection essentiellement symptomatique. Il peut n'y avoir qu'une seule parotide ; d'autres fois il s'en fonne deux snnnltanément on bien successivement.

Symptômes. — En général, l'engorgement débute par un petit noyau vers l'angle de la inàchoire ou sur un point quelconque de la région parotidieune , puis en

(1) BvàUtiniU ihérapeutique^ année 4852. -^ (S) Gdiette me dtctilf , anaii 4 851.

274 DhS INFLAMMATIONS.

quelques heures, ou en un ou deux jours, l'engorgement acquiert des proportiom considérables ; il peut gagner une partie de la face et du cou. Il Voppose alors ooa seulement à Técartement des mâchoires, mais souvent il gône la déglutition et même la circulation cérébrale par la compression des veines jugulaires. La tumeur dont nous parlons, souvent plus grosse que le poing d'un adulte, est rouge et parfim violao&e ; elle a quelquefois tous les caractères du phlegmon ; ailleurs elle n'est ni dure ni élastique, mais empâtée. Il est fort rare que ces tumeurs se résolTeiK; presque toujours elles sont suivies de suppuration, quelquefois de gangrène. Li suppuration se forme toujours de très bonne heui^e ; mais emprisonnée au milîea des grains glanduleux dans un tissu cellulaire serré, et bridée par des aponévroMi résistantes, elle se réunit difficilement en foyer, et elle a quelque tendance à fnier le long du cou. Cette suppuration se fait jour le plus souvent directement au de- , hors. Quelquefois l'abcès s'ouvre dans le conduit auditif externe. Plusieurs fob ^ j'ai vu des désordres considérables succéder à la suppuration de la parotide ; ki grains glanduleux, disséqués par le pus, tombaient sphacélés; le nerf de la septième paire était compris lui-même en entier ou en partie dans la destruction ; aussi ea est-il résulté une paralysie complète ou partielle d'une moitié de la face.

Pronostic. — Les parotides, loin d'être une crise heureuse, constituent presque toujours un accident fâcheux. C'est une maladie nouvelle qui a ses périls; beaucoup de malades, en effet, succombent à ses suites, les uns épuisés par la suppuration, d'autres emportés par une résorption purulente consécutive le plus souveil Il une phlébite. ^

Chez les individus qui guérissent, l'inflammation ayant pu produire une destrac* f lion ou une oblitération du conduit de Sténon, il en résulte une incommodité qui f peut persister toute la vie. C'est un suintement d'un fluide séreux fort analogue à h \, salive, suintement qui se reproduit à chaque repas. M. Baillarger a réuni six ob8e^ valions de ce genre dans un travail publié eu 1853 dans la Gazette médicale é Paris.

Traitement. -^ Lorsque la tensio;i est extrême et la douleur vive, il fout a^iUquer sur la tumeur un certain nombre de sangsues , et la recouvrir ensuite de cataplasmes émollicnts et sédatifs ; les onctions mercurielles seront également utilen. On devra inciser de bonne lieure, et ne [)as attendre que le pus soit réuni en foyer. D'ailleurs, en faisant cesser l'étranglement, on empêchera plus sûrement les désordres que par tous les topiques qui ont été tour à tour préconisés. (Pour lessoim consécutifs, voir dans les livres de chirurgie le traitement des abcès siuiplcsel gangreneux.)

Dans la parotide, les grains glanduleux sont réellement affectés; mais nous M savons pas s'ils le sont primitivement ou consécutivement au tissu cellulaire.

!>• rhépaUle.

Le mot hépatite sert à désigner les inflammations aiguë et chronique du tiM du foie.

Historique. — Cette afl'ection, vaguement indiquée avant Galien, un peu mieu connue depuis lui , et surtout depuis les travaux de fiianchi, de F. Hoffusami, de Van Swicten et de Morgagni , a été l'objet de quelques recherches de la part des modernes» parmi lesquels il faut citer, en Frame, MM. Audral (1), Louis (3)«

(1) Cliniqm tnàjicale, U lU ** (S) Rccherchca oHaiomico-palhologiques. Pttrit , iS56.

DE l'hépatjte. 27ô

JovriiD, Hént (1), fioonet (2), Haspel (3) ; en Angleterre, on distingue les trafm de Saanders, de Twining, et surtout l'ouvrage d'Annc^ley, qui , sous l)eaucoup de rapports, ne mérite |>as la réputation qu'on lui a faite.

Caracières anatomigues. — II n'est |>eut-ôtre aucun organe de l'éconoune dont rioflammaliou soit aussi difficile à caractériser analonii(|urinent que celle du foie. La plupart des auteurs, surtout les modernes, ont eu le tort de votdoir trop sou- TÇDt établir rexistence d'une inflammation d'après un ou deux caractères tout à fiil insuffisants. C'est ainsi qu'on a parlé d'une congestion active pouvant être parfois assez intense pour produire des héiuorrliagies interstitielles, ou une exlialation de sang dans le péritoine, et qui constituerait le premier de^ré de la phlegmasie. Le foie, contenant alors plus de sang que de coutume , offrirait , dans toute sun étendue ou dans on point plus ou moins circonscrit, une coloration d'un rouge plus oo moins foncé, uniforme ou fmement ponctué, et s'accompagriant souvent d'une augmentation de \oiume de l'organe, ce qui s'e\pli(iuc par la grande quantité de sang que celui-ci renferme, plutôt ((ue par une sorte d'hypertrophie ou d'eicès de nutrition que son tissu aurait subi. Je suis loin de contester ({ue Tinflaiumation puisse tout à fait , à son début, produire dans le foie les deux allérations que je viens de désigner ; mais comme celles-ci se développent le plus fréquemment indépendamment de tout travail inflammatoire et sous l'influence seule d'un obstacle à la circulation; comme rien d'ailleurs ne peut faire distinguer Tune de l'autre la congestion mécanique de celle qui est vitale, il s'ensuit que l'injcciion du foie avec ou sans augmentation de volume de l'organe ne saurait jamais éire regardée comme Tindice d'une hépatite commençante. Ce (|ue je dis de la congestion s'applique aussi ci certaines altérations de nutrition qu'on remarque souvent dans le tissu du foie. Celui-ci, en effet, est tantôt sec et friable, plus souvent il est ramolli et sejaisse aisément pénétrer par le doigt. Ces lésions existent isolément, ou bien elles coïncident avec l'injection du tissu, avec diverses colorations, jaune brun, livide; parfois, au contraire, avec une décoloration , avec Doe sorte d'anémie du tissu. Cependant aucune de ces altérations ne saurait être ine preuve cer/^tVi^ d'hépatite, à moins qu'il n'existe en même tenips une certaine f|iiautiléde pus, ou bien encore qu'on n'ait observé pendant la vie tous les syuipiAnies qui caractérisent une inilammation aiguë de l'organe. Cette opinio!) est dBÊsi celle que M. Louis professe.

La présence du pus dans le foie est donc le seul caractère analomi((ue certain de rhépatilc. Ce liquide |)eut n'être qu'infdtré dans le tissu de l'organe , mais le plus souvent il y est réuni en un ou plusieurs foyers de forme et de dimensions variables. Dans le premier cas, on obsene des plaques plus ou moins étendues où le tissu du foie induré on ramolli a pris une teinte blanchâtre ou jaunâtre due ù la présence du pus. Ces noyaux sont souvent isolés, limités par une sorte de fausse membrane albundno-fibrineuse qui tapisse la face interne du f(.yer dès que le noyau ramolli 8*est transformé en une collection purulente. Ces abcès du foie sont, les uns superficiels, les autres profonds ; ceux-ci occupent le centre de Torgane. L'un d'eux peut envahir tout un lobe (le droit surtout); on a même vu le foie. réduit à ses membranes d'enveloppe, être converti eu une vaste poche purulente: RoMtius et M. Haspel ont cité chacun un fait de ce genre. Le pus est presque toujours Uanc, phlegmoneux; plus rarement il est verdâtre, ou bien il offre une

'!) DittiuHnaive iet ieietMs mvdiiitle.% articles tUPArlTK et MiLAnn:* Dt roii. — (i) Traité éf% maladie» du fviv» — '^.1) Mult^^tic» de V.VgrriCy t. I."

276 D^s l^^LAMHA^io^s.

coloration rouge lie de vin ou brun chocolat, à cause de son loëlaugc avec du sang et avec le détritus de ia substance du foie. Quand un aussi grand désordre existe, le liquide épanché daus le foie ressemble moins à du pus qu*à de la lavurc de chair. La bile peut aussi le colorer en jaune ou en vert et lui doQuer aoe certaine viscosité. Presque toujours inodore, il acquiert, dans quelques cas rares, une grande fétidité. Sa quantité varie beaucoup ; elle n*est souvent que de 50 à 60 grammes. Nous l'avons vue s'élever une fois à plus de 1500 grammes, et Ton a même cité des cas où le foie contenait jusqu*à 5 et 6 kilogrammes de pus. Beaucoup de ces abcès, même lorsqu'ils sont très récents, sont enkystés; dans d^autres le pus baigne immédiatement lé tissu du foie, qui est rouge, ramolli, friable. La Cavité des abcès est libre, ou bien elle est sillonnée par des cloisons incomplètes, par des détritus flottants, qui indiquent qu'il y a eu primitivement plusieurs petites collections purulentes qui se sont confondues en une seule. J'ai vu une fois un véritable bourbillon, une portion de tissu du foie du volume d'un œuf de poule, et complètement séparée des parties voisines, qui baignait de toutes parts dans le pus d'un abcès.

Les abcès du foie, s'ils occupent la superficie de l'organe, peuvent contracter des adhérences avec les parties voisines ; néanmoins, cela n'a lieu qu'au bout d'un temps assez long, ce qui s'explique par la capsule fibreuse de Glissoo, qui s*oppose pendant longtemps à ce que la phlegmasie se propage à la membrane péritonéale.

Les anciens ont beaucoup parlé de la gangrène du foie ; cependant cette lé«on est excessivement rare : M. Àndral n'en a vu qu'un seul exemple ; dans lecas qo*il cite, 1 l'escarre s'était fonnée autour d'un abcès; M. Haspel a rapporté un fait semblable. | Le tissu du foie autour des abcès varie d'aspect. Tantôt il y a transition brusque et I complète ; on dirait que le tissu du foie a été simplement comprimé, refoulé par le liquide épanché ; mais le plus souvent on arrive par des degrés insensibles do tina normal au Ussu morbide, et le plus fréquemment aussi le foie au pourtour du foyer et dans une étendue de quelques pouces, est brun rougeâtre, livide, ramolli, oo transformé en putrilages ( Haspel ).

Lorsque l'hépatite est partielle, la bile oiïre à peu près ses qualités normales ; dans quelcpies cas, pourtant, elle est séreuse, jaunâtre, sanguinolente: cependant nous manquons encore sur ce point de renseignements précis. M. Haspel dit qoe le liquide lui a paru moins s'éloigner de l'état normal dans les abcès du foie que chez d'autres individus morts de dyssenterie. Les altérations consécutives des organes digestifs (injections, raniollissements) ne sont probablement pas plus communes dans l'hépatite que dans le cours des autres alTections aiguës et chroniques, du moins dans notre climat. Il n*en est pas de même dans les pays chauds, où 8 est commun de trouver chez les sujets qui succombent à un abcès hépatique des altérations nombreuses dans le gros intestin, produites par une dyssenterie qui a précédé ou accompagné le dévelopi)emcnt de l'afTection du foie. M. Haspel signale aussi comme communes les altérations de la rate, qui serait ordinairement aogmeutée de volume et ramollie.

Symptômes et marche, — Comme toutes les maladies aiguës, l'hépatite débute* tantôt brusquement, tantôt elle a quelques prodromes. Daus les pays chauds, eHc est souvent précédée de dyssenterie. Les symptômes qui la caractérisent sont, les uns locaux, les autres généraux. L'un dos plus importants, parmi les premiers, est une douleur le plus souvent obtuse, quelquefois vive, lancinante, surtout si l'hépatite est superficielle. Cette douleur occupe tout riiypochondre, ou bien elle est

DE L'flÊPATlt£. 277

circoDtcrile à Téplgaêtre, vers le rebord éei flIMtt côtes, ou sur un point quél> cooqoe de Thypochoiidre droit ou des parois thoraciques. Eite s'irradie pins ou moins loin, spécialement en arrière, le long du rachis, et retentit parfois, mais eiceptionncUement, jusque dans i'épaule droite ou le long du cou, ce qu'on eipliqoe par le nerf diaphragmatique, qui a quelques^ rapports avec le ligament roronaire do foie. Cette douleur est continue, exacerbante ; la pression l'exaspère, Mirtoat si l'hépatite occupe la convexité de l'organe; il en est de même de l'inspiration, de la toux, des mouvements du tronc. Ceux-ci sont en général difûciles, et il est beaucoup de malades qui, ne pouvant se tenir dans une position verticale, marchent en maintenant leur tronc dans un état permanent de flexion ; la plupart aussi, lorsqu'ils sont couchés, restent en supination ou un peu inclinés sur le côté droit. On reconnaît bientôt que l'organe a acquis un volume plus considérable. Cette augmentation du foie n'est pas constante, ainsi qu'on l'a dit; n^ais elle a lieu le plus souvent. Dans ces cas, l'hypochondre droit est dilaté, et la percussion, ainsi que la palpation, fait reconnaître une augmentation plus ou moins grande dans le diamètre vertical de l'organe ; on sent celui-ci distinctement à plusieurs travers de doigt du rebord des fausses côtes. Cependant il n'est pas très rare de voir des foies quf, quoique ayant acquis un volume considérable, ne font pourtant aucune saillie au-dessous du rebord costal. Dans ces cas, le développement de l'organe s'opère de bas en haut, aux dépens du côté droit de la poitrine, et c'est alors par la percussion seule, ou aidée de l'auscultation, qu'on détermine le degr( de saillie qu'il forme dans cette cavité. D'ailleurs, cette augmentation de volnnio peot être partielle ou générale. Elle explique le sentiment de pesanteur que la piopart des malades éprouvent indépendamment de la douleur, sensation qu'ils rapportent an sternum, à l'épigastre et aux attaches du diaphragme. I^ sécrétion bfliaire est fréquemment modifiée : ainsi, on observe parfois des vomissements bilieux et une teinte ictérique générale ou bornée seulement aux sclérotiques Toutes choses égales d'ailleurs, ces accidents sont plus communs dans les pays chauds que dans nos climats tempérés. Cependant ils sont loin d'être aussi fréqoents que beaucoup le supposent ; l'ictère surtout se rencontre exceptionnellenent dans l'hépatite : c'est ce que Casimir Bronssais et M. Haspel ont reconnu. On observe aussi parfois une teinte jaunâtre toute spéciale qui n'a rien de la teinte ictérique, et qui se rapproche davantage de la couleur propre aux individus qui ont une cachexie paludéenne. Chez les malades dont nous parlons, la langue est saie et blanchâtre ; il y a une saveur amère ; la soif est variable ; il y a des nausées, des hoquets, des vomissements, de la constipation, mais plus souvent encore de la diarrhée. Les matières alvines sont tantôt décolorées, tantôt elles sont fortement teintes par la bile ; dans quelques cas, elles sont noirâtres et sanguinolentes. L'orine, moins abondante, est d'une couleur plus foncée. Beaucoup de malades toussent ; ils se plaignent de dyspnée, d'oppression , accidents qui s'expliquent le plus ordinairement parle refoulement du diaphragme, par la compression du poumon et par la dilatation incomplète du côté droit du thorax dans son diamètre vertical Au début, le pouLs peut conserver sa fréquence ; mais presque toujours il s'accélère et acquiert de la force et de l'ampleur ; rarement on le trouve déprimé, irrégulter. La fièvre, plus ou moins intense, est continue ; elle se montre quelquefois aoos forme d'accès, et peut simuler alors une fièvre intermittente ou rémittente. Enfin, le système nerveux est lui-même plus ou moins influencé, comme le prouvent la céphalalgie, les courbatures, la perte des forces. Dans quelques cas même on observe du délire, de l'agitation, de l'insomnie et des symptômes adynamiques.

278 DES INfLAMMXTfOKS.

Telle est la physionomie générale de l'hépatite : cci>cndaiit le siège de là maladie et quelques autres circoiistanccii, souvent difûcilcs à apprécier, déterminemt h manifestation ou la prédominance de quelques symptômes. C'est ainsi qoe, lorsque rinflammatiou occupe la face convexe du foie, la douleur et les troubles respiratoires prédominent; il y a plus souvent des hoquets, tandis que les symptômes gistriques sont peu marqués. Le contraire arrive dans Thépatite de la concavité, qui est remarquable parla tension épigastriqiio, ))ar la teinte ictérique, paries nausées et les vomissements. L*hépalile centrale, c'est-à-dire celle qui est bornée an centre d*un lobe, a des symptômes locaux très souvent peu marqués et même nuls; la maladie est alors véritablement latente, tandis que si la phlegmasie occupe la surface [hfqyitUe énjsipélalcuse des anciens) , elle se propage le plus souvent au feuillet corres|)ondant du péritoine, et l'on observe alors tons les symptômes d*une péritonite circonscrite, symptômes tellement prédominants qu'ils peuvent masquer ceux qui ap[)ariiennent h l'hépatite elle-même. Enfin, dans les payschauds, l'hépatite s'accompagne plus souvent que dans nos climats de symptômes ataxiques ou adynamiques, ce qui dépend probablement dece que, dans les premiers, la maladie se complique plus souvent que chez nous de dyssenterie et d'autres lésions graves du côté /les organes digestifs.

Marche, durée. — Les circonstances précédentes influent non seulement sur la physionomie de la maladie, mais encore sur sa marche et sur sa durée ; c'est ainsi que, dans les climats chauds, l'hépatite suit une marche plus aiguë. On dit qu'il en est de même lorsque la maladie occupe la face concave de l'organe. Dans les cas ordinaires, l'hépatite si elle se termine par résolution, ne dépasse guère deux k trois semaines.

Terminaisons. — L'hépatite peut se terminer par résolution, ou être suivie de suppuration et très rarement de gangrène; parfois enfin elle passe à l'état chronique. La résolution s'opère communément du septième au quinzième jour ; elle s'annonce par la diminution progressive de tous les sym()tômes. On a dit qu'elle était souvent marquée par (juelques phénomènes critiques, tels que des épistaxis, des selles bilieuses, des urines ou des sueurs abondantes, et d'après Sœmmcring, par un léger gonflement douloureux de la rate; mais il n'y a encore à ce sujet rien de bien démontré. La guérisou est presque toujours complète : néanmoins, quelques malades conservent encore pendant longtemps un peu de gêne et des tiraillements lorsqu'ils veulent redresser le tronc; cela dépend ordinairement de ce qu'en raison d'une péritonite pariielle concomitante, des adhérences se sont établies entre les deux feuillets opposés du péritoine. La gangrène, comme nous l'avons déjà dit, est une terminaison fort rare; on s'accorde généralement à regarder la prostration subite des forces, l'accélération et la petitesse du pouls comme devant annoncer un pareil accident; mais rien n'est démontré à cet égard. Quoi qu'il en soit, en pareil cas, la mort doit être presque inévitable, et survenir rapidement au milieu de tout l'appareil des symptômes adynamiques et ataxiques.

La suppuration parait être une terminaison très fréquente de l'hépatite. Lorsque le pus se forme, la douleur diminue ou cesse, la fièvre tombe, les malades accusent une simple pesanteur dans rhypochondre, qui est un peu tendu et empâté. Il ya souvent dos frissons erratiques, quelques sueurs nocturnes et des mouvements fébriles irréguliers. L'ictère, ainsi que le note M. Haspel, ne se rencontre qu'exceptionnellement dans le coursdes abcès hépatiques. Ce médecin pense, avec M. le professeur Cruveilhier, que cet accident, quand il survient, dépend moins de la maladie que delà compression des canaux biliaires par le fluide épanché. Quelques

DE l'hépatite. S79

de cet luaiadeise rétablisaent incomplètement, c'est ^-dire que la lièvre cesse toot à fait, et que Tappétit renaît, mais la faiblesse n*en persiste pas moins, souvent oiêiiie les malades continuent à maigrir; on constate d'ailleurs, dans ces cas, que le kk est resté plus volumineux, et quelquefois on reconnaît l'existence d'une tuaieur ttuctoaote faisant saillie sous le rebord costal. Il n'est pas rare alors que les malades ne paissent se redresser ni se coucher horizontalement, probablement en hûsoadea adhérences qui se sont formées.

U n'est plus douteux que 1^ abcès du foie puissent se tenniner par résorption. Casimir Broussais et M. Cambay ont cilé des faits qui le prouvent ; mais U chose est ioft rare. Lorsque la vie se prolonge suffisamment, le pus finit presque toujours pu* se frayer une issue an dehors. On a dit que, lorsque des canaux biliaires un peo considérables existaient dans le voisinage de l'abcès, lepus pouvait finir par y pénétrer, et était alors évacué par l'intestin, suivant le même mécanisme que la bile (Sanuders). Cependant, dans presque tous les cas, les abcès du foie se terminent pur ooverture. Celle-ci peut s'opérer dans le péritoine, et provoquer alors une péritonite suraigué et mortelle en quelques heures; mais, le plus ordinairement, l'abcèsse fraye une issue dans un organe voisin, après avoir préalablement contracté des adhérences avec lui. C'est ainsi qu'on voit les abcès du foie s'ouvrir dans l'es* looiac, dans la seconde courbure du duodénum, dans le côlon transverse ou dans h partie supérieure du côlon ascendant, ou bien, se portant vers la poitrine, ils s'é|»aaclient dans le péricarde, dans la plèvre, et plus souvent encore ils se vident dans ks bronches après l'ulcération des poumons. Situés près des veines cave et porte, ils peuvent aussi, ulcérant des parois de ces vaisseaux, s'ouvrir dans lear cavité ; le pus alors se mêlant au sang, produit des accidents d'infection très rapi^ dament mortels; U mort parait même avoir été, en pareil cas, presque instantanée. Enfin, la suppuration peut se frayer une issue à travers la paroi de l'hypochondre droit, ou bien le pus, jfusant plus loin, va former des abcèssymptomatiquesàl'om* bilic, au pli de l'aine, dans le dos et jusque dans i'aisselic. Le point vers lequel le pas se dirige est surtout déterminé par le siège de l'abcès -et par la disposition des partiel voisines.

Les symptômes qui précèdent, annoncent et accompagnent la rupture d'un abcès defoic, varient beaucoup suivant les points où celle-ci s'opère. Ainsi, l'abcès detaia superficiel contracte-t-il des adhérences avec la plèvre ou le péritoine, on constate souvent les signes d'une pleurésie on d'une péritonite circonscrite ; souvent aossi il existe des symptômes de compression du côté de l'organe avec lequel l'abcès contracte des adhérences. C'est ainsi qu'on observe des vomissements quand l'abcès i|ipale sur l'estomac ; nous avons vu la compression du côlon, produite par la cause dont je parle, déterminer tous les signes d'un iléus. Enfin, si le pus se porte vers ks poumons, le son s'obscurcit, le bruit respiratoire diminue à la base du thorax, pris on rftle crépitant est perçu; celui-ci devient de plus en pins giDS et humide; Use rapproche de l'oreille; enfin, on constate un véritable gargouillement lorsque Texcif ation qui s'est creusée dans le foie et dans le poumon communique avec les bronches (1 )•

La rupture de l'abcès dans un organe creux est, en général, brusque. Comme die se bit communément par une ouverture large, ou qui, du moins, s'agrandit UtefitSv il s'ensuit qu'elle coïncide ordinairement aved'aiTaissementdela tumeur, phénomène qu'on constate aisément toutes les fois que l'abcès fait saillie au dehors.

(4) Voy. mon Traité de pneumonie^ p. 855 et soW.

Bientôt après sarviennent des accidents Tariables' suivant l'organe où le pas s*est épanché. Ce liquide a-t-ii pénétré dans Testoniac, il est rejeté souvent par le vomissement ; a-t'il été versé dans l'intestin , il est évacué par les selles; enfin , s'est-il frayé une route à travers les poumons, il excite de la toux , et il est rejeté à flot par la bouche. Souvent alors, en auscultant les malades, on constate dans la région du foie les signes physiques d'une vaste excavation (gargouillement, souffle caverneux, amphorique, tintement métallique). Les malades éprouvent presque toujours, aussitôt après, un grand soulagement II en est chez lesquels la suppuration, après avoir persisté quelques jours, se tarit peu à peu, et bientôt la convalescence se déclare. Il est donc certain que les abcès du foie peuvent guérir : j'en ai vu un exemple ; mais cela n'arrive probablement que dans la très minime partie des cas. Rien , en eiïet, n'est plus rare en anatomie pathologique que l'existence de cicatrices du foie. M. Louis avoue n'en avoir jamais vu, et je crois avec lui qu'on ne saurait, à l'exemple de Mérat, regarder comme telles ces productions ûbreuses, à forme stellaire, qui existent parfois à la surface de l'organe. Cependant Petit, le fils, Morgagni, Sœmmeriug, Cas: Bronssais, MM. Catteloup, Haspel, Cambay, ont vu de véritables cicatrices consécutives à des abcès hépatiques ; mais, nous le redisons encore, de pareils faits sont rares, et l'on peut aiffirmer que, dans la plupart des suppurations du foie, surtout si l'abcès a une grande étendue , les accidents momentanément suspendus après l'ouverture de l'abcès continuent bientôt à s'accroître, et la UQort survient plus ou moins vite au milieu des symptômes adynaroiques ou ataxiques des résorptions putrides , ou bien lentement et avec l'appareil symptomatique de la fièvre hectique {phthisis hepatica des anciens). Toutes choses égales d'ailleurs, il paraît, d'après les remarques d'Annesley, et plus récemment d'après le témoignage de M. Haspel, que la position des abcès influe beaucoup sur leur marche. Ainsi, en général, ceux qui sont profonds ont une marche insidieuse, lente, chronique, tandis que les abcès superficiels se montrent pins souvent sous une forme aiguë.

Complications. — L'hépatite qui règne dans les climats chauds est rarement une maladie simple ; presque toujours elle s'y complique de quelque autre affection comme péritonite, fièvre intermittente, pneumonie ou pleurésie, mais plus souvent encore de dyssenterie ou d'entérocolite. On a eu tort de considérer celles-ci comme précédant ordinairement l'hépatite ; il n'en est rien. MM. Cambay et Haspel ont reconnu, au contraire, que l'hépatite primitive était plus commune. La fièvre intermittente qui complique certaines phlegmasies du foie a parfois pour effet, d'après M. Haspel , de faire momentanément disparaître les symptômes hépatiques. Ce médecin a vu souvent la fièvre intermittente se placer tour à tour parmi les débats, les terminaisons, les complications et les causes de l'hépatite.

On comprend que la gêne apportée à la circulation de la veine porte puisse quelquefois déterminer une ascite; cet accident pourtant est rare. M. Haspel signale, par contre, comme fréquentes, des hémorrhagies intestinales parfois inquiétantes, mais qui ont produit, néanmoins dans bien des cas, un soulagement remarquable. Le même observateur parle aussi d'hémoptysies qui seraient déterminées par la compression que le foie, augmenté de volume, exercerait sur le poumon droit Mais nous n'oserions encore nous porter garant de l'exactitude d'une pareille opinioD , car il pourrait bien n'y avoir ici que coïncidence sans aucun rapport de causalité; enfin nous dirons en terminant, que les hémorrhagies nasales, que quelques au* teurs ont signalées comme fréquentes dans l'affection du foie, sont au contraire un accident fort rare.

DB L*UBPATITE. 281

Diagnoiitf. — L*hépatite de la confexité a souvent été confondue avec la pncui; en effet, la douleur de côté, la toux, l'anxiété, la fièvre et Tlctère sont des accidents communs à Tune et à Fantre ; ajoutons que, dans Thépatite, le foie, en se développant vers la poitrine, peut produire de la matité et aiïaiblir on même suspendre le murmure vésiculaire dans une certaine étendue. Mais , dans le cas de poeomonie, on constatera des crachats rouilles, de la crépitation e| du souffle tuhaire. La matité et l'absence du bruit respiratoire sont des phénomènes communs à rhépatite et à la pleurésie; mais dans celle-ci, il existe souvent du souffle et de Fégophonie, et il est possible, parfois, en variant la position des malades, de faire changer de place les signes d'auscultation et de percussion ; ajoutons qu'on trouvera dans les autres symptômes, dans l'état général et dans la marche des deux liections, d'autres éléments pour fixer le diagnostic.

La gastrite suraigué diffère de l'hépatite moins par l'absence de l'ictère, que par. h vivadté de la douleur siégeant à i'épigastre , par l'intensité de la soif et par le nombre des vomissements ; ceux-ci sont excités surtout par l'ingestion des liquides. Dios la gastro-duodénite , on dit qu'il existe souvent des troubles du côté de la sécrétion biliaire et notamment de l'ictère; mais le foie conserve son volume, ainsi (p'il est facile de s'en convaincre à l'aide de la palpation et de la percussion. Mous Tcrroiis plus tard qu'il n'est pas possible de confondre l'hépatite avec les coliques hépatique ou néphrétique: maladies en général apyrétiques et caractérisées par uœ dooiear atroce, accompagnée de vomissements, et siégeant, la première, à I'épigastre et à rhypochondre droit ; la seconde, à la région duodénale et s'irradiant de là JQsque dans le testicule du même côté et quelquefois aussi dans la cuisse correspondante. Le diagnostic différentiel de l'hépatite d'avec les fièvres jaune, bilieuse et rémittoite des pays chauds, n'offre aucune difficulté ; nous renvoyons d'ailleurs à ce qae nous avons dit précédemment en traitant de ces affections. Les abcès aigus du foie, par les symptômes locaux et généraux qui les précèdent, par leur marche et «a raison de l'empâtement et de l'cedème qu'ils produisent, seront facilement distingués des tumeurs hydatiques, encéphaloldes, ainsi que de celles qui sont formées pur la vésicule. (Voir les Hydatides du foie.)

Pronostic. — L'hépatite est une maladie toujours grave; elle est plus fâcheuse diDS les pays chauds, surtout lorsqu'elle atteint les individus non acclimatés. Sa lenninaison par suppuration doit aggraver le pronostic ; l'ouverture de l'abcès à travers les parois abdominales est, toutes choses égales d'ailleurs, préférable à celle (|iiî le fait dans un organe creux. Quelque grave que soit le pronostic des abcès hépatiques, la nature triomphe pourtant des cas en apparence les plus désespérés. Lind cite, par exemple, un abcès du foie qui envahissait tout le grand lobe et qui gnérit néanmoins. M. Malle a rapporté le fait bien plus extraordinaire encore d'un abeès du foie qui s'ouvrit d'abord dans la plèvre droite; par l'empyème on donna iaoe ^ quatre litres de liquide, mais l'ouverture s'étant fermée on fit une incision à la paroi abdominale, et il s'en écoula trois litres de pus ; enfin l'abcès s'ouvrit qKHilanément dans l'intestin et y versa 500 grammes de pns. Malgré cette suppuration si énorme, le malade guérit, ou du moins on put l'envoyer en congé de convalescence.

liais tout en devant espérer beaucoup dans la puissance de la nature , il faut prendre garde de se laisser tromper par de fausses apparences. Il y a souvent , en cllet, des convalescences trompeuses ; aussi le pronostic des inflammations du foie doit-il toujours être porté avec une grande réserve, même lorsque tout fait présager une guérison prochaine. Il ne faut jamais oublier que la suppuration formée.

le pus peat rester longtemps enkysté sans éveiller ni sympathie ni tronblei locaax, josqa'an nrament où des accidents graves surviennent. On se méfiera encore beaucoup de CCS alternatives en bien et en mal, car cela aboutit souvent à la formation d*un abcès suivi plus tard de tous les symptômes de la consomption.

Etiologie, •» L'hépatite est etcessivement rare dans notre climat; elle est, au contraire, très commune dans les pays intertropicaux , sans qu*il soit possible de dire si cela dépend spécialement de la chaleur, des variations de température ou bien du mode d'alimentation. Les médecins de notre armée ont de fréquentes occasions de l'observer en Afrique. Suivant l'un d'eux, M. le docteur Haspel, les abcès du foie seraient aussi communs dans la province d'Oran qu'ils le sont dans les Indei Quoi qu'il en soit, l'hépatite, rare on tous pays avant la puberté, atteint plus souvent les hommes : mais on ignore rinflucnce exercée par les tempéraments et par la constitution. On a dit que les miasmes marécageux, que l'usage des eaux stagnantes, que l'abus des alcooliques et que les passions tristes pouvaient provoquer la maladie ; mais il n'y a encore rien de certain à cet égard. Dans notre climat , l'hépatite est souvent traumatique, et dans les cas rares où elle est spontanée, elle est tantôt primitive et quelquefois consécutive à d'autres affections , surtout aux maladies intestinales ; c'est ce qu'on voit dans les faits recueillis à Paris même par MM. Louis et Andral ; c'est ce qui arrive plus souvent encore dans les pays chauds où rhé|)atite succède assez fréquemment à la dyssentcrie. Le duodénum et même l'estomac étant le plus souvent intacts, ainsi que M. Haspel l'a encore tout récemment constaté, on ne peut guère croire avec l'école de Broussais \ une extension de la maladie de l'intestin au foie. La transmission se ferait-elle par les veines» seraient*ce les matières putrides absorbées dans le gros intestin qui iraient enflammer directement le foie? c'est ce qu'il est impossible d'affirmer.

Traitement. — Le traitement de Thépatite est essentiellement antiphlogistiqne; on se conduira ici d'après les règles ordinaires que nous avons exposées déjà plasieurs fois. Il est généralement utile de combiner les saignées générales aux saignées locales ; celles-ci seront faites sur l'hypochondre droit ou à l'anus. Elles sont utiles dans la plupart des cas; il n'en est pas de même de la phlébotomio, k laquelle on n'aura recours qu'avec prudence et nullement avec cette libéralité que la pneumonie, par exemple, permet. On ne peut pas insister longtemps sur les émissioDS sanguines ; M. Haspel dit qu'au bout de cinq à six jours si l'on n'a pas obtenu OB effet utile, ou ne peut guère espérer en les réitérant un résultat meilleur. Gomme complément du traitement antiphlogistiqne, on prescrit des cataplasmes, des bains et des boissons tempérantes.

Quelques personnes ont vanté l'émétiquc à hante dose, et il parait qu'on en a obtenu quelques effets utiles, mais M. Haspel semble croire que ce médicament héroïque agit surtout par révulsion et par la compression qui s'exerce sur le foie \ la suite des efforts de vomissement Cependant on ne sait encore rien de précis sur les circonstances qui doivent indiquer ou contrc-indiquer l'usage du tartre stibié. Les laxatifs doux sont d'un usage plus général. On préfère communémeot le calomel comme paraissant avoir une action spéciale sur l'organe hépatique. M. Haspel donne ce médicament à la dose de 1 à 2 grammes associé à l'ipécacuanha ou bien au jalap et au séné ; il le regarde comme pouvant non seulement dégoi^ le foie, mais combattre avantageusement la dyssenterie qui est une des complications les plus redoutables de l'hépatite. Les onctions mercurielles seraient également utiles et sont un adjuvant auquel les Anglais ont souvent recours.

Lorsque , les moyens qui précèdent ayant été impuissants , on ne voit pas le

DE L*BÊPATITE CHBONIQUE. 283

timil de rfiblatioii cootinnér, on cherchera à ractirer par rapplicatron d'un ou pfaisiears hrges Téskatoires et même par les révijllsifs plas énergiques, comme cautères, moxas ou séton. Enfln il faudrait faire expatrier les individus, les envoyer dans des climats moins brûlanls si la convalescence était difficile.

Lorsque la suppuration se déclare on peut recourir encore aux antiphlogistiques si l'état local et 1 état général Texigent Mais on insistera spécialement sur les mercnriaux, sur les révulsifs puissants à la peau et sur les purgatifs.

Lorsque Tabcès est bien formé , lorsqu'il est appi*éciable au toucher, on doit aassitôt que possible l'attaquer par les moyens chirurgicaux, mais il faut s'assnrerarant tout qu'il atlhère à la paroi abdominale antérieure. On aura cette conviction si la tumeur est immobile, si la fluctuation est superficielle, voisine de la peau, si umt ao moins on constate l'œdème du tissu cellulaire sus-jacent à la tumeur. Pour peu qu'on ait des doutes, on ne devra pas donner issue au pus par l'instrument tranchant, mais on pénétrera dans le foyer avec le caustique de Vienne, qu'on ap« pliqnera suivant les règles que nous exposerons en traitant, dans le second volume^ des tumeurs hydatiques du foie. Dans tous les cas, il faut s'assurer par la percussion qu'aucun organe creux n'est interposé entre l'abcès et les parois. Morand a rapporté en effet l'exemple d'un abcès de la partie concave du foie tellement disposé, qu'il poussait f estomac en dehors, de sorte que si l'on eAt fait une incision pendant h vie, il aurait fallu traverser ce viscère avant d'arriver au foyer. L'abcès ouvert , on favorisera l'issue du pus par la position et par l'introduction d'une mèche. M. Haspel blâme les injections faites dans le foyer, bien que quelques auteurs les préconisent.

!!• liiépAtîle ehronlqa*.

n est ji peu près impossible , avec les documents que nous possédons actuellement , de tracer l'histoire de l'hépatite chronique, tant sous le rapport de l'anatomie pathologique que sous celui de la symptomatologie. Je vais néanmoins exposer ici le peu que nous savons sur cette maladie, qui tantôt est primitive et tantôt con« lécntive à l'état aigu.

Anatamie pathologique. — Pendant un certain temps , et sous l'empire de la doctrine physiologique, les médecins avaient compris indistinctement, sous le nom irhépatite chronique, presque toutes les altérations de structure du foie, depuis l'injection, le ramollissement et l'induration, jusqu'à l'atrophie, à l'ulcération, à la dégénérescence graisseuse et aux productions cancéreuses. Cette confusion a cessé d'exister aujourd'hui; mais il est impossible néanmoins de préciser à quels caractères on reconnaîtra sur le cadavre l'hépatite chronique. Une congestion sanguine, qoelque intense qu'elle soit, ne saurait suffire, quoique cette lésion puisse à elle seule entraîner le dépérissement et la mort. Il en est de même de la diminution de coesiitance de l'organe, qui est une lésion que nous avons déjà vue maintes fois senrenir même à un haut degré, indépendamment d'un travail inflammatoire : j'en dirai presque autant de l'induration. Cependant , si la consistance du foie était dcfemae considérable, sans pourtant que le tissu eût cessé de conserver son organisation , s'il offrait en même temps une altération de couleur, si surtout il était vivement congestionné, si son volume était augmenté, on pourrait peut-être rattacher ces lésions à un travail inflammatoire chronique. Mais on ne peut vraiment encore émettre 5 ce sujet que des conjectures. La suppuration, quand elle existe, est an contraire un signe certain de phlegmasie; elle peut survenir dans l'hépatite

clirooiquG coiume jdans l*hépatile aiguë; mais daus la première, Tabcès est toujours enkysté, la membrane pyogénique est résistante, souvent composée de plusieurs feuillets, et entourée rommunémentd'un tissu tri^s induré, blanchâtre, grisâtre ou rouge.

Symptomatologie, marche et terminaisons. — Les individus porteurs d'une des lésions qu'on attribue généralement à l'hépatite chronique éprouvent, pour la plupart, une douleur obtuse, gravative; la percussion et la palpation font presque toujours constater une augmentation plus ou moins considérable daus le volume du foie. Celui-ci refoulant alors le poumon, on s'explique la dyspnée dont beaucoup de ces malades se plaignent M. Haspel parle aussi, comme n'étant pas rare , d'une incurvation latérale du racbis, dont la convexité serait tournée du côté sain : l'omoplate droite serait alors située plus bas que l'autre. Les digestions sont presque constamment troublées; elles se fout péniblement, s'accompagnent de dooleprs et d'éructations; il y a tantôt constipation, tantôt diarrhée; les matières fécales ont, en général , leur couleur; quelquefois elles sont grisâtres et peuvent de temps en temps contenir du sang. La peau est blanche , grisâtre ou d'un jaune ictérique , et cette dernière coloration est sujette à de grandes variations; elle manque au moins aussi souvent dans l'hépatite chronique que dans l'hépatite aiguë ; M. Haspel, ainsi que je l'ai déjà appris, a signalé l'ictère comme étant un symptôme excessivement rare dans les abcès du foie. On a dit aussi que dans l'hépatite chronique la peau était le siège d'un prurit incommode. Les inalades sont languissants, leur nutrition se fait mal; ils maigrissent, puis leur ventre se développe par suite d'un épanchement séreux qui se forme dans le péritoine. Lorsque la maladie est parvenue à ce degré , la plupart des individus succombent sans néanmoins arriver généralement au degré de marasme qu'on rencontre dans beaucoup d'affections chroniques, notamment dans la phthisie et dans certains cancers; il est même remarquable que quelques individus conservent longtemps l'embonpoint et hors forces. Il n'en est pas de même des animaux , et notamment des bœufs, qui offrent au plus haut degré un état de dépérissement et de marasme. Quelques malades se rétablissent lentement, mais beaucoup restent sujets à de fréquents dérangements d'estomac; d'autres ont de temps en temps des flux sanguins par l'anus, et éprouvent quelquefois des récidives de leur mal, qui finit par les emporter. C'est ce que j'ai eu la douleur d'observer, il y a quelques années, sur un de mes meilleurs amis, que j'avais guéri, dix-huit mois auparavant, d'un premier abcès du foie.

I^ description qui précède s'applique à la généralité des cas ; cependant il importe de dire que la maladie est parfois latente, et influe peu sur la nutrilioa. U n'est pas rare, en effet, de voir en Algérie , dit M. Haspel , des individus au leint presque fleuri qui portent néanmoins des abcès dans le foie. Il a vu mourir tout à coup, suffoqué par la rupture d'un abcès daus la poitrine, un cantinier, frais, robuste, et possédant toutes les apparences d'une santé florissante. Le même auteur parie aussi d'un infirmier militaire qui tous les deux ou trois mois se faisait ponctionner un abcès , et reprenait son service dans l'intervalle. L'abcès se remplissait plus vite en été qu'en hiver, il fournissait à chaque opération un verre de pus; en iSUO on l'ouvrait pour la vingt-quatrième fois : ce fait est probablement unique dans les annales de la science.

Diagnostic. — L'hépatite chronique pourrait être confondue avec les diverses lésions organiques et avec les productions accidentelles du foie ; cependant on pourra arriver communément au diagnostic différentiel. Lorsque le foie est volnmineux et le siège d'une souffrance plus ou moins vive; lorsqu'il survient un ictère.

DE L'l^FLAMMATJON DE LA VltSlCULb DIMAIRE. 28â

des troubles dans la digestion, do dépérissement , on appareil fébrile , continu ou rémittent, on derra redouter une phlegmasie du foie avec tendance à la suppuration ou ayant peut-être donné lieu déjh à la formation d*un foyer. Car une hypertrophie simple est toujours apyrétique ; elle est indolore; elle trouble peu les fonctions digestiTes, et n*agit qu*à la longue sur la nutrition. Les productions encéphaloîdcs se réTèlent par des inégalités dures et parfois fluctuantes à la surface du foie, et qui se raoltiplent d'un jour à Tautre. Il y a plus souvent que dans les abcès hépatiques des doaleors vives, un épanchcment séreux dans l'abdomen ; plus tard, enfin, on remarque les signes de la cachexie cancéreuse. Quant aux kystes hydatifères, leur forme , leur rénitence, le frémissement dont ils sont parfois le si^, le peu d'influence que la tumeur exerce sur la nutrition, pourvu pourtant qu'elle ne soit ni trop Tolomineuse ni enflaminée, éclaireront le médecin. L'hépatite chronique pourrait èu% {dus facilement peut-être confondue avec une de ces congestions permanentes i du foie dont nous avons précédemment parlé (p. 176), et qui s'accompagnent, ] «effet, d'ictère, de troubles graves des organes digestifs, de dépérissement et [ même de ûèvre. Avec un pareil groupe de symptômes il serait difficile, eu effet , de donner de la précision au diaguostic, et devrait- on, peut-être alors, plutôt diagnostiquer une hépatite et soupçonner même un abcès ; parce que ces lésions mit communes , et que, d'autre part, la plus grande incertitude règne encore sur les troubles fonctionnels spéciaux aux congestions hépatiques. Prùnostic. — L'hépatite chronique est une maladie très grave. Traitement. — Si le sujet est fort , s'il existe des douleurs vives et des signes de congestion, il sera utile de recourir de temps en temps à quelque émission sanguine bcaie , qu'on fera sur l'hypochondre ou à l'anus. On entretiendra la liberté du ventre avec des purgatifs salins. Si le foie est volumineux, on tâchera de résoudre l'engorgement par l'emploi de pommades et de topiques fondants et résolutifs, tels que les emplâtres de savon, de Vigo, les pommades mercurielles et iodées. C'est dans le même but qu'on administre à l'intérieur le calomel à doses fractionnées , ne s*arrêtant que quand il excite la salivation. Les alcalins ont été également préconisés : tels sont le savon médicinal à l'intérieur, le bicarbonate de soude donné eo bcHssou, en bains, en douches sur l'hypochondre. On soumettra aussi les malades ï l'usage de quelques eaux minérales , telles que celles de Yichy, de Cai4sbad , de Néris, de Fougues, de fiourbon-l'Ârchambault, etc. Dans les cas les plus rebelles , on appliquera sous le rebord costal un, deux ou trois cautères ou moxas. Enfin, si llndîvidu habite un climat chaud , il faut conseiller l'émigration : c'est ainsi que beaucoup de créoles de nos Antilles , atteints d'hépatite chronique rebelle, et avec asdte, se rétablissent en venant en Europe, ou en allant habiter sur le continent américain des pays moins chauds que ceux qu'ils quittent.

DE l'inflammation DES ORGANES DE L'EXCRÊTION DE LA BILE , SPÉCUrEMENT

DE l'inflammation DE LA VÉSICULE.

Les condttits hépatique , cystique et cholédoque , ainsi que la vésicule du fiel, peuvent s'enflammer isolément ou simultanément. Mais, de toutes les parties dont la réunion forme les voies biliaires , la vésicule est celle qui s'enflamme le moins rarement On a proposé de désigner cette inflammation par le nom de cholécystite.

Caractères ono^omi^es. ^Lorsque l'inflammation occupe les conduits héj)atiqoe, cystique, ou chdédoque , ces canaux semblent plus volumineux ; leur membrane interne est rouge, gonflée, friable, opaque, quelquefois ulcérée; si l'ulcé-

ratiou alleiul toutes les tuuiques , une perforatiou a lieu. Dans rinflanimation de la vésicule, on trouve, en général , que cet organe est devenu plus ample; il est distendu |)ar une bile altérée , mêlée ou non à des calculs ; plus raremcQt on la trouve revenue sur elle-même et contenant du pus ; sa membrane ioteroe esi rouge , épaissie ou amincie , friable , ulcérée , gangrenée. Ces diverses altérations envahissent presque toujours les autres tuniques : aussi trouvc-t-on souvent les parois de la vésicule d*une épaisseur double on triple , ou bien amincies et ayant la ténuité d'une toile d'araignée; d'autres fuis parsemées d'escarres, ou bien perforées par suite d'un travail ulcératif qui a procédé de dedans en dehors. Cette participation de toutes les tuniques au travail inflammatoire se remarque surtout dans la cbolécystite chronique. En général, alors, il y a exagération de l'état réticulé de la membrane interne ; les parois sont épaissies , et toutes les tuniques confondues en une masse homogène et comme fibreuse; l'organe, revenu sur loimême, est atrophié. Il est probable que beaucoup d'oblitérations et d'atropliiei» de la vésicule et des conduits biliaires n'ont pas d'autre origine qu*une inflammation aiguë ou chronique. Cette oblitération a lieu tantôt par suite du gonflement des parties, d'autres fois par la cicatrisation d'une ulcération qui fait adhérer entre elles les surfaces opposées. Les voies biliaires , lorsqu'elles sont le siège d'une phlegmasie aiguë ou chronique , contiennent presque toujours un plus ou moins grand nombre de calculs.

Symptômes, marche, terminaisons, — Il est impossible de tracer actuellement rhistoire symptomatique de l'inflammation des voies biliaires. Quoi qu'il eu soit, voici les accidents qui ont été le plus souvent observés. Les malades ressentent ime douleur très vive sous le rebord des fausses côtes < augmentant par la pression et gênant la respiration et les mouvements. Quelquefois on sent se dessiner à ce niveau ime tmneur piriforme ; en même temps il y a des nausées, des vomissements « de la constipation et une teinte ictérique , surtout lorsqu'il existe un obstacle permi*nent au cours de la bile; enfln , la ûèvre est plus ou moins vive. La marche de la maladie est le plus souvent rapide : elle l'est surtout loi sque l'issue est funeste Celle ci est produite , tantôt par une péritonite snraiguë consécutive à la perforalion delà vésicule; ou bien elle a eu lieu d'une manière brusque, et, dans ce cas, elle ne peut pas toujours être expliquée ni par les désordres anatomiqnes , ni |)ar l'intensité des douleurs éprouvées pendant la vie. II existe dans la science an moins cinq ou six obsenations d'inflammation des voies biliaires ayant ainsi amené une mort subite. La terminaison |)eut être favorable , ou bien parce que linflammation se résout, ou bien parce que la vésicule, distendue par le pas, te vide I travers la paroi abdominale , ou par le côlon et le jéjunum. Ijorsque l'ouverture se fait à travers les téguments, il s'écoule le plus souvent avec le pus un peu de bHe, et presque toujours un nombre plus ou moins grand de calculs biliaires. La plaie peut se fermer et se rouvrir plusieurs fois; elle reste souvent fistuleuse, sans que la santé en soit notablement altérée. C'était probablement un abcès semblable qui, dans l'espace de neuf ans, donna à Tbélésius cinq à six cents petits calculs. Un fait analogue est rapporté par M. Bonnet , de Bordeaux.

Diagnostic. — Dans l'état actuel de la science , on pourra quelquefois soap* çonuer une cbolécystite; mais il est très diflicile de porter un diagnostic certain; c'est ainsi qu'il sera souvent impossible de dire si les symptômes qu'on ohaene dépendent d'une choléq-stite plutôt que d une péritonite locale. Ce que je dis ici s'applique à plus forte raison à l'inflammation des conduits biliaires. D'ailleurs, il est d'autant plus difficile de reconnaître ces afl'ections . que rarement dies sont

DB LA PANCRÉàTIlE. 287

primitives : dans presque tous les cas, en effet, elles coexistent avec des lésions graves dn foie ou avec divers produits morbides, surtout avec des calculs. S'il s*est foraié un abcès dans la vésicule , le diagnostic pourra offrir quelques doutes. On ne croira pas à un abcès du foie , parce que , dans le premier cas, la tumeur est mieui circonscrite , et qu'il n'y a pas d'induration à sa base ; cette tumeur est située au-dessous des fausses côtes , sous le muscle droit ; la fluctuation est générale, elle s'est formée rapidement et a été tout de suite superficielle, tandis que le contraire a lieu dans les cas d'abcès hépatiques. Nous dirons ailleurs comment on parviendra à distinguer un abcès de la vésicule d'avec la distension simple de ce réservoir par la bile.

Caute$. — La cbolécystite , rarement spontanée , survient le plus souvent dans le coors de maladies graves , ou bien lorsque la vésicule contient des corps ètran* gers, surtout des calculs; ceux-ci agissent tantôt par leurs inégalités, tantôt par leur migration d'un point dans un autre , ou bien parce qu'un coup ou une presâon forte a été exercée sur l'hypochondre droit II peut se faire encore qu'un obstacle existant dans le canal cholédoque ou sur son trajet , la bile s'accunnilc du» la vésicule et l'enOamme en la distendant outre mesure. Il est possible, enfin, qie l'inflammation soit quelquefois consécutive à la phlegmasie du duodénum ; Biais il n'existe encore à ce sujet que des données fournies par la théorie.

Pronoêtic. — Lorsqu'on reconnaît une cbolécystite, on doit porter un pronostic Irèi grave.

Traitement. — Le traitement sera essentiellement antiphlogistique i il sera le ■âme que pour l'hépatite. Si la vésicule, très distendue , formait une saillie, on forait se hâter de l'ouvrir avec le bistouri , pourvu qu'on fût bien certain qu'elle a eontracté des adhérences avec la paroi abdominale. Dans le cas contraire , on l'ouvrirait par le même procédé que les abcès et que les acéphalocystes du foie. (?oir ffjfdatîdes du foie. )

La ptneréatite parait être une affection excessivement rare ; Je n*en ai encore reeaeilli aucun cas pendant une observation de vingt-cinq années passées dans les hôpitaux de Paris. Il est à peu près Impossible, en réunissant tous les faits connus jttsqo'à ce jour» de pouvoir tracer Thistoire symptomatique et même anatomique de cette affection ; toutefois, voici ce qui résulte de l'étude des observations qui ont éléréanies et analysées par MM. fiécourt (1), Mondière (2) et Raige-Delorme (3).

Dans la pancréatite aiguë , il y a , dit-on , de la fièvre , une douleur constante tewîve, et parfois une tumeur circonscrite an centre de la région épigastrique ; les adiet sont, à ce qu'on prétend, liquides, séreuses, et plus ou moins analogues à la ■Kve. Ne seraient-elles pas également graisseuses? car si l'inflammation , comme Ta va M. Bernard, active la sécrétion pancréatique, celle-ci, devenue plus aqueuse it modifiée dans sa composition , ne doit plus être propre à émulsionner les matièrei grasses ingérées dans l'estomac (U).

Oa a admis que la pancréatite pouvait se terminer par résolution » ou être

Ci) Thèw de Strasbourg, année 1830. — (3) Archivée de médecine^ année 1838. •— (3) Die HmmaSwét médecine, t. XXIII, article Pancréas. — (4) Voyei, dans Archives de médecine, t XIX, A* sMe» p. SO, le beau travail de M. Bernard sur le râle du suc pancréatique dans U

288 DES liNFLAMMATIONS.

suivie de suppuratimi , de gaiigrènc ou d'induration. Lorsqu'il y a abcès, le pus pourrait s'épancher dans le ventre , ou se faire jour dans l'estomac ou l'intestio.

La paucréatite est une aiïecliou qui est rarement primitive; elle succède presque toujours à l'inflammation d'un organe voisin. Elle peut aussi, dit-on, être sympathique de l'inflammation des glandes salivaires, et, dans ce cas, ou observerait une sorte de balancement entre la sécrétion pancréatique et celle de la salive : ainsi , lorsque la salive coule abondamment , les symptômes locaux de la paucréatite , notamment la diarrhée , diminueraient ou cesseraient , tandis que le contraire aurait lieu dans les cas où l'excitation des organes salivaires viendrait à diminuer. On a attribué, dans beaucoup de cas, la pancréalite à l'usage du mercure. Mais, nous le répétons, tout ce qui précède ne doit être considéré que comme de simples assertions ; car on ne sait encore absolument rien de précis ni sur la pancréatite aiguë, ni sur la pancréatite chronique.

De la tplénite.

L*inflammation de la rate, ou la splénite^ est une aflection qui paraît être extrêmement rare, et dont nous ne connaissons encore que très imparfaitement les symptômes et les caractères anatomiques.

Anatomie pathologique. — La rate est le siège de diverses altérations dans le cours de plusieurs maladies, notamment dans les fièvres intermittentes et dans Tafiection typhoïde. Nous avons vu que, dans ces pyrexies, elle augmentait beaucoup de volume, que sa couleur était plus foncée, et enfin que sa consistance était telletnent diminuée, qu'elle se réduisait en pulpe, en bouillie, à la moindre pression; mais, comme nous l'avons déjà établi, ces lésions si profondes semblent indépendantes de toute inflammation. Nous croyons que les seuls indices certains d'un travail phlegmasique sont la présence du pus ou l'infiltration du ti^su de Tergane par une matière fibrino-albumlneuse. Nous ne parlerons pas des cas dans lesquels les abcès de la rate, coïncidant avec des collections de même nature dans plusieurs viscères, sont symptoinatiques d'une infection purulente du sang; car il ne doit être question ici que des abcès idiopathiques. Ceux-ci sont excessivement rares; quand ils existent, l'organe est ordinairement augmenté de volume, et Ion* que la phlegmasie s'est propagée jusqu'au péritoine, il tient plus ou moins aux parties voisines par des adhérences récentes. Le pus phlegmoneux; homogène, oo bien sanieux et mêlé au détritus de la rate, est presque toujours réuni en un o« plusieurs foyers superficiels ou profonds, libres ou enkystés. Dans la plupart dei cas, il n'existe que 10 à 80 grammes de pus; mais on a vu cette quantité s'élever plusieurs fois à plus de 5 ou 6 litres. Le foyer purulent est tantôt isolé, ou bien M communique par une ou plusieurs ouvertures avec l'estomac , avec l'intestiii , ta plèvre, le poumon, ou à la surface du corps, ou bien avec le péritoine. Nousavo» dit plus haut qu'au lieu de pus il se déposait souvent dans les aréoles de la rate enflammée une matière albumiueuse, fibrineuse, concrète, assez consistante, qui infiltre le tissu presque uniformément, et qui, plus souvent encore, est dispa par plaques ou par zones. Dans les splénites partielles, nous avons vu ces coûcrètions établir la ligne de démarcation entre les parties saines et les parties malades.

Symptômes, marche et terminaisons. — La splénite peut débuter brusqueuieat ou après des prodromes. Elle est caractérisée par une douleur |dus ou moins vive, presque toujours obtuse, dans l'hypochondre gauche, s'irradiant quelquefois ven l'épaule et la région mammaire correspondante. Le plus souvent la rate est aug*

DE LA SPLÊNITE. 289

meotée dcTolume : c'est ce que Ton constate par rius})eclion , qui dénote une ampliation de Thypochondre gauche , par la palpation , qui fait reconnaître que cet organe dépasse ordinairement le rebord costal, mais surtout par la percussion, qui permet de le circonscrire. L'auscultation ne donne aucun résultat, si ce n'est dans le cas où l'inflammation ayant gagné le péritoine , et y ayant produft des fausses membranes, l'oreille appliquée à ce niveau y distingue un bruit de frottemeot comparable à celui que nous entendrons dans la pleurésie. Lorsque l'organe a acquis on volume très considérable, il se forme quelquefois un peu d'épanchément ascitique, et même une infiltration séreuse des membres inférieurs, à cause de la gèoe que la circulation veineuse éprouve. Il est encore quelques autres accidents qui résultent de la compression que la rate exerce sur les organes vmâos : tels sont la dyspnée, la toux et les vomissements. Presque toujours, et pour peu que la phlegmasie soit intopse , il existe une fièvre continue , offrant parfois des redoublements réguliers; on dit même que quelquefois on a observé des accès fébriles franchement intermittents. En général, la splénite ne s'accompagne d'aucun accident grave, à moins qu'elle n'envahisse tout l'organe, et qu'elle ne s'y termine par suppuration ; cependant nous ne possédons encore à ce sujet aucune donnée certaine. Nous ne savons rien non plus sur la marche et la durée de la phlegmasie. Gelle^i se termine le plus ordinairement par résolution, souvent aussi elle est suivie de suppuration.

Les signes de la présence du pus dans la rate sont extrêmement obscurs : il est rare, à moins que l'abcès ne devienne superficiel, qu'on ait à ce sujet aucune certitude. Les frissons, les sueurs nocturnes, l'amaigrissement, succédant à des acci* dents aigus, ne peuvent que faire présumer la présence du pus sans la caractériser. On ne sait pas si ce produit morbide, réuni en foyer dans la rate, peut y être ré- »rbé. Presque toujours, de même que cela a lieu pour le foie, l'abcès se vide dans l'cslomac, dans le côlon, dans l'uretère gauche, dans le péritoine, dans la plèvre et dans les bronches ; l'ouverture de l'abcès à travers les parois abdominales est un des modes de. terminaison les plus rares. On a encore vu le pus fuser au loin, et l'échapper, dlt-H)n, par exemple, par un abcès de la vulve , ce qui serait un fait peot-être unique dans les annales de la science. Il n'existe aucun exemple authentique de splénite suivie de gangrène. Quel que soit l'organe ou le point du corps fers lequel le pus se porte, l'évacuation de ce liquide soulage immédiatement, et peot être suivie d'une heureuse terminaison; mais le plus souvent les malades maigrissent, dépérissent et succombent au bout de quelques mois, au milieu des symptôaies de la fièvre hectique ; chez d'autres, la mort suit de près l'évacuation ài pus, qui se fait au milieu des accidents les plus graves : tel est le cas, rapporté éa» le 82* volume du Joumid de médecine^ d'un militaire qui , ayant eu dans l'espace de quatorze jours un vomissement abondant de sang et de pus, accom • pagné d'une syncope effrayante, succomba, et présenta k l'autopsie une rate presque détruite , convertie en line vaste poche purulente qui communiquait avec TcHomac par nue ouverture large comme une pièce de 6 francs. Nous ne savons ibnlament rien sur la splénite chronique.

Liagnotiic. — La douleur pennanente et les 'symptômes aigus feront distinguer b splénite de l'hypertrophie simple de la rate et des productions accidentelles qui ae forment dans ce viscère. La douleur, la matilé, qui peut remonter assez haut dans la poitrine, l'affaiblissement du murmure vésiculaire , enfin la dyspnée et la fiè\re, pourraient faire confondre la splénite avec la pneumonie ou bien avec la* pleurésie. Mais indépendamment des signes d'auscultation qui , comme la créçÂt^^

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tion, lo souffle, la bronchophonie et Tégophonie, manquent tont à fait dans la splé- Dite, la percussion fera reconnaître en outre que la matité dépend de la rate, par la place qu'elle occupe , par sa circonscription , parce qu'elle est fiie et ne peut jamais être déplacée par les positions diverses qu'on imprime au tronc. Noua diroiii plus tard en quoi la splénite diffère de la péritonite locale. 1 1 II nous parait à peu près impossible de confondre un abcès Tolamineai de il rate avec un épanchement ascitique : cependant VHistoirt de V Académie det : sciences pour f année 1753 contient le fait unique d'un jeune homme de dix>huit ans , miné par une fièvre hectique, dont le ventre offrait le développement et la i fluctuation qu'on observe dans l'ascite. Une double ponction donna issue à phtt i de 7 litres de pus. Le malade ayant expiré, on s'assura, à l'ouvertnre du corps, que la rate était tellement augmentée de volume, qu'elle s*étendait de l'épigastre an s pubis, en recouvrant tous les viscères abdominaux ; elle avait environ 5 décimètrei ■ de long sur 3 à /!i de large; elle était creusée d'une poche qui contenait encore = 7 pintes de pus, et qui était tapissée d'une membrane solide. Cette pièce curiewe fut présentée à l'Académie des sciences. Dans un cas pareil , nous croyons qu'il serait facile d'établir le diagnostic différentiel par les commémoratife aussi bien que par l'examen du malade. C'est ainsi que l'on apprendra que l'intumescence du ventre, au lieu de se faire de bas en haut, comme dans l'ascite, a, au contraire, commencé par l'hypochondre gauche, et s'est rapprochée successivement du pubiSi Dans l'exploration , on reconnaîtra que la fluctuation est plus profonde et plos obscure que dans l'ascite; on ne pourra déplacer le liquide, ni par conséquent II matité, en faisant varier les positions du malade. Le plus souvent, en palpant k ventre avec soin, on pourra reconnaître les limites de la tumeur à un rebord ploi ou moins saillant ; enûn la percussion, faite avec soin sur la tumeur et à sa circon* férence, démontrera derrière elle la présence du tube digestif, qui n'est pas refoulé vers l'épigastre, comme on le voit dans l'ascite ou dans les cas de tumeurs qui par« tent de l'excavation pelvienne.

Dans la 11* livraison de son Anatotnie pathologique^ M. Cruveilhier a puUiéf sous le nom de splénite ou de ramollissement aigu de la rate^ plusieurs observa* tk>ns fort curieuses d'individus ayant succombé après avoir présenté de la saflfoca- ^ tlon, de l'angoisse, des nausées, des vomissements, un pouls médiocrement fort et fréquent, et quelques symptômes de rémitlence. La rate fut trouvée suppnrée dam un cas, diffluente et grisâtre dans un autre, noirâtre et pulpeuse dans un troisièae< ^i J'ai» en 1837, observé avec M. Chomel ce même appareil de symptômes gimSi ^ avec des accidents cérébraux, chex une jeune femme, à l'autopsie de laquelle mnh ne trouvâmes qu'une splénite circonscrite, caractérisée par une infiltration fibrino* allmmineuse du tissu. Mais est-il rationnel de rattacher à cette faible lésion «wl l'appareil s)'mptomatique si grave obsené pendant la vie? La splénite ici, oomna dans les premières observations de M. Cruveilhier, ne serait-elle pas plutôt OM lésion tout à fait secondaire d'une maladie indéterminée ? Je le présume. Quant aux deux autres observations rapportées par le savant professeur, je serais porli à les regarder aussi comme des cas de ramollissements non inflammatoires analogiei à ceux qu'on voit si souvent dans les maladies graves, et surtout dans les maladies par infection

Profiosiic. — • U est impossible encore d'être bien fixé sur le degré de gratité ds la splénite. Cette affection est pourtant très sérieuse lorsqu'elle se termine par soppuratioa.

Étiologie* ^ La splénite est rarement primitive ; le plus souvent efle est pim