DE LA MÊNIMGITB. CÉRÉBRALE

début UD délire furieux, qui force à les fixer dans leur Ut à l'aide de la camisole. Qodle que soit d'ailleurs sa forme , le délire est, en général, continu : cependant il n'est pas très rare de le voir cesser momentanément et être remplacé par des intervalles plus ou moins lucides. C'est encore à cette époque qu'on constate des troubles divers dans les organes locomoteurs , tels que des soubresauts des tendons, un tremblement des membres ou de véritables mouvements convulsifs, comme ceux qui caractérisent le tétanos ou l'épilepsie. Les convulsions, plus communes chez les «afaûtsqne chez les adultes, sont ordinaireiueiit partielles; les parties qui en sont le plus souvent le siège sont , dans leur ordre de fréquence , les masséters , les muscles de la partie postérieure du cou, et ceux des extrémités supérieures et inférieures. Enfin, dans un dixième des cas, on constate du strabisme; celui-ci est tantôt permanent, tantôt il est passager. Cette déviation dans Taxe visuel explique souvent les troubles de la vue, notamment la diplopie qu'on obscne chez quelques nos des malades. Les mouvements convulsifs alternent ordinairement avec un peu d'assoupissement ou avec un état comateux , quelquefois avec des paralysies partielles; mais ces accidents , qui , d'ailleurs , peuveïit être observés dés le début , marquent ordinairement le passage de la première période de la maladie à la* seconde ; ils coïncident le plus souvent avec la diminution ou avec la cessation de la céphalalgie. Âpres une durée qui est ordinairement de trois à quatre jours , et qui peut varier depuis moins d'un jour jusqu'à un ou deux septénaires , la maladie arrive à sa seconde période ou période de collapsus.

Deuxième période. — A cette époque l'état d'exaltation cesse ; le déliré est remplacé par un assoupissement dont on peut d'abord retirer les malades, mais qui devient ensuite permanent Aux mouvements convulsifs succède une résolution des membres, tantôt égale des deux côtés, tantôt plus marquée dans une moitié du corps; quelquefois la paralysie est partielle; elle est circonscrite à la face, à un membre ou seulement à quelques muscles, à l'élévateur de la paupière supérieure, par exemple ; celle-ci est alors en état de prolapsus. Ces paralysies sont tantôt permanentes, tantôt elles sont passagères: elles cessent et reviennent irrégulièrement, et elles alternent quelquefois avec de la contracture et avec des mouvements convulsifs. £nfin, il n'est pas rare de voir, dans un point du corps assez limité, comme la face, quelques musclas, tels que ceux Ses paupières, être paralysés, tandis que tous les autres sont agités par des secousses convulsives. Chez les malades dont nous parlons, les évacuations alvincs sont involontaires, et l'on observe souvent une rétention d'urine. Enfm, la sensibilité est obtuse on même complétemeot abolie; le malade, insensible à tout ce qui l'entoure, ne parait plus entendre ni voir. Quoique, dans un grand nombre de ces cas, les pupilles soient contractiles et régulières, cependant on les trouve communément très dilatées; fréquemment elles sont inégales entre elles et irrégulières. La figure, presque constamment pûle, exprime la stupeur, et l'on n'observe guère ces alternatives de rougeur et de pâleur que nous verrons être si communes dans rinflammation tuberculeuse des méninges. Au milieu de ces graves symptômes, le pouls acquiert souvent une grande fréquence, et devient irrégulier, intermittent : cependant il arrive parfois que sa fréquence n'est pas plus grande qu'à l'état normal ; il peut même se faire que le pouls batte avec plus de lenteur que de coutume: ce qui, d'après les faits analys4*spar M. Audral, serait même le cas le plus commun. «La chaleur du corps a souvent alors beaucoup diminué ; à cette même époque, la respiration s'accélère et devient entre- ODopée; enfin, la mort arrive tantôt lentement, quelquefois brusquement au milieu d'on accès convulsif. La durée de cette période varie entre un et cinq joui-s : il est

rare qu'elle se prolonge davaniagc. Eu somme, la maladie offre une durie mojenoê de un à deux septénaires, rarement elle dépasse ving^cinq jours; il eit égaiemeal fort rare qu*elle se termine après trois ou quatre jours.

D*après ce qui précède on voit que la méningite a une marche contiDue, maii sujette pourtant à des irrégularités, à des aggravations, qui néanmoins sont moini fréquentes ici que dans la méningite tuberculeuse et simulent moins que dans celle-ci Tintermittcnce ou la rémittence. Il est des symptômes de la méoingite, comme les troubles cérébraux par exemple, qui s*amcndent parîois d*uDe manière soudaine, et cela au moment où les autres symptômes indiquent une agonie prochaine : tels sont le délire et le coma qui |)euvent diminuer assez, quelque lempi avai)t la mort, pour qu*on obtienne parfois des malades des réponses assez Incidô.

Variétés, — Tels sont les symptômes et la marche la plus ordinaire de b méningite; cependant la maladie ne se traduit pas toujours par les m6mes phénomènes morbides. Ceux-ci d'ailleurs ne se reproduisent pas constamment dans Tordre de succession que nous avons indiqué : c*est ainsi que la céphalalgie et k délire peuvent manquer. \^ méningite peut débuter alors brusquement par des mouvements convulsifs épileptiformes qui se reproduisent à des intervalles rapprochés; ou bien la |)ériode d'excitation manquant même tout \ fait» la maladie débute alors spuiitanément par la i)aralysie ou par un état comateux. Toutefois ki faits de ce genre sont exccssivçmeut rares. Il n'est pas bien prouvé d'ailleucs que, dans ces cas, la période d'excitation ait complètement manqué ; car il arrive quelquefois que celle-ci n'est caractérisée que par quelques phénomènes très fugaces, qui peuvent échapper à une obscnation superficielle. Il est, par contre, des individus qui ne dépassent point la première période, soit que la maladie se termine par résolution, soit, ce qui est plus commun, qu'elle ait une issue fâcheuse avant que les accidents de coUapsus puissent se déclarer. Dans ce dernier cas, les nuladei meurent cmi)ortés communément par la violence du délire ou par des accidents convulsiOs; la vie semble s'éteindre alors chez eux par suite de la superstimolation (lu cerveau.

(iCtte différeiHes modilications que la maladie présente sont le plus souvent indèl>endantes de l'âge des malades et du siège de l'alTection ; cependant il est incontestable que le délire manque jrius rarement dans la méningite de la convexité des hémisphères que dans celle de la base, tandis que le coma survient plus fréquenn ment, du moins comme symjitôme primitif, dans la seconde que dans la prcmièrei ou bien encore lors(|u'un épanchement se forme dans les ventricules.

D'après une note que M. Prus a communiquée aux auteurs du Compendium it médecine, la méningite chez les vieillards se présenterait rarement avec l'appareil symptomatique qu'on observe chez Tenfanl et chez l'adulte. Ainsi, le matin, ce qui frappe chez le vieillard, c'est la stupeur, une intelligence saine, mais lente, une langue sèche, une ûèvre modérée et une céphalalgie générale; la chaleur da corps est presque naturelle, excepté au front où elle est vive. Le soir, elle s'élève; lés yeux s'injectent; il y a un délire presque toujours tranquille, ne se trahissant que par l'incohérence des réponses que font les malades ; parfois même ils répondent juste, mais ils se livrent à des actions peu raisonnables: ainsi ils se lèvent sais cause, vont se coucher dans le lit d'un voisin, etc. Si la maladie n'est pas enrayée» les iudi\idus tombentdans la somnolence ou dans le coma, et ils meurent après on espace de temps qui varie entre cinq et vingt jours.

Ces anomalies dans les symptômes et dans la marche se remarquent souvent aoiM dans les méningites secondaires, c'est-k-dire dans celles qui suniennent dans b

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coan des maladies aîgu^ ou clironiques. On pourrait prescfue dire que raOection est alors parfois latente. £o effet la céphalalgie est généralement obtuse oi passe souvent inaperçue ; les voiuissemenls manquent souvent, et Ton n*est averti de la corn* plicatioo cérébrale que par Tagilation des malades, |>ar un délire parfois léger, incomplet, auquel succède un état comateux au milieu duquel la vie s*éteittt.

Guériion, — Nul doute pour nous que la méningite ne puisse se terminer par b guérison ; mais la chose pourtant nous parait Ctre tout à fait exceptionnelle. Si même nous considérons la rareté excessive des adhérences de Tarachnoïde et de la pie-mère chez les individus qui succombent à des maladies étrangères au cerreau, on serait porté peut-être à contester la possibilité de la guérison. Si en effet la mé* ■ingite a\ait aussi souvent que quelques uns le prétendent une heureuse issue, ou trouverait quelquefois dans la boite crânienne des adliérences analogues à celles que nous rencontrons tous les jours dans les membranes séreuses, et qui sont le vestige iaconiestable d*une phlegmasic plus ou moins ancienne ; or rien n'est plus rare, n but donc admettre que lorsque la méningite guérit, ce ne doit être que dans les cas où elle est très circonscrite et Iorsqo*elle n*a pas franchi la première période.

Dans les cas de terminaison heureuse quelques malades se rétablissent promptement et complètement; chez d'autres, par contre le travail de résolution se fait lentement; aussi les facultés intelleciuelles restent |)endant longtemps obtuses ou perrerties ; et il y a des malades qui conservent pendant un temps plus ou moins bng la perte d'un sens, ou bien ils ont des paralysies bornées à un ou plusieurs muscles, etc. Presque jamais on ne voit la méningite passer à l'état chropique.

Diagnostic, — La méningite simple offre de nombreux points de contact avec l'infiltration tuberculeuse des méninges. Nous verrons plus tard, en parlant de cette dernière, qu'il est |)ossible le plus souvent de les distinguer pendant la vie : cette connaissance importe d'ailleurs beaucoup pour le pronostic En ayant égard aaz symptômes d'excitation de la première période, à la violence de la céphalalgie, et ï l'appareil fébrile, il sera toujours facile de différencier la méningite des congestions et des bémorrhagies cérébrales qui sont essentiellement caractérisées par des phénomènes de compressitm cérébrale survenant primitivement et d'emblée. Daoi la congestion , surtout , les accidents surviennent tout à coup, arrivent presque aussitôt à leur summum d'intensité et disparaissent rapidement. Cette marche firticulière, le début différent, l'état apyrétique enfin, ne permettront pas de coniMidre une congestion cérébrale simple avec une méningite. C'est encore ii l'aide de ces mômes caractères qu on établira le diagnostic différentiel de la méningite d'avec l'épiiepsie et le tétanos : c'est ce que nous indiquerons d'ailleurs avec plus de détails en traitant de ces maladies. Je renvoie également aux articles Convuldans 9 Ramollissement du cerveau^ Encéphalite^ Manie, Délire aigu et Deliriwn iremens, pour coimaitre les caractères qui distinguent ces affections de la mèoingite.

Il ne faut jamais oublier que les signes prédominants de la méningite, tels que la céphalalgie, le délire, le coma, les convulsions, sont plus fréquemment des troubles sympathiques qu'ils ne se rattachent à ime lésion des centres nerveux ; on devra donc, tontes les fois que ces accidents se développent , s'assurer, par l'étude des commémoratillB et par l'exploration attentive de tous les organes et de toutes les fonctions, qu'il n'existe nulle part de lésions capables d'expliquer les troubles cérébraux qu'on observe. Les fièvres éruptivcs , le travail de la dentition chez les eniants» la pneumonie chez les adultes, les fièvres |>uerpérales, la phlébite et les maladies par infection , sont les affections qui excitent surtout le délire et la pin-

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part des accidents qui marquent la premRTc période de la méqingite. Nous avoui vu également que la ficvre typhoïde, dans sa forme ataxique, pouvait simulernoe phlegmasie des méninges, en raison du dC-lire, puis du coma, de la contracture, des mouvements convulsifs et des soubresauts , qu*on ol)serve si communément dans son cours. Cependant rexistenrc de la diarrhée, du météorisme, du gairgmiillement dans la fosse iliaque, le développement de la rate, le râle sibilant, Téraption des taches lenticulaires et les sudamina permettront toujours de rapporter \ leur cause réelle les troubles cérébraux qu*on observe. En supposant même que la plupart des symptômes qui précèdent manquent, on pourra encore, d*aprèsU marche des accidents, reconnaître le véritable caractère de la maladie. Dans U fièvre typhoïde, en elTct, les symptômes cérébraux (la céphalalgie exceptée) ne se montrent jamais dès le début ; ce n*est qu*au bout de quelques jours qu'ils appa* raissent : le contraire a lieu dans la méningite. Il faudrait encore dans le doute rechercher si la propoition de fibrine est augmentée, ou si elle ne dépasse pas les limites de Tétat physiologique. Enfin , on ne pourrait pas confondre avec une méningite cérébrale les fièvres pernicieuses délirante, convulsîvcf, apoplectique, à cause des intermittences complètes , ou tout au moins des rémittences qu'oo observe, non seulement dans les symptômes cérébraux, mais encore dans la fièvre. Dans la méningite, |)ar contre, il y a une marche continue, du moins dans ks symptômes fondamentaux : et s*il y a dé la rémittcnce quelquefois, ce n*est que dans quelques uns des accidents, spécialement dans le coma et les convulsioni; tandis que Tappareil fébrile persiste presque toujours au même degré. .M. Roger croit qu*on peut encore trouver dans la température du cor])s un élément précieux de diagnostic. Dans la méningite , en efl'et , on trouve une inconstance tris grande dans les résultats thermométriques. Ainsi la température offre tantôt ok élévation excessive, comme 62°,50, et tantôt, \Trs le milieu de la maladie, elle descend à .'$5 degrés. Ce contraste ne se rencontrerait, d*après M. Roger, qve dans la méningite; on ne le verrait dans aucune pyrexie ou inflammation ; de sorte que, Iorsqu*on le constate chez un malade qui offre des troubles cérébraux, on devrait presque à coup sur diagnostiquer une phlegmasie méningée, soit simple, soit graimiée. (î*est là une opinion qui mérite d'être vérifiée par d'autres observateurs.

S*agil-il d'un vieillard qui présente des signes de délire, soit en paroles soit» action, avec une langue sèche et brune, avec une chaleur vive de la tête, sans qu'aucune lésion des organes thoraciques et abdominaux explique cet état, il laodn surveiller le malade et se préoccuper de Texistencc ))ossible d'une méniq^te.

La méningite une fois recoimue , on peut aussi déterminer quelquefois son siège : c'est ainsi que la roideur des muscles de la partie postérieure du cou, produisant le renversement de la tête en arrière; le rapprochement violent des michoiros {(rismus) par suite de la contraction spasmodique des muscles; leresKTremciit du pharynx produisant de la dysphagie, indiquent que la phlegmasie a probablement envahi les méninges qui recouvrent la partie inférieure des béiusphères cérébraux et la base du cervelet. On a dit aussi, mais avec moins de mon, que le strabisme avait la même valeur. On ne peut non plus rien conclure sur le ' siège de la méningite, d'après l'existence ou la pré<lominance du délire, du coma ou des convulsions. On a prétendu, il est vrai, que le premier caractérisait sartoot la méningite de la convexité des hémisphèiTs, et le second la méningite de la b»e: mais des faits nombreux ont démontré que ces deux symptômes se moutnieflt) peu près près également, quel que fût le siège de la maladie. Seulement il parait

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démontré que le délire est un symptôiuc prédominant dès le début de la méningite de la convexité , tandis €|ue le coma , qui n*arrive guère qu*à la seconde période de celle-ci, se manifeste plus souvent d*cmblée dans la méningite de la Jba$e. Quant an convulsions, aux contractures, à la rigidité, il semble prouvé que ces accidents sont plus communs lorsque la méningite est générale que lorsqu'elle est limitée. Le coma n'est pas un signe certain d'épanchèmcnt, puisque nous avons 10 qu'il pouvait survenir dès le début et résulter quelquefois d'une sorte de^ colhpsus dans lequel le cerveau tombe après avoir été surexcité. L'hémiplégie qui nrvîcnt dans le cours d'une méningite indique souvent que la phlegmasie n'occupe qu'un des liémisphéres , ou que, si celle-ci est générale, la maladie, prédomine probablement dans le côté opposé à la paralysie. Cependant il y a à ce sujet de trop nombreuses exceptions pour oser jamais aEBrmer dans un cas donné que les choses existent ainsi ; car nous avons eu de fréquentes occasions de nops convaincre que des hémiplégies plus ou moins complètes pouvaient exister, quoiqu'à l'autopsie on trouvât l'injection des méninges et Tépanchement du tissu sousirachnoîdien aussi marqués d'un côté que de l'autre. Ënfm, le trouble des organes des sens, spécialement celui des yeux, comme le strabisme, la contraction, ou li dilatation des pupilles, leur inégalité, en un mot, les diverses altérations de la viuon, non seulement n'appartiennent pas en propre à la méningite, mais ils ne Boraient ni caractériser une de ces périodes ni indiquer le siège spécial de la phlegmasie. En résumé , nous voyons qu'^aucun des symptômes de la méningite , pris isolément, n'est pathognomonique ; que chacun d'eux peut manquer, et que nul d'entre eux ne saurait caractériser une forme spéciale de la maladie. On voit donc combien les symptômes de la méningite sont irréguliers quant à leur manifestation, à leur fréquence, à leur marche et à leur durée. Cette irrégularité l'explique loi^u'on réfléchiL que ces désordres fonctionnels sont bien moins l'eflct de la phlegmasie des méninges que le résultat de l'impression que cette maladie yroduit sur le cerveau : or on conçoit que cette impression doit être très dilTéfcnte suivant les individus et suivant aussi qu'il y a ou non complication d'encélAalite.

Il est inutile de dire qu'on ne peut déterminer pendant la vie si la phlegmasie prédomine dans la pie-mère on dans l'arachnoïde, ou si elle est lx)rnée à Tone de ces membranes seulement. Il est également impossible d'affirmer si la méningite cdste seule ou si elle se complique d'une inflammation des circonvolutions cérébrales {méningO'Céphalité) ; car, dans Tun et l'autre cas, les symptômes sont exactement les mêmes, et la maladie suit la même marche : c'est ce qui justiûe jusqu'à un certain point les anciens médecins d'avoir confondu sous le ixitii ùa phrenitia l'inflammation des ménmges et celle du ceneau. Il est également impossiible de déterminer, même à l'inspection cadavérique, si l'inflammation a commencé par Jcf méninges ou si elle ne les a envahies que consécutivement au cerveau. Nous crayons donc , d'accord avec M. Calmeil , que le mode de développement de la céphalo-méningite est encore inconnu, et que, hors les cas où la phlegmasie succède à une blessure, on n'est pas fondé à lui assigner d'une manière positive son point de départ.

Pronostic. — La méningite est une maladie des plus graves ; il est difficile même de préciser le chiffre de sa mortalité. >ous croyons pourtant que la guérison n'a liea qu'exceptionnellement, et nous i)ensons qu'on doit accepter avec une réserve excessive les résultats des auteurs qui prétendent n'avoir perdu que la moitié ou le tiers de leurs malades ; car tout porte à penser qu'ils ont dû confondre avec dM

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méningites certaines manies aiguës, des délin» purement sympathiques et des aflections typhoïdes, surtout à forme cérébrale. Ce sont là des erreurs dont les hommes ex|)érimentés ne sont pas toujours à Fabri, et qui sont joumellement commises par les praticiens peu instruits. Un délire violent, avec une grande ezcitatmo géoérale, est une circonstance qui aggrave le pronostic ; il en est de même des mouvements convulsib. Enfin , le coma permanent qui survient consécatiremeot à ta période d*eicitation est Tindice presque certain d*ttne mort prochaine. D*aprtt ee que nous avons dit plus haut, il faut prendre garde de s*en laisser imposer par les améliorations partielles qui surviennent quelquefois peu avant la mort Queiqne diminution que Ton obsenre dans le délire ou le coma, quelque rares que deviennent les convulsions, si les autres symptômes ne diminuent pas aussi de gravité, oi devra plutôt craindre qu'espérer. D'ailleurs on n*aura confiance dans les rémissions qui surviennent qu'autant qu'elles portent sur la plupart des accidents, él qu'elles ont déjà uue certaine durée.

Etiologie. — La méningite simple est une maladie qu'on observe à tous les âges. Assez commune, dit-on, dans les deux premières années de la vie, ce qui est contraire à ma propre observation, elle diminue de fréquence de deux à quinte ans; elle redevient plus commune après la puberté, et surtout dans la période comprise entre vingt et quarante. Les hommes en sont pour le moins deux ou trois fois plus souvent atteints que les femmes. Une constitution forte, un tempérament lymphatique, les professions pénibles qui exposent ceux qui lés exercent aux intempéries, semblent être tout autant de causes prédisposantes de la méningite. Les causes efficientes les plus ordinaires sont les contusions du crâne, avec ou sans fractura, l'insolation, l'abus des boissons alcooliques, une violente secoiisse morale, une maladie aiguë ou chronique. Les affections dans le cours desquelles on voit survenir le plus fréquemment une méningite sont la pneumonie, la maladie de Bright, ta péritonite, la pleurésie, l'érysipèle de la face, le rhumatisme articulaire aigo, ta phthisic pulmonaire. A ce sujet, nous relèverons une étrange opinion professée par MM. Rillict et Barthez, savoir : que toute méningite survenant chez un tuberculeux est nécessairement tuberculeuse, quand même la pie-mère ne contiendiiil aucune granulation grise.

Traitement — La gravité de la méningite et sa marclie ordinairement rapide exigent l'emploi de moyens prompts et énergiques. Parmi eux, les émissions sas* guines tiennent le premier rang; elles seront pratiquées, quels que soient Tige des sujets et la période à laquelle la maladie est panenue , pourvu que l'élit du pouls le permette; c'est même d'après lui qu'on détermine le nombre de saignées à faire et la quantité de sang qu'on pourra retirer. Les saignées locales, consistant en une ou plusieurs applications de sangsues derrière les oreilles, devront être préférées, chez les enfants très jeunes, aux saignées générales, tandta que chez les sujets plus figés, et chez les adultes surtout, il faudra recourir atmitanément à la pblébutomie. La saignée sera faite au bras ; la saignée des vehiei da pied ou de la jugulaire , ou bien encore l'ouverture des artères temporales , que quelques personnes préfèrent , n'offrent aucun avantage , et entraînent souvent plusieurs inconvénients. Cependant , dans ces derniers temps , M. Delarroque a affirmé avoir obtenu de bons effets de l'artériotomie. Quant aux saignées locales, nous croyons que des sangsues appliquées aux apophyses mastoïdes , en petit nombre, mais renouvelées au fur et à mesure qu'elles tombent, de manière à entretenir un écoulement de sang continu, auront plus d'efficacité que les scarificationsà tat n«que, et même que l'application d'un grand nombre de sangsues sur k