PERFORATION DU POUMON ET DE LA PLÈVRE

souffle amphorique, le tintemeiH méla!liqiie et la fluctuation hippocratiqne. Ces trois derniers phéDOOièoes oe sont pas précisément pathognomoniques de Thydropoeumotborax avec fistule pulmonaire, puisqu'on les a observés également dans des cas où il n'existait que de vastes excavations dans le poumon. "Cependant ce dernier fait est tellement rare, tellement exceptionnel, que Texistence d*un souflle amphorique bien caractérisé, d'un tintement métaUique manifeste, et à plus forte raison d'une fluctuation thoraciqiie, doit donner la fjresqup certitude qu'il existe 00 hydro-pneumotliorax consécutif à une perforation du poumon. D'ailleurs, dans le9 cas fort rares où ces phénomènes sont produits danç une excavation, celle-ci est presque toujours tuberculeuse; les bruits morbides existent donc alors au sommet, et sont circonscrits à un espace peu considérable ; ils sont aussi moins distincts, ne sont souvent que passagers, et coïncident en général avec du gargoui^ lement, avec une voix et une toux caverneuses. Dans le pneumothorax , au con* traire, le souffle amphorique et le tintement métallique retentissent dans une grande étendue, et ont généralement leur maximum d'intensité à la partie moyenne ou inférieure. L'augmentation de la sonorité coïncidant avec la diminution du murmure respiratoire, et la dilatation du thorax, sont trois phénomènes communs 4 l'emphysème et au pneumothorax. Mais, daus le premier, la dilatation- de la poitrine, presque toujours ])artielle, est bornée à la région sus-mammaire, tandis que dans le pneumothorax la dilatation est générale, et elle est surtout manifeste à la base et à la partie moyenne. Daus l'emphysème, la sonorité, quoique exagérée, fest beaucoup moins que dans le pneumothorax, où elle est tout à fait tympanique. Enfin, la faiblesse du bruit respiratoire, qui est commune aux deux maladies, coexiste souvent dans l'emphysème avec des râles sibilant et sous-crépitant ^ qui font défaut dans le pneumothorax.

Il importe beaucoup pour le pronostic de reconnaître si le pneumothorax est simple, ou si, conune cela a presque toujours lieu, il se complique de perforation pulmonaire. Cette dernière lésion sera regardée comme certaine toutes les fois qu'on entendra une respiration amphorique. Lorsque, au contraire, celle-ci manque tout à fait, il est douteux que la plèvre communique avec les bronches, lors même que le, tintement métallique et le bruit de fluctuation thoracique existeraient, attendu que ces phénomènes {)euvent peut-être se produire dans l'hydropneumothorax simple.

Le diagnostic du pneumothorax une fois établi, il s'agit de déterminer la cause organique qui l'a produit. On y paniendia par Tétude et la comparaison des symptômes qui Tout précédé, et de ceux qui l'accompagnent actuellement Ainsi, les signes du pneumothorax surviennent-ils chez mi sujet qui a eu des hémoptysies, qui tousse depuis longtemps, <iui a maigri, ou chez lequel on trouve sous l'une ou l'autre clavicule quelque signe de tubercule, on devra diagnostiquer une perforation pulmonaire par cause tuberculeuse. Si Thaleine et les crachats exhalent une puanteur gangreneuse, on reconnaîtra que les accidents dé|)endent d'une mortification du poumon. Si le pneumothorax sunenait brusquement chez- un sujet atteint de pneumonie, et lorscfuc l'inflammation semblait avoir passé au tcoisème degré, on soupçonnera la formation d'un abcès qui s'est ouvert dans la poitrine. On cn)ira qu'un fo\er apoplectique sujwriiciel a déchiré la plèvre lorsque le pneumothorax, survenant brusquement au milieu d'un état de santé plus ou moins parfait, a été précédé d'une hémoptysie très abondante. Si la maladie se manifeste clioz un individu qui n'a d'autre alfeetion de |M)itrine qu'une diUu\\ou &<^% \^\cule» pubiKHiaires, iJ sera rationuel d'attribuer ù la rupture de <\v\e\<\u^ n^xcaA^

S06 DES LÉSIONS DB NUTRinON.

l'épanchenient d'air qui s*est effectué dans la plèvre. Lorsque chei un malade, on voit» après une évacuation plus ou moins abondante de pus ou de sérotîté floconneuse par la bouche, les signes qui indiquaient un épanchement pleurétiqoe (matité, absence du bruit respiratoire) être remplacés par une sonorité 'exagérée, par une respiration ampborique, etc., on dia^ostiquera qu'un épanchement pleurétique s*est frayé une issue à travers les poumons, et que Tair des bronches est venu prendre la place du liquide évacué. Si le* pneumothorax sur\ient chez un sujet atteint d'une lésion organique de Testomac; si la respiration et la toux amphorique manquent; si les autres phénomènes, comme le tintement métallique, ne se manifestent qu'après l'ingestion des boissons, on reconnaîtra à ces signes une conununication de la plèvre avec l'intérieur de l'estomac. Si ces phénomènes se remarquent au moment où les boissons traversent encore l'œsophage, et si à chaque ingestion des liquides les malades éprouvent un redoublement dans le malaise et l'oppression, on soupçonnera fortement une perforation de l'œsophage. £xiste-t-il enfm une tumeur liquide du ibie (abcès ou kyste) qui s'est brusquement affaissée, les signes du pneumothorax se sont<ils manifestés après cet affaissement et après l'expulsion par la bouche d'une partie du liquide, on diagnostiquera les léHions suivantes : 1° tumeur liquide du foie ouverte à la fois dans la lièvre et le poumon; 2" fistule du poumon, communiquant avec la plèvre. Nous croyons qu'il est impossible de diagnostiquer le pneumothorax consécutif à une perforation des ganglions bronchiques.

Pronostic, -—Le pronostic est toujours grave; car, comme nous l'avons vu, le pneumothorax a presque toujours une issue funeste. Stokes croit que plus la perforation est large, plus il y a chance de voir la vie se profonger ; mais c'est là uûe opinion qui ne nous parait encore nullement démontrée. . Traitement — Toute la thérapeutique du pneumothorax se réduit presque toujours à l'emploi de quekfues moyens palliatifs. Deux symptômes ap|3ellent surtout la sollicitude du médecin : ce sont la douleur et la dyspnée. La douleur est l'effet "de l'inflammation de la plèvre ; on devra donc la combattre |)ar des émissions sanguines. La faiblesse des sujets s'opposant le plus souvent à ce qu'on ouvre la veine du bras, il faut se borner à appliquer des sangsues en petit nombre ou qud ques ventouses scarifiées ; et dans les cas où la faiblesse est telle qu'elle s'oppose à une perte de sang, même minime, il faut recouvrir la partie douloureuse d'un large, vésicatoire, qu'on pourra panser les jours suivants avec un sel de morphine. Les préparations d'opium, données à l'intérieur et dès le début de la maladie, sont fort avantageuses; car elles calment les souffrances, diminuent le besoin de respirer, et em))ècheut la toux, qui est une des causes qui réveillent au plus haut degré la douleur de poitrine. Ces moyens agiront en même temps très utilement contre la dyspnée : cependant ce dernier symptôme étant en grande partie l'effet de la compression que le gaz épanché dans la plèvre exerce sur le poumon, quelques praticiens ont proposé de lui donner issue par une ouverture artificielle. Cette opération paraît, il est vrai, avoir guéri plusieurs fois des é[)anclienient8 à la fois liquides et gazeux des plèvres; mais ces faits sont excessivement rares, et appartiennent probablement tous à des cas d'hydro-pnemnothorax sym])tomatique d'une pleurésie chronique. Des insuccès malheun'uscment trop nombreux ont prouvé qu'on ne pouvait guère recourir aujourd'hui à l'upération de i cmpyème, dans les cas d'hydro-pneumotlioinx, qu'à titre de moyen palliatif. Lorsque, en effet, en raison de l'abondance de l'épanchemeut, l'oppression est extrême et la suffocation Jiuiuinente, il faut se bâter de donner issue au liquide et aux gai accu-

lUPTUBES DE LA RATE, DU FOIE ET DES HEINS, ETC. 907

moles dviftla plèvre par rincîsioD, ou, mieux encore, par la ponction d*un espace întercoslaL Mais on conçoit aisément que, s*il existe une fistule pulmonaire, Tair* qu'on a évacué sera presque aussitôt renouvelé, et qu*il faudra peut-être recourir bientôt à de nouvelles ponctions pour remédier à de nouveaux accès de suffocation.

RnptavM et p«rfoMilîoiif do diaphragme.

Les ruptures du diaphragme, qu'on observe quelquefois chez plusieurs animaux, et notanunent chez le cheval , sont au contraire très rares chez l'homme. Cette lésion peut être déterminée par une chute d'un heu élevé , ou par une pression excessif e exercée sur les parois du ventre, ou bien enfin par des efforts- violents pendant lesquels le diaphragme, convulsivement contracté, s'arc-boute sur les fiscères abdominaux. La déchirure peut occuper le centre phrénique'ou les fibres musculaires; elle est ordinairement irrégulière; les bords delà solution de continuité sont comme meurtris et imprégués de sang. Cette ouverture permet aux viscères abdominaux, et surtout au tube gastro-intestinal, de s'introduire dans la poitrine, qui peut en être remplie en partie, tandis que les poumons sont affaissés contre la colonne vertébrale, ou refoulés en haut; le cœur' est fortement dévié : c'est ce qui explique pourquoi la rupture du diaphragme, lorsqu'elle est assez étendue , tue presque instantanément. Les individus ont quelquefois la sensation d'an déchirement; ils suffoquent; leur figure bleuit; on dit que leur bouche présente le rire sardonique; enfin ils succombent rapidement dans un état d'asphyxie. U paraîtrait que dans quelques cas la mort a été beaucoup moins prompte. On a vu, en effet, des malades pouvoir marcher pendant plusieurs heures ; d'autres ne pré- Knteut aucun symptôme grave : ils ne se plaignent que de faiblesse, et meurent presque sans agonie.

La rupture du diaphragme peut être diagnostiquée par les troubles fonctionnels précédemment décrits, par la rétraction du ventre, le bombement de la partie inférieure du thorax, où la percussion fait constater la sonorité intestinale, et l'auscultation l'absence de tout bruit. Tout porte à croire que cette lésion est toujours mortelle : l'art ne peut rien contre elle.

Les perforations du diaphragme ne sont peut-être jamais primitives et dépendent toujours de la maladie d'un organe voisin. C'est ainsi que des abcès du foie, de la rate, des reins, des épanchements péritonéaux circotiscrits , le cancer de l'estomac, etc. , ulcèrent et détruisent le diaphragme.

Rnptoref de la raie, da foie et def relaf | mptmat et perfbratioof

de la vénottle biliaira.

Les ruptures du foie, de la rate et des reins sont presque toujours produites par des violences extérieures, telles qu'un coup, une chute d'un lieu élevé ou le passage d*une roue de voiture sur le ventre. Cependant, dans quelques cas rares, on a \u le foie et la rate se déchirer sans Tintervention d'une cause extérieure. Cette déchirure s'o|)ère alors, pour le foie, à laide d'une héniorrhagie qui arrive jusqu'à la superficie de l'organe. Les ruptures spontanées de la rate n ont gucre été observées que dans le cours des fièvres intermittentes, |)lus rarement chez les sujets atteints de fièvre typhoïde (Vigla), c'est-à-dire dans des cas où cet organe, ayant acquis un volume amsidérable, a en outre subi un certain degré de T^mcvVLVaafttcAiiV La rupture s'q)ère siïors daoM un elforî, et jilus souvent encore s^^uUxktokeiaV

36r8 D£S LÉSIONS DE NUTUITION.

De quelque manière que la rupture delà rate et du foie survieiuie, cette lésion est toujours suivie d'un épanchcment plus ou moins considérable de sang dans Tabdomen ; mais il n'y a pas ordinairement de péritonitç consécutive. Lorsque' cet accident se déclare, les malades accusent aussitôt une douleur vive, déchirante; la face est grippée, auxieuse, le pouls petit, accéléré ; il y a des syncopes (Vigla) ; la mort arrivcenfm après un temps qui varie entre quelques hem*es et dix jours. Il est souvent difficile de porter alors un diagnostic précis ; car, ainsi que le remarque M. Vigla {Archives de \%kU), la rupture de U rate peut simuler à s*y méprendre une perforation intestinale, ou une rupture de gros vaisseau. Cependant on pourra quelquefois préciser le diagnostic si les antécédents établissent que ta rate était volumineuse, si la douleur a eu sou point de départ dans Thypochondre gauche et si aux symptômes de la péritonite il s'est joint ceux qui sont propres aux héniorrhagies internes graves. La rupture de la rate détermine en effet très souvent un épanchement de sang dans le péritoine, épanchement qu'on a vu s'élever jus([u'à deux litres.

La vésicule biliaire peut se rompre par excès de distension, lorsqu'un obstacle situé daius le canal cholédoque s'oppose à l'excrétion de la bile. Mais plus souvent on a observé une véritable perforation de ce réservoir, et cette lésion a pour point de départ soit une ulcération de la membrane interne, soit un. ramollissement inflammatoire ou gélatiniforme, soit enfii une mortification des parois qui presque toujours est produite par la pression d'un calcul volumineux. La rupture de la vésicule est marquée par une douleur atroce, et elle s'accompagne de tous les accidents d'une péritonite suraiguë ; celle-ci est toujours rapidement mortelle.

Aux accidents dont nous venons de parler on doit opposer l'immobilité la plus absolue et l'opium à haute dose, comme dans les perforations intestinales; on y joint les réfrigérants , les astringents, et les autres hémostatiques, s'il existe des signes d'hémorrhagie ; les antiphlogistiques, si le péritoine est enflammé, à moins pourtant que l'état du pouls ne s'y oppose.

&Qptiiref •! perforationi de la Teifio..

•La vessie se déchire bien plus fréquemment que l'œsophage et l'estomac. Ces ruptures peuvent être l'effet d'un excès de distension de l'organe par l'accumulation d'une grande quantité d'urine ; mais le plus souvent elles sont produites par une chute , par un coup violent sur l'épigastre , par le passage de la roue d'une voiture sur cette partie , ou bien encore par la compression que la tète du fœtus exerce pendant l'acte de l'accouchement, dans les cas où cet organe est dans un état de plénitude plus ou moins complète. Le siège de la rupture varie suivant la cause qui la détermine. Lorsqu'elle est l'effet d'une violence extérieure , elle s'opère communément vers son bas-fond ; si l'organe se déchire par excès de distcnsion, la solution de continuité se fait généralement vers l'insertion des uretères ou au voisinage du col. Dans l'un et l'autre cas, l'urine s'infiltre dans le tissu cellulaire du petit bassin, qui s'enflamme et se mortifie; ailleurs, répanchemenl se faisant dans le péritoine, il survient une péritonite suraiguë. La rupture de la vessie est donc un accident qui est presque toujours très promplement mortel ; il en est à peu près de même des perforations qui se font lentement par les progrès d'une ulcération. Celles-ci siègent communément dans le bas-fond ou sur la paroi postérieure, et résultent presque toujours d'une pression trop prolongée exercée par uae sonde à demeure. M. Mercier a décrit xtussi , dans la Gazette médicale

DES PERFOBATÏONS ET RUPTURES DE l/UTÉRUS. 369

de 1836, certaines perforations spontanées de la vessie qui se font dans de pelilcs poches ou culs-de-sac ayant de 3 à 30 millimètres de profondeur, et qui sojit situés sur les côtés et à la partie inférieure de la paroi postérieure de l'organe, au-dessus des orifices des uretères. On les voit chez les sujets qui ont souffert de dysurie et fait de violents efforts pour uriner. Si la muqueuse qui forme seule ces loges s'érodc et s'ulcère, un épanchement a nécessairement lieu.

Traitement,— Dès qu'on soupçonne une déchirure de la vessie, il faut, par un cathétérismc souvent répété, ou, mieux encore, en plaçant une sonde à demeure, sopposer à Faccumulation de l'urine. On mettra le malade au repos le plus absolu; et s'il était possible de connaître le point où siège la déchirure, on lui donnerait une position telle que la solution de continuité ne fût pas dans un point déclive; enfin ou combattra par des moyens appropriés les accidents inflammatoires qui surviennent constamment.

Des perforations et raptarei de Taténif.

\/» perforations et ruptures de Futéms ne surviennent guère que dans l'état de grossesse ou lorsque l'organe a subi un développement analogue par l'accumulation, dans sa cavité, de divers produits naturels ou moii}ides. Ainsi on a vu l'utérus distendu par la rétention et l'accumulation, pendant plusieurs années, du flux menstruel, se déchirer spontanément, et le sang, s'.épanchant dans le péritoin.*, occasionner la mort daiis le court espace d'un ou de deux jours. Un cas plus rare €|uc le précédent, et dont il n'existe peut-être jusqu'à présent qu'un ou deux exemples, est celui où une communication insolite s'établit peu à peu entre l'utérus et un des viscères voisins. C'est ainsi qu'un journal allemand a cité, il y a peu d années, l'histoire d'une femme de cinquante-trois ans qui, ayant cessé de voir ses règles , présenta un développement considérable du ventre , et mourut après des \omissemeuts répétés d'une matière noirâtre analogue au marc de café. A l'autopsie, on trouva l'utérus, d'un volume énorme, adhérent à Testomac et comumniquant avec lui par une perforation, ce qui permettait au sang menstruel, altéré et accumulé en grande abondance dans la matrice, d'être rejeté par le vcmiissement [Riist's Magasin fur \S:Mi). On a même \u une communication insolite, existant entre une trompe et le rectum, permettre aux matières fécales, ou tout au moins aux gaz, de s'échapper par le vagin {Archives de 1836) ; enfin, dans l'état de vacuité, la perforation de l'utérus pourrait encore être produite par un abcès mterstitiel qui s'ouvrirait à la fois sur les deux surfaces de l'organe.

Tous les cas dont nous venons de parler se rencontrent fort rarement; les ruptures de l'utérus sont, au contraire, plus communes pendant la grossesse et surtout pendant le travail de l'accouchement. On en trouvera l'histoire dans tous les traités (l'obstétrique. Il ne doit pas en être question ici.

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