PERFORATION DU POUMON ET DE LA PLÈVRE

on foit combieii sont graves, nombreuses et variées, les lésions qu'on trouve à Tautopftie des individus qui meurent avec un pneumothorax ; elles seront d'ailleurs cooiplétraient décrites lorsque je traiterai de chacune d'elles en particulier. Je dois Die borner ici à dire ce qui est spécial au pneumothorax lui-même.

Getui-d siège très inégaletnent dans les deux côtés de k poitrine : ainsi, lorsque le pncQinothorax est symptomatique de la phthisie , il est deux fois plus commun à gauche qu'à droite, : : 50 : 25 (Saussier) , tandis que lorsqu'il est consécutif k un épanchement pleurétique, il siège presque toujours à droite, 47 fois sur 18. Le piiennKHhorax double est excessivement rare; on l'a peut-Otre ù peine observé deux fois.

Le pneimiothorax étant presque toujours symptomatique d'une perforation pulmonaire, il est généralement facile de découvrir celle-ci en examinant attenti* veinent la surface du poumon ; mais si, en raison du ratatinement que l'organe a subi, et des fausses membranes qui le recouvrent, on ne peut panenir à découvrir roriGc€ du trajet fistuleux, il faudra insuffler le poumon sous l'eau, et bientôt alors l'issue de quelques bulles d'air fera reconnaître le point perforé. Cependant il est encore des cas où les recherches les plus patientes sont inutiles pour faire découvrir la perforation. CcUe-ci peut, en effet, s'être oblitérée ; l'air épanché dans la plèvre n'étant plus alors renouvelé, finit souvent par être absorbé plus ou moins complètement, de sorte qu'on n'en trouve plus de vestiges après la mort. J'ai obsené plusieurs faits de ce genre.

Le plus souvent il n'existe qu'une p<u*foration; quelquefois il y en a plusieurs. Leur orifice ne consiste tantôt qu'en un petit pertuis à peine perceptible ; d'autres fois il a plusieurs centimètres de largeur. Il communique tantôt presque iumièdia* tement avec une caverne ou avec une excavation quelconque du poumon, ou bien ce n'est qu'après un trajet de 1 ou 3 centimètres de longueur, trajet qu'on a même vu être parfois de 10 à 12, qu'on trouve la cavité à laquelle il aboutit. Le siège de la perforation varie suivant lacause organique qui Ta produite. Dépend-elle du ramollissement des tubercules, elle existe le plus souvent au sommet : ainsi, sur Ul cas analysés par M. Saussier, on trouve que la perforation a occupé le sommet 28 fois, la base 12 fois, la partie moyenne 7 fois. Cette prédilection pour le lobe su))érienr s'exfilique par la marche même de la phthisie, dont les désordres commencent corn*' mnnément par le sommet, et y sont presque toujours plus graves.

La quantité de gaz épanché dans la plèvre varie beaucoup. John Davy en a recneilli dans un cas 220 pouces cubes : quelquefois, au contraire, il n'y en a que quelques bulles : les quantités moyennes sont 1/2 litre ou 1 litre. Lorscfu'on ouvre la |)oitrine, le gaz sYnhappe eu faisant entendre un bruit ou un sifflement ; il est inodore dans les sept huitièmes des cas à peu près (128 fois sur 169, Saussier); dans un huitième, il est fétide; il exhale une odeur d'hydrogène sulfuré, de macération anatomique ou de gangrène. Si, le thorax étant ouvert sous Tcau à Taide d'un tn)cart, on recueille ces gaz pour les analyser, on trouve, d'aprî's Davy (et j'ai eu l'occasion de le \èririer deux fois, dont une avec M, Martin-Solon), qu'ils sont formés presque exclusiveaient par l'azote et par l'acide carl)onique. On a aussi constaté en pan'il cas l'existence d'une certaine quantité d'hydrogène sulfun» et d'une matière animale ; quelquefois, enfin, on a rencontré dans la plèvre tous les éléments de i'air, nuiis l'oxygène était alors en faible pro|)ortion, tandis que le volume d'acide carbonique était l)eaucoup augmenté.

Dans le pneumothorax, la plèvnî renferme ordinairement, iudé\K»udî^wvw»XiV des gaz, une quantité rariâbie d'un liquide rarement s6reux, \o. {ha% io>xs«o\ W-

conncux on purulent : de là Je nom à' bijâro-pneumo- thorax qu'on donne alors à la maladie. Son mis à ces dèu)c causes de compression, le poumon est plus ou moins revenu sur lui-même et atrophié ; son volume est en rapport avec l'abondance du double épancbement de gaz et de liquide. Lorsque cehii-ci est considérable , ou constate, en outre, une dilatation de la poitrine, le refoulement du diaphragme, ainsi que le déplacement du cœur et des médiastins, exactement comme nous l'avons vu dans les épanchements pleurétiques très abondants.

Symptômes, marche. — Chez les deux tiers des malades environ, le pneumothorax débute brusquement par des accidents plus ou moms graves; chez les autres, au contraire, Taffeciion survient d'une manière lente et obscure.

Dans le premier cas, l'invasion de la maladie est presque toujours caractérisée par une douleur violente et subite dans le côté de la poitrine, ainsi t[ue par une dyspnée, une anxiété et un sentiment d'oppression parfois extrême. Ce dernier symptôme est presque constant; il n'en est plus de même de la douleur, qui manque quelquefois. Cette absence de la douleur se remarque surtout dans les cas où de l'air seulement s'épanche dans la plèvre; mais il n'^i est plus de même lorsqu'un liquide plus ou moins irritant, comme du pus, de la matière tuberculeuse, des hydatides, ou des fluides contenus dans l'estomac, pénètrent en même temps que lui dans la cavité séreuse. La douleur nous paraît alors être à peu près constante ; elle est l'indice d'une pleurésie suraiguë, qui a pour effet de produire bientôt un épancbement séro-pumlent plus on moins abondant

Indépendamment de ta douleur et de ladyspnée, il est des malades qui ont senti, au moment où la fistule pleurale se produisait, un craquement subit, suivi de la sensation d'un corps qui se répandrait dans la poitrme. Stokes et xM. Louis ont ^u chacun un cas semblable.

Le mode d'invasion n'est plus le même lorsque le pneumothorax sunient dans le coiirs d'une pleurésie chronique. Dans ce cas, en effet, on peut voir se déclarer comme précédemment une dyspnée subite, une oppression parfois extrême, Sivec menace de suffocation et d'asphyxie. Mais ici les accidents dépendent moins de la pénétration de l'air dans la plèvre que de l'introduction dans les bronches du liquide épanché dans la poitrine. Ce liquide, qui peut obstruer l'arbre aérien, est bicnu^t rejeté à flots par la boujche et souvent aussi en même temps par les fosses nasales. C'est après cette évacuation que l'air, s'introduisant dans la plèvre par la fistule pulmonaire, ^ient prendre la place qu occupait auparavant i'épanchement liquide ; la douleur de côté manque alors constamment. Le plus souvent pourtant la perforation est tellement petite, que le liquide ne peut pénétrer dans les bronches en quantité assez considérable pour produire des symptômes de suffocation. L'air seul arrive dans la plèvre; mais comme le poumon est déjà très comprimé et plus ou moins annihilé par I'épanchement préexistant, il s'ensuit que la pénétration de l'air n'est marquée par aucun signe nouveau, pas même souvent par un accroissement de la dyspnée ; ce sont l'auscultation et la percussion seules qui révèlent alors la complication.

Ce début latent petit aussi avoir lieu dans les cas où le pneumothorax ne succède pas à un épancbement pleurétique ; mais pour qu'il en soit ainsi, il faut ou que le poumon soit très altéré, très.induré, que des adhérences le brident de toutes parts, ou que le pertuis soit excessivement petit.

Que] que soit le mode d'invasion, l'exploration de la poitrine fournit bientôt des signes très importants.

Lorsque l'air est épanché en assez grande i^)ondance dans la plèvre, le côté cor-

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respondant de h poitrine est presque immobile dans rinspiration ; il est dilate à peu près uniformément Les espaces intercostaux sont plus larges et bombés; la dilatation n'est pourtant pas un signe constant, nécessaire. F^e docteur Hughes Ta Tue Doanquer plusieurs fois ; c*est ce qui arrive lorsque la quantité d'air épanché est peu considérable. Laënnec a même vu un cas de pneumothorax dans lequel le côté malade était plus étroit que le côté sain ; ce qui provenait de ce que Tindividu avait en autrefois une pleurésie chronique ; mais ce sont là des faits purement exceptionnels. On comprend que, dans ces épanchements considérables de liquides et de gaz dans la plèvre, le cœur doit être déplacé plus ou moins, et qu*ii en est de même du foie ou de la rate, suivant que la maladie siège à droite ou à gauche.

L*épanchement d*air dans la plèvre a pour effet d'exagéfer beaucoup la sonorité normale. Si le gaz est en grande abondance dans la plèvre, la percussion donnera une résonnance plus claire encore que dans Temphysème ; elle est ici tout à fait tympanique, et le doigt percutant aura aussi une sensation d'élasticité complète.

Ce serait une erreur de croire pourtant que le son sera d'autant plus clair que Tépaiichement gazeux est plus abondant. Skoda a établi, au contraire, que lorsque la tension des parois est très considérable, la sonorité diminue ; c'est là une espèce d'anomalie que nous a^ons déjà signalée à propos de l'emphysème pulmonaire et de la pneumatose intestinale.

Au début de l'affection, la sonorité tympanique pourra exister dans toujle la hauteur du thorax : mais plus tard, c'est-à-dire lorsque la plenrésic consécutive à la perforation a amené la production d'unépanchcment de liquide, celui-ci, à l'inverse des gaz, s'accumule dans les points les plus déclives, à la base du thorax, et sa présence y est révélée par une roatité plus ou moins étendue , tandis qu'au-dessus du. niveau de l'épanchement liquide, on obtient par la percussion une résonnance plus on moins tympanique.

L'auscidtation fournit dans le pneumothorax des résultats plus importants encore que ceux donnés par la percussion. Elle prouve que le premier effet d'un «panchement d'air dans la plèvre est d'affaiblir le murmure naturel de la respiration ou même de l'abolir tout à fait lorsque la compression exercée sur le poumon est très considérable. D'autres phénomènes moins constants que les précédents mais plus curieux, plus caractéristiques, sont fournis par l'auscultation; ce sont : le tintement métallique, la respiration et la voix amphoriques, la fluctuation kippocratique,

Laennec a désigné sons le nom de tintement métallique un phénomène singulier qui consiste le plus souvent en un bruit unique, semblable à celui que rend une conpe de métal, de verre ou de porcelaine que l'on fra|)pe légèrement avec une épingle ou dans laquelle on laisse tomber un grain de sable. Toutefois la sensation que donne ce phénomène n'est |)as toujours la même : en effet, au lieu d'être unique, le bruit est parfois multiple, c'est-à-dire qu'on entend une série de tintements argentins comme si plusieurs grains de plomb tombaient successivement et rapidement les uns après les autres dans un vase d'airain ; enfin ailleiu*s on perçoit un frémissement tel que le produirait une corde métallique qui entrerait en vibration. Quelle que soit celle de C(»s trois formes que le phénomène revête, le tintement métallique peut être perçu pendant les mouvements respiratoires, et plus sûrement encore lorsque les malades parleiu ou toussent ; enfin, dans quelques cas assez rares, le même phénomène se ])roduit lors([ue le nialade> qui était couché sur le dos, se soulève bnisquement pour s'asseoir.

La présence d'un épsmcbement à la fois liquide etgaoeux àaiift\a \K^t^> ^V «^

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communication avec Tair extérieur, paraissent être les deux conditions iodlapeasables pour la manifestation du tintement; cependant le mécanisme suivant lequel il est produit. n'est pas encore parfaitement établi. Le tintement métaUique est-îl Toffet de la ré^onnance de Tair agité à la «urface de Tépanchemmit, ou de la chute d'une goutte de liquide tombant du sommet de la cavité sur la collection séreuse ou purulente amassée dans la partie déclive (Laënaec), ou du cliquetis qui s'effec-^ tue entre les/molécules du liquide ébranlé et contenu dans un vase à parois sonores et rempli en grande partie d'air ? Ou bien dirons-nous, avec MM. Dance et Beau, que c*est une bulle d'air qui, en venant crever à là surface du liquide après Tavoir traversé, 'produit une i*ésonnance métallique? Explication inadmissible pour les cas fréquents où la fistule située au sommet est placée au-dessus du niveau de l'épanchcment Ou bien doit-on supposer avec M. Guérard que Torifice fistuleux étant obstrué par des lambeaux membraneux et par un liquide visqueux, l'air extérieur rompt pendant l'inspiration cette sorte de soupape; ou bien que la rupture s*opéraDt pendant l'expiration, mais en sens inverse, il en résulte un choc, un son unique qui, en retentissant dans une vaste cavité, produit le timbre métallique du tintement? Enfin, pour M. de Gastelnau, le tintement métallique pourrait être considéré comme un râle amphorique, c'est-à-dire que le phénomène dont nous parlons ne serait, d'après ce médecin distingué, qu'un râle muqueux ou sous-crépitant ayant lieu à l'extrémité de la bronche et retentissant dans une cavité spadeuse à la faveur d'une communication établie entre elle et les voies aériennes. Il serait difficile d'adopter l'une de ces explications d'une manière exclusive, car aucune d'elles ne peut rendre compte de tous les cas particuliers : c'est ce qui nous fait supposer avec MM. Barth et Roger, que la cause du tintement métallique est probablement multiple. Quoi qu'il en soit, ce phénomène s'entend, en général, dans une grande étendue, et il est d'autant plus marqué que les quantités de liquide et de gaz contenues dans la poitrine sont dans des proportions plus égales.

Le tintement métallique coïncide ou alterne presque toujours avcclc phénomène connu sous les noms de respiration amphorique, de souffle amphorique ou métallique. Ce deroier consiste en un biiiit retentissant, semblable à celui qu'on produit lorsqu'on souffle dans qne carafe ou dans une bouteille vide. On le distingue dans les deux temps de la respiration, surtout de l'inspiration : il est continu ou intermittent; il est plus ou moins étendu; il siège communément dans le tiers moyen, et provient dra vibrations que subit la colonne d'air en s'introduisant dans la plèvre à travers la fistule des poumons. Ce phénomène, comme le tintement métallique, est variable, mais à un moindre degré pourtant que ce dernier. Il est en effet plus ou moins intense ; il peut disparaître momentanément quand la fistule est obstruée; il cesserait même définitivement si eJle s'oblitérait. Non-seulement l'air retentit en arrivant dans la plèvre pendant l'inspiration, mais loisque le malade parie, sa voix produit une résonnance très bruyante, caractéristique et à laquelle on donne le nom de voix amphorique,

IkI fluctuation tfioracique ou hippocraiique est 4e dernier signe fourni par l'auscultation. On le produit lorsqu'on imprime une secousse bruscpie à la poitrine du malade. Ou a alors la sensation d'un gargouillement pareil à^^elui qn'on pro duit loi*squ'on agite une carafe remplie au tiers d'eau. Ce phénomène, qui peut êtreplusou moins intense, est perçu lorsqu'on met l'oreille sur la poitrin)îdu malade, parfois aussi il est entendu à distance; les malades eux-mêmes en ont souvent ht consdeace, et le produisent k volonté lorsqu'ils se retournent dans leur lit ou

PEBfOBATION DU POUMON ET DE LA* PLÈTRE. S6S

qa*ib desceadeot an escalier. La conoaissance de ce phénomène est très ancienne puisqu'elle remonte à Hippocrate ; mais le père de la médecine n*a?ait pas bien fixé sa valeur séméiotique.

Lesjphénomènes si remarquables fournis par Texploration thoracique,que nous veooos de faire connaître^ seront rarement réunis chez le même individu ; quelques ont peuvent être perçus d'une manière tout à fait passagère ou bien même manquer oompléteiiient : tels sont d*abond la fluctuation hippocratique, puis ensuite le tinteonent métallique, et en dernier lieu la respiration amphorique, tandis que rexagératioo de la sonorité, avec absence ou faiblesse du murmure vésiculaire, se renccMitre à divers degrés et dans une étendue variable chez tous les malades sans lucuoe exception, et quelle que soit la lésion organique qui a produit le pneumothorax* Au contraire le souffle amphoricjue manque probablement lorsqu'il n'existe pas de fistule pidmonaire. Skoda a émis par contre Topinion que le souffle amplKH rique pouvait être produit lohsque la cavité de la plèvre n'était séparée d'une bronche que par une lame mince, à travers laquelle les vibrations de l'air pouvaient K trauamettre aux gaz renfermés dai\s la cavité pleurale. A l'appui de son opinion Skoda a institué l'expérience suivante : il recouvre l'orifice d'une cniche d'une feuille de papier, puis soufflant dessus avec force, il déterminerait dans l'intérieur du vase un bruit analogue à la respiration amphorique; mais si le diaphragme est, phis épais, le bruit ne serait pas produit.

S'il est encore douteux que la respiration amphorique puisse se produire lorsqu'il n'existe pas de fistule pulmonaire, il n'en est peut-être pas de même du tintement inétalUque et de la fluctuation thoracique, qui semblent pouvoir être encore produits lorsque la plèvre n'iest en communication ni avec la cavité des bronches ni avec celle de l'estomac C'est ainsi que le tintement métallique a quelquefois été perçu apri*s l'opération dei'cmpyème, lorsque l'air intérieur avait pénétré parla canule dans la plèvre ; le phéuomène a parfois même persisté après la cicatrisation de la |)laic : c'est ce que iM. Aran a observé dans deux circonstances. Quant à la fluctuation, on comprend sa production du moment que la plèvre contient des liquides et dus gaz.

Les malades atteints de pncumotliorax toussent plus ou moins, et rejettent des crachats variables d'as|)ect Ce symptôine dépend d'aiUeurs bien moins de l'épancfaement gazeux lui-même que de la maladie préexistante, telle que tubercules ou pleur^^ic. Dans le premier cas, on a prétendu que la compression des 'poumons par l'air extravasé devait produire raiïaiysement des cavem%s, et par suite une diminution dans la sécrétion des crachats; mais on ne peut invoquer en faveur de cette opinion qu'un très petit nombre de faits. Au contraire, dans lescasd'épanchenients pleurétiques primitifs, ou même dans ceux qui sont consécutifs à la perforation pulmonaire, on voit souvent les malades rejeter, après des efforts de toux et de vomissement, une grande quantité de liquide puriforme, d'une odeur fade ou alliacée, (k^te évacuation peut se renouveler phis ou moins fréquemment, et c'est lorsque les malades ont ainsi expulsé une partie du liquide contenu dans la plèvre que quelques- uns des phénomènes physiques signalés plus haut et particulièrement la respiration ampliorique, deviennent plus manifestes. Inutile de dire que les matières expectorées et l'haleine des malades exhalent une puanteur gangreneuse, lorsc|ue le pneumotliorax est symptomatique d'une mortification des poumons.

Ix^ symptômes généraux sont en rapport avec les lésions f;ra\esc\y\\e\vî\fctv\. ^\i c6cé des voies aérienne» : âtmlle pouls est babituellemeni frèqueûX «V.vcxW; W ^ ^

une TicHto hectiqiie; raniaigrissement fait des progrès; les malades, ayant la tète élevée, restent habituellement couchés sur le côté affecté ; bientôt ropdème, envahissant les parois de la poitrine, se propage à toute la périphérie du corps, et la mort survient lentement, ou bien brusquement dans un accès' de suffocation.

L*époque à laquelle la mort airive Tarie : ainsi il est des malades qui succora* bent au bout de quelques heures, tandis que chez d*autres Texistence se prolonge pendant deux, quatre, six, douze, dix -huit mois, et jusqu'à trois ans et demi. Cependant la durée moyenne de la maladie, lorsqu'elle doit avoir une issue funeste, ne dépasse guère vingt-cinq ou trente jours. L*élat des parties ne rend pas toujours compte de cette durée inégale ; toutefois on peut dire d'une manière générale que le pneumothorax qui a été produit par la gangrène ou par les tubercules a généralement une durée plus courte que celui qui est consécutif à une pleurésie chronique. Cependant le pneumothorax dont la durée a été le plus longue (trois ans et demi) a été obsenésurun sujet tuberculeux (1).

Il nous est arrivé plusieurs fois de voir disparaître peu à peu et définitivement les signes physiques du pneumothorax, quoique l'état des malades continuât à s'aggraver. Dans ces cas, la percussion faisait toujours reconnaître une augmentation dans l'épanchcment liquide, qui semblait remplacer l'air au fur et à mesure que celui-ci était résorbé. A l'autopsie de ces individus il nous était impossible, ainsi que nous l'avons déjà dit, de retrouver la perforation pulmonaire Celle-ci s'étant, en effet, oblitérée, l'air n'ayant plus été renouvelé, celui qui était primitivement épanché ayant été plus ou moins complètement résorbé, nous avions vu disparaître pendant la vie le souffle amphorique et le tintement métallique ; l'excès de sonorité avait aussi, diminué peu à peu, et avait fini par être remplacé par une matité complète : aussi avons-nous déjà dit qu'à l'ouverture des cadavres nous ne trouvions plus aucune bulle d'air, tandis qu'un épanchement purulent remplissait tout le côté de la poitrine.

Dans les cas où le pneumothorax a une heureuse issue, la guérison est toujours lente, et elle s'effectue comme celle de la pleurésie chronique; il sunient, comme dans celle-ci, un rétrécissement considérable du côté du thorax qui a été le siège de l'altération. Cette guérison d'ailleurs est tout à fait exceptionnelle; elle n'a pas eacore été observée dans le cas où le pneumothorax était consécutif aux tubercules ou à une gangrène des poumons ; la guérison, au contraire, n'est pas très rare lorsque le pneumothorax succède à une pleurésie chronique simple ou à une lésion traumatique des {Soumons. M. Saussier en a réuni quatorze cas dans sa thèse (douze cas de pleurésie, une plaie de poitrine, une rupture du poumon).

Diagnostic. — Ainsi que M. Louis l'a observé avec juste raison, une douleur subite, sunenant dans un des côtés de la poitrine, s'accompagnant d'étouffement, d'anxiété et de tous les symptômes de la pleurésie aiguë, devra faire soupçonner qu'une perforation pulmonaire vient de s'établir. Kn l'absence de la douleur* l'étouffement et l'anxiété se manifestant subitement auront la même importance diagnostique. Ces symptômes ont d'autant plus de valeur qu'ils se rencontrent chez des sujets souffrant depuis longtemps de la poitrine, ou qui même sont déjà tri*s manifestement phthisiques. L'exploration fait alors constater une dilatation générale dans tout un côté du thorax, une diminution dans la force du murmure vésiculaire, une exagération de la sonorité, excepté dans les parties déclives , où presque toujours il existe au contraire une matité complète. Enûn, on entend le

(i) Gujf'a Âûspital reporU 5* Kfnlson, obwmiioQ de M. Barlow.