DE.^ TURERCULES DES REINS

aréolaire à sa face interne (Rayer), peuvent se ramollir et se vider dans le tissu cel- Inlaire et plus souvent dans le bassinet Si plusieurs de ces petites cavernes s*unii^ sait entre elles, il en résulte une vaste poche pouvant occuper une grande portion de Torgane.

La matière tuberculeuse peut encore être déposée sous foime de poudre, ou de petits grains du volume d'une tête d'épingle, à la surface et dans l'épaisseur des mamelons ou sous la muqueuse des calices, des bassinets ou des uretères, ce qui donne à celle-ci un aspect inégal. L'altération peut même se propager de là dans la vessie, dans le canal de l'ùrèthrc et jusqu'aux vésicules séminales. Par suite de l'infdtration tuberculeuse, les calices acquièrent souvent, d'après M, Rayer, une certaine rigidité qui les empêche de s'affaisser lorsqu'on fait une coupe aux reins ; cette circonstance, jointe à leur dilatation, leur donne l'apparence d'excavations tuberculeuses.

Sur seize cas de dégénérescence tuberculeuse des reins, M. Rayer n'a vu que deux fois la timique extérieure participer à l'altération. Quand il n'existe que des granulations grises et des tubercules disséminés, le tissu rénal est sain et l'organe conserve à peu près son volume : il est rare, en effet , qu'il soit diminué : le plus souvent, au contraire, il est augmenté. Chez les enfants on voit presque toujours les tubercules envahir les deux reins à la fois ; il n'en est pas de même pour l'adulte, chez lequel on trouve plus souvent l'altération limitée à un seul de ces organes. La tnberculisation des reins, à quelque âge qu'elle survienne, coïncide presque tonjours avec la présence do tubercules, non-seulement dans les poumons, mais encore dans divers autres organes.

Symptômes. — M. Rayer avoue qu'il est impossible de diagnostiquer les tubercules rénaux, lorsqu'ils ne communiquent pas encore avec les canaux excréteurs. U est vrai que quelquefois l'urine contient un peu d'albumine ; mais ce caractère, pomant exister dans plusieurs maladies, n'a pas une valeur diagnostique certaine. Lorsque les tubercules ramollis se vident daus les calices, dans le bassinet ou l'uretère, l'urine est trouble au moment de l'émission, et tient en suspension des grumeaux non fibrineux qui se déposent au fond du vase. Examiné au microscope, ce iédmient serait formé, d'après M. Rayer, en grande partie de globules muqueux, et quelquefois de globules sanguins et d'une matière organique qui ne se dissout pas dans les acides étendus, comme le font les phosphates et les urates, sels qui constituent ordinairement le sédiment des urines. Cette matière organique, d'après le même auteur, n'offre au microscope que des granules très distincts des globules purulents et sanguins. Le mélange du détritus tuberculeux avec l'urine offre ceci de particulier, que souvent ou observe de très notables différences dans la proportion de cotte matière, non-seulement dans les diverses omissions opérées pendant idusieurs jours, mais encore dans los émissions d'une même journée. Jamais non |dus, d'après M. Rayer, la proportion de la matière tuberculeuse dans l'urine ne peut être com|)arée à celle du pus dans les cas d'inflammation du bassinet ou de la vessie. Lorscfue les accidents qui procèdent se rencontrent chez un sujet tuberculeux, on devra sou|)çonnor que le rein est atteint de la même dégénérescence.

La tubercuiisation des reins reconnaît les mêmes causes que la tnberculisation des autres organes, il n'y a aucun traitement spécial à lui opposer.

DE r.A MALADIE SCROFULEUSE.

StuonTMIC. "^ Huint^urt froides, cVrouellcs. — Scrophulc, ou scrofule, vient de scropha, truie, par la Nwrmblance qn*on • Irouvëe entre les engorgements des scroTulcux et ceux q li se dcveloppenl Ti eqnem- Il ch«t U II nie.

Nous définirons Ja maladie scrofaïensc un état morbide coa%l\\w\\otifie\ cxc^^cx^-

HM DES PRODUITS HORBIDES AGCIDEItTELS.

rné pir àfs lésioiis divers4>s sunenaot du côté des parties molles et des m, spèdH lemcnt par rengorfemeot chronique des ganglions lymphatiques.

Uisti'rique. — Cette maladie a fixé Tattention des médecins dès l^enkneell rart. Hif^pocrate en parle, en effet, dans plusieurs passages de ses immortcb oï^: ft il s'est presque aucun auteur depuis lui, et surtout depuis GalieD,^! ail traité. C/est une des affections sur la nature de laquelle on a le pW. W sortont à partir du xvi* siècle. Les obscurités que son histoire pi ét*iiit»at TAcadèmie de chirurgie, en 1751, et, trente ans plus tard, la

■rtkcîpe. à ourrir un concours sur les maladies scrofuleuses ; c*estoel a vahi le» travaux de Bordeu, de Faure, de Charmetton, et plus tard ci de kortiim et de Pujol. Le zMe des médecins ne s'est pas ralenti, at\ $*esi enrichie depuis lors de plusieurs traités spéciaux ; les principaux <«lai ^ HiiMand, en Allemagne, et ceux de MM. Lepelletier, Baudeloc< Lekert en avance. Enfin. Lugol, qui s'est voué avec tant de succès pendant m d^MHiêe» à rétnde des scrofules, a publié des recherches intéressantes sur les de Of» afktiiotts. Il est s<;ulemeut à regretter que Fauteur n'ait pas adopté, rnpiwàlîon de ses idées, une méthode plus rigoureuse, et qu'il n'ait pas a| «» opinions, souvent fort contestables, de résultats numériques.

AfMtiunie f)atht)iogique. — Des lésions très diverses se rencontrent cbei sableux. Presque toujours on constate un développement insolite des 9Utt»-inaxiUaires et de ceux des parties latérales du cou. L'altération se cont quek|uefi>is dans les ganglions bronchiques. Elle peut occuper également ceiui niéSMilère, et plus rarement peut-être ceux de quelques autres parties, commel aines ou les aisselles. Les ganglions malades ont acquis un volume qui varie de cehii d une jietite noisette jusqu'à celui d'un gms œuf de poule. L'altération pas |ianenne partout au même degré : chez les uns le tissu est stuilement ii ou rouîjeàtre: plus loin il est ferme, dense, ressemblant pour la couleur et la 9ft»tauce à de la chair de veau cuite et lavée. Presque toujours on trouve de ^ nvitièr^' tuberculeuse en plus ou moins grande quantité, tantôt seulement iiifiltl|| d'autres fois réunie en masses, séparées les unes des autres par du tissu celhÉÎ biuelk^ix: le tissu des ganglions est alors complètement détruit; lestuberctl sont eu\-UHMws à divers étals ; lorsque la maladie est avancée, ils sont ramdl sur une grande éti»ndue: beaucouj) se sont abcédés. se sont ou\erts à rextériflÉ et Ton txmsiate alors des trajets fistuleux plus ou moins longs, d(»s décollenni (XMisidérables de la peau, des suppurations diffuses, dos indurations clironitpl qut« des ganglions, ont gagné les parties molles environnantes. Les os, surtontl gei sfHMi^ieux, et panni ceux-ci les os du ciirpe et du métacarpe s|>écialement, iH qu^' ceux du tarse et du métatarse, les phalanges des doigts et des orteils, les coll ^ \erlèbn»s et les extrémités articulaires des os longs, sont le siège d'ostéitel' ^ jiérk^^ites» de carie et de nécrose ; on y rencontre souvent de la matière toH Cid^Hise îi divers degrés de développement; c'est une altération sur laquelle I iv\herrhes de MM. Mchet et Nélaton ont jeté dans ces derniers temps uncfl I^Mni^ Nous n*insisterons pas d'ailleurs sur ces lésions, dont la plupart rentre j^Mis te douiaine de la chirurgie. Il est inutile de dire aussi que, chez les scrol lm\ nwt suinrombent à une période avancée, on trouve des tubercules dans un pi /^ MiWis grand nombre d'oi^anes; ainsi on en rencontre à i>eu ])rès constamoM 4Mt^W« IxHimons. Mais est-il nécessaire, pour c^raclériser la maladie scrofuktf l«^ x^ prtHluits accidentels existent? Nous ne le croyons pas , car nous peoM -ilt%\4dcilMons des parties moUet et des os qui appartiennent iinnifuili—

t>E L/l MALADIE SCROPULfiUSE. 527

aux scrofules, quoîqa'elles ne coïncident |)as avec des tubercules. Ces lésions se déTeloppent alors sous Tinfluencc du même état général que les tubercules ; mais ceux-ci, qu*on peut regarder, si Ton veut , comme un accident ou une complicatTon , n*en doivent pas moins être considérés comme étant le plus haut degré d'expression de la diathèse. Quand ils existent, ils caractérisent la maladie ; ils contituent, comme le dit Lugol , son signe pathognomonique , et donnent de la valeur à toutes les autres altérations.

Caractères de la constitution scrofuleuse, — On a remarqué que beaucoup d'in- (KviduB qui sont prédisposés à la scrofule offrent les traits d*une constitution ou d*une complexion spéciale ; ainsi ils ont la peau blanche, fmc, satinée et rosée : ilsontsouvent im peu d*èmbonpoint, des formes arrondie»et un certain air de fraîcheur. La mâchoire inférieure est plus large et comme carrée; les ailes du nez et les lèvres sont volumineuses, comme gonflées ; les pommettes sont saillantes, les articulations sont plus grosses, la taille est petite ou très élancée; la tête est, comparativement, plus volumineuse. Ces individus sont sujets, dés leur enfance, aux coryzas, aux angines, aux ophthalmies, aux écoulements d*oreilles, à la diarrhée, à des éruptions pustuleuses et vésiculeuses, surtout sur la face, sur le cuir chevelu et derrière les oreilles ; ils ont une faible énergie musculaire, ils sont nonchalants, ils résistent mal à la fatigue; les organes digestifs et génitaux n*ont pas une grande activité ; les derniers sont ordi* oairement retardés dans leur dévelop|)einent. Chez les femmes, la menstruation s'établit plus tard que de coutume, et Lugol a obsené, en outre, qu^elles avortaient avec une extrême facilité. Tous les individus qui présentent les caractères de la prédisposition dont nous venons d'esquisser les principaux traits ne deviennent pas cependant scrofuleux, et, d*autre part, on voit les scrofules survenir souvent cbes des personnes qui n'y paraissaient pas prédisposées par leur constitution. M. Lebert n*a guère rencontré que sur un septième de ses malades l'habitus scrofîileux avec les caractères qui lui sont communément assignés.

Symptômes^ marche. — Les symptômes ont été divisés on locaux et en généraux. Les premiers, très variables par leur siège, sont ceux qui donnent communément l'éveil sur Texistence de la maladie. On commence presque toujours par observer d'abord des engorgements ganglionnaires, qui siègent surtout sous la mâchoire inférieure et sur les parties latérales du cou. Ce sont d'abord de petites tumeurs ovalaires, indolentes, mobiles^, séparées les unes des autres; mais tôt ou tard elles s'accroissent, se réunissent, et forment alors des masses quelquefois énormes, qui doublent, triplent le diamètre transverse du cou. Elles peuvent i*ester dans un état stationnaire pendant di*s mois et même pendant des années; mais, après un temps variable, quelques-unes se résolvent; la plupart deviennent douloureuses, s'enflamment et suppurent; beaucoup d'autres se ramollissent sans travail inflammatoire appréciable. Dans l'un et l'autre cas, la fluctuation devenant évidente, la peau s'amincit bientôt, puis elle s'ulcère, et il s'éroule un pus séreux mêlé à des grumeaux d'une matière casécuse. lia suppuration, une fois formée, persiste longtemps; l'ouverture des abcÀ.'H se ferme et s'ouvre alternati\ émeut plusieurs fois; il s'établit des trajets fistuleux ; à leur niveau la |mmu est bleuâtre, amincie, plus ou moins largement décollée; si une cicatrice se forme, elle est irrégulière, indélébile, et sa surface offre des saillies et des enfoncements qui lui donnent un caractère tout particulier.

Les engorgemenU; ganglionnaires |H'uvent non-seulement occuper le cou, mais ou en rencontre encore (|uelquefois aux aines, aux aisselles, dans le creux poplité; dans aucune de ces régions ils n'acquièrent le volume qu'ils oui ^^v\ov& ^m ^i^m^ •à l'on voit l'altération se propager souvent avec une grande taf\âà\fe ^ux' hroacàJqaefei à ceux des médiasdns.

Des altérations profondes intéressent également d'autres tissus : ainsi un lupus ronge quelquefois certaines parties de la face ; des abcès froids se montrent çà et là sur divers points du corps; une ou plusieurs articulations se tuméfient, s'engorgent, et présentent Tensemble des caractères anatomiques des tumeurs blanches ; le périoste se tuméfie et suppure ; un ou plusieurs os sont affectés de carie , de nécrose; d*autreâ se ramollissent et se dévient comme dans le rachitisme.

Dès le début des altérations locales, et souvent même avant que celles-ci com

mencent, on voit les malades pâlir, s'étioler, perdre leurs forces. Ils sont dans un m état de langueur ; ils ont souvent de la diarrhée , et leurs digestions se font mal. Leur sang est |)lus séreux, et le chiffre des globules est généralement moindre; « c'est la seule lésion ({ui ait été constatée. I^ chimie pathologique de TafTection scro- ^ fuleuse est encore tout entière à faire. On a bien signalé facidité de la plupart des ^ sécrétions , la prédominance des phosphate et carbonate calcaires dans certains -a liquides, et notamment dans le lait ; une odeur spéciale dans la })erspiration cutanée, fait qui a été signalé par un médecin belge, M. Vanoverlood ; mais ces propositions ne s'appuient encore que sur un petit nombre d'expériences ; il importe donc de les répéter et de les varier. Les modifications de sécrétion urinaireont, au contraire, été suffisamment étudiées par M. Becquerel. Ce médecin a établi que, lors(|ue les scrofuleux sont tombés dans un état de cachexie, leurs urines sont pâles, aqueuses, et ont une pesanteur spécifique moindre que celles des sujets anémiques ; il n'en est plus de même quand les scrofuleux ont encore de rembonpoint et des forces, car alors on trouve que leur urine a à peu près les qualités de l'urine fébrile, c'est-à-dire qu'elle est sécrétée en moins grande quantité ; qu'elle est plus acide, plus odorante, plus pesante ; elle contient parfois aussi un peu d'albumine.

Sous l'influence des causes nombreuses d'épuisement que nous avons énumérées, on ne tarde pas à voir les malades maigrir, s'affaiblir de plus en plus, et cela d'autant plus rapidement que les altérations extérieures que nous avons mentionnées coexistent souvent avec des tubercules dans le mésentère, et surtout avec des tubercules ])ulmonaires. Ceux-ci, qu'iJs soient ou non ramollis, exercent toujours sur la nutrition lapins fâcheuse influence. Tôt ou tard aussi, une diarrhée coUiquative s'établit, la fièvre hectique s'allume, et la mort survient dans le marasme; d'ailleurs, les symptômes locaux et la manière dont la moit arrive varient beancoup, suivant la prédominance des engorgements strumeux dans telle ou telle région, sui\antque la diathèse tuberculeuse atteint un plus grand nombre d'organes à la fois et en affecte de plus importants.

Lors(|ue les engoi*gements scrofuleux sont limités, la maladie peut se terminer par la guérison ; il y a alors tantôt résolution des tumetirs; tantôt, et c'est le cas le plus fré(iiieHt, celles-ci dis|)araissent après s'être ramollies et évacuées au dehors; enfin quelquefois elles diminuent de volume et s'indurent. S'il y a des tubercules, ceux-ci passent en partie à l'état crétacé, et les malades conser\ent pour la vie des tumeurs qui restent ordinairement indolentes, mais qui peuvent quelcpiefois s'enflammer et suppuHT. Les altérations des os sont bi^ucoup plus persistantes et plus opiniâtres ; le plus souvent elles réclament rintervention d<'s moyens chirurgicaux.

'lx)rsque la maladie a une heureuse issue, l'amélioration se fait toujours très lentement ; il faut des mois, et le plus souvent des années, pour que la guérison s'effectue. Olle-ci i)eut-étrc hâtée, favorisée \^r un changement physiologique sunenu dans l'économie, comme la puberté, ou par l'explosion d'une maladie fébrile. Dans quelques cas cependant, ces circonstances agissent d'une tout autre iDauière, c*est- àndire qu'elles imprimeutuiie impulsion nouvelle au déveJoppeuienl des ganglions tuberculeux.

DE Lk MALADIE SCROFULEUSE. 529

Qoelle que soit d'ailleurs la terminaison de la maladie, si elle persiste pendant meurs années, on la voit suivre une sorte de régularité dans son développement; st ce que Guersant a parfaitement indiqué. Ainsi cet habile praticien a établi que I icrofules débutent le plus souvent au printemps on vers la fin de Thiver, et que I symptômes locaux acquièrent un surcroît d*intensité à cette époque de Fane, tandis qu'ils s'amendent pendant Tcté, eX cela d*une manière si notable, i*oa est quelquefois porté à croire que la maladie va se terminer ; mais presque ijours l*biver détruit les espérances qu'on avait conçues, la maladie reprenant ce plus d'intensité que jamais. Indépendamment du renouvellement annuel et riodiquede ces symptômes, la maladie scrofuieuse, dit encore Guersant, présente idquefoLs des accès de recrudescence dans le cours de l'année ; mais ils sont en aiéral éphémères, ou du moins toujours moins longs que l'accès printanier. Quelque complète que soit la guérison, il est rare que la constitution du malade it cliangée ; aussi est-il commun de voir celui-ci être repris tôt ou tard des mômes ddents ou d'accidents analogues dans d'aiitres parties du corps; du bien, si le al continue à sommeiller, ces personnes procréent presque toujours des enfants rofuleux, tuberculeux : c'est ce que M. Lugol a fréquemmenit obser\'é. Ce n*est l'exceptionnellement qu'on a vu des individus jadis scrofuleux devenir vigoufix, forts, engendrer des enfans sains, et parcourir une longue. carrière. Plus de moitié des scrofuleux qui guérissent ont des cicatrices diiïorme;s ou quelques iftilations.

Diagnostic, — Ladiathèse scrofuieuse, comme toutes les autres diathèses, ne peut révéler que par ses effets. On peut la redouter chez les individus qui ont une agération du tempérament lymphatique, chez ceux surtout qui offrent les traits s cette constitution qu'on a nommée scrofuieuse, et qui indique bien mcins, !Ut-dtre, une prédisposition qu'une affection déjà étabKe. Le médecin, dans tous s cas, doit saisir ces premiers indices de la diathèsepour l'attaquer aussitôt, car I ne saurait trop se hâter.

En ayant égard à la nature des lésions locales, à leur nombre, h leur origine, et irlout h l'état constitutionnel du sujet, on pourra presque toujours reconnaître existence des scrofules. Ainsi, s'agit-il de déterminer si un engorgement ganlîonnàire est simple ou s'il est scrofuleux, on aura (rgard aux circonstances sui-' mtes. L'engorgement chronique est rarement spontané ; il succède presque toumrs à quelque cause d'irritation ; ainsi les ganglions sous-maxillaires et cen icaux engorgent chez les enfants qui ont des angines, une dentition difficile ou deséru})- I0I18 au cuir chevelu. L'engorgement scrofuleux, au contraire, sedéclare lentement, ins le concours de ces circonstances. Le premier est ordinairement douloureux il début, et disparait avec les causes qui lui ont donné lieu ; le second, au conrarire, est toujours indolent, cl s'il se compli((ue de quelque inflammation vers les larties voisines, ils persistent api-ès que celles-ci sont revenues à l'état physiolo- ;iqiH\ La constitution est altérée dans ce dernier cas, et plus ou moins intacte lans le premier. Enfin, les engorgements scrofuleux coexistent souvent avec l'aatres altérations du côté du tissu cellulaire, des cartilages et des os. Les engorjements farcineux ont aussi quelque ressemblance avec les engorgements scrofueux ; maisd'après M. Tardieu, on distinguera les premiers des seconds, en ce que lans le farcin il y a toujours des cordons noueux formés par l'engorgement des ^aisseaux lymphatiques, ce qui n'a jamais lieu dans les cas de scrofule; en outre^ a tumeurs farcineuses n'ont jamais la dureté de celles prodmtjes ^^t \^ d\v\!^v^ ilnimense; elles se terminent plus promptcment par sw^puraxiou eV oti\.xvoL^xcv»x^^

r. //. — â* KDtT, W ^^

52U> DES PRODUITS MOBfilDBS ACCIDENTELS.

subaiguë. Enfin, les angioleucites fardneuscs s^accompagnent d'abcès multiples qui ont un mode de formation et une marche que notis avons fait connaître; de plus, le pus fourni par eux, inoculé à un solipède, reproduit la même affection ou la morve. Les lésions scrofulcuses des os ne seront point rapportées à la syphilis ; car celle-ci altère surtout les os de la face et du crâne, tandis que la scrofule porte de préférence son action sur les vertèbres et les os des membres. Dans le premier cas, il y a eu outre des douleurs ostéocopes qui manquent dans le second.

Pronostic, — I^ scrofule est toujours une affection grave; mais on conçoit qn le pronostic doit varier suivant retendue, la multiplicité des lésions, et Tétat con stitutionnel. Nous n'avons pas besoin d'insister là-dessus.

Étiologie, — La scrofule est une maladie qu'on peut observer à tous les âges cependant on la rencontre fort rarement chez les vieillards; c'est surtout chez \ enfants qu'elle sévit. D'après Gucrsant, elle commence le plus souvent ii se mani fester à l'époque de la première ou de la seconde dentition, ou dans leur inter vfille; la fréquence de la maladie irait ensuite en augmentant à mesure que 1' approche de la puberté. Chez la plupart des adultes atteints de scrofule, la maladii date du commencement de Tenfance. A toutes les époques de la vie, la maladie parait être plus commune chez la femme que chez l'homme ; la prédominance da sexe féminin serait, d'après M. Lepelletier, dans le rapport de 5 à 3. Ceci n'est exact pourtant que pour quelques pays comme Paris et pour la France et l'Angleterre prises en masse, tandis qu'à Genève, à Prague et à Londres, il y a, par contre, d*après i\l. Lebert, une légère prédominance de la scrofule chez les hommes. On admet généralement que les individus lymphatiques sont plus spécialement pré* disposés à la scrofule ; mais Guersant a contesté ce fait, et a avancé que la moitié d.es scrofuleux n'avait pas les attributs de ce tempérament, M. Lebert a émis les mêmes idées. Quoi qu'il en soft, ce problème ne nous semble pas encore résolu; en attendant, nous inclinons à croire, avec Baudclocque, que la maladie se dé* vdoppe plus facilement el marche plus rapidement chez les lymphatiques que chez 1^ sujets doués d'un autre tempérament

On a attribué autrefois une grande influence, pour la production de la maladie, à plusieurs couditions hygiéniques, comme l'humidité, le défaut d'insolation, une nourriture grossière, l'usage d'eaux séléniteiises ou provenant de la fonte des neiges, la respiration d'un air altéré, non renouvelé; mais dans ces derniers temps, quelques médecins, et Baudelocque surtout, ont bien à tort contesté la réalité de la plupart de ces causes. Nous croyons qu'il est suffisamment prouvé que la qualité des eaux n'influe pas sur la production de la scrofule, puisqu'à Parts, par exempk, celle-ci n'est pas sensiblement plus commune sur la rive gauche de la Seine, quoi* que les habitants n'y boivent que de l'eau d'Arcueil, qui est très sélénitcuse. Mail siTeau qu'on boit n'exerce pas une action manifeste, en est-il de même du genre d'alimentation ? Est-il vrai, par exemple, comme le pense Baudelocque, qu'une nouniture insuffisante, composée principalement de végétaux, de légumes, et de fruits, soit à peu près sans influence? C'est là uue idée contraire à l'opinion gêné* rate, et dont 1 exactitude n'a nullement été démontrée. D'ailleurs si l'on réfléchit que lalimentaliou débilitante m très funeste aux scrofuleux, undis que le régime analeptique leur est, au contraire, très utile, on devra être porté à croire que des aliments grossiers, en débilitant l'économie, peuvent aussi provoquer le développement de l'affection. Doit-on également nier l'action de l'humidité, soiis prétexte qu'il y a des villages bâtis sur le bord des marais où il n'existe pas de scrofuleux t msds cek prouve senlemeat que VV»iiiàiiii\fe u' «^ v^ U w^Sr cause, qu'ette n*i^t