QUATRIÈME GENRE DE LÉSIONS DE NUTRITION

DU RAlIOIJLl&M9E»EIinr.

Le ramollissement est une altération très fréquente qu'on a constatée dans h plupart de nos organes , et qui est caractérisée par une diminution de cohésion de DOS tissus. Considéré d'une manière générale, on doit, à l'exemple de M. Andral» distinguer plusieurs degrés dans le ramollissement. Ainsi, dans sa forme la moins grave, le tissu conserve à peu près ses apparences extérieures , mais il se déchire avec plus de facilité. Dans un second degré, au lieu d'un corps solide, on ne trouve plus qu'une pulpe qu'on enlève avec le dos du scalpel ou qu'un filet d'eau entraine» Enfin, dans le troisième degré, celte pulpe elle-même a disparu, et il n'existe plus çà et là que des débris du tissu primitif. Le ramollissement peut envahir tout us organe ou être limité à un point plus ou moins circonscrit. Si l'organe est com^ plcxe, il peut n'aiïecter qu'un ou plusieurs de ses éléments auaiomiques : ainsi dans le tube digestif la muqueuse est le plus souvent le seul tissu qui soit ramolli ; si l'organe est creux et que le ramollissement intéresse toute le paroi , une perforation peut s'opérer.

L'aspect des parties ramollies varie beaucoup : elles peuvent avoir conservé leur volume normal ou bien elles sont plus volumineuses , parce qu'elles se sont pénétrées de liquides ; plus rarement on les trouve plus petites et comme ratatinées. Lear coloration est non moins variable : c'est ainsi qu'elles peuvent conserver leur couleur propre ; d'autres fois elles sont décolorées, ou bien le tissu est plus rouge; il peut être gorgé de sang, celui-ci peut même y être réuni çà et là en petits foyera ;% d'autres fois la coloration est violacée, noirâtre, brune ou jaune, ce qui dépend de la proportion du sang, de sa combinaison plus ou moins intime avec des tissus ma* ladeset du degré auquel le travail de résorption est parvenu. Ces colorations rouge, brune, noire, ne doivent pas toujours être regardées comme ayant préexisté au ramoUisBement ; car souvent, au contraire, l'extravasation sanguine a Weu cx^nateuti^ementet i*mtmadïîbretoatemécawque, lorsque, par exemple, lea\aia^aLUid(^

iik DES LÉSIOfIS DE MUTRITION.

la partie malade , moins résistants ou tout à fait ramollis, livrent passage au sang qui les traverse.

En général, il faut un certain temps pour que le ramollissement s'effectue : cependant il est incontestable quUl peut, dans quelques cas, se produire brusquement Qi d'une manière presque aussi subito que si du sang s'épanchait d*un vaisseau ouvert.

On a cru que le ramollissement ne pouvait avoir cette marche foudroyante que dans les cas où il était précédé et accompagné d'une forte congestion , mais il n'en est rien ; car on raconte notamment beaucoup de ramollissements de la moelle et du cerveau qui , brusques dans leur invasion , terminent promptement la vie, et tuent même qoelquefois sur place, sans que la pulpe nerveuse présente d'autre altération qu'un ramollissement sans coloration morbide.

Les parties ramollies peuvent sans nul doute reprendre leur consistance pormale, lorsque le ramollissement ne dépasse pas le premier degré. Mais si les parties, ayant perdu toute cohésion, sont réduites en pulpe, en bouillie , il est impossible que, dans cet état de destruction , elles puissent jamais reprendre leur état primitif. Néanmoins la guérison peut avoir lieu dans ces cas , comme elle se fait après une perte de sub9(9pc^, c' est-Mire qu'il s'opère un travail de cicatrisation qtij laisse souvent une marque indélébile et peut altérer pour toujours les fonctions de l'organe. Nous en citerons plus tf^ d§l ^i^eii^pl^s.

On a beaucoup discuté sur la nature des ramollissements, et sur la manière dont ils se développent. Les uns n'y ont vu qu'un effet de l'inflammation ou tout an moins d'un travail congestif ; les autres les considèrent comme une simple perversion , une simple altération du mouvement nutritif survenant sous l'influence de causes le plus souvent ignorées. Cependant aujourd'hui la généralité des médecins est d'accord pour faire du ramollissement une lésion distincte des phlegmasies. EA effet , le premier se distingue de l'inflammation pendant la vie par ses symptômes comme par sa marche. Qu'on compare l'encéphalite avec le ramollissement blanc du cerveau, l'ostéite avec Tostéomalaxie, etc., on ne retrouvera entre ces affections, qu'on a voulu rapprocher et confondre, aucune espèce d'analogie. D'autres dis^ semblances les distinguent encore sur le cadavre ; car , tandis que dans toute inflammation il y a tendance à la formation dû pus ou d'une matière albumine- flbri^ neuse, dans le ramollissement, au contraire, quelle que soit sa durée, on ne trouve point ces produits, à moins de complication. Il est incontestable pourtant que beaucoup de ramollissements sont précédés d'une congestion active qui peut persister avec la lésion qu'elle a provoquée, ou disparaître ensuite. Mais l'hypérémie n'est certainement ici qu'une cause occasionnelle; car elle peut exister à tous ses degrés sans déterminer un ramollissement des tissus , et dans la grande majorité des cas celui-ci survient sans congestion antécédente et sans l'intervention même d'aucune cause stimulante appréciable. Il faut admettre alors qu'il est survenu une modification toute spéciale dans le travail nutritif du tissu, et cette altération de nutrition constitue, comme le dit avec raison M. Andral, la cause spéciale, déterminante, jjUentique dans tous les cas. Les causes occasionnelles, au contraire, sont très variables : ainsi, outre l'hypérémie et' les causes stimulantes dont nous avons déjà parlé , on voit quelquefois le ramollissement naître sons l'influence de mauvaises conditions hygiéniques ou de quelque affiection primitive ou secondaire des organes de rinnei*vation ou de l'hématose.

De ce qui |>récède, nous concluons a\'ec M. Andral, auquel nous empruntons les //gîtes saifantes, que, dans l'état actuel de la science , loin d'affirnier que tout m-

DU BiMOLLlSSBHBNT DU CERVEAU. 215

nonnement est le résultat nécessaire d'un travail d'irritation, on pent établir que beaocoap d*oiganes perdent leur consistance accoutumée, avec un ensemble d^ dreonslaoces qui éloignent tonte idée d'un travail d'irritation actuel ou antécédent. En aucan cas d'ailleurs cette irritation ne peut suffire seule pour expliquer la prq-? daction da ramoUîssement : toute son influence se borne à troubler le mouvement nutritif du tissu dont elle s'est emparée. Elle dérange la nutrition de son type nor? mal ; mais d'elle ne dépendent ni le mode de ce dérangement ni encore moiqs sm résultats ultérieurs. L'irritation donne l'impulsion à l'aberration de nutrition» elle ne la produit pas; caria nature de cette aberration ne peut être jamais calculée i|î d'après l'intensité ni d'après la durée do l'irritation qui l'a précédée. Kn théprie, rien n'autorise à admettre que le ramollissement, pas plus que l'induration ou toute autre altération de nutrition, soit nécessairement précédée d'un afllux sanguin inso- Iite« prodoit lui-méine d'uike irritation. En fait , nous ne devons pas admettre ||i liaisoa nécessaire de ces deux ordres de phénomènes, puisque dans plus d'i|n çum l'on apparaît sans que rien démontre que l'autre l'ait précédé ou accompagné. Qpe si nous voulions aussi théoriser, nous pourrions dire que chez beaucoup d'indiyir dos, comme cbex certains enfants cacochymes , débiles , doués réellement d'une moindre somme de vitalité que celle dont ils doivent normalement jouir, chez de^ vieillard décrépits, chez des adultes scrofulcux, rachitiques ou scorbutiqiips, che^t des peraoanes de tout ige épuisées par des maladies chroniques ou par un réginnei noo suiBsamment réparateur, comme chez les animaux dont M. Magendie a vu la cornée se raniollir sous l'influence d'une alimentation insuffisante ; dans toutes c^ conditions, dis-je, les divers ramollissements qui surviennent peuvent être cousis dérés comme n'étant qu'un degré de plus de la diminution de consistance que présentent en pareil cas soit la ûbre musculaire, soit le sang lui-même. C'est par iini| force tonte vitale d'agrégation que se réunissent et se maintiennent réunies les mq^ lécnles des tissus. Si donc, comme cela existe réellement dans une foule de cas, te sang et les nerfs ne nourrissent plus, ne vivifient plus suffisamment ou convenablement ces tissus , ou peut concevoir qu'un des résultats de celte modificatipn d'inlloence des deux principaux agents de la vie soit une cohésion moindre dao# les molécules des tissus oà elle se fait ressentir. De là leur ramoiiissemeqt plus oi| mwn$ considérable, depuis le degré où, comme on le dit vulgairement, il y a flaccidité des chairs, jusqu'à celui où, perdant le caractère de l'organisation » le nfill^e tend à devenir liquide.

QU EillOLLISSEMENT DU CERYEAU.

Od doit entendre squs le nom de ramollismiient du cerveau^ une maladie caiac* térisée sur ie cadavre par la diminution de consistance , en général considérable et partielle , de la pulpe cérébrale , avec ou sans altération de la couleur normale, iision qui se traduit ordinairement pendant la vie par d^ là céphalalgie, p^r des troubles de l'intelligence par des fourmillements, (b la paralysie, de la contracture cl par des douleiirs dans un ou plusieui^ membres.

ffi^arique. — La connaissance de cette maladie est de date toute récente. £i|<; tinvoe peut-être pf|r Morgagni 4<)ns sa cimiuième Icttro, par Lieutaud cl par Portai, ce fut M. Roftan qqi, en i83P, U décrivit le premier, et publia sur ce sujet ui^e monographie importante. Les lettres si savantes et si attrayantes de Lallofnaq4 sur les maladies de l'encéphale ne servirent pas autant qu'elles auraient pu le (aire k édaifer l'bieiaîre du ramoHissement cérébral, /^^rcc que dans sou Vivre, «i \cmvc-:

246 DES LÉSfONS DE NDTBITION.

qaable à tant de titres, Tauleur n*a pas distingué le ramoliisseoient proprement dit de l'encéphaliie, et a confondu ainsi des maladies essentiellement dislinetcs. Les auteurs qui, après M. Rostan, ont le plus contribué à perfectionner l'étude du ramollissement cérébral sont: en Angleterre, Abercrombie et Carstvel; en France, 'MM. Andral, Cruveilhier, Dechambre, et, avant tout, M. Durand-Fardel, qui a publié, il y a peu d'années, sur Taffection que nous allons faire connattre, un tra* ▼âîi complet, fruit d'nine long(ùe et consciencieuse observation.

Divisions. — Parmi les nombreuses divisions qu'on a proposées dans l'étude du ramollissement, nous n'adopterons que celle qui consiste à distinguer la maladie en aiguë et en chronique, distinction d'ailleurs qui est plutôt fondée sur la symptomatologie que sur les résultats cadavériques.

Anatomie pathologique. — Le nom même de la maladie indique que le cerveau a subi, dans une étendue plus^ou moins considérable, une diminution de consis* tance qui varie depuis une simple mollesse jusqu'à une liquéfaction complète.

Tantôt, en effet, le point du cerveau malade donne au toucher la sensation d'une gelée un peu ferme; ailleurs il est tout à fait tremblotant; dans un degré plus avancé, il est réduit en une bouillie épaisse ou tout à fait liquide, dans laquelle on ne reconnaît plus, ou du moins on reconnaît à peine la structure propre du tissu. La côuTeur de la partie ramollie est très variable ; elle peut être rosée ou rouge marron , lie de vin , jaunâtre, grise ou d'un blanc mat ; dans quelques cas très rates, comme dans le ramollissement des parties blanches centrales, le tissaramolli a conservé sa coloration normale. Ces diverses teintes peuvent être uniformes ou partielles ; presque toutes s'expliquent par la quantité plus ou moins considérable de sang qui se trouve dans la partie malade, et par sa combinaison plus ou moins intime avec les molécules cérébrales. M. Lallemand pourtant avait soutenu que la coloration jaune dans le cerveau était l'indice de la présence actuelle ou passée du pus. Mais nous ne saurions adopter cette opinion, que M. Durand- Fardel a d'ailleurs victorieusement réfutée. Nous pensons, avec ce dernier auteur, que la coloration jaune du cerveau est l'indice d'une extravasation sanguine réœnte ou aticienne; eHe est identique avec la coloration jaune qui marqueta troinème période des ecchymoses du tissu cellulaire et de la peaiL

Le ramollissement qui occupe la superficie du cerveau s'accompagne presque toujours d'un certain degré de tuméfaction, comme le prouvent la tension de la dure-mère, la sécheresse des méninges et l'aplatissement des circonvolutions dans le point correspondant. On constate, en outre, dans la plupart des cas une adhérence plus intime de la pie-môre avec la partie raitrollie (Durand-Fardel).

Lescaraaères anatomiques que je viens d'exposer, sans être absolument caractéristiques delà forme aignè', se rencontrent néanmoins plus spécialement dans cette dernière. Dans le ramollissement à marche chronique, on voit assez ordinairement manquer la coloration rouge ; dans la plupart des cas , la partie ramollie a une nuance jaunâtre, ou bien elle est complètement blanche, d'un blanc plus mat que celui qui est propre à la substance médullaire (c'est le ramollissement pulpeux). .Cette coloration , ou plutôt ce défaut de colorau'on , tient à l'absence de toute vascularisation et de toute extravasation sanguine : on ne saurait donc, avec M. Lallemand, l'attribuer à une infiltration purulente de la pulpe nerveuse; cette assertion d'ailleurs n'est justifiée ni par les symptômes observés pendant la vie, ni par la marche de la maladie, ni par l'inspection cadavérique.

Les lésions qui précèdent constituent la première période du ramollissement ; celtes qu'U nous reste à faire connaître paraissent être des transformations dep

DU aAMOLUSSEBlEMT DU CKRVEÂU. 217

lésfODS précédeotes : elles ont été parfaitement décrites par M. Durand-Fardel. loi Taspect des parties ?arie soivant que le ramollissement aiïecte la substance corticate des circonvolDtioDs ou les parties profondes du viscère. Dans le premier cas, on trooTe des plaques jaunâtres , molles au toucher, mais assez résistantes , d'une épaisseur variable , d'une étendue d'une pièce de un ou de deux francs , et d'aspect membraneux. Lorsque le ramollissement siège profondément , il arrive souvent que , par suite d'une résorption de la pulpe nerveuse, il ne reste plus qu'une trame celJulease, dont les mailles sont infiltrées par un liquida trouble et blanchâtre, que M. Cmveîlhier a comparé avec bonheur à du lait de chaux ( c'est V infiltration eelluleuie). Enfin , dans une période plus avancée, la pulpe ramollie est complètement résorbée : il en résulte alors, si le ramollissement siège à la surface du cerveau, des pertes de substance , de véritables ulcérations, etc. ; s'il occupe les parties prefondes , ce sont des excavations analogues à celles qui succèdent à des foyera apoplectiqnes , et dont il est le plus souvent fort difficile de pouvoir les distinguer sur le cadavre.

Rien n'est si variable que l'espace occupé par le ramollissement : celui-ci n'» quelquefois que l'étendue d'un pois ou d'une noisette ; plus souvent il a à peu près le voloine d'une pomme d'api ou d'un œuf; dans des cas fort rares, on l'a. vu envahir tout un lobe , et même la presque totalité d'un hémisphère. Mais nous ne croyons pas qu'il existe jusqu'à présent aucun fait authentique de ramollissemenl général du ccneau ; les cas de ce genre qui ont été rapportés par divers auteurs BOUS semblent devoir être attribués à des altérations purement cadavériques. Le ramollissement aigu ou chronique peut occuper toutes les parties du cerveau;, mais, comme M. Durand-Fardel l'a démontré, la lésion, contrairement à ce qui a liea pour l'hémorrhagie cérébrale , est deux fois plus commune dans les circonvotutions que dans les couches optiques et les corps striés. Il faut pourtant en excepter le ramollissement blanc , pulpeux , qui occupe moins souvent les circonvointîoDS que les autres portions du cerveau.

Chez les sujets qui ont présenté à une époque plus ou moins éloignée des signes de ramollissement , on trouve quelquefois à l'autopsie , au milieu d'un tissu sain, de petites cavités pisiformes, tapissées ou non par une membrane très ténue. Ces cavités se sont formées par suite de la résorption de la matière cérébrale dans les points où celle-ci r trop profondément désorganisée , n'était plus susceptiUe de résolution. Ailleurs on trouve une induration plus ou moins étendue , rougeâtre, jaunâtre , d'un blanc éclatant ou grisâtre, homogène et partout compacte, ou bien creusée çâ et là dans son épaisseur de lacunes semblables aux précédentes , et qui sont les unes vides , les autres remplies de détritus cérébral ou bien d'un fluide blanchâtre analogue à l'eau de chaux. Lorsque la matière du ramollissement est réunie en loyer, elle peut rester entièrement séparée du reste de l'organe par une portion de tissu cérébral plus ou moins induré. Quelquefois cette partie ainsi liquéfiée est résorbée, et il reste à sa place une cavité plus ou moins large qui peut. comme l'a vu M. Dechambre, se rétrécir pai* une sorte de plissement de ses parois. s'oUltérer, et donner lien à une cicatrice blanche, étoilée ou linéaire. Mais dans k plupart des cas la cavité reste béante ; ses parois , blanchâtres et plus ou moins indurées , sont remplies de sérosité ou d'un liquide couleur lait de chaux. Enfin l'infiltration cdluleuse décrite plus haut , qui peut déjà être considérée comme un premier pas vers la guérison , peut subir à sou tour diverses transformations. Ainsi, le tisso cellulaire qui garnit le pourtour de l'infiltration, celui qui la parcourir oui été viu , noiaffiment par M. Durand-FardeJ . éprouver un certain de^jrè d'enànx-»

218 DBS LÉSIONS DS NUTB1TI0N.

cissement : quelques points même sont devenus fibreux et presque carlitagiBeui ; les espaces compris entre les mailles de ce tissu cellulaire , agrandis par un commencement d'absorption ou parun véritable riicomissement de ce dernier, se sont remplis d'un fluide blanchâtre ou de sérosité, tandis que tout autour la substance cérébrale est saine ou seulement un peu endurcie ou bien légèrement ramollie , mais ordinairement sans changement de couleur. Enfin cette portion de cerveau qui présente Tinfiltration celluleuse peut se résorber, et alors il en résulte un^ càvilé qui subit à son tour tas divers changements précédemment indiqués.

Symptomatologie, — C'est ici surtout qu'il importe de rappeler la distinctioa que nous avons établie dans le ramollissement , en aigu et en chronique.

Symptômes et marehe du ramollissement aigu. — Le ramollissement aigu siiPt vient dans plus de la moitié des cas sans être annoncé par aucun prodrome ; ailleurs» au contraire, les malades éprouvent quelque temps avant, une céphalalgie vive, de« vertiges, des fourmillements, des crampes dans un membre ou dans tout un côtâ du corps, etc. Dans plus de la moitié des cas, le ramollissement survient donc ^ai|i| prodromes : la maladie débute bru^uement et produit immédiatement la perte de connaissance et la paralysie, comme le ferait une hémorrhagte cérébrale. Cba^ les autres individus, le début est seulement marqué par un affaiblissement général oo partiel des facultés intellectuelles, du mouvement, du sentiment, ou par quelques troubles de la sensibilité : ces phénomènes conduisent graduellement pu par secousses brusques à l'anéantissement de ces facultés.

Ainsi , dans la forme apoplectique, qui est la plus commune diez les individu^ âgés de plus de soixante ans , les malades tombent subitement privés de cpnnaiiisance ; leurs traits sont déviés , et les membres d'une moitié du corps , plqs pi| moins insensibles aux excitants extérieurs , restent immobiles » tantôt flasques , d'autres ibis contractures et fléchis. Plusieurs de ces individus succombent quelr quefois au bout de peu de jours sans avoir repris connaissance; mais la plupsri recouvrent peu à peu leurs sens ; il en est même qui reprennent incomplélemei|t l'usage des parties paralysées. Mais cette amélioration n'est que passagère ; car on ne tarde pas à voir au bout de peu de temps les facultés intellectuelles s*eQgPMn)iF| h paralysie devenir plus complète et s'étendre ; enfin la mort survenir dans ui| état comateux ou par suite d'un d^ accidents qui compliquent si soiivent )f| marche du ramollissement cérébral , accidents que nous énumérerons plus tard.

Lorsque le ramollissement suit une marche graduelle , progressive , p|i voîl survenir, sur le quart à peu près des malades, une céphalalgie générale ou partielle, presque toujours frontale et ordinairement peu vive, mais sans caractère partiimlier, Bientôt l'intelligence diminue, la mémoire se perd , la langue s'embarrasse et ex-? prime difficilement les idées ; la bouche se dévie ; il survient parfois du strabteinp i ou ou plusieurs membres , presque toujours ceux d'une moitié du corps mut pris de fourmillements , de crampes, parfois de douleurs ou d'un sentiiioent de froid^ puis de paralysie et de contracture. Ce dernier symptôme, dont la fréquence a été beaucoup exagérée par M. Lallemand , manquerait en effet dans la moitié ejt peutr être même dans les deux tiers des cas ; c^est du moins ce que prouvent les obs^r? vations réunies de MM. Rostan, Andral et Durand-Fardel.

Chez quelques malades, le ramollissement affecte une forme ataxiquç : ainsi 09 voit, au milieu d'un état de santé parfaite ou dans le cours d'un état morbide, 1^ individus accuser tout à coup une céphalalgie intense ; il y a de l'agitation, un peu de divagation dans les idées ; souvent même un délire violent éclate, il y a de la roideur* àaoioayemmis convulsifs irréguliers ou épileptiformes : ces troubles gray^ \ï&it

DD RAMOLLISSEMENT DU CERVEAU. 2itt

leot s'allier ayec la paralysie, la précéder, la suivre ou se montrer sans elle ; qad« qoefois les mon? eménts convnlsifs sont bornés au côté non paralysé.

La marche de la maladie est très variable : le plus souvent les accidents font de coBtinuels progrès, et la n)ort survient le plus communément dans le premier ou an commencement du deuxième septénaire, plus rarement c'est dans le courant du triHsiémeoo da quatrième, et presque toujours sans qu'il ait existé jamais de roooTement fébrile. Chex quelques malades les accidents s'enraient et la maladif passe à Ptot chronique ; enfin , dans des cas rares , les symptômes diminuent gra» doellement et font place ï une santé parfaite. Le plus souvent pourtant les indi* \idus conservent une paralysie incomplète ou tout au moins une faiblesse de| meHibres qui ont été paralysés, et leurs facultés intellectuelles reprennent, en outre, fort rarement leur énergie et leur sûreté premières.

Symptdmei et marche du ramollissement chronique, — Dans le ramollissemeal chronique, on observe le mOme appareil de symptômes que dans la forme aigui. Dans le plus grand nombre dos cas, on voit des individus, parvenus déjà à un flge pinson moins avancé, se plaindre do malaise, d'engourdissement dans la tête, pnîs de céphalalgie générale , et plus souvent frontale, fixe , avec vertiges et étourdisse* meots quelquefois assex forts pour occasionner des chutes. Cet état de souffrance persiste quelques jours, quelques mois et même pendant une ou plusieurs années | pois les malades accusent de l'embarras dans la parole, de l'engourdissement, de| fourmillements , des picotements à l'extrémité des membres , surtout aux doigtSt on dans tonte une moitié du corps ; plus rarement ce sont des douleurs obtuses on oontnsives dans les jointures ou dans la continuité des membres; ces demie» sf mplêoies n'apparaissent communément qu'à une époque plus éloignée. BientAl la contractilité et la motilité diminuent dans les mêmes parties : ainsi les malades Iraioent la jambe en marchant, et leurs mains laissent tomber |>ar instants les objets les pins légers , ou bien l^es doigts sont inhabiles à saisir les corps ténus : la para« Jysie devient de plus en plus complète. Bornée presque toujours à une moitié d« corpe, elle peut néanmoins occuper à la fois les membres opposés bien que la lè« siott n'intéresse qu'un seul lobe. La paralysie coïncide souvent avec la contracture. ijt dernier symptôme, contrairement à ce qui existe pour la forme aiguë, est hean« coop pins commun que la résolution simple ; mais il est bien loin d'être constant ; i| manque, en effet, dans le quart des cas à peu près. La contracture commenee tantôt par les doigts ou le coude ; elle s'étend au bout d'un certain temps à tout on côté du corps; souvent intermittente avant de devenir continue, elle diSèni encore de celle du ramollissement aigu en ce qu'elle n'attend pas toujours pour se moolrer que b motilité soit profondément altérée. Les douleurs dans les articuhhtiotts et dans la continuité des membres, qui existent quelquefois pendant les prodromes, coïncident ordinairement avec la contracture ; ces douleurs, qui sont souvent fort vives, augmentent presque toujours par les mouvements; mais la pression les exaspère rarement ; le plus souvent continues, elles offrent parfois des esacerbations telles que les malades poussent des cris. La sensibilité de la peau esl généralement obtuse dans les membres paralysés et contractures; mais il est infiuiment rare de voir la perte do sentiment portée jusqu'à l-anesthésie complète ; il est plus rare encore que la sensibilité soit exagéréq comme elle l'est si souvent dans la méningite raciiidienne ; enfin il n'est pas très commun de voir la sensibiv lité se conserver normale pendant toute la durée de la maladie. A un degré plus on moins avancé de l'affection , la face se dévie et (parfois aussi se conVracV«\Te &^ta un oM; elle inprino n^ébétoàe, Péioanement ; les bctiU^ lnteltecUie\\«s exààn»

sent ordinairemeut dès le début de graves atteintes : ainsi la mémoire s*affaibltt, se perd ; les idées sont confuses; le jugement n*a plus de sûreté; la parole est difficile, fioit par Toubli des mots, soit par la difficulté de la prononciation ; elle a en outre un caractère de monotonie tout particulier. L'affaiblissement de l'intelligence peat 6tre .porté jusqu'à un état d'idiotisme. Ces malades peuvent être réduits à une vie loute animale ; ils cessent de pouvoir retenir les matières fécales et les urines. La paralysie devient complète; les membres s'atrophient, la contraaure est permanente et portée à un degré tel qu'il devient impossible de la vaincre; elle persiste erdinaireraent jusqu'à la fin ; d'autres fois elle est remplacée dans les derniers Jours par la résolution.

Telle est la forme la phis commune du .ramollissement chronique; ses progrès, comme on le voit, sont lents, mais continus ; ils ont communément une marche successivement croissante, et il est impossible de pouvoir saisir à aucune époque de }k maladie une période d*acuité.

Le ramollissement chronique est peut-être de toutes les maladies du cerveau qui ont la même marche, celle qui trouble le plus certainement les fonctions de l'organe. S'il n'est pas rare, en effet, de voir une foule de productions morbides ne déterminer pendant la vie aucun symptôme propre à en révéler l'existence, il n'en est pas précisément de même du ramollissement chronique , qui n'existe presque jamais à l'état latent. Cependant il y a dans la science quelques cas authentiques qui prouvent qu'un ramollissement assez étendu a pu exister sans jamais donner iiea pendant la vie à aucun trouble appréciable; d'autres fois, quelques accidents ayant apparu à l'époque de sa formation, ils se sont ensuite dissipés peu à peu , de telle sorte qu'ils avaient entièrement cessé au moment de la mort , bien que l'alté* ration du cerveau continuât à persister au même degré.

Les symptômes propres au ramollissement ne se présentent pas d'ailleurs toujours suivant l'ordre précédemment indiqué et en nombres toujours les mêmes ; car, ainsi que M. Andral le remarque,, on voit dans les cas exceptionnels, la maladie n*être caractérisée que par une lésion du mouvement ou du sentiment , plus rarement encore par la perte de la parole seulement ; mais dans la moitié des cas on observe à la fois des désordres variés du mouvement , du sentiment , de Tinlelligence et de la parole, troubles qui se succèdent communément suivant l'ordre que BOUS avons tracé précédemment.

Durée^ terminaisons, — Le ramollissement chronique a une durée indéterminée, qui varie depuis quelques jours jusqu'à plusieurs années ; toutefois nous ne possédons encore sur ce sujet aucune donnée positive. La mort, qui est la terminaison presque constante de l'affection, a lieu presque toujours par suite do quelque complication provoquée par l'affection cérébrale : ainsi la plupart des individus succombent à une pneumonie ; d'autres , par suite de la formation de vastes eschares au sacrum. Un grand nombre meurent par le cerveau ; ils tombent alors dans le coma, d'autres sont pris de convulsions, ils succombent, et à l'autopsie on ne trouve autre chose que l'altération ancienne, sans aucun changement de date récente pour expliquer pourquoi la maladie s'est terminée plutôt dans un temps que dans un autre. Enfin , chez quelques-uns , la mort a lieu rapidement par le développement d'une méningite , d'une hémorrhagie cérébrale ou méningée , ou d'un épancbement abondant de sérosité dans les ventricules on dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien.

Curobilité du ramollissement. — 11 est aujourd'hui démontré, surtout d'après k» abserfêtioDs insérées par fil. Gruveilhier dans son grand ouvrage d^Anatomie

nu RAMOLLISSEMENT DU CERVEAU. 221

ftaihologique, par MM. Dechambre et Sitns dans la Gazette médicale de 1838, aiosi que par M. Durand-Fardel dans son livre, que Je ramollissement est une affection curable. Ainsi il est des malades qui, après avoir présenté tous les signes du ramollisseinent précédemment indiqués, se rétablissent complètement, recoa-^ Trent riutégrité des mouvements de la sensibilité et de l'intelligence : c*est ce que j*ai constaté moi-même deux fois ; mais cela n'arrive que dans des cas tout à fait exceptionnels. Presque toujours, en effet, la guérison est incomplète, les malades conservent pour le reste de leurs jours un certain degré de paralysie ou tout au moins de faiblesse des membres , et les facultés intellectuelles reprennent très rarement chez eux leur netteté première.

Ces divers degrés de guérison correspondent à des états anatomiques différents. Lorsque les malades reviennent à une santé aussi complète qu*a¥ant Faccident, c'est une preuve que le tissu cérébral simplement ramolli, mais non désorganisé, est revenu peu à peu à son étal physiologique sans conserver aucune trace des modifications qu'il a subies. Mais lors(fue les individus restent plus ou moins impotents de leurs membres ; lorsque les facultés ont subi des atteintes plus ou moins profondes, il faut en conclure que le tissu, après avoir été gravement altéré, a subi un travail réparateur analogue à la cicatrisation , et qui laisse des traces ineffaçables.

Diagnostic. — Le ramollissement, dans sa forme aiguë comme dans sa formé chronique, peut être confondu avec plusieurs autres maladies, spécialement a?ec la cérébrite , la méningite, la congestion, les hémorrhagics cérébrale et méningée, avec les dégénérescences et les productions accidentelles du cerveau.

1^ distinction du ramollissement aigu d'avec l'encéphalite est souvent fort diffi^ cile. On rétablira surtout par les considérations suivantes. Dans la première période de rencéphaliie, indépendamment de l'appareil fébrile, qui manque dans le ramd- Ussement, on observe un état d'excitation des fonctions scnsoriales; il y ades* crampes, des convulsions, des contractures violentes, une céphalalgie plus vive, souvent du délire, et une sensibilité exaltée des téguments; ces phénomènes persistent plus ou moins dans la deuxième période, et ils prédominent sur la paralysie. Enfin le plus communément les malades sont jeunes, et il a existé souvent une cause excitante, tandis que dans le ramollissement la plupart des sujets ont dépassé soixante ans et la maladie semble se développer spontanément.

I^ méningite, par l'appareil fébrile, par le délire, la violence de la céphalalgie; par l'état d'excitation qui la distingue à son début, se différencie aisément du ramoV* lissement aigu : cependant il est quelques cas rares de ramollissement dans lesquels le délire est le seul phénomène prédominant; aussi est -il tout à fait impossible de distinguer cette forme de l'affection d'avec une méningite. On ne peut alors émettre sur h nature de la maladie que de simples présomptions. Si, par exemple, on avait affaire à des vieillards, comme à cet âge la méningite est une des affections les plus rares, tandis que le ramollissement est, au contraire, très commun , on devrait^ d'après cette considération, soupçonner plutôt la seconde de ces affections que la première. Les convulsions, les contractures et la paralysie, les douleurs dans lés membres ne sont pas d'une manière absolue des signes distinctifs, puisqu*on les observe également dans les deux maladies. Néanmoins ces phénomènes ont une grande valeur lorsqu'ils sont limités à un membre ou à une moitié du corps ; dans ces cas, en effet, ils sont le plus généralement symptomatiques d'on ramollissement; car, dans la méningite, les troubles dont nous parlons sont presque touj^ux% ^ùéîwafu Les faits coutralres ii b règle que nous établissons sont lâkecokc»!

exceptionnek, qu*iis doivent, pour ainsi dire, être exclus dans le diagnostic différentiel.

La congestion, à son début , peut ressembler tout à fait au ramollissement ; ce-' pendant ou reconnaîtia que ce deniiei' existe, par la prolongation des accidents, et surtout par leur persistance et leur gravité. Ajoutons, en outre, que, dans ie ramollissement, les^ymptômes n'occupent presque toujours qu'une moitié du corps, tandis que le contraire a lieu communément pour la congestion.

Nous avons vu précédemment qu'il y a une forme de ramollissement qui» par sou invasion brusque et foudroyante, comme par sa marche, ressetnble tellement à l'hémorrhagie cérébrale, qu'il n'est pas possible d'établir pendant la vie le diagnostic différentiel. Ce qu'on a dit dos prodromes qui existeraient constamment dans le ramollissement, tandis t|u'ils manqueraient dans l'hémorrhagie, ne s'applique pas au ramollissement apoplectique, mais uniquement au ramollissement à marche chronique; car, pour le premier, on devrait peut-être, comme l'observe M. Durand-Fardel , renverser la proposition et établir qbe les prodromes existent plus souvent avant l'hémorrhagie qu'avant le ramollissement apoplectique. Le diagnostic ne peut donc être établi sur aucune donnée certaine, mais uniquement sur des présomptions. Ainsi il parait avéré qu'une hémiplégie complète, survenant brusquement, avec persistance de l'intelligence, doit être rapportée plutôt à ud ramollissement qu'à une hénoorrbagie ou à une coni^estion. Les variations que la paralysie présente d'un instant à l'autre, comme sa diminution du matin au soir (circonstance fort rare d'ailleurs); enûn, la présence de douleurs spontanées dans les membres paralysés et Tabolition de la sensibilité, appartiennent à peu près exclusivement au ramollissement. Il n'en est pas de même de la contracture , qu'on a, à tort, considérée comme uq caractère distinctif du ramollissement et comme a'existant point dans l'hémorrhagie simple; car des faits nombreux ont prouvé que si ce symptôme manque dans l'hémorrhagie des hémispiières, il a lieu com«munément lorsque le sang s'épanche primitivement ou consécutivement dans les ventricules ou dans la cavité arachnoïdienne. L'apoplexie méningée offre d'ailleurs, dans un cinquième des cas , par ses symptômes et sa marche, tellement de ressemblance avec le ramollissement , qu'il est impossible d'arriver à un diagnostic difiércntiel. Aussi, lorsque cette espèce d'a|K)plexie détermine une céphalalgie obtuse, de Fcngourdissement , puis de la paralysie, de la contracture dans un membre ou dans une moitié du corps , l'abolition des facultés intellectuelles , et lorsque ces symptômes surviennent graduellement, comme cela a lieu le plus communément dans le ramollissement, il nous semble alors absolument impossible d*émettre sur la nature de l'affection aucune opinion fondée.

Les tumeurs et les dégénérescences de l'encéphale sont, de toutes les affections de cet organe, celles qui, par la nature de leurs symptômes et par leur marche, se rap- (Mrochent le plus peut-être du ramollissement chronique ; cependant il est possible, dans la plupart des cas, d'arriver à un diagnostic difféi^ntiel. Ainsi, comme Ta fort bien établi M. Durand-Fardel, l'existence prolongée d'une céphalalgie violente bornée à un côté de la tête, accompagnée ou non de vomissements, de cécité ou de troubles de la vue sans paralysie, si elle n'indique pas toujours avec certitude ia présence d'une tumeur dans le cerveau, ne saurait guère au moins laisser supposer celle d'un ramollissement. S'il s'y joint des accès convulsifs épileptiformes avec ou sans paralysie dans l'intervalle, les probabilités sont encore plus grandes en aveur d'une tumeur encéphalique. La parole est moins souvent lésée dans les fUfocikms de ce genre que dans le ramollissement ; il en est de même de l'iatelli-

DU HAMOLU88BIIENT DU CBRTEAU. 22S

gHloei la {nritysie est eUé-même uq symptôme moins constant, onqiii survient à une époqne plus éloignée ; elle se développe et augmente après les accès épilep^ tkpres.

Enfin^ noua avons vn plusieurs fois le ramollissement des parties blanches cett«tndea (du oorps calleux et de la voûte à trois piliers), déterminant de la céphalalgie, de la stupeur, des vertiges, de Tinsomnie, et s'accompagnant d'épistaxis» dfe fièvre, et parfois de diarrhée, faire croire à une fièvre typhoïde commençante. Geflendant, dans le ramollissement cérébral, outre que la fièvre est médiocre on ftoUe, cm n'observe point de râle sibilant, ni les symptômes abdominaux, excepté la diarflièe : par contre bu voit prédominer les troubles cérébraux. Plusieurs de ceox-cl né se retrouvent point d'ailleurs dans l'afTection typhoïde : tels sont surtoat le strabisme, la diplopie, l'embarras de la parole et l'oubli des mots ; en outre, lé délire et le coma surviennent à une époque très rapprochée du début, ce qui n'a presque jamais lieu dans la fièvre typhoïde. Enfin, bientôt on note un peu de paralysie dans un membre ou dads une moitié du corps^ puis survient une rèadution générale, ce qui ôte toute espèce d'incertitude.

Le diagnostic du ramollissement établi, on peut, d'après le siège de la paralyrie, déterminer quel est celui des deux hémisphères qui est affecté ; mais on ne saurait énblir une localisation plus exacte. Nous renvoyons d'ailleurs à cfe que nous avoaa dit du» le tome I, à l'article Hétnarrkagie cérébrale^ sur l'impossibilité où l'da est actneliement de juger, d'après les symptômes, du siège spécial de l'altération dans telle du telle partie du cerveau.

Pronottit. — Le ramollissemeut cérébral est une affection de^ plus graves ; car, trèa rarement curable, il laisse presque toujours à sa suite de graves infirmités. La fcnne chronique est plus fâcheuse que la forme aiguë ; l'âge avancé des siiyeta M aussi une circonstance qui ajoute encore beaucoup à la gravité du pronostic.

ÉtMofit. — ' Les causes du ramollissement sont très obscures, et la plupart de oeHea qui ont été invoquées sont loin d*étre démontrées. Il nous parait incontestable que le ramollissement est une maladie, sinon spéciale à la vieillesse» du moine keaoeoap plus commune au delà de la soixantième année qu'elle ne l'est avant cettfe époque ; elle est surtout excessivement rare dans l'enfance. Il n'est pas bien ceh tain qu'elle soit plus commune chez la femme que chez l'homme. Les deut extrémeade la température favorisent le développement de la maladie, aussi paratt* eUe plus commune Tété et l'hiver que dans les autres saisons. Parmi le^ causea organiques qu'on a invoquées comme pouvant produire le ramollissement, il n'y a que la présence des tumeurs crâniennes, ou l'existence d'anciens foyers ou d'a9>* ciennea cicatrices cérébrales, dont l'influence soit bien constatée. C'est alors ordU Bairement au pourtour de ces productions que le ramollissement se forme. Mais il n'est pas exact de dire, avec quelques personnes, que le ramollissement affecte de préférence les individus décrépits et cacochymes ; car les faits observés par M. DUr rand-Fardel prouvent que le ramollissement n'est pas lié plutôt à une constitutioil débile et détériorée qu'à toute autre. Il ne paraît pas non plus, surtout d'après kn tbiervations du même auteur, que les affections organiques du cœur prédisposeal aa raniolKsaement cérébral : les faits contraires cités par Rob. Law sont insuSisanta« Mais il existe dans la science quelques observations qui autorisent à penser que le ramollissement peut être produit par l'ossification des artères cérébrales, altération qvi a pour effet de rétrécir et d'oblitérer même parfois ces vaisseaux. Quant aux Gaoaee efficientes signalées par M. Rostau, comme l'impression d'un 8o\ei\ V\V^ àa% eoopa portés anr la fêle» des koothoB mwalù^ J'abua dea alcoQliqiiefi» noua cx^t^ii^

22/i DES LÉSIONS DE NUTRITION.

à ractioB de ces causes dans quelques cas, mais ii faudrait prendre garde de trop les généraliser.

Traitement. — Les indications seront fournies, moins par la nature de la maladie, sur laquelle on diffère beaucoup, que par les symptômes concomitants. Ainsi, toutes les fois que le ramollissement débute avec les signes d'une congestion cérébrale, ou lorsque Tindividu est d'une constitution forte et pléthorique, il faut avant tout désemplir par la saignée le système sanguin. On fera une ou plusieurs saignées générales et des sangsues seront mises en j^us ou moins grand nombre à la base du crâne. On devra cependant ici insister moins sur ces moyens qu*on ne le ferait dans les hémorrhagies intra-crâniennes ou. dans la cérébrite ; si les individus étaient très affaiblis et dans un état d'atonie, on s'abstiendi*ait même de tous les moyens débilitants, et Ton ranimerait les forces par l'emploi des médicaments toniques et stimulants ; on insisterait en même temps sur les révulsife cutanés, sur les synapismes et les vésicatoires, qu*on appliquerait spécialement sur les extrémités inférieures; on insisterait enân sur les purgatifs donnés parla bouche et en lavements. Ces premières indications remplies, on tâchera de favoriser la résorption et puis la cicatrisation du foyer en établissant dans un lieu voisin du crâne, comme à la nuque, un point de suppuration, tel qu'un cautère, ou mieux encore un séton qu'on entretiendra pendant longtemps ; on cherchera en même temps par uti ré- ^me approprié à prévenir les congestions vers la tête en suivant les rè^^es que nous avons tracées ailleurs (t. I, p. 170). Les moyens qu'on emploie communément pour exciter la contractilité des muscles paralysés, tels que les frictions stimulantes, les vésicatoires, la strychnine, les eaux sulfureuses ou salines, n*ont aucune efficacité dans les paralysies qui sont symptomatiques d'un ramollissement. Souvent même ces moyens aggravent l'état des malades en provoquant des con«* gestions intra-crâniennes.

Nature. — On a beaucoup discuté sur la nature du ramollissement sans pou* voir s'entendre encore. Ainsi, les uns en font une affection de nature inflamma-» toire, d'antres le considèrent conmie une sorte de mortification qui se rapproche de la gangrène sénile ; pour plusieurs, c'est une perversion ou plutôt une diminution de la nutrition de l'organe survenant sous l'influence de causes asthéniques ; enfin, il en est qui, craignant d'être exclusifs, ont adopté ces différentes opinions, et considèrent ainsi le ramollissement comme pouvant avoir une nature très différente. L*idée d'inflammation a été surtout soutenue d'une manière brillante par M. IaU lemand, et récemment par M. Durand-Fardel ; mais ces auteurs ont eu le tort, suivant nous, de confondre trop souvent la congestion et l'inflammation. D'ailleurs, des faits nombreux t>nt démontré que l'injection sanguine ne précède pas nécessairement les ramollissements ; que, dans les cas où elle existe, il n'est pas possible de dire si elle a précédé l'altération du cerveau, ou si, au contraire^ elle ne lui a été que consécutive. Ajoutons que le ramollissement, tel que nous l'avons décrit, diffère de l'inflammation véritable en ce que, queUe que soit sa durée, il ne s'y produit jamais de suppuration, bien que le cerveau soit un des organes dans lequel le pus se forme le plus facilement Mais si le ramollissement n'est pas une inflammation, devrons-nous, à l'exemple de plusieurs auteurs, en faire une mortification comparable à la gangrène sénile, dépendant comme elle d'une obli* tération des vaisseaux encéphaliques? La science possède, il est vrai, quelques observations qui semblent justifier ce rapprochement : ainsi on a vu certains ramol-ossements blancs ou rougeâtres se lier à l'oblitération d'un ou de plusieurs vaisseaux cérébraux, mit pat des caillots, soit par des concrétions. Plusieurs fois aussi on a

DU lÂ]IOLLISSEBf€NT DE LA MOELLE ÉPINIÈRE. 225

TD la même lésioo se déclarer brusquement chez des individus auxquels on pratiquait h ligature de la carotide. Cependant de pareils faits sont encore trop rares pour pouvoir baser sur eux une doctrine sur la nature de la maladie ; et, d'ailleurs, fossent-fls même plus communs qu*ils né le sont, on ne serait pas encore autorisé, je pense, à établir une identité de nature entre la gangrène sénile et le ramollissement ; car, quoique dans celui-ci il y ait véritablement destruction de la pulpe cérébrale, quand il est porté à un haut degré, on ne peut cependant dire que ce soit une altération identique avec la gangrène, puisqu'elle n'a de cette dernière ni Taspect, ni l'odeur. Nous croyons donc qu'on doit faire du ramollissement cérébral une lésion spéciale, un mode de destruction particulier, commun à plusieurs autres organes, et dont le mécanisme, la cause immédiate ou prochaine nous échappent complètement dans le plus grand nombre des cas, tandis que, dans quelques-uns, elle paraît se rattacher à rappauvrissement de l'économie, ou à une diminution dans l'activité de la circulation encéphalique.