DU RAMOLLISSEMENT DE L*UTÉRUS

affecdoo n'a été convchablemenl décrite que depuis uue ([uarautaiiic d'années. Elle le fut d*abord, en Allemagne, par Boër, Joci-g, Sclimitl. Busch.AVensell ; en France, par Luroth, et surtout par le docteur Dauyau, dont les recherches intéressantes^ consignées dans sa thèse (1829), vont beaucoup nous servir |)our la rédaction de cet article.

Anatomie pathologique. — L*utérus n'est guère affecté de ramollissement gangreneux qu'après l'accouchemenL La lésion sç présente sous plusieurs formes.

Quelquefois on trouve, sur le cul ou dans l'intérieur du corps des |>laques gangreneuses, de véritables escliares qui intéressent le tiers ou la moitié de la paroi utérine, et qui, par leur aspect noirâtre ou grisâtre, ressemblent beaucoup aux escbares des parties molles produites par une application de pierre à cautère. Le tissu, raaioUi, en putrilage, exhale alors l'odeur caractéristique de la gangrène. Cependant il faudrait prendre garde de rattaciier à la maladie essentiellement générale^ dont il s'agit ici, toutes les escfaares qu'on trouva sur le col utérin. Il eh est, en elîet» qui ne reconnaissent d'autre canSequ'une contusion, qu'une atlrition de cette partie peQdant l'acte de l'accouchement.

Uans une deuxième forme de la maladie, l'altération de l'utértis n'a pas led ctraclères de la gangrène vulgaire, elle rassemble plutôt au ramollissement potpeat de la muqueuse stomacale. Si l'on gratte alors la face interne de l'organe avec lé dos do scalpel, on enlève un tissu i^amolii et désorganisé à la profondeur de 2 i 5 millimètres. Ce tissu peut être rougeâtre, assez semblable à de là gelée de groseille, et exhaler une odeur fétide, mais différente pourtant de celle de la gangrènet

Dtos une troisième forme enfm, le tissu, quoique ramolli, est néanmoins encore reconnaissable ; il se détache par lambeaux et n'exhale pas d'odeur fétide. Cette dernière lésion , comme la précédente , est toujours superficielle ; elle coïncide presque toujours avec une phlébite, avec due lyrhphitc utérine, ou avec une métropéritonite.

M. banyau, petat-étre alors sous la préoccupation dé la doctrine physiologique, topit dans les lésions précédentes les preuves d'un travail inflaihmatoire; mais nous ne saurions partager l'ôplniôn de ce médecin distingué, et nous croyonS plutôt que, à l'exemple de nos cbtlfrèreS d'outre Rhin, nous ne devons voir Ui qu'une lésion comparable au ramollissement [iulpeux de l'èstoitiac; et s'il y a pai*fols gangrène téritable, il faut alors en faire une affection analogue à la pbiirriture d'hdpital.

Symptômes. — Le ramollissement utérin coexistant tdtijoui^s aVec uHë inflammation des veines, des lymphatiques, et surtout du péritoine, il est difficile d'indi. qoer qoeb sont lés symptômes qui lui sont propres. Il paraîtrait même que l'afl^ctkm utérine ne détefliiine par cUe-même presque aucun trouble Idéal, et surtout aucune douleur ; mais le développement de la puttescehce cdTilcide avec un appareil de symptômes généraux graves : ainsi les forces se perdent rapidement, la fièvre s'allume, les lochies deviennent fétides, la face s'altère profondément, et en quelques jours, parfois même en quelques heures, on voit succomber presque subitement des femmes fortes, bien portantes jusqu'alors. Le ramollissement, survenant pendant l'état de grossesse, peut amener la rupture de l'utérus : le fœtus succombé alors presque toujours.

Diagnostic— On ne |)eut jamais diagnostiquer sûrement le ramollissement utérin, mais seulement le soupçonner quand on voit survenir rapidement la prostratlod des forces, la petitesse du |)ouls, l'altération des traits, sans qu'il existe uu éUV \sKai pour en rendre compte.

2/iO DES LÉSIONS DE NUTRITION.

Pronostic — La putrescence de Totérus est une affection probablement toujoars mortelle.

Étiologie. -^ On a surtout observé le ramollissement d)é Fiitéms dans les mater- Dîtés, plus rarement dans la pratique civile ; on Ta vu sartddt en hiver et en automne, dans le cours des épidémies de fièvre puerpérale. On a regardé, comme pouvant le produire, la distension de Tutérus par uu fœtus trop gros, un accou. -chement laborieux, les manœuvres pour le terminer.

Traitement. -^ La seule indication consiste à ranimer les forces par les toniques et par le^ excitants diffusibles.

DU RAMOLUSSEMENT DBS OS.

Le ramollissement du tissu osseux est caractérisé par une xliminutioa de la substance terreuse, avec surabondance comparative de la substance organique, et par h mollesse et la souplesse des os, devenues si grandes que ces organes se courbent et 86 dévient par le poids du corps, par les tractions qu*on opère sur eux, ainsi que par la contraction musculaire. Cet état se rencontre dans deux affections, qui sont le rachitis et le ramollissement proprement dit, ou ostéomalacie ; maladies que quelques auteurs, à l'exemple de P. Frank et de Boyer, confondent dans une même description. Mais nous croyons, d'accord en cela avec Lobstcin et le professeur Auguste Bérard, qu'il convient, en pratique, de décrire séparément le rachitis et Tostéomalacie; car, outre que le premier existe dans l'enfance, et la seconde dans Tige adulte, il y a encore dans la symptomatologie, 1» marche et Finfluence des agents thérapeutiques, des différences assez grandes pour justifier la distinction que nous établissons ici.

DU RACHITIS ou RACHITISME.

Le rachitisme est une maladie propre à l'enfance, et qui est caractérisée par une altération générale ou partielle dans la direction, la longueur, le volume et la structure des os, avec affaiblissement de la constitution. Le nom de rachitis vient de ce que la courbure de l'épine est un des symptômes les plus remarquables de la maladie; mais, comme il n'est pas constant et qu'il n'est pas rare de voir le rachitis borpé aux membres, il s'ensuit que l'expression consacrée pour désigner la maladie est vicieuse ; mais il n*y a nul intérêt à la changer, du moment qu*t)n est bien d*accord sur sa signification.

Historique. — Pinel croit, contrairement à Cullen, que les premières notions exactes qui nous ont été données sur le rachitis ne remontent guère qu'à Glisson, professeur célèbre de l'Académie de Cambridge, qui publia, en 1671, la première monographie sur cette affection (1). Étudiée ensuite par Boerhaave, par \an- Swiéten, par Mayow, par J.-L Petit et par Portai, cette maladie a été, dans ces derniers temps, l'objet de plusieurs travaux importants, parmi lesquels nous distinguerons l'article inséré par Guersant dans le Dictionnaire de médecine^ le mé« moire de M. Rufz, publié dans la Gazette médicale de 1836, les recherches beaucoup plus complètes que M. Jules Guérin a insérées dans le môme recueil en 1839, enfin une excellente thèse soutenue en 1852 à la Faculté de Paris par M. le doc* leur Beylard, et dans laquelle l'auteur défend l'identité du rachitisme et de l'ostéonnlacie.

(I) De rachitidê nve morho fmeriti tractatuê* Lagd. Batav., 1671.

DU RACHITIS. 2/|l

Anaiomie pathologique, — Les rachiliques sont remarquables par le développement, la sailUe des épiphyses et la déviation qu'é))rouvent les os longs et plats du squelette : c*est ce que nous ferons connaître bientôt en traitant de la syinptomatok^e Non-seulement les os des rachitiques sont déviés et déformés, mais ils subissent en outre un arrêt de développement. Cette suspension de Taccroissement est surtout remarquable dans les os longs des extrémités inférieures, tandis que ceux des membres thoraciques continuant à s'accroître, on voit bientôt s'établir une disproportion choquante entre les niembres thoraciques et les membres pelviens. M. Guérin a prouvé que la réduction dans l'accroissement des os rachitiques pouvait être portée, indépendamment de celle qui résulte de la déformation de l'os, jusqu'à la moitié de l'étendue ordinaire de cette partie du squelette. Cet arrêt de développement peut aussi atteindre la tête. Ainsi, M. Shaw a éubli dans les Transactions médico-chirurgicales de Londi^es (1843), que la tête des rachitiques avait un volume moindre que chez les autres sujets, et que cette diminution poruit bien plus sur la face que sur le crâne, puisque celui-ci n'était diminué que de 1/21% tondis que la face l'était de 1/5".

M. Guérin, dans le travail que nous avons déjà cité, a parfaitement décrit et suivi airec grand soin les altérations diverses que les os atteints de rachitis présentent Dans le premier degré de la maladie, les os, surtout les os longs, sont remarquables par la grande quantité de sang noir qui les pénètre et qui ruisselle quand ou les coupe en long ou en travers. Ce sang ne paraît plus contenu dans les vaisseaux ; mais il est épanché dans le canal médullaire, sous la membrane de ce nom, dans le tissu spongieux des apophyses et des épiphyses, sous le périoste, qui est injecté et épaissi, et jusque entre les lamelles du tissu compacte, qui se séj)areiit aisément les unes des autres. A une époque plus avancée, ce sang perd sa couleur noire ; il prend une consistonce gélatineuse ; il devient demi-transparent, il adhère fortement au tissu osseux et se vascularise, ainsi qu'on peut s en convaincre en l'examinant à la loupe. Cette altération se rencontre également dans les os longs, dans les os plats et les os courts; c'est à cette époque que le tissu osseux est très ramolli, au point de se laisser fléchir et tordre comme on le ferait de la racine de certaines plantes (Rufz). Quelquefois on le casse ; mais il arrive souvent que si ces fractures ont été faites sur le vivant, elles passent plus ou moins inaperçues, en raison de l'épaisseur et de la résistance augmentées du périoste, qui suffit parfois pour maintenir les fragments en place.

Dans la seconde période, que nous verrons caraclétisée par la déformation des 08 et la saillie des apophyses et des épiphyses, on trouve que le gonflement dépend du développement d'un tissu spongieux accidentel, nommé par M. Guérin tissu spongoïde, et qui se forme aux dépens du sang que nous avons vu s'épancher pendant la période qui précède. On le trouve partout où ce liquiJe s'est exiravasé, même entre les lames du tissu compacte, où il se distingue par la couleur plus fbocée de son tissu ; mais il est surtout abondant autour des épiphyses et dans la concavité des courbures des os, où sa trame est en môme temps beaucoup plus

terrée.

M. Rofz, qui a décrit la même disposition, considère aussi ce tissu comme étant de DOUfelle formation, et il le compare, pour son aspect, à une éponge très (ïim à mailles très serrées. Quand la maladie se termine favorablement, \q tissu sjfonfjoïde le transforme progressivement en tissu compacte ; il acquiert bientôt la dureiô liV Faspect de l'ivoire. C'est cet état que M. Guérin nomme éburnation )*(ic/titique» n n'y a plus alors aucune imce de la réunioa des éléments de Tos ancien ;\vec Yoa

T0 n, — 6» iDiT, \i^

nouveau. Cette disposition est surtout remarquable à la r<)nca?ité des courbures, où le tissu de nouvelle formation est si abondant qu'il empiète sur le canal médullaire, qui est ainsi plus ou moins rétréci. Si, au contraire, \^ maladie continue ses progrès, h réossi fication racliitique ne s'opère pas ; le tissu compacte de Tos reste mince et fragile ; le tissu aréolaire, situé en dedans de cette espèce de coque, est formé de cellules larges et irrégulières, et il est remplacé par des lames csseuses très minces et baignant dans un liquide hqileux. Cette altération, qiii existe aussi dans les épiphyses, est appelée par M. Guérin comomption rochitique des os; il Tattribue h Técartcment des lames osseuses, qui, en se dédoublant pendant le travail de formation du tissu spongoîde, ont rompu les trames vasculaires et interrompu ainsi le travail nutritif, de sorte que la réossification ne peut plus avoir lieu. On ignore encore quelle est, d'une manière précise, la comiHisitioq chimique des os rachitiques ; on sait seulement par qnelqqes expériences 4(! Bostock, consignées dans le quatrième volume des f^ansactions médico-çhiruryicales, que le phosphate calcaire se trouve en proportion moindre dans ces os.

Symptômes et marche. — Très rarement le rachitisme débute an milieu des apparences de la santé par la déformation des os : cependant MM. Guériq, Guersant et Barricr en ont chacun observé quelques cas. Presque toujours le ractiiti^me a une période d'incubation plus ou moins longue ; il succède alors à diverses affections chroniques abdominales, ou bien il est précédé pendant un temps plus ou moins long par un état de langueur. Ainsi les enfants sont tristes ; ils qui^ent leurs jeux, et restent habituellement assis ou couchés ; ils sont faibles, ils maigrissept, et se plaignent de douleurs dans les articulations et dans la continuité des membres; ils suent au moindre exercice et pendant le sommeil; beaucoup ont de U diarrhée et perdent l'appétit ; enfui on dit que leurs urines, plus copieuses que de coutume, laissent déposer par le refroidissement un sédimeut calcaire très abondant. L'enfant reste dans cet état languissant pendant un ou deux mois, quelquefois pendant cinq ou six ; puis la seconde période, caractérisée par la déformation du squelette, arrive.

On voit alors les épiphyses des os longs, surtout aux jambes et aux avant-bras, se tunïéfier et présenter des es|)ères de nodosités : c'est ce qui fait dire au vulgaire que les enfants se nouent. C'est à cet eiïet que se borne le rachitisme dans UQ quarante-cinquième des cas à peu près, quand il est naturellement peu intense, ou lorsque les moyens de traitement employés dès le début ont quelque efficacité (Guérin). Cependant, chez la plupart, les os se courbent, se contournent et se dévient. Ainsi les fémurs et surtout les os des jambes s'arquent fortement et présentent leur convexité en dedans. D'autres fois, la courbure des fémurs se fait en avant, et celle des tibias en dehors ; la direction des membres inférieurs est telle que, rapprochés l'un de l'autre, ils circonscrivent une sorte d'ellipse. P'autres fois les genoux, dirigés en dedans, se touchent, tandis que les jaipbes sont écartées à ^ngle ouvert : aussi la démarche est difficile, incertaine, peu assurée, d'aqtant plus que la plupart de ces malheureux ne peuvent marcher que sur le bord interne du pied. Les membres supérieurs sont toujours moins déformés que les membres pelviens, obligés de supporter le poids du corps. Les os du bras et de l'avant-bras peuvent être courbés en dedans; les petits os du carpe et du métacarpe |)euveutêtre gonflés ; mais ce sont les clavicules auxquelles aboutissent les membres thoraciques, qu'on trouve le plus défonnccs. (les os représentent des arcs de cercle à convexité antérieure, et parfois tellement proéiuinente, qu'on les dirait affectés de fractures mal coasoïiâées. Le racbis est souvent dévié , soit latéralement , et il a alors la form^

DU KACHITIS. 2^3

d'une S, soit d*avaiil en arrière; quelquefois ces différentes déformations existent simultanémeot

Les dénatioDS que le racliis produit sur le squelette du thorax sont non moins remarquables; elles ont été parfaitement étudiées par MM. Uilliet et Barthez. En général , le sternum est bombé en avant et presque anguleux de haut en bas. Imjnédiatement après lui, les cartilages se portent en arrière comme s*ils allaient toucher la colonne vertébrale ; de là résulte un aplatissement extraordinaire des régions axillaîres, qui sont rentrées e\ concaves. L'extrémité sternale des côtes est gonflée et se dessine sous la peai| ; ces os sont courbés en sens inverse de leur état normal, c'est-lk-dire qu'ils forment une convexité en dedans et une conca\iié en dehors, ce qui fait ressembler le thorax des rachitiques à celui des oiseaux.

Le rachitis déforme très souvent aussi les os plats, surtout ceux du bassin et du crâne. |^es premiers s'inclinent et se contournent de diverses manières : tantôt le sacrum et le pubis se rapprochent, il en résuite alors une diminution telle du diamètre antéro postérieur, que celui-ci peut n'avoir que 6,5,6 cenumèlres, au liea de 11 , ce qui est la dimension normale ; d'autres fois le rapprochement des os se fait d'nn côté à l'autre, de sorte que le diamètre transvei*se peut être diminqé de plus de moitié. Si le rachitis atteint les enfants très jeunes dont les fontanelles sont encore membraneuses, l'ossification de celles-ci est arrêtée; le cerveau , cessant alors d'être maintenu , et obéissant à sa seule force d'expansion, développe le crine outre mesure : la tête ressemble, dans ce cas, à celle de beaucoup d'hydrocéphales ; cependant chez les rachitiques le développement du crâne ne tient nullement à un épanchement séreux, mais seulement à un état d'exubérance du cer- TeaiL Si le rachitisme survient après l'ossification des fontanelles , le volume de la tête augmente peu ; mais les os s*épaississent et offrent çà et là de nombreuses bofselores , correspondant surtout aux points où le tissu spongieux est le plus développé. Des déformations semblables se remarquent aussi à la face, qui s'élargit en traTers et semble se déprimer de haut en bas ; les os des pommettes sont saillants ; la racine du nez est plus large ; la mâchoire est épaissie , ses branches se réunissent avec le corps presque perpendiculairement ; enfin l'omoplate, plus rarement déformée que les autres os, peut l'être quelquefois assez pour gôner beaucoup les mouvements de l'épaule. Les dents sont les seules parties du squelette qui ne se ramollissent jamais ; souvent même le travail de la dentition n'éprouve aucun retard , et les dents qui sortent sont de belle ap|)ai*ence ; mais fréquemment elles se carient , et si les enfants sont très faibles , la dentition se fait d'un manière très irrégulière.

D'après l'aspect des os rachitiques, d'après la direction des courbures , il est éf îdent qu'on ne saurait attribuer celles-ci à la seule contraction musculaire. Ces 4éfonnations du squelette entraînent nécessairement beaucoup de troubles dans les principales fonctions. Ainsi , par suite de la vicieuse conformation du thorax , en raison de l'aplatissement qu'il subit latéralenient, le diamètre transverse de la poitrine est diminué ; de plus, à cause du changement de diamètre des côtes, ces arcs osseux se portent en dedans à chaque inspiration , et rétrécissent d'autant la capacité tboracique : aussi la respiration est-elle surtout diaphragmatique. Le diaphragme lui-même ne trouvant pas un point d'appui suflisantsur les côtes ramollies, et étant refoulé fortement en haut par le \olume du foie et par la distension gazeuse des intestins qui existe chez la plupart des rachitiques , il s'ensuit que la poitrine se développe encore très incomplètement dans son diamètre vertical. xV joutons que la capacité du thorax est souvent diminuée en outre (lar \a dè\\aim ùu

rachis, qui forme une ou plusieurs saillies ; eufin les poumons, déjà peu développés en raison du peu d*étendue de la cage ihoracique, sont plus ou moins comprimés par les gibbosités ; ils le sont parfois à un [)oint tel, que l'organe peut, comme nous l'avons vu , être réduit dans l'étendue d!un lobe entier en une lame mince ; d'autres fois même , le tissu , devenu entièrement fibreux et dense, est tout à fait imperméable à l'air. Toutes ces lésions expliquent pourquoi tous les bossus ont la respiration courte, gênée, et pourquoi toutes les maladies de l'appareil respiratoire présentent chez eux un caractère si grave. La rapidité avec laquelle ils respirent fait que l'air pénètre à peine dans les vésicules, et s'arrête en partie dans les gros troncs ; de là , comme l'ont noté MM. Rilliet et Bsirthez , une légère respiration bronchique naturelle à ces sujets.

La plupart des racbitiques sont remarquables par le développement précoce de leur intelligence, c'est ce qu'explique d'ailleurs le volume relativement plus considérable du cerveau.

Marche , durée , terminaisons. — La déformation des os se ferait toujours de bas en haut , d'après M. Guérin. Celte proportion , généralement vraie, est pourtant beaucoup trop exclusive. Commençant ordinairement par les os des jambes, la déformation gagne ensuite les fémurs, elle aiïecte ensuite les poignets, puis les os du bassin , les côtes et le rachis.

La période de déformation marche plus ou moins vite. Dans les cas les plus aigus , il suffit de deux ou trois mois pour que tout le squelette se dévie et se déforme ; mais quand la marche est lente, il s'écoule souvent une ou plusieurs années entre les déformations des extrémités et celles du rachis. Pendant cette période, les enfants sont tristes , languissants, étiolés , sujels à la diarrhée ; ils ont souvent de la fièvre ; ils se plaignent des membres et suent au moindre mouvement ; enfin , après un temps plus ou moins long , la maladie passe à la troisième période , et se termine par la mort on la guérison. Dans le [)remier cas , la déformation continue à faire des progrès ; les enfants maigrissent , s'affaiblissent , s'étiolent de plus en plus ; ils s'infiltrent et succombent , emportés le plus souvent par quelque complication thoracique (pneumonie , bronchite capillaire , phlhisie) ou abdominale (entérite, colite ou ramollissement de la muqueuse digestive). Lorsque, au contraire, la maladie tend vers la guérison , les forces se raniment , le système musculaire acquiert de l'activité ; et l'accroissement du corps , momentanément suspendu, reprend son cours. Si les déformations ne sont pas considérables, on les voit diminuer ou s'effacer : c'est ainsi que les saillies des os disparaissent et que beaucoup de courbures se redressent par la seule activité des muscles : quelquefois l'emploi des machines devient nécessaire. Cependant lorsque les déformations ont été trop considérables , et surtout lorsqu'elles occupent le sternum et les côtes, et même le rachis, elles persistent presque toujours ; et les individus, quoi qu'on fasse, restent alors soumis pendant toute leur vie à tous les inconvénients qu'entraîne la défonnation des diverses parties du squelette. Ainsi ceux dont les membres pelviens sont difformes ont une démarche pénible et mal assurée. Lorsque l'altération porte sur la clavicule et l'omoplate, les membres supérieurs ont moins de force, et leurs mouvements ont moins d'étendue : le rétrécissement du bassin chez la femme peut rendre les accouchements difficiles ou impossibles ; enfm les défornialions du thorax, surtout lorsqu'elles s'accompagnent de gibbosité, font que ces individus sont essoufflés; presque tous deviennent emphysémateux , et beaucoup sont consécutivement atteints de maladies oi|;ani(|ues du cœur , surtout de dilatation avec ou saas hyperlroplnt des parois ; ils s'enrhument facilement, et chez eux la moindre