DE LA GANGRÈNE DES POUMONS

Historique. — Quoique les anciens aient beaucoup parlé de la gangrène des poumons, on ne peut cependant avoir aucune confiance dans les indications qu*on trouve dans leurs livres, car sous cette dénomination ils ont confondu des maladies très diverses. C*est Laënnec qui, dans son immortel ouvrage, traça le premier une bonne description de la gangrène. Depuis lui , cette aiïeclion a ùxé l'attention de plusieurs bons observateurs, entre autres de MM. Andral (1), Genest (2), Briquet (3j, Cru\eilliier (£;), Laurence, qui, dans sa thèse, a étudié la maladie d*après Fanalyse de 63 observations particulières (5); plus récemment enfin Ernest Boudet a publié quelques recherches sur la gangrène pulmonaire, qui affecte les enfants (6).

Anatomie pathologique. — A l'exemple de Laënnec et de M. Laurence, nous distinguerons une gangrène diffuse et une gangrène circonscrite. La première pont envahir une partie ou la prcscpic totalité d'un poumon. L'organe oiïre en ce point une couleur noirâtre, son tissu devenu friable, exhale une odeur fétide, et en le divisant il laisse échapper un liquide comparable à de la suie délayée; mis sous un fdet d'eau, on entraine un détritus noirâtre et infect, et à sa place on découvre une excavation. La gangrène partielle ou circonscrite est une variété bien plus commune ; elle est parfois limitée à la muqueuse bronchique, et elle n'affecte celle-ci que dans une ou plusieurs de ces dilatations ou ampoules dont les bronches sont quelquefois le siège, lésion que nous étudierons plus tard. Cette variété de la maladie est d'ailleurs rare ; M. Briquet, qui Ta décrite, en a cité 2 observations détaillées.

La désorganisation atteint le plus souvent le parenchyme pulmonaire lui-même. La gangrène se montre alors le plus communément sous forme de petites masses, ^

de plaques superficielles sous-pleurales ou intra-parenchymateuses, uniques ou * *^ multiples, noirâtres, verdâtresou d'un gris blanchâtre, exhalant une odeur carac* -^^ • ^ térisliqne, se réduisant , par la pression , en putrilage ou en un tissu filamentenx,^ ft • ' semblable à du chanvre ou à du lin putréfié (Laënnec, Stokes, Laurence). L'cschare* ** adhère tantôt aux parties voisines , d'autres fois elle en est complètement séparée et forme alors, comme le dit Laënnec, une espèce de bourbillon noirâtre, verdâtre, brunâtre ou jaunâtre, d'un tissu comme filamenteux , plus flas(|ue et plus sec que l'est l'eschare récemment formée. Le plus souvent pourtant l'eschare se ramollit et se convertit en une espèce de l)ouillie noirâtre et fétide contenue dans une poche ou foyer. Les parois de celui-ci sont tantôt molles, simplement engouées, infiltrées

(i) Ciinique médicale^ t. IV, p. àà2, ot». iiv ; et 1. 1, p. 107, obs. xix. — (3) Gazelle médicale^ ann^ 1836. — (3) Archives générales de médecine^ année i84i. — (â) Ànat. palholog,^ 3* elll* lif raisons. — (5) Tbèse de Paris, année 1840, n* 103. — (6) ArcKivet généraUt ie médecine n année 4863.

de sang; mats plus souvent elles sont indqrées par suite de Thépatisaiion rouge ou grise du tissu pulmonaire. Celle-ci semble ôtre plutôt consécutive que primitive à la gangrène; elle représente vraiment pour le poumon ce cercle rouge inflammatoire qui circonscrit et limite d'une manière si parfaite la gangrène des légumenls.

Lorsque la gangrène suit une marche rapide, I* induration diffère peu de celle qui caractérise la pneumonie aiguë ; mais si elle se prolonge, le tissu est dense, trè^ dur, presque fibreux, grisâtre, non grenu, sec, c'est-à-dire qu'il offre tous les caractères de la pneumonie chronique. Celte induration peut être limitée à quelques millimètres , ou à 1 ou 2 centimètres autour de la caverne ; ailleurs elle envahit tout un lobe et même le poumon pres({ue en entier.

LMntérieur de la caverne peut être fomié immédiatement par le tissu pulmoifdire ; mais souvent celui-ci est recouvert par une fausse membrane grisâtre et inolle qui sécrète d*al)ord un pus noirâtre et fétide, et qui, en s'organisant mieux, fjqit bientôt après par être l'élément d'une cicatrisation solide. Cette fausse pnembrane est parfois consécutive à la chute de l'eschare ; ailleurs elle la précède, c'est elle alors qui isole les parties vivantes des parties mortes, et sert ainsi à éliminer celles-ci. Les cavernes gangreneuses sont souvent traversées par des brides formées par des vaisseaux ou par des bronches qui ont résisté à la destruction. Les vaisseaux sont presque toujours oblitérés ; mais parfois ils sont encore perméables. Si ^aps ce dernier cas leurs parois viennent à êtres détruites, du sang s'épanche dans la poche et parfois dans l'arbre aérien tout entier. Le foyer gangreneux communique (e plus souvent avec les bronches; d'autres fois, s'étant ouvert dans la plèvre , ou bien cette membrane ayant été simplement envahie, on trouve les lésions caractéristiques d'une pleurésie compliquée souvent de pneumo-thorax. On conçoit que si d'anciennes adhérences s'opposaient à l'épanchcment du foyer dans la plèvre, la matière putride pourrait se porter sous les téguments et même se frayer une issue à l'extérieur ; mais il n'existe, je crois, encore aucun fait semblable dans les annales de la science. Uneobsenalion de M. Laurence montre la possibilité d'une communication du foyer avec le péricarde.

Symptômes. — Il est extrêmement rare que la gangrène pulmonaire éclate dans le cours d'une pneumonie ; le plus souvent pourtant, la maladie se déclare chez des sujets déjà souffrants. Lorsque la gangrène est primitive, elle offre des phénomènes précurseurs très variables. Les malades éprouvent pendant quelques jours j[« é seulement ou durant quelques semaines de suite un état de malaise qu'ils ne peuy vent définir ; ils ont perdu l'appétit ; leurs forces ont beaucoup décliné ; la plupart

"^^^ '^ét toussent, ont des signes de bronchite, et ils éprouveut des douleurs dans la poi- ^ *;; , trine; puis enfin les symptômes de la gangrène éclatent tout à coup.

Le signe principal de la mortification des poumons consis:e dans la fétidité de rhaleine ; mais rarement , et si j'en jugeais par mes propres observations je dirais jamais on ne sent cette odeur vive, pénétrante, et tout à fait caractéristique de la gangrène; le plus souvent, c'est une odeur plutôt slercorale ou l'odeur de matières animales en putréfaction. Les malades rejettent en même temps, après des quintes de toux généralement pénibles et répétées, des crachats qui le plus souvent sont muqueux, grisâtres ou opaques, mais qui sont aussi quelquefois noirâtres, bistres, couleur tabac d' l'Espagne, sanicux ou formés de sang pur, que les malades rendent parfois en abondance. L'expectoration exhale toujours la même odeur que l'haleine, odeur tellement forte et pénétrante , qu'elle infecte une salle entière d'hôpital. Ce sont souvent là les seuls signes locaux de la gangrène; il en