DE LA GANGRÈNE DES POUMONS

est totyoars ainsi lorsque la moriification n'aiïecte que la muqiieusem'onchique, ou bien lorsque, se propageant au parenchyine pulmonaire, clic ne ralteint que dans qo poini tri^ circonscrit, et qu'elle ne forme point un foyer communiquant avec les bronches.

Si la gangrène occupe une grande étendue du poumon, on constate alors dans ks points correspondaits du thorax, de la matité, une crépitation grosse, mêlée souTeot à du souflle ,eu raison de Tinduraiion qui existe communément autour de la partie mortifiée. Si la gangrène est circonscrite et forme un foyer en communicatioo avec les bronches , on entendra , en appliquant Toreiile à ce niveau , du SDuflSe caverneux , du gargouillement et de la pectori!oquie ; ces phénomènes sont cenictéfistiques d*i|ne excavation pulmonaire ; nous les décrirons avec plus de détaili lorsque nous traiterons de la phthisie tuberculeuse.

Lorsque pes désordres existent dans un poumon , il y a en même temps un état général grave. La face est altérée , les forces sont plus ou moins prostrées ; le pouls est petit et fréquent ; il y a de la diarrhée et les malades dépérissent rapidement. Parfois cependant les forces se maintiennent pendant assez longtemps , la peau conserve sa dialeur , et le pouls est plutôt au-dessous de sa fréquence normale qu'au-dessus ; il n*y a, en un mot , aucun symptôme propre aux maladies graves et de nature septique.

Marche^ durée, terminaison, — Dans la plupart des cas, la gangrène suit uo0 marche rapide et sans cesse aggravante; parfois pourtant les malades présentent des alternatives en bien et en mal ; on voit même quelquefois Todeur et l'expectoration gangreneuse diminuer ou même cesser tout à fait pendant plusieurs jours , ce qui dépend probablement de ce qge la communication du foyer avec Textérieur est rnooieotanément empêchée.

La plupart des individus succombent au milieu de symptômes ataxo-adynamiqpes; chez beaucoup, une phlegmasie intercurrente du poumon gangrené ou du poumon sain vient hâter la terminaison fatale. Kniin , celle-ci résulte parfois d'un Kcident, d'une complication provoquée directement par la gangrène elle-même. Cestainsiquela mortification gagnant la plèvre, il se produit une pleurésie suraiguê, souvent compliquée d'un pneumo-thqrax et qui entraîne la mort en un , deux ou trois jours au milieu de l'anxiété la plus vive et de la suiïocation. Il arrive aussi , mais plus rarement , que la gangrène , en détruisant un vaisseau encore perméable, produit une hémorrhagie foudroyante ; le sang remplissant alors et en un instant les tuyaux aérifères, les malades succombent asi)hyxiés.

La mort est la terminaison presque constante de la gangrène pulmonaire. Ce- .^ pendant IfM. Chomel, Genest, Louis, Cruvcilhier, Fournet, ont cité des cas qôl; « prouvent que la guérison est possible. J'en ai recueilli moi-même plusieurs , ua * . entre autres en i8^i6 ; le malade ayant succombé pendant la convalescence à une pleurésie , j'ai trouvé dans le point où pendant la \ie on avait constaté les signes stéthoscopiques d'une excavation, une petite caverne |i parois lisses en voie de cicatrisation.

Durée. — La gangrène pulmonaire a une durée variable ; quelquefois elle se termine dès le premier septénaire , plus sou\ent c'est dans le cours du second ou du troisième. Dans quelques cas , fort rares pourtant, la gangrène très circonscrite et emahissant successivement plusieurs points des poumons aiïecte plutôt la marche d'une aiïection chronique; elle pont alors, ainsi que je l'ai vu une fois, se prolonger pendant six semaines ou deux mois ; on l'a même vue durer beaucou|[) ^lu% loogteuips encore. Ainsi M. Louis a observé un malade qui ne succomba ^xi'vol

bout de six mois. Les sujets meurent alors amaigris et minés par la fièvre hectique. Observons pourtant que ces cas de gangrène à marche chronique sont très rares , et je crois qu'on a pris souvent pour tels, soit une dilatation des bronches, soit une pleurésie circonscrite , aflections dans le cours desquelles les malades ont parfois rhaleine et Texpectoralion fétides.

Diagnostic, — La fétidité de Tlialeine et celle des matières expectorées sont les deux seuls signes caractéristiques de la gangrène pulmonaire ; cependant quelquefois ces deux phénomènes manquent. Ainsi , lorsque la gangrène, très superficielle, atteint plutôt la plèvre que le poumon , comme j*en ai rencontré des exemples, on Toit alors survenir, après quelques légers malaises, une pleurésie suraiguc, qui en fort peu de jours emporte le malade. L*absence de toute fétidité dansThaleine s'explique ici par l'isolement de la gangrène , qui ne communique pas avec l'intérieur des bronches. Avec un peu d'attention , on évitera toujours de confondre la gangrène du poumon avec la gangrène de la bouche et du pharynx. Le diagnostic pourrait être difiicile pourtant si l'altération était bornée à la partie la plus inférieure de ce conduit ; mais l'absence d'expectoration , de toux et de tout phénomène thoracique devrait dans ce cas éclairer sur le siège de la mortification. Enfin nous dirons plus tard que , dans certaines dilatations des bronches, l'haleine et l'expectoration des malades sont parfois fétides ; mais au lieu de la puanteur propre à h gangrène , il n'existe communément qu'une odeur fade , acide , ou d'hydrogène sulfuré. M. Briquet , cependant , serait porté à rattacher toujours cette odeur fétide à l'existence d'une gangrène bornée à la muqueuse des extrémités dilatées des bronches. Mais cette opinion ne nous semble nullement probable ; car, d'une part, comme nous l'avons dit, s'il existe dans ces cas une odeur fétide , ce n'est pas rhorrible odeur qui accompagne la gangrène ; et de plus , presque tous les malades se rétablissent ou traînent longtemps , tandis que la guérison en cas de gangrène même circonscrite est un événement assez rare ; la maladie a d'ailleurs une marche presque toujours très rapide. '

Pronostic. — î^ gangrène étant presque constamment mortelle , son pronostic doit être excessivement grave ; il l'est surtout chez les enfants, chez lesquels la gangrène , rarement limitée au poumon , envahit ordinairement à la fois plusieurs points de l'économie.

Étiologie. — La gangrène est une affection qui , sans être commune , n'est pas néanmoins très rare. On l'observe à tous les âges , et les recherches de Boudet H] * tendraient à faire croire qu'elle serait plus fréquente dans l'enfance qu'aux autres Z • «« Dêriodes de la vie. Laënnec a prouvé, en outre, que la maladie était incomparable- • \ ^. 'meut plus commune chez l'homme que chez la femme [:: \\ : h). On l'a vue *** plusieurs fois survenir au milieu d'utie brillante santé; néanmoins dans la plupart des cas, ainsi que nous l'avons déjà dit, elle est consécutive à divers états morbides : ainsi , chez les enfants , elle se déclare fréquemment après les fièvres éruptives ; à tout âge on la voit survenir dans le cours de bronchites chroniques on de pneumonies peu étendues et bénignes en apparence , mais affectant des sujets débiles et épuisés par une maladie longue, comme un diabète. Bien plus souvent que ne le fait la pneumonie , ou voit l'apoplexie pulmonaire donner heu à la gangrène des poumons; c'est un point d'étiologie qu'un médecin regrettable, Gencst, a parfaitement établi et dont nousavonsdit un mot dans le premier volume (pag. 669) , On a cité quelques cas de gangrène pulmonaire consécutive à une violente contusion du thorax , à la présence d'un corps étranger introduit dans l'arbre aérifère, et peut-être aussi h un obstacle mécanique apporté au cours du sang (Garswell). '

DE LA GANGRÈNE DE tx BOUCHE. J^ 257

Eofiû ronfertore d'aa abcès du foie, de fa rate , des reins , daps iS?poumons, lîti cancer dans Feotomac eiiTahissant le même organe, comme M. Ândral en a rapporté on cas, pea?eot développer une gangrène. M. Guislain a en outre prétendu que la gai^^ne de^^ponmons était on accident fréqtient chez les aliénés qui refusent pendant longtempis le3 alimepts (1) ; cependant les faits rapportés par Thabile médecin de Gand ne sont pas coocluants, et les renseignements que j*ai pris auprès de phisiearsùiédecins de n^aisonsd^aliénésme font penser que Topinion de M. Guislain est pent-^tre hasardée. Il ne paraît même pas que la gangrène pulmonaire soit plus comorane chez les aliénés que chez. les individus sains d*esprit. Si le docteur Fiscbd a prétendu le contraire d*après un relevé de 80 faits, cela lient peut-être à descooditions spéciales des asiles d*aliénés à Prague (2). Enfin la gangrène pulmonaire, à rinstar des mortifications des parties molles exléiieufes, peut survenir à la suite de l'impression d'un froid violent et prolongé; c^est'ce que prouvent du moins deox observations recueillies par deux chirurgiens militaires, M VI. Shrimpton et Anbase-Môntfeucon, et que ce dernier a rapportées, en 18/i7^dàns sa thèse inan^rale

Traitement. — Gomme les forces sont en général prostrées, il faut chercher à les relever par remploi des toniques (vin et quinquina) ; on 9, en outre, conseillé Tosage de chlomresde soud| ou de chaux en fumigations, en aspersions sur le lit ; on les mêle aussi à la tisane h la dose de 8 ou 1 0 grammes ; ou bien, d'après le conseil de Graves et de Stokes, on combine le chlorure de chaux à 1 opium (chlorure dechanx, 3 grammes; opium, 1 gramme en 20 pilules; en prendre 1 à 4 par jour).. Le traitement par les toniques et 1q chlorure est celui que j'emploie communément, et je lui attribue plusieurs des succès que j'ai obtenus. J'y joins souvent aussi Tapplicatioo d'un ou plusieurs vésicatoires sur la poitrine. La gangrène n'exclut pas d'noe manière absolue la saignée, mais on n'y aurait recours que si le pouls était large et dur; toutefois on n'emploiera ce remède qu'avec une excessive prudence ec nne grande parcimonie.