III. Hémorragies. — Signalées depuis longtemps, les hémor

névropathes et les hémophylitiques (Garel). On les a également

JO MALADIES DU LARYNX

ignalées à titre d’hémorragies supplémentaires chez la femme.

— On désigne sous ce nom les solutions de contigane vocal déterminées par des instruments piquants, ^ >u contondants.

Les troubles de la déglutition sont en concordance avec le siège et l’étendue de la lésion. Une plaie faite à la hauteur du cartilage thyroïde occasionne habituellement une vive douleur pendant les mouvements d’ascension du larynx. Si la membrane thyro-hyoïdienne a été sectionnée, les aliments peuvent pénétrer

difficile de déterminer leur fréquence, car les circonstances dans lesquelles elles se produisent peuvent être extrêmement

gnostic et l'on peut s'étonner avec raison que les auteurs soient muets sur ce genre d’investigations. Le miroir bien appliqué permettra souvent de voir à l’intérieur du larynx une déformation venant confirmer celle que l’on aurait pu remarquer par la palpation externe. Dans tous les cas, l’examen direct, s’il est pratiqué à une époque rapprochée de l’accident, fait constater l’existence

membrane de revêtement étai signifiait d’après cet auteur par propulsion directe; quf chondre interne qui avait été que la solution de continuité exagéré des lames thyroïdien!

ntacte sur sa face externe, cela e la fracture avait été produite 1 au contraire c’était le périargné, cette intégrité témoignait lit le résultat du. rapprochement . Suivant que le périchôndrc a

graves. L’explication en est fournie par ce fait que l’effondrement de ce cartilage et l’infiltration sous-glottique qui en résulte déterminent une asphyxie rapide.

Lorsque la guérison s’opère, le pronostic n’est pas toujours favo-

du larynx (thyrotomie médiane), ainsi que l’a conseillé autrefois M. Panas. On comprend combien il est difficile de poser des règles

î l’inflammation a gagné la trachée, elle est alors vispurulente et épaisse. L’expectoration peut même être ing dans les formes très aiguës.

LARYNGITE APTHEUSE

tanche utérin. Sa surface est irrégulière, -légèrement granuleuse ; souvent l’amygdale pré-épiglottique participe dans ce cas au processus inflammatoire.

Diagnostic. — L’aspect de la lésion, sa marche, ses débuts, suffisent, ordinairement, pour permettre de reconnaître sa nature. Tout au plus, pourrait-on songer à l’existence d’un corps étranger: aiguille, arête, implanté dans l’épiglotte, ou à une inflammation par éraillure de sa muqueuse, au moment du passage d’un bol alimentaire un peu dur.

Traitement. — Le catarrhe aigu de l’épiglotte doit être traité comme celui du larynx ; ici, toutefois, on pourra faire usage de gargarismes qui, bien employés, atteindront la surface malade. Il faudra se rappeler que c’est tin véritable bain de gorge qu’il faut donner. On assurera la pénétration profonde du liquide en recommandant au malade de prononcer les deux syllabes glou-glou. On fera ainsi, comme l’a fort bien dit M. Moura-Bourouillou, non du gargarisme, mais du glou-glourisme.

Les médications sédatives, dont nous avons donné la formule plus haut, seront également mises en usage. S’il existait un œdème trop considérable on devrait scarifier l’épiglotte soit au galvanocautère, soit en enlevant une partie de sa surface avec la pince coupante de Moritz-Schmidt ou de Gouguenhëin..

Il est inutile, d’ajouter que si la respiration ôtait compromise, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer la trachéotomie, tout au moins le tubage du larynx pour assurer l’entrée de l’air dans les voies aériennes.

LARYNGITE APHTEUSE

Les aphtes sont des lésions assez fréquentes dans la bouche, sur les gencives, les lèvres, la langue, les joues, voire même le voile du palais et la luette. On a trouvé aussi quelques érosions aphteuses sur les amygdales ouïes piliers et certains auteurs ont signalé leur présence sur les muqueuses œsophagiennes, stomacales et intestinales.

naire aigu atteint une intensité suffisante pour constituer à lui seul toute l’affection et mériter alors une description spéciale.

Étiologie. — A. Œdème primitif. — La cause principale de l’infiltration séreuse de la muqueuse du larynx, est incontestablement le froid.

La fatigue vocale exagérée peut également produire l’apparition de cet œdème aigu (Semon). De môme, l’ingestion des liquides i bouillants ou caustiques, portés volontairement ou non dans la gorge, l’introduction de corps étrangers : os, arêtes, etc., sont autant de causes capables d’occasionner des accidents inflammatoires aigus rapides du côté de l’organe vocal. Certaines tentatives opératoires maladroites ou trop souvent répétées, l’application môme de solutions concentrées de cocaïne Ou d’adrénaline ; (Moure), les traumatismes extérieurs (Gibb, Holthouse, Charazac, etc.), et enfin les opérations pratiquées sur le larynx par la voie externe (thyrotomie, cricotomie, etc.) peuvent déterminer l’apparition de suffusions séreuses aiguës. La laryngite œdémateuse primitive a été également observée à la suite de l’absorption de certains médicaments, tels que l’iodure de potassium (Fauvel, Huchard). L’affection paraît être plus fréquente chez les hommes

B. Œdèmes secondaires. — Ils peuvent être consécutifs à des lésions de voisinage, ou £ l’altération d’organes éloignés ; c’est ainsi qu’on les observe dans l’abcès rétro-pharyngien inférieur ou dans les productions purulentes de la base de la langue. Us se montrent encore à la suite d’angines aiguës, d’ulcérations tuber-

des lésions qui existent à leur niveau. La douleur est généralement nulle, elle consiste plutôt en une sensation de corps étranger, de boule, à l’arrière-gorge, d’autant plus marquée que l’infiltration œdémateuse siège plus haut dans le larynx (épiglotte, replis ary-épigloltiques). La toux est à peu près nulle ; c!est plutôt une sorte de ràclement, par lequel le malade cherche à enlever l’obstacle qu’il ressent à l'entrée de son œsophage.

Je siège de l’œdème, on constate, tantôt une déformation partielle ou totale de l’épiglotte, qui prend la forme boudinée, arrondie,

compte de la véritable situation de cette région, faut-il pratiquer

Lorsque l’infiltration séreuse occupe les rubans vocaux, cesderniers prennent un aspect gris sale, colloïde, doublés ou même triplés de volume. Ils présentent une sorte de renflement antérieur, qui les fait s’accoler l’un à l’autre. Dans ces cas, l’infitration œdémateuse peut même envahir la région sous-gïottique, pour constituer la véritable œdème de la glotte, avec immobilisation partielle ou totale des aryténoïdes, d’où gêne respiratoire considérable.

[E. Durée. Terminaison. — La marche delà laryngite œdé- ; aiguë est absolument variable, quelquefois très rapide, mte même (Trousseau, Laveran), elle est d’autres fois

muqueuse, entretenant la suffusion

L’affection se termine la plupart du temps par résolution, soit sous l’influence du traitement, soit par le fait même de l’évolution normale de la maladie. Toutefois, il peut se faire que l’infection locale continuant, on observe une terminaison par abcès ou phlegmon ; mais il faut bien reconnaître que c’est là un mode de terminaison assez rare de la laryngite œdémateuse simple. Quant aux œdèmes secondaires, ils marchent et durent aussi longtemps que la maladie qui a déterminé leur apparition; nous n’avons pas

cependant sérieux, car il faut toujours redouter une terminaison fatale, si le processus inflammatoire ne peut être conjuré, ou s’il

diate ne puisse être tentée. Il est à remarquer, que les infiltrations rapides et considérables modifient subitement le rythme respiratoire et entraînent très vite l’asphyxie du malade ; tandis que si l’affection met quelque temps à apparaître, les sujets atteints arrivent à supporter assez bien un degré de sténose quelquefois considérable, et incompatible en apparence, avec la possibilité de respirer.

Quoi qu’il en soit, le pronostic doit toujours être réservé, à moins que le traitement local ne soit appliqué dès le début.

Anatomie pathologique. — L’anatomie pathologique découle de ce que nous avons dit plus haut. Dans les cas aigus, après la mort, on peut considérer qu’une grande partie de l’œdème disparaît, donnant ainsi une faible idée de l’infiltration qui existait pendant la vie. Le siège et l’étendue de la suffusion séreuse peuvent être très variables. Elle occupe spécialement les parties du larynx, où la disposition du tissu cellulaire est plus lâche (replis ary-épiglottiques, face linguale de l’épiglotte, etc.).

Dans les œdèmes secondaires, on peut rencontrer toutes sortes de lésions concomitantes, dont nous n’avons pas à nous occuper

Quant à la question de savoir si la maladie aboutirait toujours à la formation d’un abcès, le fait est difficile à établir, car il arrive très souvent que l’affection s’est terminée par résolution, tout comme l’œdème de la luette ou d’autres parties de l’arrière-gorge.

Diagnostic. — Depuis l’introduction du laryngoscope, le diagnostic a été singulièrement simplifié. En effet, si autrefois on pouvait songer à de l’œdème, alors qu’il n’existait qu’une simple paralysie ou une tumeur, à l’heure qu’il est, pareilles erreurs ne sont plus permises. Il ne peut même plus être question du toucher digital pour aider à l’examen local toujours possible avec le miroir laryngien. L’aspect'.du larynx, la marche de la maladie, au besoin l’interrogatoire du malade, permettront de différencier une affection aiguë d’un œdème secondaire par affection locale du larynx ou infection générale.

à se terminer par résolution, il ne faudra pas hésiter, lorsque le

trachéotomie. Dans ces cas la mise d’une canule aura l’avantage non seulement de sauver le malade, en lui permettant de respirer, mais aussi de laisser reposer l’organe . infiltré et par conséquent de hâter la résolution de la maladie. Avec Ruault, je re¬

pousse le tubage de la glotte comme difficile à appliquer et peutêtre dangereux, si l’opérateur n’a pas une grande habitude de ce

LARYNGITE: HERPÉTIQUE 333

niveau de ,1’orgàne vocal ; l’air inspiré provoque des sensations de brûlures et même des quintes de toux très pénibles.

La respiration peut être gênée s’il, existe de l’infiltration œdémateuse; elle est habituellement normale. Les troubles de là voix varient depuis le simple enrouement (dysphonie) jusqu’à l’aphonie complète.

A l'examen on trouve assez souvent dans l’arrière-gorge, surtout au niveau de la base de la langue ou du voile du palais, des vésicules herpétiques discrètes. Quelques-unes encore caractéristiques contiennent un liquide opalescent, tandis que d’autres, déjà ouvertes, laissent à leur place une surface grisâtre, ulcérée, entourée d’une zone très hyperhémiée.

Au laryngoscope on aperçoit également au niveau du larynx, particulièrement sur la face laryngée ou sur les bords de l’épiglotte et sur les replis ary-épiglottiques ou les aryténoïdes, des vésicules discrètes opalines (fig. 92), à des périodes variables de leur évolution. Elles apparaissent parfois dès Fig. 92.

Diagnostic. — Le diagnostic de la forme discrète est généralement facile. L’existence des symptômes généraux, les troubles fonctionnels locaux intenses et surtout l’aspect de la lésion sont des éléments suffisants pour permettre de faire le diagnostic de la laryngite herpétique.

Dans l’herpès confluent, on pourrait songer à la diphtérie

insidieuse, les fausses membranes ne restent pas localisées h l’épiglotte, ni à un des replis ary-épiglottiques, elles envahissent l’intérieur du larynx, souvent même la trachée, et produisent des troubles beaucoup plus sérieux (dyspnée croissante, aphonie progressive, adénite cervicale, état général infectieux mauvais, et enfin, présence dans les sécrétions du bacille de IClehs Lœffler, qu’un ensemencement permet bien vite de reconnaître).

Le pemphygus du larynx se reconnaîtrait à la présence de bulles beaucoup plus considérables et de forme plus irrégulière que les vésicules herpétiques, à la coexistence de lésions analogues sur la muqueuse du voile du palais ou de la bouche. Dans cette affection les phénomènes douloureux sont moins prononcés que dans l’herpès.

Traitement. — Il consistera surtout en purgatifs légers, adminis-

fournissent que des présomptions en faveur de l’existence d’une ^ poche purulente au milieu ou autour du larynx. L’inspection directe seule permettra d’établir le diagnostic exact de la maladie et sa localisation. Les abcès extra-laryngés, symptomatiques de périchondrites ou nés sur les parties externes du larynx; se manifestent par un gonflement de la région, de l’empâtement et de la fluctuation. ••

Les abcès pharyngo-laryngés sont caractérisés par un gonflement plus ou moins considérable des gouttières latérales du pharynx inférieur, avec inliltration des replis ary- ou glosso-épiglottiques. Souvent l’épiglotte est infiltrée .d’iin seul côté et immobilisée avec la partie du larynx correspondante. La région atteinte est non seulement saillante, mais elle est rouge vif, luisante, se

Il est possible dans les formes discrètes d’apercevoir soit sur

l’opercule glottique,

efforts du malade pendant cet examen enlèvent à ce mode d’exploration ce qu?il semblerait avoir de précieux.

Traitement. — A. L'abcès est extra-laryngé. — Si l’on voit le

ment sera l’incision. Si la collection fait saillie à l’extérieur on l’ouvrira au bistouri, d’après les règles habituelles en ayant soin de drainer largement la plaie, de façon à faciliter l’écoulement du pus et à obtenir la cicatrisation.

Si au contraire l’abcès fait saillie du côté de l’arrière-gorge, à l’entrée du larynx, on essayera les scarifications ou mieux encore l’ouverture de la poche au galvanocautère ou à la pince coupante, en réséquant une partie de la muqueuse qui le recouvre. Il est important défaire une ouverture suffisante pour qu’elle reste bien ouverte et.permette à la collection de se vider au dehors. En général dans ces sortes d’abcès l’intervention est souvent très difficile, le malade ouvrant la bouche avec difficulté et toutes ces parties étant infiltrées et douloureuses. Aussi dans les formes graves, le traitement d’urgence qui.s’impose est-il la trachéotomie . Cette opération assurera la respiration du malade, tandis que la sonde œsophagienne passée par le nez permettra de l’alimenter pendant la période grave de son infection.

B. V abcès esl intra-laryngé. — A la période de début on pourra essayer les différents moyens dont je viens de parler à propos des collections purulentes siégeant en dehors de l’organe vocal. A une période plus avancée, il sera nécessaire, si la chose est possible, de pratiquer l’ouverture de l’abcès à l’aide des divers instruments dont dispose l’arsenal laryngoscopique. J’avoue donner la préférence à la pointe galvanique. Le galvano a en effet l’avantage, non seulement de créer un pertuis large et profond dans l’épaisseur des tissus tuméfiés, fluctuants, mais aussi de laisser un orifice permanent qui assure pendant plusieurs jours le drainage de la cavité et facilite l’évacuation du pus. De plus, l’ouverture galvanique évite toute hémorragie et permet à l’opérateur de se diriger sûrement sur le point où il agit. On assurera d’abord l’anesthésie de la muqueuse à l’aide de pulvérisations, instillations ou attouchements avec une solution de cocaïne à 10 ou 20 p. 100, additionnée d’un cinquième environ de solution d’adrénaline à 1 p. 1000.

J’ai déjà dit que la trachéotomie pouvait être indiquée comme