VARIÉTÉS RELATIVES AUX SYMPTOMES LOCAUX

a6. Je dois parler ici des variétés rapportées par M. Delpech, sous le nom d’espèce pulpeuse, espèce ulcéreuse, etc.; elles sont accessoires, puTsque M. Delpech n’établit pas de différences notables dans leur marche, leur durée, leur pronostic, leur traitement : j’avoue même que je conçois difiicilement les espèces qu’il a décrites ; la quatrième ne paraît guère différer de l’ulcére dit atonîque ^ la troisième, à laquelle il ne donne point de nom, n’est que la pourriture pulpeuse compliquée d’ex îravasion sanguine ; l’espèce ulcéreuse ne paraît différer de la pulpeuse que par la nature du résidu , qui est , dit-il , brunâtre , tenace et peu épais ^ /tandis qu’il est blanchâtre dans la première. Cette

espèce pulpeuse me paraît assez bien correspondre à la première variété que J’ai établie. Aucune ne correspond à mes deuxième et troisième , caractérisées par des escares ; parce que, dans ces cas, M. Delpech, qui refuse à cette maladie le titre de gangrène, dit que celle-ci est venue la compliquer. Enfin , je crois inexact ce que M. Delpech écrit en décrivant les bourgeons charnus. <i Si on les examine attentive veulent, dit-il, on s’aperçoit qu’ils ont changé de

forme ; au lieu de la disposition hémisphérique « qu’ils présentaient , ils sont devenus coniques et v> beaucoup plus menus ( page 7 ), Il dit plus haut » que le poinf d’ulcération s’étend en profondeur, et )) détruit les parties sur lesquelles il s’est établi , 5) (page 5 ). « N’y a-t-il pas-là contradiction ? L’organisation vasculo-cellulaire , qui constitue les bourgeons charnus, n’est-elle pas la partie la plus extérieure de la plaie , la première , détruite par une maladie qui étend en profondeur^ Gomment reconnaître un changement de forme à des organes qui n’existent plus peu d’heures, après l’invasion de la pourriture d’hôpital qui exerce sur eux ses premiers ravages? Si la solution de continuité présente alors des éminences coniques, elles sont dues aux tissus .sous-jacens , inégalement corrodés : les bourgeons charnus ne reparaissent que lorsque la maladie est bornée; ils sont alors les principaux agens de la séparation des parties mortes.

’iq. J’insisterai peu sur la division vicieuse de Cartier (Précis d’observations de Chirurgie faites à l’Hôtel-Dieu de Lyon, an ii). Il distingue trois espèces de pourriture :1a bilieuse catarrhale et scorbutique ; celle-ci n’est sans doute que Tulcére scorbütique même; la bilieuse est selon lui due à l’action de la chaleur et à la débilité particulière dont

elle affecte le système digestif: la catarrhale dépend de Faction sédative du froid qui produit la faiblesse , amène la pourriture, et donne aux humeurs le caractère d’épaississement qui constitue le gluten catarrhal.

Il est inutile de réfuter ces théories ; ce praticien, aura considéré comme faisant partie de Faffection locale qu’il observait certaines coïncidences d’affections dites bilieuses ou muqueuses, plus ou moins épidémiques , etquelques complications scorbutiques plus ou moins fréquentes ; la viscosité de la suppuration Faura conduit à admettre la nature catarrhale.

28. Sur des ulcères compliqués de pourriture , ayant leur siège à la partie moyenne de la face anté» rieure et externe de la jambe , j’ai deux fois observé deux tubercules blanchâtres , dont l’extrémité molle, pulpeuse , était facilement enlevée avec les pinces, mais se régénérait promptement, comme par expression d’une matière contenue dans des ca» nalicuies névrilématiques: ces tubercules gros et arrondis occupaient le bord inférieur de la plaie. Dans Fun de ces cas , ils exsudaient une liqueur limpide et trés-âcre, qui excoriait les parties qui en éprouvalent le contact habituel; ils étaient très-sensibles, ce qu’on iFobservait point dans Fautre cas : étaientilsnerveux? Mais pourquoi de semblables mamelons ne s’observaient-iis point à la partie supérieure de la plaie où devait se trouver la partie supérieure du nerf. S’ils étaient identiques dans les deux observations , d’où vient la différence de sensibilité et de sécrétion ? On pouvait peut-être les regarder comme les extrémités supérieures des bouts inférieurs, résultant de la division du muscuio-cutané de la jambe, branche superficielle du nerf sciatique , poplité externe ; mais il eut encore fallu supposer que la divi-

sion de ce nerf en deux rameaux cutanés se fut faite plus haut que d’habitude.

Les progrès de la pourriture d’hôpital , quel- , quefois lents, sont dans quelques cas tellement rapides , qu’elle réduit en deux ou trois Jours une partie de l’épaisseur d’un membre en une masse fongueuse, insensible , qui peut déterminer une hémorrhagie considérable; c’est ce que j’ai observé, i°. à la suite d’une amputation ; 2°. pendant la consolidation d’une fracture du tibia, les plaies se compliquèrent d’une pourriture de la troisième variété ; dans le dernier cas , le cal se détruisit , l’hémorrhagie fut considérable , et d’autant plus difficile à arrêter, que la ligature était impraticable et la compression sans effet: le malade y eut succombé , sans l’amputation qui vint retarder sa mort, en le laissant consumer, par une diarrhée qui avait paru en même-temps que la gangrène. Je vis dans l’espace de trois jours une plaie d’environ six lignes de diamètre , détruire pendant les deux premiers jours la majeure partie de la face antérieure de la jambe, il en résultait une anfractuosité profonde qui fut comblée le troisième jour par le développement extraordinairement rapide de la tumeur longueuse dont j’ai parlé, tumeur dont le sang semblait exprimé comme d’une éponge.

bis. J’ai vu des hémorrhagies survenir par un autre mécanisme , c’est-à-dire , parla corrosion des vaisseaux , qui était le résultat des progrès de la gangrène. Dans un de ces cas, les parties molles de la face palmaire de la main presque entièrement désorganisées, ne permettaient pas de distinguer l’orifice du vaisseau qui appartenait probablement à l’arcade palmaire profonde. La compression rendue fort efficace par le point d’appui que présente le métacarpe , eut le plus grand succès ; elle fut à la vérité très -don-.

loureuse : si dans un cas pareil elle était insuffisante, il faudrait l’établir sur la radiale, ou même sur la brachiale, si les anastomoses radio -cubitales s’opposaient à la réussite.

30. J’ai observé sept ou huit fois, dans les hôpitaux de Madrid, la complication de fongus analogues à celui mentionné (2g). Ils étaient accompagnés d’effusion de sang, souvent d’une vive douleur; leur accroissement était ordinairement rapide, je les ai vus quelquefois disparaître par trois ou quatre applications cathérétiques; dans d’autres cas, ces moyens les rendaient seulement stationnaires ; ils s’opposaient toujours à l’effusion du sang par i’escare croûteuse qufils produisaient. Traités par cette méthode , ces fongus duraient environ huit jours: une forte cautérisation était le seul moyen de les réprimer promptement ; l’oubli de toute espèce de traitement répressif était la cause d’hémorrhagies considérables. La couleur de ces fongus était d'un rouge obscur, brune ou entièrement noire ; j’en ai observé un d’une nature différente des précédens 5 il était d’un gris jaunâtre, peu douloureux, ne fournissait point de sang , et s’était manifesté à la suite d’une pourriture situee à la partie externe de la jambe gauche ; la plaie se détergea , à fexception d’un tendon qui me parut appartenir au grand péronier latéral, ce tendon végéta, acquit le volume d’un œuf de poule, le reste de la plaie était vermeil, le pus de bonne qualité : huit jours après Lapparition de cette tumeur je perdis de vue le malade , qui passa dans une autre salle.

31. Après une amputation , j’ai vu la plaie se corroder profondément avant la chute de la ligature ; il n’y eut pas d’escares sensibles, le résidu était une sauie noire, épaisse, tenace^ dans laquelle on ne

distinguait par îa plus minutieuse iaspecLÎon aucune partie organique 5 cette matière adhérait fortement aux tissus sous-jacens ; dans quelques endroits on pouvait fenlever, on découvrait alors le fond de Fulcére, qui était pâle, granulé, irrégulièrement détruit, et donnait naissance à des fongus noirs. Dans l’étendue d'’un pouce et demi au-dessus de l’extrémité du moignon , et sur toute sa circonférence , la peau se détruisait successivement par sa face externe; les ouvertures dont le chorion est criblé pour le passage des poils, des exhalans et absorbans, étaient remplies de la sanie noire dont j’ai parlé; ces ouvertures s’agrandirent , leurs cloisons se détruisirent : plusieurs , dés-lors, furent confondues en une seule; les applications successives de charbon de camphre, de muriate d’ammoniac , furent faites sans succès ; dans ce cas, la peau seule offrit une escare sensible, tandis que les autres tissus se détruisirent par érosion; ce qui est une exception à la marche ordinaire. La portion de la peau , qui ne fut point corrodée , périt sans doute; parce que , par son isolement, elle fut privée de ses moyens de nutrition.

32. Lors de l’épidémie qui régna à Paris, en i8i4» M. le docteur Legouas eut occasion de remarquer dans l’hôpital de la Salpêtrière, que, chez plusieurs blessés , la pourriture se manifestait par des douleurs très-vives, et par la couleur blafarde de toute la surface traumatique; les chairs étaient sèches, liétries et d’un gris jaunâtre : elles se laissaient détacher par parcelles grenues , avec la plus grande facilité , sans que le malade en témoignât la moindre souffj ance.

55. La forme sinueuse ou listuleuse complique c|ueîquefois la pourriture d’hôpîîaL 1°. J’ai vu un de ces foyers très-profond , situé à la fesse, être le siège

d’une hémorrhagie fort considérable, qui, si elle ne se fut pas arretée spontanément^ eût nécessité l’agrandissement de rorilice extérieur. oP, Un soldat reçut un coup de feu au haut de l’épaule gauche ; il en résulta deux plaies : le trajet qui les réunissait se dirigeait d’avant en arriére; il fut compliqué de cette gangrène , qui , par ses progrès , élargit le canal llstuleux, et permit la sortie^ de morceaux d’habits qui y étaient contenus. 3^. La même complication affecta une plaie déjà sinueuse, située à la partie postérieure et inférieure de la cuisse ; le fond du foyer se dirigeait vers la fesse , et était la partie la plus déclive 5 à cause de la position que conservait nécessairement le blessé ; les muscles biceps, demi-tendineux, demi-membraneux , étaient décollés dans la majeure partie de leur étendue; les injections, les compressions expulsives ne suffisaient pas pour l’entière évacuation de lichor gangréneux : je ne fis pas de contre-ouverture , dans la crainte de la voir participer à la mortification : j’ai perdu ce malade de vue. 4®. J’ai vu quelquefois des plaies petites et non sinueuses, le devenir, parce que la pourriture détruisait le tissu cellulaire dans une plus grande étendue que le dermoïde; j’ai vu ce décollement s’étendre à deux pouces des bords de l’olcére, dans la majeure partie de sa circonférence. Au reste , pour peu que cette affection ait de durée, il arrive presque constamment que la peau soulevée dans l’espace de quelques lignes autour de l’ulcére^ forme une longue sinuosité , d’où par la compression on peut faire sortir à chaque pansement la matière qui s’y accumule, matière qui est le résidu, le détritus du tissu cellulaire. En général, cette complication fistuleuse est fâcheuse; elle facilite la résorption du virus putride, qui acquiert encore plus de septicité par son croupissement.

Lorsque la pourriture d’hôpital attaque les plaies , suites de l’opération de la fistule à l’anus , elle détruit fréquemment le sphincter, et occasione une incontinence de matières fécales (’^).

54. Quelquefois la pourriture d’hôpital détermine dès son invasion une tuméfaction énorme du membre affecté. Un soldat reçoit une balle dans la cuisse droite; quinze jours après elle fut extraite par une incision qui se trouva trop petite à cause de l’irrégularité et de l’aplatissement du corps étranger ; les bords de la plaie qui avait son siège à la partie antérieure et moyenne delà cuisse, furent tiraillés, contas , ainsi que l’aponévrose fascia-lata. A la levée du • premier appareil, la pourriture alors répandue dans rhôpital parut évidente , la plaie était noire , le quinquina en poudre, immédiatement employé, n’eut aucun succès , le membre augmenta rapidement de volume ; cette tuméfaction se propagea au tronc , malgré les applications aromatiques sur toute son étendue : le blessé succomba le quatrième jour. Cette pourriture se distinguait d’une gangrène par excès d’inflammation , avec laquelle on eût pu la confondre , en ce que la mortification précéda le gonflement, et que celui-ci ne présentait point les caractères d’une phlegmasie franche, active, indiquant les antiphlogistiques.

35. Après la bataille de Talavera, qui eut lieu le 28 juillet 1809, c’est-à-dire, pendant les plus grandes chaleurs de l’été, presque toutes les plaies qui sup-

(^) Desaiilt 5 OEiivres chirurgicales , tome 2, page 38 1,

Oa trouve clans le texte, incontinence d* urine au lieu de matières fécales. Il estévitleiil (jae cftsl une erreur lypograpliique.

paraient beaucoup furent remplies de vers ; aucune des pourritures d’bdpital qui se manifestèrent peu de temps après, n’offrit cette complication. La septicité extrême de l’ichor, qui découle de cette gangrène, serait-elle incompatible avec l’existence de ces animaux^ serait* elle un poison qui empêcherait leur développement ?