Je répondrai enfin à ceux qui ne se conten

taraient point de celte explication, fondée sur servation des phénomènes qui ont lieu lorsque ces maladies se bornent, je leur répondrai, dis-je, que quand même on ne pourrait expliquer d’une ma-” nière satisfaisante pourquoi une gangrène, vraiment contagieuse, ne se propage pas indéfiniment, ce n’est pas un motif suffisant pour nier un fait qui est évident. Ainsi, je demanderai si on est autorisé à nier la contagion des pustules varioliques, parce qu’elles n’agissent plus sur ceux qui, ayant déjà été attaqués de cette contagion , ont perdu l’aptitude à la contracter de nouveau 5 ou bien encore faut-il douter de cefle de la peste, parce qu'celle arrête entièrement y malgré l’augmentation du nombre des pestiférés, c’est-à-dire, malgré la multiplication des foyers contagieux. La peste, et toutes les autres maladies contagieuses, décroissent et disparaissent néanmoins 5 alors qu’en théoriè elles sembleraient devoir s’exaspérer, et dans le commencement de Tépidémie elles s'étendent promptement^ quoique les foyers contagieux soient encore dispersés. Si on a droit d’avancer qu’une gangrène n’est pas contagieuse , parce qu’elle s’arrête à l’instant où elle est plus putride, au moment où elle semble devoir être plus contagieuse , on peut également soutenir que la pustule d’inoculation de la variole n’est pas contagieuse, parce que Teruption secondaire n’est point suivie d’une troisième, d’une quatrième éruption, etc., c’est- à dire d’une contagion indéfinie , ou que la pustule vaccinale ne l’est pas, parce qu’en s’accroissant elle perd celte propriété.

Au reste , malgré la défectuosité de sa théorie ^ Quesnay conseille , dans la gangrène, par suppuration putride, qui se rapproche beaucoup de la pourriture d’hôpital, d’amputer et d’extirper les chairs gangrénées , et les plus voisines , lorsque le vice est

local^ pratique qu’il compare à celle des anciens qui cautérisaient les ulcères gangréneux. Il craignait donc l’effet du contact des tissus gangrenés sur les parties saines , c’est à-dire , la contagion; il appréhendait donc que le vice local ne devînt plus étendu; et remarquez qu’il paraît ne pas avoir eu les mêmes craintes dans les gangrènes de cause interne , dont la propagation ne dépend pas du contact de la gangrène; car II proscrit alors les précédentes opérations qui, en effet, ne peuvent aucunement arrêter ses ravages. ( yid. le chapitre de la Gangrène sèche, de cet auteur).

438. Les considérations précédentes suffisent, je croîs, pour établir combien, en thérapeutique chirurgicale , et notamment pour déterminer les cas où l’extirpation, l’amputation et l’escarification peuvent être nécessaires, dans le traitement des gangrènes, et pour fixer l’époque à laquelle ces opérations doivent êîre pratiquées, combien, dis-je, il imporle de les distinguer, en non 'virulentes et en ^virulentes internes et externes. Je crois avoir prouvé que c’est au moyen de ces divisions qu'mon pourra reconnaître celles qui se propagent par une contagion locale, et auxquelles sont entièrement applicables les opérations dont Je viens de parler, qui doivent être pratiquées avant que l’infection morbifique soit devenue générale.

C’est ainsi que, sous le point de vue opératoire, j''avais considéré les gangrènes, lorsque je lus le traité de Hilden; je m’empresse de reconnaître qu’il a admis une division qui offre quelque analogie avec la mienne; mais elle ne lui a fourni aucune induction thérapeutique, seul rapport sous lequel je l’ai envisagée. Si sous ce point de vue, Tidée de Fabrice est restée stérile , elle lui a servi à iudi-

quer, d^une manière assez exacte, le caractère et répoque de Tapparition de la fièvre dans chacune des gangrènes 5 il me paraît d’autant plus utile de faire connaître ses observations à cet égard , que si les médecins qui ont considéré le typhus traumatique comme symptomatique, la fièvre coincidente comme primitive, et la mortification locale comme indépendante de l’action des agens extérieurs sur la plaie , les eussent connues , ils se fussent épargné toutes ces erreurs,

Fabrice a divisé les gangrènes en celles qui viennent, ex intempérie oP ex intercep tione spirituum ; 5® ex qualitate occultât

Il faut , dit-il, les distinguer soigneusement l’une de l’autre , et voici les signes qu’il a indiqués : « Si î> intempéries in causa est, symptomata interna, putà lî febris , sincope , delirium , etc. , obscur a erunt » nec priùs sese patefacianl ^ quàm pars extima » corruptionem capessat : dX^xqualit as occulta vi- » delicet materia corpori ingenita, quam ab intimo

Comme cette expression vague présenterait peut être à quelques personnes un tout autre sens que celui que lui attache Hilden, jeferairemarquerqu’il admetcinq espèces d’intempéries, ou qualités manifestes , i* une intempérie chaude qui n’est autre chose que l’inflammation portée à l’excès; 2° une intempè'^ rie qui vient de hile jaune \ il annonce qu’elle diffère peu delà précédente .• c’est probablement la gangrène , suite des pblegmasies dites bileuse , érysipélateuse', l'intempérie ^roide\ ici se rapportent les gangrènes par congélation ; /f® I intempérie humide ; cette cause produit les gangrènes qui arrivent dans l’cedème , la leucophlegmatie ; 5® Vintempèrie sèohe : ici se rapportent les gangrènes séniles; celles qui dépendent de la mauvaise qualité ou de la pénurie des alimens, attaquent les individus maigres , infirmes , exténués , et s© manifestent aux extrémités , souvent sans douleur.

Produites par des ligatures trop serrées.

v> cor pore ad extîmas partes depellat natura, Inm » erit ingens naturæ cnm morbi causa conflictus : » undè etiam subiîô febris, alteratio , sincope, naii- » scæ , eructationes. Posteà veio pars extima , in 5) qiiam humor malignus atque pestifenis decubuif, » primo livida . posleà nigra riet, tandernque emo- » rietur.

» Sin gangræna fuerit ex morsn , aut ictii bestiæ » venenatæ, aut carbunculo pestilenti , aut septici 5) alicujus applicatione , id per se facile ^ et ægri et » adstantium sermone intelligi potest. Et ut paucis î) multa comprehendam \ si gangrœnœ mater ies in- 5î nata sit corpori^ sympùomuCa interna appa- » rehunt primo C) , antequam gangræna sese pa- 5) tefaciat; sin extrinsecus aliundè adveneiib vene-^ î» nata maieries ^ contra eveniet »

439. Si Ton applique à la pourriture d’hôpital ce qui vient d’être dit relativement aiix gangrènes virulentes externes , en général , on n’attendra pas pour recourir àd’amputalion , lorsqu’elle sera jugée nécessaire^, que ses progrès soient bornés; on la pratiquera avant cette époque ; et , en effet , dans les cas où l’amputation est indiquée , Taffection est

(*) C’est ce c|ui arrive dans les charbons de causes^ internes, par exemple, dans ceux qui se manifestent après l’invasion des lièvres pestilentielles.

On peut faire cette remarque dans la pustule maligne contact y car le charbon qui a pour cause les infesta, les circumfusa , est précédé de symptômes généraux. ,

Tout ce que dit Fabrice louchant les gangrenés ex ^jualilate occultâ est fondé mais, dans celles par intempéries chaude et bilieuse^ qui ne sont autre cliose que l’inflammation violente , il est inexact de dire-que les symptômes internes sont obscurs et consécutifs ; ensuite plusieurs de celles qu’il rapporte à Vintempérie sèche ^ pa,r exemple, celles produites par la mauvaise qualité des aliinens , appartiennent à ta dusse des gangrènes ex ^ualicaùe occultâ*

felîeoient grave, qu’ü est rare , très^rare qu’elle se borne spontanément, c’est meme parce qu’on ne peut l’espérer, que Famputation est indispensable; attendre que le cercle inflammatoire qui indique la séparation des parties mortes et vives soit formé : c’est s’ôter tonte ressource; il suffit, pour qu’on ne puisse craindre que la gangrène se manifeste dans le moignon , que l’économie ne soit pas infectée du virus gangréneux. 11 y a encore quelque espérance que celui-ci pourra être éliminé par la voie naturelle des excrétions, s’il a été introduit en petite quantité, et si on soutient le malade par les toniques, les antiseptiques et les secours de i’hygiéne: j^ai cité un exemple de cette dépuration spontanée.

44^- Lorsqu’on se décide à l’amputation , il faut toujours la pratiquer dans les parties saines (*) ; on doit s’éloigner du cercle rouge violacé, qui précédé ordinairement la mortification ; et lorsque celui-ci manque, comme je i’aî assez souvent remarqué dans les cas où les forces sont déjà déprimées, il faut aniputer au-delà des parties où i’ichor gangréneux peut être infiltré ; la moindre fusée peut re-

(*) cc Membrum resecanclum très cîlgitos supra corriiplani I » parlem ; novaculâ ad os usque abscindirnus , ità ut alicpiid » poliùs ex sanâ parte auferamus, quàm ex corruptâ reliuqua— mus. » ( Severin , Synopseos Chiriirgice , de Garigrœnâ. )

' (*^) Le raisonnement basé sur le mode de propagation de la

maladie 5 fait pressentir que la négligence de celle précaution \ doit être suivie d’une rechute ; révénernent fâcheux qui est

(arrivé à Cartier le prouve. Il praticjua l’amputation pour un cas de pourrituie d’hôpital très-grave. « Je pus, dit-il, juger )) par la flaccidité des chairs que je coupais, par leur aspect ii » noirâtre , par la couleur altérée de la moelle des os , que \ m toute l’organisation s’était ressentie du l’affection locale ; le j U malade ne survécut qu’un jour à l’èpération» » Une mori

noLiveler la maladie. J’ai déjà aimoncé que souvent la peau est décollée des parties sousjacentes par Tichor gangréneux qui a détruit le tissu cellulaire, en la laissant intacte; c’est au-delà de ce sinus qu’il faut opérer la séparation ; si l’on était obligé , par la nature des choses ,de laisser quelque portion viciée^ on pourrait peut être le faire sans crainte, pourvu qu’elle ne fût pas étendue, et qu’on la cautérisât {* *). II faut évi-

aussi prompte prouve bien qu’il existait une cachexie gangréneuse ; mais le mauvais état des chairs n’eût pas sulii pour l’établir; et dans ce cas, l’amputation eût pu être suivie d’insuccès , quoique la maladie fût locale , seulement parce que l’amputation n’avait pas été pratiquée dans un lieu assez élevé, c’est-à-dire, dans les parties saines.

(*) M, Delpech a remarqué que lorsqu’on pratique l’amputation dans l’étendue de l’engorgement qui est au dessus de la partie viciée: « Tout le tissu cellulaire du moignon seraorlilio » et se détache en escares grisâtres; les muscles sont isolés, » Tos dénudé est bientôt saillant, et les malades ne tardent )) pas h périr épuisés par d’abondantes suppurations. Mais que » le cautère actuel soit promené sur la partie de l’ulcéralion )> putride la plus voisine du point où l’on se propose d’ampuï) ter, ou bien que , pour s’en rapprocher davantage , le feu » soit porté dans l’engorgement lui-même à la faveur de quel- » ques incisions profondes, bientôt l’engorgement se dissipera , )} et l’amputation pourra être fait© en toute sûreté. » On devra donc, dans les cas où on serait obligé d’amputer dansl’étendae de l’engorgement, employer, comme moyen préparatoire, le procédé qui a réussi h M. Delpech : je pense qu’il peut également être utile par l’excitation tonique générale, qui doit suivre l’action du feu, excitation très-propre à favoriser le succès de l’opération subséquente; mais, lorsqu’on a pu opérer sur des parties biensaines,parexemple sur lebras, pour unepourriture quiaffecte l’avant-bras et a respecté l’articulation -liuméro cubitale , je ne vois pas pourc]uoi on caïuériseraiù le moignon ; ce qui a été pratiqué avec l’essence de térébenthine bouillante dans un cas rapporté par M. Percy. Pourquoi, sans nécessité, augmenter les douleurs, se priver, des chairs, donner lieu à la saillie de l’os qui eut lieu dans le cas cité , et par conséquent prolonger la car© : ce qui rend plus à craindre une nouvelle contagion.

ter de contagîer la plaie récente avec les instrumens cjui auraient pu être salis par le pus vicié ; il est, donc important de veiller à ce que, pendant le cours de ropération , ils ne soient pas touchés par ce virus , qui pourrait, dans beaucoup de cas, renouveler la contagion.

441. Voici des exemples particuliers de la réus^ site de l’amputation, lorsque la gangrène traumatique n’est point boniée : le premier est tiré de la dissertation de M. Dupuy (observ. n^ 4). «Un soldat d’infanterie entra, en 1811 , dans l’hospice de San- Lucar, avec un large ulcère à la partie postérieure de la jambe droite ^ suite d’un coup de feu reçu sur cette partie ; bientôt après son entrée ♦ il est atteint de pourriture; deux mois s’écoulent, et, malgré tous les remèdes employés, la maladie continue ses progrès , qui, bien qu’ils soient lents, font craindre qu’ils ne portent leur action sur les principales artères de la jambe, et ne donnent lieu à des hémorrhagies fort fâcheuses. Dans cet état de choses, M» Maignes, chirurgien-major, se détermine à l’ampulation de l’extrémité malade ^ et l’opération est couronnée du plus heureux succès ; le malade reprend bientôt après la vigueur qu’il avait perdue 9 et, dans un espace de temps assez court, il est guéri, et sort de rhôpilal.

Cartier a été aussi heureux. Un militaire, jeune, fort, et doué d’une grande fermeté , fut frappé de la pourriture d’hôpital , dans l’articulation du coude droit, où se trouvait un ulcère, qui avait succédé à un coup de feu : Je lui coupai, dit- il, le bras à son instante sollicitation ; il guérit parfaitement.

J’ai vu un grand nombre de fois pratiquer l’amputation dans cette gangrène, alors qu’elle n’était pas bornée 5 j’ai été témoin de pluvsieurs guérisons.

Un plus grand nombre de blesses , à îa vérité, a succombé (7) (^) ^ mais tous à la suite de la diarrhée colliquative, qui annonçait l’infection de toute Féco-' nomie, et l’empoisonnement septique qui était îa cause de la mort , comme dans l’observation (76). Le plus souvent, l’affection locale n’a pas reparu ^ les cas de récidive , qui furent rares , purent être attribués à une nouvelle contagion.

M. Delpech a fait des observations semblables ; il a même vu l’amputation réussir malgré la diarrhée consomptive (107) 5 il a pratiqué l’amputation , lorsque le tjphus compliquait l’affection locale : quelques uns de ses malades ont succombé au typhus; il en a perdu quelques autres^ lorsque l’amputation a été faite sur des parties engorgées et manifestement entachées; mais lorsque l’amputation a pu être pratiquée dans les parties saines , jamais la pourriture ne s’est manifestée de nouveau dans le moignon, à moins de nouvelle contagion. ( Page 4^ de son mémoire* )

442. Lorsque les progrès de la pourriture , sa situation trop rapprochée du tronc , ou sur le tronc même, rendent toute espèce d’amputation impraticable, ou lorsque la consomption gangréneuse donne la certitude qu’elle serait infructueuse , que faut-il faire? Embaumer la partie malade^ la couvrir d’antiseptiques absorbans et dessicatifs, prodiguer lés narcotiques , et rendre ainsi moins affreux les derniers momens d’une aussi triste existence.

Sous les rapports physique et moral, il serait utile d’éloigner des blessés moins gravement affectés , ce foyer d’infection, cette cause d’inquiétude et de dé-

Ce qui dépendait de l’insalubrité de l’hôpital et de ce qu’on ne recourait à cette opération que beaucoup trop tard.

couragement , et de ne pas les rendre témoins d’une mort qu’ils ne manqueraient pas de redouter.

443. Il est difficile de préciser les cas où l’amputation devient indispensable ; le praticien seul peut les apprécier : tous les essais qu’on a faits en ce genre pour les plaies d’armes à feu , les fractures compliquées , etc. , ont été infructueux ; on ne peut communiquer par des discours ce tact, né de l’habitude qui nous éclaire à cet égard ; encore peut il nous égarer dans la pratique , et voit- on trop souvent les chirurgiens les plus éclairés différer d’opinion , lorsqu’il s’agit de distinguer les cas où la guérison ne peut être obtenue que par l’amputation de ceux où la gravité de la maladie est déjà telle , qu’elle ôte tout espoir de succès d’une opération qui devient cruelle, alors qu’on peut prévoir son inutilité.

§. 12e. DE l’excision ou EXTIRPATION.

444' procédé ne diffère de l’amputation ^ qu’en ce qu’au lieu de retrancher totalement un membre ou une partie de ce membre dans sa continuité , on se borne à exciser les parties gangrenées; cette opération peut être également pratiquée sur le tronc : Ceîse l’a recommandée dans le cas de gangrène commençante et locale : « Gangrænam veto ^ si >:> nondùm plané tenet, sed adbuc incipit , curare non difficillimum est, utique in corpore juve- D5 üili; et raagis etiam si musculi integri sunt, si nervi vel lœsi non sunt , vel leviter affecti sunt , neque ullus magaus articulus nudatus est , aut » carnis in eo loco paulùm est, ideôque non multum 3> quod putresceret, fuitj consistitque eo loco vitium*. » quod maximé lieri in digito potest. In ejusmodi casu primum est, si vires patiuntur, sanguinârri

« aiitlere*. deindé quidqiiid aridum est , et intentione J» quâdarn proximum quemque locum malè habet ,

a) usque ad sanum corpus concidere (*). »

445* Pouteau pensait que Texcisiou pouvait être utile : tout en donnant la préférence au feu , il croyait qu’on pourrait, par le fer, détruire tout ce qui paraît avoir souffert les atteintes du virus gangréneux (pag. 2-50, t. 2.) Effectivement 5 puisque le mal est local, l’extirpation peut certainement l’enlever en totalité • mais si on n’ajoute pas la cautérisation, l’exécution de ce procédé est assez difficile , à cause des inégalités que présente l’ulcére. On peut craindre d'avoir laissé subsister quelque partie viciée; si, pour prévenir cet inconvénient, on emporte beaucoup de parties saines, comme on le fait souvent dans l’opération du cancer , on s’expose à une effusion de sang inquiétante ; d’ailleurs on peut appréhender cjue le contact d’une partie viciée, d’un atome du pus contagieux c]ui baigne les instrumens , ne renouvelle la maladie. Ce n est donc que comme procédé préparatoire, que Texcision doit être pratiquée; la cautérisation arrête ensuite l’effusion de sang, et détruit les particules virulentes qui pourraient séjourner sur Tulcére : les ciseaux et les bistouris courbés sur le plat me paraissent fort commodes dans ce cas.

§. l3®. DE QUELQUES INDICATIONS RATIONNELLES