PARTICULIÈRES

446. Il peut arriver qu’un malade se refuse à quelque médication escarotique que ce soit, que

Q*) Lib. 5, cap. 11, scct. xi.

dans les hôpitaux , un chirurgien subalterne, obligé de se conformer aux ordres de supérieurs qui n’ont point adopté cette méthode , ne puisse par conséquent y recourir : quelle conduite tiendra-!; on alors, afin de favoriser le travail que la nature établit après un temps “plus ou moins long, pour borner les ravages de la gangrène ? La voici, ^

447» S’il y a complication de sinus ou de fistules, il sera très-utile d’exercer sur leur trajet des compressions expulsives , qui devront être égales , et ménagées pour ne pas mortifier les parties qui l’éprouvent. Il faudra faire , par Torifice fîstuïeux , des injections détersives , afin de délayer et d’entraîner la matière viciée, qui croupit dans le fond ; on ne craindra pas de les rendre trop excitantes:^ l’eau de chaux, par exemple , sera très-convenable. On pourrait la rendre plus active par l’addition d’un peu d^’alkali caustique.

Si le trajet fistuleux présente deux ouvertures, ou pourra , à moins que la sensibilité ne soit trèsexaltée , y porter un séton qui favorise récoulement du pus , et peut être recouvert de substances fortement détersives , telles que le baume vert de Metz, l’ægyptiac. Même remarque relativement à l’usage de la mèche, si la fistule est borgne.

44^- Jo ne pense pas qu’il faille inciser le trajet fistuleux, à moins qu’on ne recoure à l’escarification ; on doit craindre d’augmenter par cette incision les ravages d’une gangrène qui , n’étant pas bornée , peut contagier les bords saignans de l’incision. Les hémorrhagies dangereuses font néanmoins exception , car il faut, dans ce cas, découvrir le trajet fistuleux, pour faire la ligature du vaisseau ouvert , ou recourir au tamponnement direct. L’observation suivante offre rapplicaiion de ce préaeptt%

Un dragon du i®** régiment, dont je faisais alors partie ( i8ii ) , reçut en duel un coup de pointe d’un sabre, à Ja partie externe, postérieure etinfé> rieure du bras; l’artére humérale profonde ou collatérale externe fut divisée. Comme foiiverture à laquelle avait donné lieu fextrémité d^un sabre tréS'étroit , comme le sont ceux des dragons, n’était pas suffisante (sans doute aussi à cause de l’obliquité du trajet, et de Ja contraction des fibres du triceps), pour donner issue au sang qui s’écoulait, celui-ci s’épancha , et donna lieu à ce qu’on appelle anévrisme faux primitif. Je l’évacuai , après avoir agrandi l’ouverture extérieure, et arrêtai facilement rhémonhagie , par la ligature de l’extrémité supérieure et béante du vaisseau. Après avoir pansé ce blessé , je l’envoyai à l’hôpital de Xérès : j’avais noté sur son billet d’entrée la nature de la blessure , afin qu’on ne fît pas tomber prématurément la ligature. Le lendemain et le surlendemain , je visitai ce dragon : l’hémorrhagie ne s’était pas renouvelée. Ayant accompagné le régiment dans une colonne mobile, je ne pus le revoir que le neuvième jour. Ses traits étaient affaissés , une pâleur presque mortelle était répandue sur son visage, sa faiblesse était extrême; il m’annonça , qu’à la levée du premier appareil, on avait fait tomber la ligature (j’avais cependant réuni les fils dans une compresse), et que, depuis , sept ou huit hémorrhagies s’étaient succédées, il en éprouvait encore une au moment où il me parlait ; j’engageai le chirurgien de garde à lever ^appareil , et a enlever tous les caiUoùs peu solides ,

(^) Je ne puis trop signaler une erreur de tliéra pen tique ebirurg'icale , commise par un grand nombre de chirurgiens , qui est la suite d’un préjugé aussi faux que nuisiblej il a sans doute.

qui rempiissaient le fond de la lîuité , et ne servaient en rien

solution de contî” à arrêter riiénior-

pris naissance dans l’explication que Jeanr Louis Petit h donnée de la manière dont s’arrêtent les liémorrîiagies par un caillotqui fait l’ollice de clou, mais ce cas (*), qu’on ne peut révoquer en

(*) Les observations sur lesquelles est fondée cette théorie de Petit, relaLivenienia la manière dont s’arrêtent les hémorrhagies, lorsque les vaisseaux sont ouverts latéralement ou sont coupés en travers , se trouvent consignées dans ses œuvres posthumes, et dans les Blémoires de l’Académie des sciences, année iy55 ; ces observations ont été confirmées par Saviard; Fouheri et Scarpa. ( Fid. le Traité de l’anévrisme de ce professeur.) Mais dès l’année 1706, Morand a prouvé, dans rm Mémoire présenté à l’Académie des sciences , qne la compression des artères était suivie del’aggliiiinaLion du canal. Cette ohlitérationdépendeile, suivantBichat^ de la contractilité de lissu^des artères? ou est-elle due , ainsi que Scarpa le pense, à l’inflammation adhésive de leur tunique interne.^ ou, comme d’autres l’ont dit plus récemment, à L’union des parois opposées delà tunique celluleuse TLasolution de ces problèmes n’est pas indifférente, puisqu’elle influe sur la manière de pratiquer la ligature, et que ceux qui ont admis la dernière opinion , serrent avec force un fil éiroiiet rond, afin que, les tuniques internes étant plutôt coupées, l’adhésion delà celluleuse puisse avoir lieu plus promptement. Aussi préfèrent-, lis la constriclion circulaireàl’aplatissement desartères. (Voyez, pour les diiférens moyens que la nature emploie pour déterminer cette oblileraiion, Hodgson, Maladies des artères et des vef/œs,trad. deM. Breschet* CriiVeillier, Anat. patliol. ). Sans nier que la tunique celluleuse présente une organisation plus favorablement disposée pour l’inflammation atlfiésive, je crois qu’on est peu fondé à refuser aux tuniques interne et moyenne toute faculté analogue. Ne voit-on pas, tons les jours, parsuite de dérivations naturelles ou accidentelles dans la circulation , des oblitérations complètes, des adhérences des parois opposées, quoique la tunique celluleuse n’ait pu être en contact avec elle-même? N’a-t-on pas vu la tunique interne enflammée, rouge et couverte de la fausse membrane qui s’organise en tissu cellulaire, pour opérer l’adhésion des parois opposées de la surface libre ( Scarpa ) Si l’adhérence n’avait lieu qu’à l’extrémité du tube où la tunique celluleuse divisée peut être en contact avec ellemême ^ conçoit-on qu’une cicatrice si étroite puisse , dans une grosse arière. résister à l’impulsion du sang? L’expérience démontre que l’oblitération , suite de ligature étroite , est souvent fort étendue ; ce qui ne peut avoir lieu quepar l’adhésion des tuniques internes. Et pourquoi donc celles-ci ne pourraient-elles éprouver l’inflammation adhésive? sont-elles moins vivaces que les tissus fibreux, cartilagineux, etc. , qui se réunissent lorsqu’ils sont divisés? Sur quoi dont est dès-lors fondée la préférence donnée à une ligature la plus étroite et la plus ressérée possible, qui peut couper le vaisseau si proqjpteraent qu’il n’y ait encore adhésion dans aucune de ses parties, au moment de la chute de la ligature ?

rliagie ; je vis alors qu’une pourriture de la première variété avait détruit le tissu cellulaire sous-

(loute, h cause de l’exaclitude de l’illustre chirurgien qui Ta observé, n’est pas fréquent , et le plus souvent les hémorrhagies s’arrêtent par l’oblitération du vaisseau. La plupart des chirurgiens craignent donc, lorsqu’ils sont appelés pour arrêter une hémorrliagie , d’enlever les caillots plus ou moins mous , qui se trouvent dansle fond de la plaie ; ils recouvrent ces caillots de substancesastringentes, styptiques et de poudres absorbantes; un gros tas de charpie bien serré , de nombreuses compresses, de longues bandes exerçant une forte constriction : voilà l’appareil quej’ai vu presque constamment opposer aux hémorrhagies. Ef* lectivenient le sang ne peut, de quelques heures , traverser cette masse de linge, et on croitl’hémorrhagie arrêtée; mais la nuit suivante , ou le lendemain , l’appareil, le lit sont remplis de sang, et on pense que l’hémorrhagie s’est renouvelée, tandis que, n’ayant point cessé, elle n’a été que masquée. Je me snisbien gardé desuivre une aussi mauvaise pratique dont j’avais déjà observé rinelficacité dans mes études cliniques. J’ai pensé qu’il ne fallait point craindre d’aborder à découvert l’ennemi qu’on avait à combattre; en conséquence je n’ai jamais laissé le moindre caillot, lorsqu’il s’agissait d’arrêter une hémorrhagie ; le saniz coule en effet audessous et sur ses côtés. Lorsque le caillot peut arrêterThémor— rhagie , ce n’est que celui qui doué,^^ solidité, Qsl contenu dans l’orilice vasculaire et dans la portion la plus voisine de son tube. Les caillots extérieurs peu consistans ne font c[ue rendre la compression médiate. J’ai donc toujours mis à nu le lieu d’où s’écoulait le sang, aün de pratiquer soit la ligature, soit une compression immédiate; et jamais, surplus de cent hémorrhagies , suites de plaies d’armes à feu que j’ai arrêtées de cette manière, je n’ai été obligé de réappliquer un second appareil , quoique beaucoup d’entre elles eussent été déjà traitées infructueusement par la méthode c[ue j’ai rejetée. Je ne parle que des cas nombreux où l’effusion cTu sang continue malgré la présence des caillots; car lorsqu’elle est arrêtée et c|ue,la plaie étant découverte, ellene se manifeste point,il seraitabsurde d’ôterlescaillots extérieurs qui sont continus et adhérons avec l’intérieur, car on déterminerait, si on les enlevait, l’évulsion de celui-ci : il faut alors, par une compression sur le trajet du bout supérieur de Tartère , pilentir la circulation dans ce vaisseau, afin que rimpulsioii du

cutané , de manière que la plaie présentait , à la partie supérieure , un clapier de deux pouces de profondeur; c’était de sa partie la plus élevée que le sang paraissait piovenir; jusqu’ici, son écoulement n’avait pas été arrêté , parce qu’on avait laissé subsister cette espèce de pont qui rendait la compression médiate et inefficace ; j’engageai M. Charpentier, maintenant médecin, qui en sentait d’ailleurs aussi bien que moi la nécessité, à inciser ce ce pont cutané, afin de découvrir l’orifice du vaisseau; mais , retenu par des motifs de subordination qui doivent être oubliés lorsqu’il s’agit du salut d’un malade , il s’en excusa, et se disposait à recommencer le même pansement qui, cette fois, eut sans doute été mortel, puisqu’un homme , presque exsanguin ,ne pouvait plus supporter une dixiéme hémorrhagie; mais comme il s’agissait d’un homme de mon régiment, je me déterminai, quoiqu’étranger à l’hôpital, à faire la petite opération qui, seule, pouvait sauver ce malheureux. Le trajet fistuleux fut découvert jusqu’à la partie la plus élevée ; au milieu du désordre des parties , je ne pus distinguer l’orifice de l’artére. Le sang coulait presqu’en nappe de la partie supérieure de la plaie. Assuré d’un point d’appui solide contre l’humérus, et pouvant d’ailleurs agir immédiatement, je remplaçai la ligature, que je me proposais de faire, parla compression, au moyen de petites boulettes de charpie, dures et roulées dans un mélange de colophone et de sulfate de cuivre pulvérisé ; des compresses graduées furent ap-

sang ne chasse point le caillot interne; mais si cet accident a lieu, c’est alors que le caillot externe devient inutile, et qu’il faut l’en-^ lever pour exercer une compression médiate , ou mieux encore pour pratiquer la ligature, et arrêter ainsi une iiëmorfhagic que la présence du caillot n’a pas empêchée de se renou veler.

pliquëes dans la meme direction, jusqu’à une certaine hauteur , afin d’augmenter la compression et d’éviter que ^ complètement circulaire, elle déterminât la tuméfaction de Tavant-bras. L’hémorrhagie ne se renouvela plus, et le blessé est rentré au régiment. Mes absences répétées m’ont empêché de suivre les progrès de cette guérison , et de savoir si la plaie récente a participé à i’infection de la pourriture.

449* Les topiques doivent toujours être choisis parmi les substances toniques : le camphre entre autres mérite la préférence ; au reste, si la suppuration est abondante , il faut préférer les moyens qui .sont en même temps absorbans; si elle est en même temps épaisse , il faut se garder de combler l’ulcére avec certains corps pulvëruiens, qui, comme le charbon, le quinquina, la camomille, forment des magmas peu perméables qui ne donnent passage qu’aux parties les plus ténues de fichor gangréneux. Dans ces cas, après avoir saupoudré Fulcére de camphre, la charpie me paraît le meilleur absorbant; elle remplit d^autant mieux cette indication, que, plus irrégulièrement disposée, et peu comprimée, elle agit à la manière des syphons à double branche d’inégale longueur.

45o. On ne peut espérer quelque effet des médicamens qii’autant qu’on a débarrassé Fulcére des escales qui le recouvrent, ou de la couche putrllagineuse qui semble être également le résidu de la destruction ; comment , en effet, les topiques pourraientils agir à travers ces parties désorganisées ils forment une barrière presque impénétrable, interposée entre eux et les tissus encore vivans , dont on veut prévenir la mortification prochaine. Le plus souvent, néanmoins, on ne parvient qu’en partie, à nétoye^

i’ulcére ; et lorsqu’on se borne aux antiseptiques, il ne faut pas exciser dans les parties saines , car on pourrait occasioner une hémorrhagie.

45i. Lorsque la gangrène est bornée , on doit favoriser la séparation des escares et la détersion , an moyen des topiques suceptibles d’augmenter la suppuration^ et en meme temps Fënergie vitale» Le mélange des substances grasses et balsamiques remplit parfaitement cette indication; l’onguent de styrax du formulaire m’a paru, sous ce rapport, infiniment utile. Il faut que îe plumasseau, enduit de cet onguent, recouvre les bords de Fulcère. Lorsque les escares sont complètement détachées j, ce que l’abondance delà suppuration, qui a perdu toute mauvaise qualité , favorise , il faut éloigner les substances grasses, et, pour éviter la récidive, maintenir encore , pendant quelques Jours , l’excitation locale à un degré supérieur à celui qui est ordinaire, au moyen de quelques poudres toniques ou des vins miellé , aromatique , de l’alkool camphré affaibli, etc. 5 plus tard, la charpie sèche suffit comme dans la plupart des plaies simples.

4.52. Des fongus compliquent-ils l’affection gangréneuse, on ne peut plus se dispenser de la méthode escarolique , qui , seule , peut les reprimer : déter- I minent-ils des hémorrhagies qui, comme je l’ai vu, ne peuvent être arretées par aucune compressiondirecte, l’indication est encore plus pressante : je ne vois d’autre moyen que de les convertir instantanément , par le feu, en une escare sèche. Qu^on ne craigne point qu’une hémorrhagie consécutive se manifeste ,

' lorsque l’escare se détachera ; ces hémorrhagies secondaires peuvent bien arriver, lorsqu’on s’est servi du cautère actuel , à Toccasion de la lésion d’un gros vaisseau , parce que l’escare tombe avant qu’il ait

eu le temps de s'oblitérer ; mais dans le cas de fongus , l'effüsion du sang se fait par l’intermède d’un lacis vasculaire, à la vérité trés-considérable , mais dont la conslriction demande peu de temps pour s’opérer.

S’il existe , en meme temps que de pareilles excroissances fongiformes , un grand désordre, fractures , etc. , il n’existe plus d’autres ressources que dans une très-promte amputation.