BEAU, TRAITÉ D'AUSCULTATION

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Appareil du docteur Spittal pour démontrer que des bruits de formes différentes peuvent résulter du retentissement d'un bruit unique.

de précision, n'ont pas suffisamment réfléchi à toute leur portée, et dès lors ont cru devoir persévérer dans la théorie de Laënnec qui expliquait les bruits vésiculaire, trachéal, bronchique et caverneux, parle frottement de l'air contre les parois des vésicules, de la trachée, des bronches et des cavernes.

D'autres observateurs ont adopté plus ou moins le système du retentissement (1). De ce nombre est le docteur Spittal, qui a cherché à le corroborer par de nouvelles expériences qu'il regarde comme moins susceptibles d'objections que les miennes. Voici celle de ces expériences qu'il présente avec raison comme la plus importante (2) . Il a pris une trachée de mouton avec ses trois divisions bronchiques (3) qu'il a séparée d'un côté du larynx, de l'autre des poumons. Il a lié l'extrémité laryngienne avec une sonde œsophagienne de même diamètre, et l'autre extrémité de cette sonde a été mise en communication avec l'orifice du tube d'un condensateur d'air dans le point B. La première division bronchique est liée à une sonde de calibre plus étroit que la précédente, dont l'autre extrémité est libre et béante au point C. La seconde bronche communique avec un poumon, la troisième avec une vessie. Les choses étant ainsi disposées, il comprime le condensateur et en exprime l'air, qui, sortant par l'orifice étroit du tube au point B, y produit du bruit, et vient successivement distendre

(1) La première idée de cette théorie appartient à M. Chomel, qui déjà, en 1827, disait au sujet du souffle des épanchements pleurétiques : « Laënnec pense que le bruit de respiration bronchique est dû à ce que Pair inspiré s'arrête dans les bronches comprimées et aplaties par l'épanchement pleurétique. Mais alors comment ce même bruit s'entendrait-il dans l'expiration ? N'est-il pas plus vraisemblable qu'il est produit dans le larynx et l'arrière-bouche, et qu'il est transmis à l'oreille de la même manière que la voix qui est produite et articulée dans les mêmes organes. » (Dictionnaire de médecine, t. XVII, p. 133, 1827.)

(2) Spittal, On ike cause of the sounds of respiration, dans The Edinburgh médical and sur gical journal, janvier 1839, p. 99.

(3) Il faut savoir que la trachée du mouton a trois divisions bronchiques au lieu de deux, et qu'elle est indispensable pour cette expérience.

la première sonde, traverse la trachée et ses trois divisions bronchiques, par lesquelles il arrive dans la petite sonde, le poumon et la vessie, qui sont bientôt gonflés par sa présence. L'excès de l'air qui ne peut plus arriver dans ces différents réservoirs sort par l'extrémité libre de la petite sonde au point C ; par conséquent le courant d'air qui se fait dans l'appareil existe seulement depuis le tube du condensateur jusqu'à la première division bronchique inclusivement; et toutes les parties inférieures à ce point, savoir les deux derniers tuyaux bronchiques, le poumon et la vessie, ne sont le siège d'aucun mouvement dans l'air qui les distend.

Si maintenant on ausculte les différentes pièces de cet appareil, on entend des souffles trachéal et bronchique sur le tronc et les branches de l'arbre bronchique; le poumon donne un bruit vésiculaire , et la vessie un son amphorique; mais si l'on diminue la capacité de cette dernière, le son cesse d'être amphorique et devient caverneux.

L'auteur de cette expérience fait remarquer avec raison qu'on ne peut pas invoquer le frottement pour expliquer les différents bruits que l'on entend dans les deux dernières divisions bronchiques , le poumon et la vessie , puisque l'air n'y exécute aucun mouvement. Il faut donc de toute nécessité que ces bruits soient le retentissement de celui qui se passe au point B; et ce retentissement présente plusieurs variétés, suivant la capacité du réservoir où il a lieu.

« Il est donc raisonnable d'admettre, dit le docteur Spittal , que le bruit des voies respiratoires supérieures exerce et doit exercer une certaine influence sur les bruits de la respiration connus sous les noms de vésiculaire, bronchique, caverneux, amphorique. Mais l'expérience précédente n'est pas de nature à démontrer que le bruit supérieur est l'unique source des différents bruits qui viennent d'être énumérés, bien qu'on soit fortement incliné à penser ainsi. »

Ainsi, le docteur Spittal a prouvé que le bruit supérieur, bien qu'unique , pouvait à lui seul produire par retentissement

les différents bruits respiratoires précités, et il pense seulement, sans le démontrer, que ces divers bruits n'ont pas d'autre origine. Voici une expérience qui remplit cette lacune, et qui démontre que les bruits vésiculaire, bronchique, etc., ne sont pas produits par le frottement de l'air contre les parois des vésicules, des bronches, etc.. On prend un soufflet à tube large, d'un diamètre égal à celui de la trachée d'un poumon (1) de mouton ou d'un autre animal. On les adapte de telle sorte qu'il y ait continuité parfaite entre le diamètre du tube du soufflet et celui de la trachée, et que l'air, en passant de l'un à l'autre, n'éprouve aucun obstacle. De plus, on a la précaution de condamner l'ouverture d'aspiration de soufflet, pour que le soufflet ne puisse se dilater que par le retrait du poumon, et que celui-ci à son tour ne soit dilaté que par l'abaissement des deux valves du soufflet. Lorsque, les choses étant ainsi disposées , on agit sur le soufflet de manière à produire dans le poumon des mouvements partiels de dilatation et de retrait, analogues à ceux d'inspiration et d'expiration , on n'entend aucun bruit, ni dans les tuyaux bronchiques, ni dans les vésicules.

Cette expérience a été pratiquée dans le temps par MM. Piorry, Leclaire (2) et moi; mais comme on s'était servi d'un soufflet à tube étroit, introduit dans la trachée, il se produisait à son orifice un bruit léger qui venait retentir dans le poumon sous forme de bruit vésiculaire.

Si nous nous en tenions aux seules expériences que je viens d'exposer, on devrait légitimement conclure, par les deux propositions en question : 1° que le bruit respiratoire supérieur peut à lui seul produire les différents bruits appelés vésiculaire, bronchique, etc. ; 2° que ces différents bruits ne peuvent pas être causés par le passage direct de l'air sur les vésicules, les bronches, etc..

(1) Il faut que le poumon n'ait pas subi cette insufflation forcée à laquelle les bouchers les soumettent habituellement avant de les livrer.

(2) Piorry, Traité de diagnostic. Paris, 1837, 1. 1, p. 466.

Mais quelque probantes que soient ces expériences , je ne pense pas qu'elles soient de nature à nous faire oublier celles qui ont servi primitivement de base à la théorie des bruits respiratoires par retentissement. Je dois donc les reproduire pour insister sur leur valeur et pour résoudre certaines difficultés qu'on leur a suscitées.

« Quand le bruit respiratoire est suspendu (et on le suspenù » facilement par une dilatation instinctive des voies respira- » toires supérieures), les bruits trachéal, bronchique, vésicu- » laire et caverneux, n'existent plus. La respiration, bien que »» silencieuse, se fait comme à l'ordinaire, et si l'on ne sentait » sous l'oreille les parois thoraciques s'élever et s'abaisser al- » ternativement , on pourrait croire que l'individu ne respire « plus. »

Onad'abord objecté àcette expérience (l)que souvent le bruit supérieur est suspendu, et que néanmoins on perçoit encore du murmure vésiculaire. Effectivement, ce résultat peut être observé quelquefois, mais il n'est vrai qu'en apparence, et il tient au peu de précision' avec lequel l'expérience est faite. Voici comment les choses se passent : L'individu que l'on ausculte a suspendu incomplètement le bruit supérieur; ce qui reste de ce bruit est très faible, et ne peut pas être entendu à distance par la personne qui a l'oreille appliquée sur la paroi thoracique, et qui pense dès lors que le bruit supérieur n'existe plus. Mais quelque léger que soit le bruit qui reste dans les voies respiratoires supérieures, il n'en vient pas moins retentir dans les vésicules ; et ce retentissement, tout léger qu'il est, est perçu par la personne qui ausculte. Pour obvier à cet inconvénient, il faut d'abord, autant que possible, faire l'expérience dans un lieu silencieux, et ensuite il faut charger une troisième personne d'ausculter le larynx, non pas à distance, mais immédiatement ou médiatement. De cette manière, il est facile de s'assurer qu'il n'y a pas de murmure vésiculaire

(J) Raciborski, Précis de diagnostic, p. 725. — Stokes, Treatise of the diseases of the chest, Dublin, 1837, p. 251.

sans bruit supérieur, et que ces deux bruits sont dans le même rapport d'intensité.

Je passe à la seconde objection, qui me paraît tout à fait extraordinaire. « Quand l'individu respire d'une manière complètement silencieuse, qu'il est impossible de saisir le moindre bruit dans tout l'appareil respiratoire, et que néanmoins il n'y a rien de changé dans le nombre , la rapidité et l'étendue des mouvements de la respiration, on en conclut (1) qu'alors l'air ri 'arrive pas dans les vésicules, et que la respiration ne se fait pas. Voilà une de ces objections singulières qu'il suffit de reproduire pour en montrer la nullité. Comment, en effet, supposer qu'un individu puisse se soumettre à l'expérience précédente pendant un quart d'heure et plus, sans que l'air arrive dans les vésicules? Surtout, si l'on considère que, pendant tout le temps que dure l'expérience, on éprouve la satisfaction d'une respiration aussi complète que possible.

Si, comme le prétend l'objection, l'air ne pénètre pas dans les vésicules quand on n'y perçoit aucun bruit, il est impossible de se rendre compte de cette autre expérience. « On peut, avons-nous dit, respirer assez longtemps avec bruit à l'expiration et sans bruit à l'inspiration ; il y a alors un bruit vésiculaire à l'expiration, et l'inspiration n'en donne aucun. » On sera donc obligé d'admettre que l'air sort des vésicules à chaque expiration , puisqu'il s'y produit un bruit vésiculaire, sans que pourtant l'air ait pu y pénétrer, puisque l'inspiration n'y détermine aucun bruit. Or, je le demande, est-il possible de concevoir une telle supposition?

Je termine enfin ma réponse à l'objection précitée, en rapportant une troisième expérience qui prouve, aussi rigoureusement que possible, que l'air entre dans les vésicules et en sort sans aucun bruit. On adapte une vessie de cochon mouillée à l'extrémité d'un tube, dont le diamètre intérieur est le même

(1) Raciborski, loc, cit. — Fournet, Recherches sur C auscultation y 1. 1, p. 387.

que celui de la trachée (environ 2 centimètres) ; on introduit ce tube par son extrémité libre dans la bouche , et après s'être fermé les narines, on respire uniquement dans Tintérieur du tube et de la vessie qui communique avec lui. On voit alors cette dernière se distendre par la présence de l'air expiré, et on la voit ensuite s'affaisser delà même quantité à l'inspiration. L'individu qui respire ainsi peut à volonté et tour à tour suspendre ou exagérer le bruit supérieur. Si alors on ausculte le thorax, on s'assure que les bruits pulmonaires sont tour à tour nuls ou exagérés, et cependant dans ces différentes alternatives d'absence ou d'existence des bruits pulmonaires, la vessie ne présente aucune différence dans l'étendue ou la rapidité de ses mouvements de distension et de retrait. Ce qui revient, je crois, à dire que l'air arrive aussi vite et en aussi grande quantité dans les vésicules pulmonaires quand le retentissement vésiculaire existe que quand il n'existe pas.

Cette expérience infirme la théorie de Laënnec. On est donc obligé d'abandonner cette dernière, quelque naturelle que puisse paraître l'hypothèse qui explique les bruits vésiculaires par le passage de l'air dans les vésicules. Nous aurons l'occasion d'examiner d'autres faits qui lui sont tout aussi opposés que l'expérience précédente, et qui concourent avec cette expérience à établir que les différents bruits pulmonaires dont il a été question jusqu'à présent ne sont que des formes diverses de retentissement du bruit qui se passe dans les voies respiratoires supérieures.

Maintenant que nous connaissons l'importance radicale du bruit supérieur, cherchons à savoir quelle est son origine. Dans mon premier travail, je laissai cette question pendante, me contentant de dire que ce bruit pouvait être produit par le passage de l'air à travers l'isthme du pharynx, les cavités nasales, buccale ou les rebords de la glotte; et, si je lui avais donné le nom de bruit guttural, c'était plutôt pour indiquer son siège approximatif que son siège réel (1). M. Spittal

(1) Loc. cit., p. 557, 560.

pense qu'il se passe non à la glotte, mais à l'orifice supérieur du larynx (1). Voici le résultat des nouvelles recherches auxquelles je me suis livré sur ce sujet.

Les orifices ou rétrécissements des voies respiratoires capables de faire vibrer l'air qui les traverse, et de produire le bruit supérieur, sont au nombre de cinq : les lèvres, les narines, l'isthme du pharynx, la glotte, l'ouverture supérieure du larynx.

1° Ouverture des lèvres. — Si l'on ouvre les lèvres, de manière que l'intervalle compris entre elles représente une aire de 14 ou de 15 centimètres, il s'y produit un bruit sensible à l'inspiration et à l'expiration. Le bruit augmente si l'espace est rendu plus étroit ; il devient nul au contraire quand l'aire de l'orifice labial est au-dessus de 15 centimètres (2).

2° Ouverture extérieure des narines. — Ce double orifice n'est susceptible que d'une légère contractilité. Quand on l'a dilaté autant que possible, et qu'on respire après avoir fermé les lèvres, il ne s'y passe aucun bruit notable. Si l'on rétrécit la double ouverture nasale, de telle sorte que l'aire totale des deux orifices soit au-dessous de 14 centimètres, on y entend un bruit qui est en rapport d'intensité avec la diminution de l'aire. Quant à l'ouverture postérieure des fosses nasales, comme elle est immobile et d'une étendue bien plus grande que l'ouverture extérieure, l'air doit la traverser sans qu'on entende rien.

3° Isthme du pharynx. — Cet orifice, d'une étendue considérable, peut être rétréci au moyen de l'abaissement du voile du palais et de l'élévation de la langue. Néanmoins il faut une certaine habitude pour lui donner un rétrécissement tel que l'air le traverse avec bruit.

4° Orifice de la glotte. — Cet orifice est essentiellement

(1) MM. Barth et Roger ne sont donc pas fondés à dire {Traité d' auscultation) que j'ai abandonné ma première théorie pour adopter celle de M. Spittal.

(2) Toutes ces expériences sont censées faites sur un homme adulte. La respiration aussi est censée normale à seize inspirations par minute.

mobile; son aire, prise dans l'écartement des cordes vocales inférieures, est de 15 centimètres. Cette aire peut être diminuée progressivement jusqu'à occlusion complète, comme aussi elle peut être augmentée tellement que son diamètre soit celui du larynx. Dans ce dernier cas, les cordes vocales inférieures remplissent les ventricules, et les cordes supérieures s'effacent. Quand l'aire de la glotte est normale (15 centimètres), il s'y produit un bruit notable. Ce bruit augmente avec le rétrécissement de l'orifice ; il diminue, et disparaît par son agrandissement.

5° Ouverture du larynx. — L'aire de cet orifice est d'environ 40 centimètres. Si l'on a dilaté autant que possible les lèvres, le pharynx, la glotte, et que le rhythme respiratoire soit normal (seize inspirations par minute), comme on l'a supposé jusqu'à présent, il ne se produira aucun bruit dans les voies respiratoires supérieures. Mais si l'on accélère les mouvements respiratoires au delà de quarante-cinq inspirations par minute, il se produit un bruit qui est perçu dans son summum d'intensité à la partie supérieure du cou, et qui ne peut se produire qu'à l'ouverture du larynx. En effet, les lèvres, le pharynx, la glotte, étant dilatés le plus possible, l'ouverture du larynx, qui est immobile, devient par là même le point le plus rétréci des voies respiratoires supérieures; et, cet orifice qui, à cause de l'étendue de sa surface, ne donnait pas de bruit quand l'air le traversait lentement, en produit un notable, du moment que, par suite de l'accélération de la respiration, le passage de l'air se fait en masse, et qu'il y a défaut de proportion entre cette masse et l'air de l'ouverture laryngée (1).

C'est donc un certain défaut de proportion entre l'orifice et

[\) Ceci nous explique pourquoi, après avoir coupé en travers la trachée d'un lapin, il se produit encore du bruit dans le poumon (Raciborski, loc. cit., p. 726). C'est qu'alors la respiration est très accélérée ; l'air arrive en masse par l'orifice trachéal et y produit un bruit qui vient retentir dans les vésicules pulmonaires.

l'air qui le traverse qui détermine le bruit, et plus le défaut de proportion est considérable, plus le bruit est intense. Chez un homme adulte dont la respiration est normale, il faut, pour qu'il y ait du bruit, que l'aire de l'orifice soit de 14 centimètres. Chez la femme, où le volume d'air inspiré est moindre, il suffit que l'aire de l'orifice soit de 6 à 7 centimètres (1) ; chez l'enfant, il sera bien moindre encore. Si le volume de l'air est, pour ainsi dire, augmenté par son passage en masse, dans les cas d'accélération de la respiration, les orifices donneront du bruit, bien que leur aire soit au-dessus de 14 centimètres pour l'homme et de 7 pour la femme. Mais si l'étendue de l'aire de l'orifice devenait par trop considérable, le passage de l'air, quelque instantané qu'on pût le supposer, ne produirait pas une masse assez forte pour qu'il en résultât du bruit.

Les diverses expériences qui viennent d'être exposées peuvent se reproduire sous une autre forme qui en rend l'intelligence encore plus facile. Si un homme adulte respire uniquement par un tube du diamètre de 7 ou 8 millimètres, il lui sera difficile de faire les inspirations et expirations en nombre normal sans qu'il se produise un bruit à l'orifice libre du tube. Pour que l'air traverse sans bruit cet orifice, dont l'aire est au-dessous de 15 centimètres, il faudra que son passage s'y fasse très lentement ; mais il en résultera bientôt une sensation de gêne et d'anxiété qui empêchera de continuer l'expérience. Si, au contraire, le diamètre du tube est, comme celui de la trachée, de 19 ou '20 millimètres, on pourra respirer très à l'aise et sans aucun bruit; l'orifice extérieur du tube n'en donnera que dans les respirations au-dessus de 40 par minute (2). Enfin, si l'on se sert d'un tube plus large encore que le précédent, du diamètre de 3 centimètres environ, il ne

(1) Cette mesure de 7 centimètres est celle de l'aire glottique chez la femme.

(2) C'est pour cela que dans l'expérience de la vessie citée plus haut (p. 9), il faut prendre un tube du diamètre de la trachée. Un tube à calibre étroit ferait manquer l'expérience en produisant du bruit à ses extrémités.

Uh BRUITS DES ORGANES RESPIRATOIRES.

se produira jamais du bruit à son orifice, quelque rapides que soient les inspirations et expirations; parce que l'air qui sert à la respiration d'un homme n'est jamais en masse assez considérable pour se trouver avec un tube de 3 centimètres de diamètre en un défaut de proportion suffisant pour déterminer du bruit.

J'ai spécifié avec intention que ces expériences devaient être faites par un homme adulte. On comprend, en effet, que si elles étaient répétées par une femme ou par un enfant, il faudrait abaisser le chiffre du diamètre des tubes pour les accommoder ainsi à la quantité d'air respirée, qui est bien moindre chez la femme et l'enfant que chez l'adulte.

Pour en revenir aux divers orifices du système respiratoire, et pour apprécier l'importance pratique de chacun d'eux dans la production du bruit supérieur, nous dirons que les ouvertures des lèvres, des narines, du pharynx et du larynx, ne produisent du bruit que dans certaines circonstances anormales que nous avons suffisamment précisées. Quant à l'orifice de la glotte, il présente continuellement à l'air un obstacle qui le fait entrer en vibration. Le souffle glottique est donc le seul normal, le seul lié à l'accomplissement régulier des fonctions respiratoires, et le seul dont nous ayons par la suite à nous occuper. Remarquons aussi que ce bruit, étant placé le plus près possible du poumon, se trouve par là même dans une bonne condition pour retentir facilement dans l'arbre bronchique; tandis que les autres bruits, et notamment les nasaux et les labiaux, qui sont les plus extérieurs de tous, n'arrivent que difficilement dans l'intérieur de la poitrine.

Puisque le souffle glottique est un bruit normal comme la voix, nous allons maintenant l'étudier, tant en lui-même que dans son retentissement.

Nous savons que le souffle glottique est produit par l'air qui traverse l'orifice de la glotte, soit à l'inspiration, soit à l'expiration. Ce bruit est donc double, inspiratoire et expira-

toire. Pour bien les apprécier l'un et l'autre, il faut ausculter le larynx, et ne pas se contenter de les écouter à distance. C'est la seule manière d'étudier convenablement leur forme, leur durée et leur intensité relatives.

La forme de ces bruits est celle d'un bruit de souffle ; cette forme est la même dans l'inspiratoire et dans l'expiratoire. La durée des bruits glottiques est exactement la même que celle des mouvements respiratoires auxquels ils correspondent. Ainsi l'inspiration étant, dans l'état normal, à peu près double de l'expiration, il s'ensuit que le bruit inspiratoire est d'une durée deux fois plus grande que celle du bruit expiratoire. L'intensité du bruit glottique inspiratoire est notablement moindre que celle du bruit expiratoire ; ce qui confirme la vérité de ce fait découvert par Legallois (1) , que la glotte est plus resserrée à l'expiration qu'à l'inspiration.

Il y a quelques remarques à faire sur certaines modifications que l'âge apporte aux souffles glottiques. Ainsi, chez l'enfant, les deux bruits glottiques sont plus intenses que chez l'adulte ; mais comme chez ce dernier l'expiratoire est toujours plus marqué que l'inspiratoire. Les deux bruits ont une durée égale ; ce qui n'existe pas chez l'adulte où le bruit expiratoire est plus bref que l'inspiratoire. Ces deux différences d'intensité et de durée relatives des bruits chez l'enfant tiennent à l'accélération de la respiration, qui est bien plus grande dans l'enfance que dans l'âge adulte. C'est la même circonstance de respiration fréquente qui donne quelquefois aux bruits glottiques de certaines femmes les caractères de ceux des enfants. Au reste, nous reviendrons là-dessus à l'occasion des divers cas pathologiques qui modifient les bruits glottiques ; occupons-nous maintenant de leur retentissement.

(1) Legallois ayant, chez de jeunes lapins, détaché le larynx de l'os hyoïde et des parties adjacentes, dit « que les cartilages aryténoïdes et la glotte avaient » des mouvements correspondants à ceux de la respiration. A chaque inspira- » tion, la glotte s'élargissait et devenait ronde ; puis, pendant l'expiration, elle » se rétrécissait par le rapprochement des cartilages aryténoïdes entre eux, » {OEuvres de Legallois, t. I, p. 178, 1830.)

Les souffles glottiques peuvent s'entendre à distance. Au moyen de l'auscultation, on les perçoit sur la partie postérieure du cou et même sur le sommet de la tête; mais c'est dans la trachée et le poumon que leur retentissement offre le plus d'intérêt.

Les deux souffles glottiques retentissent dans la trachée avec les mêmes caractères de forme et de durée qu'ils ont au larynx ; seulement leur intensité y est un peu moindre, et cela se conçoit, car il est naturel que ces bruits aillent en s' affaiblissant, à mesure qu'ils s'éloignent du point de leur origine. Dans le poumon, le retentissement des bruits présente une particularité semblable à la précédente : c'est que leur intensité y est encore moindre qu'à la trachée, et cette intensité du retentissement pulmonaire va en diminuant des parties supérieures aux parties inférieures du thorax. Il est inutile de rappeler ici la raison de ce fait, que nous venons de donner à l'occasion du retentissement trachéal ; seulement nous ferons remarquer en passant que ce fait est un argument de plus en faveur delà théorie du retentissement : car si l'on voulait l'expliquer par l'hypothèse de Laënnec, il faudrait dire que l'air arrive avec plus de force dans les parties supérieures du poumon que dans les parties inférieures. Or, la pratique des vivisections nous apprend au contraire que les parties inférieures du poumon, à raison de leur contact avec le diaphragme, exécutent des mouvements bien plus étendus que les parties supérieures; ce qui suppose, par conséquent, un passage d'air plus considérable dans la base que dans le sommet du poumon.

Cette diminution dans l'intensité du retentissement des bruits glottiques, à mesure que l'on s'éloigne du lieu de leur origine, est surtout facile à constater chez les animaux qui ont un long cou. Ainsi, chez le cheval et la vache, le larynx, étant situé dans l'écartement des branches du maxillaire inférieur, est distant de 7 décimètres environ du poumon. Les bruits glottiques, quand on les ausculte sur le larynx même, ont une intensité égale à celle de l'homme ; mais cette intensité va en

diminuant tout le long de la trachée, et dans le poumon elle est de beaucoup inférieure au retentissement pulmonaire de l'homme. Laënnec avait connaissance de ce fait. « Chez le cheval, dit-il, et probablement chez tous les herbivores, la respiration est si peu bruyante, qu'on l'entend à peine, même quand l'animal vient de courir jl). » Quelques lignes plus bas, il ajoute : « Chez le chien, le chat, et probablement chez tous les carnivores, la respiration est aussi facile à entendre que chez l'homme. » La raison de cette dissemblance que Laënnec ne donne pas, c'est que les herbivores, forcés de baisser la tête pour atteindre l'herbe, ont en général le cou long, tandis que les carnivores l'ont très court. Cela est si vrai, que les lapins, qui sont aussi herbivores, mais qui n'ont pas le cou long, ont la respiration pulmonaire aussi bruyante que le chat. Il est probable que la girafe, en raison de la longueur démesurée de son cou, possède à un haut degré le caractère que Laënnec reconnaît aux animaux herbivores, de respirer sans présenter des bruits pulmonaires notables.

Nous avons vu que les souffles glottiques retentissaient dans la trachée avec tous leurs caractères de force, de durée et presque d'intensité ; il n'en est pas de même de leur retentissement dans l'organe pulmonaire, qui d'abord change singulièrement leur forme primitive. En effet, le retentissement pulmonaire des bruits glottiques donne la sensation d'un murmure diffus résultant de la vibration de l'air dans la masse innombrable des bronches capillaires et des vésicules. La durée du retentissement vésiculaire ne peut pas être déterminée d'une manière collective pour les deux bruits glottiques, paice qu'elle diffère trop dans chacun d'eux. Nous allons donc l'étudier séparément pour le bruit inspiratoire et pour l'expiratoire. Nous poursuivrons ensuite l'appréciation des autres différences qui existent entre eux.

Le retentissement vésiculaire du bruit glottique inspira-

(1) Traité d'auscultation, t. I, p. 129, 1826.

toire est d'une durée exactement semblable à celle qu'il a à la glotte. Son intensité est à peu près la même , et il a au suprême degré le caractère vésiculaire. Au contraire, le retentissement expiratoire est toujours bien moins long et moins marqué que le bruit dont il émane ; et il a la forme moins franchement vésiculaire que le retentissement inspiratoire. Voici à quoi tient cette différence : Le bruit glottique inspiratoire pénètre dans les vésicules avec l'air qui vient les remplir, et se divise pour ainsi dire en une multitude infinie de petits bruits séparés qui ont l'air de se produire dans le point même du thorax où l'oreille les perçoit; au contraire, le bruit glottique expiratoire tend à retentir dans le parenchyme pulmonaire dans le moment même où l'air qui en est le véhicule abandonne les vésicules. Ce bruit ne peut donc avoir qu'un retentissement vésiculaire très incomplet. Il nous donne à peu près la sensation d'un écho confus qui se passe dans les gros troncs, et qui a de la peine à traverser la couche molle et parenchymateuse du poumon pour arriver jusqu'à l'oreille.

Cette différence si grande d'intensité entre les retentissements des bruits glottiques inspiratoire et expiratoire est une difficulté de plus à la théorie de Laënnec; car, d'après cette théorie, les bruits vésiculaires étant produits directement par le frottement de l'air sur la muqueuse bronchique, on éprouve le plus grand embarras à expliquer pourquoi l'air, en sortant des vésicules, n'exercerait pas un frottement aussi considérable qu'en y entrant. Bien plus, en réfléchissant davantage à la théorie de Laënnec dans ses rapports avec le mécanisme :îûla respiration, il en découle naturellement une conséquence tout opposée à ce que l'observation nous présente. En effet, l'expiration se fait beaucoup plus vite que l'inspiration ; donc l'air sort des vésicules plus vite qu'il n'y entre ; donc îe frottement exercé par l'air dans ces vésicules doit être plus fort à l'expiration qu'à l'inspiration; donc, d'après Laënnec, le bruit expiratoire devrait être plus intense que le bruit inspiratoire.

Les différents caractères des retentissements pulmonaires s'observent tels que nous les avons exposés quand on pratique l'auscultation sur la partie antérieure ou latérale du thorax; mais si Ton ausculte sur les omoplates, au niveau des troncs bronchiques, on peut remarquer des particularités dans le retentissement des bruits glottiques qui s'y fait. C'est ainsi que souvent les deux bruits y ont un retentissement dont la forme est moins vésiculaire qu'ailleurs, et se rapproche davantage du caractère trachéal; et le retentissement expiratoire, en perdant en partie, comme nous venons de le dire, la forme vésiculaire pour se rapprocher de la forme trachéale ou tubaire, y acquiert par là même plus d'intensité et plus de durée.

Il est facile de se rendre compte de cette modification des retentissements pulmonaires dans la région de l'omoplate, en considérant que souvent dans ce point les troncs bronchiques sont entourés d'une couche plus ou moins mince de parenchyme pulmonaire ; que le retentissement qui s'y fait doit être composé de celui des tubes et de celui du parenchyme , et qu'il doit dès lors présenter réunis les caractères principaux des formes tubaire et vésiculaire.

Nous avons fait remarquer plus haut que le retentissement de la voix acquiert un caractère particulier à la région de l'omoplate, et que la présence souvent superficielle des bronches en cet endroit lui donnait une forme plus trachéale que dans les autres points du thorax. Il n'est pas étonnant dès lors que les bruits glottiques, qui pénètrent dans l'arbre bronchique de la même manière que la voix, présentent les mêmes résultats dans leur retentissement. Je vais, puisque le sujet m'y amène, montrer tous les rapports qui unissent la voix et le bruit respiratoire glottique. Cette exposition sera comme le résumé de tout ce que nous avons dit jusqu'à présent.

Les bruits glottiques et la voix ont lieu également à la glotte, et résultent de la vibration que l'air éprouve dans son passage à travers les cordes vocales. Ils sont les uns et les

autres sous l'influence de la volonté, et susceptibles dès lors d'augmentation et de diminution; mais la voix est plus éclatante que le bruit glottique respiratoire, parce que, dans l'acte de la voix, la glotte est tout à la fois plus resserrée, et le volume d'air chassé plus brusquement que pendant la production des bruits glottiques.

La voix et le souffle glottique s'entendent à distance, bien qu'en proportion tout à fait différente. On peut aller jusqu'à dire qu'ils ont l'un et l'autre le même but physiologique, bien qu'à un degré différent. En effet, de même que la parole est la voix articulée, de même aussi le chuchotement est le souffle glottique expiratoire articulé. Aussi, tandis que l'un ne peut être perçu qu'à quelques pas, l'autre traverse des espaces considérables. Par l'auscultation, on les perçoit l'un et l'autre sur le sommet de la tête, à la nuque, etc. Leur retentissement dans le tube trachéal présente les mêmes caractères de durée, de forme et d'intensité qu'au larynx même. Dans le parenchyme pulmonaire, il est diffus, divisé dans la masse infinie des vésicules. Enfin, vis-à-vis de l'omoplate, le retentissement de la voix et du bruit glottique peut participer tout à la fois de la forme tubaire et de la forme vésiculaire ; en un mot, il est tubo-vésiculaire.

La comparaison que nous établissons entre le retentissement vésiculaire de la voix et celui des bruits glottiques ne s'applique pas également bien aux deux souffles inspiratoire et respiratoire, puisque nous savons que les retentissements vésiculaires de ces deux bruits présentent entre eux de notables différences. L'un, le retentissement d'inspiration, est très marqué, parce qu'il se fait dans un moment où les vésicules se remplissent; l'autre, celui du bruit expiratoire, est peu appréciable, incomplet, parce qu'il se produit lorsque l'air abandonne les vésicules. Eh bien, le retentissement de la voix, qui est un phénomène d'expiration, a pour cela même plus de rapport avec le retentissement du bruit glottique expiratoire qu'avec celui du bruit inspiratoire. La voix ne tend à arriver

dans les vésicules que lorsqu'elles se désemplissent; il en résulte un murmure confus, qui, à part l'éclat du son, présente, comme le bruit expiratoire, la sensation d'un écho lointain qui arrive difficilement à l'oreille.

Il nous reste, pour terminer l'histoire physiologique de l'auscultation delà voix et des souffles glottiques, à examiner leur mode de retentissement chez les enfants. Cet examen nous fournira de nouveaux éléments en faveur de la comparaison que nous venons d'établir entre eux.

Chez l'enfant, le retentissement trachéal des souffles glottiques se comporte comme chez l'adulte, c'est-à-dire que ces derniers sont perçus dans la trachée avec les mêmes différents caractères d'intensité, de forme et de durée qu'au larynx. Seulement, il faut observer que les enfants ont le cou très court et le larynx très rapproché du poumon. On comprend que cette disposition favorise singulièrement le retentissement, dans l'organe pulmonaire, des souffles glottiques, qui sont déjà si intenses chez les enfants. C'est ce qui a lieu en effet : les retentissements des poumons sont très marqués ; ils le sont tellement qu'on les perçoit très bien sans avoir préalablement débarrassé l'enfant des vêtements plus ou moins épais qui couvrent le thorax (1).

Mais en sus de cette intensité exagérée, les retentissements pulmonaires des bruits glottiques présentent d'autres modifications très importantes. Ils sont moins vésiculaires que chez l'adulte, et se rapprochent davantage de Ja forme tubaire ; ils sont tubo-vésiculaires. Dès lors, fe retentissement expiratoire y présente la même durée et la même intensité que le bruit glottique lui-même (2).

(1) Cette remarque est de Laënnec. Je saisis cette occasion pour avertir qu'il y eu a plusieurs de ce médecin et d'autres observateurs, consignées dans ce mémoire sans citation du nom de leurs auteurs. J'ai agi ainsi à propos de tous les faits généralement connus et rebattus dans les divers Iraités d'auscultation.

(2) Ce fait a été observé par M. Taupin. Chez les enfants, dit-il, le bruit

On voit que ces retentissements pulmonaires des enfants ont les mêmes caractères que ceux qui existent chez certains adultes, au niveau des troncs bronchiques. C'est parce que la disposition anatomique qui en rend compte pour les adultes, et qui est circonscrite à la région de l'omoplate, se retrouve dans tout le thorax des enfants. Effectivement chez les enfants, la présence du thymus diminue notablement la quantité du parenchyme pulmonaire. Il est vrai que cette substance pulmonaire, toute minime qu'elle est, se trouve encore assez proportionnelle au diamètre exigu des tubes bronchiques ; mais si nous la comparons avec l'intensité des bruits glottiques qui retentissent dans ces tubes, nous voyons qu'elle est hors de toute proportion avec ces bruits exagérés.

Remarquons maintenant, comme complément de ce qui précède, que le retentissement de la voix chez l'enfant est distinct, tubo-vésiculaire, et paraît se faire immédiatement sous l'oreille. Il ressemble dès lors à celui que l'on observe chez certains adultes, au niveau des bronches. Voilà qui confirme la double comparaison que nous avons faite : 1° entre le souffle glottique et la voix-, 2° entre le poumon des enfants et celui des adultes vis-à-vis l'origine des bronches.

Ces divers résultats ne sont guère observés après l âge de quinze mois ou de deux ans. A dater de cette époque, le retentissement de la voix et des bruits glottiques se comporte comme celui des adultes, c'est-à-dire que la voix devient diffuse, les souffles glottiques perdent leur forme tubaire pour être entièrement vésiculaires, et dès lors le retentissement expiratoire n'a plus une durée ni une intensité semblables à celles du bruit dont il est le résultat. Tous ces changements tiennent à l'augmentation delà substance pulmonaire, et à la disparition du thymus ; et, chose remarquable, les caractères puérils du retentissement de la voix et des bruits glottiques

expiratoire est puéril comme l'inspiration. (Diagnostic des maladies des çnfants, dans Revue médicale , janvier 1839, p, 55, )

reparaissent quelquefois dans l'extrême vieillesse, lorsque la substance pulmonaire diminue de nouveau, par suite de l'atrophie qui envahit tous les organes au déclin de la vie. » Chez les vieillards dont les poumons sont atrophiés, disent MM. Hourmann et Dechambre, on perçoit une respiration bronchique universelle... La résonnance de la voix est forte et bruyante, au point de rappeler la bronchophonie (1). »

Là se termine ce que nous avions à dire sur la voix et le souffle glottique considérés à l'état normal. Nous allons maintenant foire leur histoire pathologique.

De la voix considérée à l'état pathologique. — Ce que j'ai

à dire sur la résonnance pathologique de la voix n'est guère que la reproduction de tout ce que l'on connaît à ce sujet. C'est une raison de plus pour être aussi court que possible.

Lorsque les vésicules d'une portion notable du poumon deviennent imperméables à l'air, ]>ar suite d'une hépatisation, d'une compression par un liquide pleurétique, etc., etc., le retentissement vocal des tubes bronchiques sous-jacents à la portion imperméable s'entend dans toute sa pureté. Il est circonscrit, tubaire, comme celui de la trachée. Cette résonnance s'appelle bronchophonie. Le même résultat s'observe lorsqu'une cavité accidentelle, telle qu'une caverne tuberculeuse, se forme dans le poumon, et qu'elle est vide. Ce retentissement dans les cavités anormales ressemble encore plus à la résonnance trachéale que celui des tubes bronchiques, parce que leur capacité est souvent plus grande que celle de ces derniers. On dirait alors que le malade vous parle à l'oreille ; c'est pour cela que cette variété de résonnance s'appelle pectoriloquie Mais, il faut bien remarquer que la bronchophonie et la pectoriloquie ne sont que deux degrés différents du retentissement circonscrit ou tubaire, et elles tiennent surtout au diamètre des cavités normales ou anormales qui les produisent. Aussi, quelquefois la véritable pectoriloquie pro-

(1) Archives de médecine, 1835, novembre, p. 548.

viendra d'une simple bronche entourée d'un tissu hépatisé ; cette observation, qui a été faite d'abord par M. Cruveilbier (1), se confirme journellement dans la pratique ; la pectoriloquie se fera entendre à plus forte raison s'il y a une dilatation bronchique. D'autres fois, une caverne existera , et elle ne donnera lieu qu'à une pectoriloquie légère, en tout semblable à la bronchophonie.

Quand les cavités naturelles ou. accidentelles sont entourées d'un tissu complètement imperméable, la forme du retentissement est pure et semblable à celui de la trachée. Quand, au contraire, il y a autour de la cavité un reste de vésicules perméables, la résonnance ressemble à celle que l'on entend chez certains adultes vis-à-vis les bronches. Le retentissement tubaire y est voilé par celui qui se fait dans les vésicules; il est tubo-vésiculaire.

Il peut arriver cependant que les tubes bronchiques soient entourés d'un tissu complètement imperméable, et que néanmoins on perçoive difficilement les résonnances tubaires. Cela peut être observé : 1° lorsque ces tubes sont éloignés de la paroi thoracique, soit qu'ils occupent le centre d'un poumon, soit qu'ils soient refoulés profondément à l'intérieur du thorax, par la présence d'un épanchement pleural très abondant; 2° lorsque le calibre des tubes bronchiques est d'un petit diamètre, comme il y en a à la base des poumons; 3° enfin, lorsque l'imperméabilité de la substance pulmonaire qui environne les bronches tient à certaines lésions de consistance mollasse, telles que l'œdème, un engorgement passif, etc., qui n'ont pas plus que le parenchyme sain la propriété de conduire jusqu'à l'oreille la résonnance distincte et circonscrite qui se fait dans l'intérieur des tubes bronchiques.

Le retentissement de la voix acquiert quelquefois un caractère particulier de chevrotement, qui le fait ressembler à la

(1) An omnes pulmomtm excavaiiones insanabiles? Thèse pour l'agrégation,

voix de la chèvre, et qui pour cela s'appelle œgophonie. Quand il est bien marqué, ce chevrotement affecte toutes les paroles prononcées; s'il est peu apparent, on l'observe seulement sur les syllabes les plus retentissantes , telles que celles en on ou en an. La cause de ce mode de résonnance n'est pas bien connue. On l'observe ordinairement dans la pleurésie et même la pleuro-pneumonie. Elle existe aussi lorsque des tumeurs compriment les grosses bronches ou la trachée; j'en ai observé deux cas, dans lesquels la tumeur était constituée par un anévrysme de l'aorte. A ce sujet, je ferai remarquer que certains goitreux ont la voix égophone ; c'est une observation facile à faire dans les localités où le goitre est endémique.

Il ne faut pas, ainsi que le recommande M. Piorry, confondre l'égophonie déterminée localement par une pleurésie, une pleuro-pneumonie, avec celle qui tient au retentissement naturel de la voix primitivement égophone. La première ne s'entend que dans le point malade; la seconde occupe les deux poumons.

On voit d'après cela que l'égophonie est une modification qui peut s'appliquer également à la forme vésiculaire ou tubaire du retentissement vocal. Mais, comme dans le dernier cas, le retentissement est plus éclatant que dans l'autre, l'égophonie en est elle-même plus marquée, et c'est ainsi qu'on l'observe ordinairement dans la pleurésie ou dans certaines pleuro-pneumonies.

Du souffle glottique considéré à l'état pathologique. < —

Il peut être augmenté, diminué, perverti.

Nous savons que le souffle glottique est d'autant plus fort qu'il y a défaut de proportion plus considérable entre le volume d'air respiré et l'ouverture glottique. Ce défaut de proportion dès lors existe : 1° quand l'air traverse rapidement la glotte; 2° quand la glotte est simplement resserrée. La première de ces deux conditions nous a rendu compte déjà de l'intensité du bruit glottique chez les enfants et certaines femmes. Elle nous explique de même l'exagération de ce bruit

dans tous les cas où il y a fréquence pure et simple de la respiration. C'est pour cela que les souffles glottiques sont très forts, après un violent exercice musculaire, dans la pneumonie, la pleurésie aiguë, certaines phthisies, etc.. Ils le sont également dans les dyspnées qui tiennent simplement à la fièvre, comme dans le stade de frisson et de chaleur des fièvres intermittentes, dans la fièvre typhoïde, etc.. La seconde condition, celle du resserrement de la glotte, nous apprend pourquoi les souffles glottiques sont si intenses dans les cas de spasme de la glotte chez les hystériques.

Nous avons vu que quand la respiration est accélérée audessus de 40 ou de 45 inspirations par minute , il se produit un bruit à l'orifice supérieur du larynx, Ce bruit s'ajoute, dans cette circonstance, au bruit glottique, mais il est moins fort que lui, parce que l'ouverture supérieure du larynx est bien moins étroite que l'orifice glottique. Cependant, dans certains cas, il devient très intense : c'est lorsqu'il y a rétrécissement de l'ouverture laryngienne , lorsque , par exemple, il y a œdème des ligaments aryténo-épiglottiques. D'autres circonstances pathologiques peuvent de même déterminer un rétrécissement anormal dans certains points du tube laryngotrachéal, et produire des bruits dont la forme est la même que celle du bruit glottique. C'est ainsi qu'il s'en produira par le fait même de l'existence d'abcès sous-muqueux, de gonflement de la muqueuse et des cartilages dans les phthisies laryngées, de compression du larynx et de la trachée par des tumeurs de toute sorte. Il y en aura également dans les cas d'ouverture accidentelle du larynx et de la trachée, avec ou sans canule, lorsque l'individu respirera entièrement par l'orifice artificiel. Ces différents bruits, entièrement anormaux par le siège, peuvent avoir la forme normale du souffle glottique ; nous verrons ailleurs dans quelles circonstances ils s'en éloignent pour revêtir des caractères particuliers.

Les bruits glottiques sont diminués, et même nuls, dans les circonstances inverses des précédentes : 1° quand la res-

BBU1TS NORMAUX. 27

piration est très lente, et que l'air s'insinue doucement à travers la glotte, comme dans la lipothymie ; 2° dans certaines dyspnées hystériques, où la glotte est dilatée d'une manière spasmodique.

Il arrive souvent que les bruits produits , soit à la glotte, soit à quelque rétrécissement ou orifice accidentel du tube laryn go-trachéal, perdent leur forme normale de souffle, pour acquérir certains caractères de ronflement, de sifflement, etc. Nous parlerons, à l'article des bruits anormaux, de ces différentes transformations.

Si maintenant nous examinons l'intensité et la durée relatives des deux bruits à l'état pathologique, nous ferons remarquer d'abord que le bruit d'expiration est, de même qu'à l'état sain, toujours plus fort que celui d'inspiration : on ne trouve guère d'exception à cette règle que dans l'œdème de la glotte, où le bruit inspiratoire est notablement plus fort que l'expiratoire. Quant à leur durée respective, elle peut présenter les trois variétés suivantes : l°Le bruit inspiratoire est comme à l'état normal, plus long que l'expiratoire ; mais il l'est dans une proportion tout à fait exagérée On l'observe ainsi dans certains spasmes glottiques, et dans l'œdème des replis aryténo-épiglottiques. 2° D'autres fois, c'est le bruit expiratoire qui est beaucoup plus long que l'inspiratoire, comme, par exemple, dans l'asthme de Floyer et de Robert Brée. 3° Quelquefois, enfin, les deux bruits glottiques sont d'une durée égale ; et cela se voit ainsi dans tous les cas où la respiration est accélérée, clans la pneumonie, les accès de fièvre intermittente, etc. Cette égalité de durée des deux souffles glottiques ne paraît pas tenir à l'allongement de celui d'expiration, mais bien au raccourcissement de celui d'inspiration, qui, je l'ai déjà dit, est plus long que l'autre dans l'état normal.

Il va sans dire que le retentissement des bruits modifiés comme nous venons de l'exposer se comporte de la même manière qu'à l'état normal , si toutefois l'organe pulmo-

naire est supposé parfaitement sain. Ainsi, ces deux bruits retentiront dans la trachée avec leurs différents caractères d'intensité, de durée et de forme, soit à l'inspiration, soit à l'expiration. Leur retentissement dans la poitrine aura une forme vésiculaire, et tandis que le retentissement inspiratoire y présente la même durée et à peu près la même intensité qu'au larynx même, le retentissement expiratoire sera beaucoup plus bref et plus faible que le bruit dont il émane.

Il résulte de là que lorsque le souffle glottique sera nul ou faible, son retentissement sera lui-même nul ou faible. Tl ne faudra pas en conclure, comme Laënnec, qu'alors l'air arrive faiblement dans le poumon, ou même qu'il n'y arrive pas du tout, mais seulement qu'il y arrive sans produire de bruit à la glotte. Quand, au contraire, les souffles glottiques sont exagérés, leurs retentissements le seront aussi, et l'on ne verra là que le résultat d'un passage d'air plus difficile et plus bruyant à l'orifice glottique.

Quand le retentissement vésiculaire est très marqué, on l'appelle puéril par comparaison avec celui des enfants. On l'observe ordinairement chez les individus affectés de pneumonie, et dans les points non envahis par l'inflammation ; on dit qu'il se produit alors, parce que les parties saines de l'organe pulmonaire admettent plus d'air qu'avant la maladie, comme pour suppléer aux portions de poumons qui ne respirent plus. Là-dessus j'ai quelques remarques à faire. 1° Le mot puéril ne me paraît pas exact pour l'appliquer aux bruits vésiculaires des adultes, quand ils sont simplement exagérés. Car les retentissements pulmonaires des enfants ne sont pas seulement intenses, ils ont encore une forme tubo-vésiculaire , qui est bien observée quelquefois avec tous ses caractères chez certains adultes, au niveau des deux bronches, mais qui, chez eux, ne s'entend que là ; on ne l'observe jamais ailleurs, quand le poumon est parfaitement sain, quelque exagération que }'on suppose au retentissement vésiculaire. 2° La théorie que

l'on donne des bruits dits puérils repose sur une hypothèse que rien n'autorise. Car pour être fondé à admettre que chez les pneumoniques il arrive une masse d'air surabondante dans les portions pulmonaires saines, il faudrait que chez eux les mouvements respiratoires, dont l'étendue doit être considérée comme la stricte mesure de l'air respiré, fussent d'une amplitude exagérée. Or, ces mouvements ne présentent sous ce rapport rien d'extraordinaire dans le côté sain; et dans le côté malade ils sont presque nuls, et empêchés par la douleur vive de la névrite intercostale. Et cependant, même dans le côté affecté, où les mouvements respiratoires sont si obscurs, il y a souvent des portions de poumons considérables, qui ne sont pas envahies par l'inflammation et qui donnent lieu à un bruit puéril dont l'intensité est la même que celle du bruit puéril qui s'entend dans le côté sain.

Mais pourquoi les bruits vésiculaires sont-ils si marqués chez les pneumoniques? C'est que chez eux les souffles glottiques sont exagérés à cause du passage rapide de l'air à l'orifice glottique. Lorsque des parties du poumon sont envahies par l'inflammation, et partant impropres à l'hématose, la respiration devient fréquente pour compenser ce qu'elle a perdu en profondeur, et c'est seulement dans ce sens que l'on peut dire que les parties saines du poumon suppléent celles qui sont enflammées. On voit, par là, que la cause qui rend les bruits vésiculaires intenses chez les pneumoniques est la même que celle qui les exagère chez les enfants, c'est-à-dire la fréquence de la respiration. On prévoit aussi que les retentissements vésiculaires seront exagérés dans tous les cas où il y aura une intensité remarquable des bruits laryngés, quels qu'en soient le mécanisme ou le siège. C'est ainsi qu'on trouvera des bruits vésiculaires puérils, après un violent exercice musculaire, dans la pleurésie aiguë, certaines phthisies, dans les accès de fièvre intermittente, dans la fièvre typhoïde, le spasme glottique, l'œdème de la glotte, les divers rétrécissements ou compressions du larynx et de la trachée, les ouver-

tures accidentelles du tube laryngo-trachéa], avec ou sans canule, etc., etc.

C'est ici le lieu de relever une erreur qui a échappé à Laënnec. Ce célèbre pathologiste dit (1) que : « Quelques efforts d'inspiration qu'il fasse, un adulte sain ne peut rendre à sa respiration l'intensité qu'elle avait dans l'enfance. » Nous sommes en fond de répondre par la proposition contraire , c'est que dans toutes les inspirations courtes ou longues un adulte sain peut donner à ses bruits pulmonaires l'intensité puérile. Il faut pour cela renforcer le souffle glottique inspiratoire, ce qui est la chose du monde la plus facile. Cependant, bien que cette expérience soit immanquable , décisive et à la portée de tout le monde, on pourrait m'objecter contre elle cet autre passage de Laënnec (2) : « D'autres fois les malades, s'imaginant qu'on leur demande quelque chose d'extraordinaire, cherchent à dilater la poitrine de toute la puissance de leurs muscles, ou bien ils font plusieurs inspirations de plus en plus fortes, sans expirer dans l'intervalle, et dans ces cas on n'entend presque jamais rien. » Cette observation de Laënnec est vraie; quelques malades, en effet, troublés par l'invitation qu'on leur fait de respirer font des inspirations fortes, comme convulsives. Mais, qu'on y fasse attention, on verra que ces inspirations exagérées s'accompagnent d'une dilatation de la glotte, qui les rend plus ou moins silencieuses d'abord au larynx, et ensuite par conséquent dans le poumon. Il n'y a donc rien en cela d'opposé à la théorie que je soutiens; bien au contraire, on y trouve un argument de plus en sa faveur. Il n'en est pas de même des idées de Laënnec qui se plient difficilement à ce fait ; cet auteur en est convaincu lui-même, car il le présente comme une chose inconcevable par laquelle il admet quelques lignes plus bas : Que les bruits pulmonaires supposent dans le poumon une

(1) Auscultation médiate, t. I, p. 50, 1826.

(2) lbid., p. txk.

action propre à cet organe qui n est pas lié nécessairement à une forte inspiration.

D'autres fois, ces inspirations fortes, mais silencieuses, chez les individus qu'on engage à respirer, sont accompagnées d'expirations qui donnent lieu à un bruit glottique ou labial considérable, et pourtant l'auscultation des poumons ne fait pas percevoir des bruits plus marqués que dans le cas précédent. Cela n'a encore rien d'étonnant, car nous savons que chez les adultes les bruits glottiques expiratoires les plus forts ne produisent jamais dans le poumon qu'un retentissement peu appréciable, et dès lors les bruits vésiculaires , intenses et puérils, ne sont jamais que des résultats d'inspiration.

La théorie de Laënnec sur la production des bruits respiratoires, qui a laissé, comme nous avons vu, plusieurs faits inexpliqués, n'est pas plus heureuse pour rendre compte des bruits puérils. C'est pour être conséquent à cette théorie que l'on a été obligé d'admettre l'hypothèse gratuite d'une plus grande pénétration d'air dans les parties saines du poumon chez les pneumoniques. Je ne sais trop comment on pourrait rendre compte avec elle des bruits vésiculaires exagérés dans certains cas de rétrécissements du larynx et dans les ouvertures accidentelles du tube laryngo-trachéal ; je crois qu'on y serait fort embarrassé. Au contraire, la théorie du retentissement nous indique clairement le mécanisme des bruits pulmonaires exagérés, en nous montrant qu'ils sont le résultat pur et simple de toute exagération dans le bruit laryngé, quelle qu'en soit la cause. C'est donc avec raison que j'ai été étonné de voir M. Stokes (1) reprocher à la théorie que j'ai émise de ne pas rendre compte des bruits puérils. Je ne peux pas comprendre sur quoi cet auteur se fonde pour lui faire ce reproche.

Jusqu'à présent nous avons supposé que rien ne s'opposait au libre retentissement des souffles glottiques dans l'arbre bronchique ; nous allons voir maintenant qu'il peut être em- (1) Treati$e of the diseases of the ehetu Dublin, 1837, p. 251.

ô'2 BRUITS DES ORGANES RESPIRATOIRES.

péché dans certaines circonstances. Les bruits du larynx cesseront de retentir dans les voies respiratoires inférieures toutes les fois que la continuité de ces voies sera interrompue par une cause quelconque, telle qu'une obstruction de bronche par un corps étranger ou du mucus, un gonflement de la muqueuse, une compression, etc. Ainsi, on m'a cité le cas d'un jeune enfant chez qui un haricot s'était introduit par le larynx jusqu'à la bronche droite où il s'était arrêté, et l'on m'a assuré que dans le poumon droit on n'entendait aucun bruit, tandis qu'il y en avait dans le poumon gauche. M. Piorry rapporte (1) l'observation intéressante d'un homme qui, à la suite d'une légère bronchite, fut affecté d'une grande dyspnée. Les deux côtés de la poitrine étaient sonores à la percussion ; le murmure respiratoire était très fort dans le poumon gauche, mais nul dans le poumon droit. M. Piorry soupçonna une oblitération de la bronche droite par le mucus, et donna des boissons chaudes dans le but de l'expulser. Effectivement, au bout de deux heures environ, et après une quinte de toux, le malade rendit un fragment de mucosité concrète dont la forme rappelait celle d'une limace. Après ceja, la dyspnée fut dissipée, et le murmure respiratoire reparut dans le côté droit de la poitrine.

Le mucus est ainsi la cause ordinaire des oblitérations bronchiques, qui sont bien plus fréquentes dans les rameaux que dans les troncs des bronches. On les observe surtout dans les catarrhes avec expectoration difficile, dans ceux que Laënnec appelait justement catarrhes secs ; et ce qui prouve qu'il y a alors obstruction de quelques rameaux bronchiques par du mucus, c'est que le retentissement vésiculaire manque d'abord dans un point plus ou moins circonscrit, et qu'ensuite il y reparaît après une expectoration difficile. Il va sans dire que lorsqu'il y a ainsi interruption de continuité dans les voies bronchiques, les bruits du larynx cessent de retentir

(1) Piorry, Traité du diagnostic. Paris, 18A0, t, I, p. A73.

dans une étendue du poumon qui est proportionnelle au diamètre des tubes obstrués.

D'autres fois les voies bronchiques cessent d'être perméables à l'air seulement dans leur partie terminale ; alors l'oblitération les affecte en masse, et marche, pour ainsi dire, de bas en haut. C'est ce qui arrive dans les différentes altérations de la substance pulmonaire, telles que l'hépatisation, la splénisation, l'œdème, les infiltrations tuberculeuses, les épanchements pleurétiques, etc., qui agissent, soit en comprimant les vésicules et les bronches capillaires, soit en les obstruant de différents produits. Dans ces altérations, le retentissement vésiculaire sera nul au point affecté, puisque l'air qui en est le véhicule cesse d'y être admis. Enfin, il peut arriver que le retentissement vésiculaire de l'inspiration se fasse en deux temps séparés. Ce symptôme singulier, qu'on rattache à la tuberculisation, n'a pas une signification pathologique bien arrêtée.

Une modification très importante dans le retentissement pulmonaire des bruits glottiques est la suivante. Ce retentissement, au lieu de la forme vésiculaire qu'il a dans l'état sain, donne en certains points une forme tubaire plus ou moins semblable à celle du retentissement de la trachée. Il provient des tubes bronchiques, ou bien de certaines cavités anormales vides qui communiquent librement avec les tubes bronchiques, et qui peuvent dès lors être considérées comme des annexes ou des renflements de ces tubes.

Le retentissement tubaire des bruits glottiques respiratoires dans le poumon présente, comme celui de la trachée, tous les caractères de forme, de durée et d'intensité des souffles glottiques eux-mêmes. Il y a seulement quelques nuances qui tiennent à la différence de capacité des cavités, soit naturelles, soit pathologiques, où viennent retentir les bruits. C'est ainsi que le retentissement des tubes de petit diamètre est moins plein que celui de la trachée et des cavernes spacieuses.

Il farit bien remarquer que les affections du poumon qui donnent lieu à la perception des retentissements tubaires sont ordinairement accompagnées d'une fréquence notable de la respiration. Or, nous savons que la fréquence de la respiration renforce l'intensité des souffles glottiques, en précipitant le passage de l'air à la glotte. Il s'ensuit donc que les retentissements tubaires qui représentent fidèlement dans le poumon les caractères des bruits qui se passent à la glotte, seront d'une intensité remarquable, surtout le retentissement du bruit expiratoire, qui, comme nous le savons aussi, est toujours plus fort que le bruit glottique d'inspiration. On conçoit également que si les lésions qui font percevoir les retentissements tubaires sont accompagnées d'une fréquence de la respiration qui renforce ces retentissements pathologiques, on doive entendre un retentissement vésiculaire exagéré dans les portions du poumon non affectées C'est ce qui s'observe en effet; toutes les fois qu'il existe un retentissement tubaire bronchique ou caverneux, il y a ordinairement des bruits puérils dans les endroits qui sont entièrement sains.

Dans cette circonstance, l'auscultation comparative des deux côtés de la poitrine présente une différence qui, au premier abord, paraît singulière. Dans le côté malade, le retentissement du bruit expiratoire est plus marqué que celui du bruit inspiratoire, parce qu'ils sont tubaires l'un et l'autre, et que dès lors ils existent dans la poitrine avec les caractères d'intensité relative qu'ils ont au larynx. Dans le côté sain, au contraire, le retentissement s'entend surtout à l'inspiration, parce que le bruit expiratoire, bien que plus marqué à la glotte, arrive à peine dans les vésicules qui , pour la plupart, se vident d'air dans le moment où il se fait (1).

(1) Le docteur Jackson, de Boston, a montré le premier'que le souffle expiratoire était beaucoup plus long que le bruit vésiculaire expiratoire {Mémoires de la Société médicale d"1 observation, Avertissement, Paris, 1837, p. 14). Il devait lui être bien difficile de se rendre compte de ce fait d'après la théorie de Laennec.

Quelles sont les conditions nécessaires à la perception des retentissements tubaires? Il faut : 1° que les cavités où ils se produisent soient superficielles, comme les cavernes le sont souvent, comme la trachée l'est à l'état normal; 2° si elles sont profondes, il faut que le tissu pulmonaire qui les entoure soit imperméable à l'air, 3° et que la lésion qui a produit l'imperméabilité des vésicules soit de nature à transporter le retentissement tubaire de la cavité où il se passe, jusqu'à l'oreille. Or, toutes les lésions capables de rendre les vésicules imperméables n'ont pas également la propriété de conduire le retentissement tubaire; quelques-unes jouissent de cette propriété à un haut degré, tandis que d'autres ne l'ont pas ou presque pas. Sous ce rapport nous mettrons en première ligne l'hépatisation, qui nous fait percevoir le retentissement des tubes les plus profonds aussi purement que s'ils étaient superficiels (1). Vient ensuite l'épanchement pleurétique : déjà, dans cette lésion , les retentissements tubaires des bruits glottiques sont souvent moins éclatants que dans les cas d'hépatisation ; et lorsque le liquide est en quantité considérable ou mélangé avec d'autres produits inflammatoires, on ne les entend pas. L'infiltration tuberculeuse me paraît occuper le troisième rang. Je sais bien que c'est dans les cas de cavernes tuberculeuses que les retentissements ressemblent le plus à ceux de la trachée ; mais cette grande intensité tient à la capacité des cavernes et surtout à leur position superficielle; quand le tissu pulmonaire est infiltré de tubercules, soit autour des cavernes, soit autour des tubes bronchiques, les retentissements tubaires ne sont pas à coup sûr aussi marqués qu'ils le sont pour une épaisseur équivalente de tissu hépatisé. Les autres altérations

(1) Quand le poumon est hépatisé dans sa presque totalité, qu'il n'est susceptible que d'une expansion et d'un retrait minimes, et que dès lors l'air n'a qu'un mouvement très obscur dans les tubes bronchiques, expliquera-t on par un passage d'air considérable dans ces tubes le souffle bronchique intense qu'on entendra dans cette circonstance ? N'est-on pas forcé d'admettre encore ici que le souffle bronchique n'est qu'un bruit de retentissement ?

du poumon, telles que la splénisation , l'œdème, etc., même quand elles sont portées au point d'oblitérer les vésicules, conduisent très peu le retentissement qui -se passe dans les tubes; elles n'ont par conséquent d'autre symptôme physique que l'abolition ou la faiblesse du retentissement vésiculaire. L'épanchement gazeux des plèvres est également mauvais conducteur. Voici un fait intéressant qui le prouve, et qui démontre en sus la conductibilité de l'épanchement liquide. J'ai vu dans le temps, à la clinique de M. Fouquier, un jeune homme affecté d'hydro-pneumothorax à gauche. Quand le malade était placé horizontalement sur le dos, que le gaz pleural occupait la partie moyenne et antérieure du thorax, et que le liquide dès lors se trouvait à la base et au sommet de la cavité pleurale, on entendait sous la clavicule gauche, et d'une manière très marquée, le retentissement des souffles glottiques qui se passait dans la partie sous-claviculaire de la trachée. Quand ensuite, le malade étant sur son séant, le liquide occupait toute la partie inférieure du thorax, et que le gaz remontait sous la clavicule, on n'y entendait plus rien.

Lorsque l'altération de tissu qui donne lieu à la perception du retentissement tubaire le conduit néanmoins avec une médiocre intensité, il peut se faire que les retentissements tubaires des bruits glottiques n'arrivent pas l'un et l'autre à l'oreille. L'inspiratoire, qui est le moins fort des deux, se perd pour ainsi dire dans le trajet, et l'expiratoire seul conserve assez d'intensité pour être entendu. Cette particularité assez singulière peut être observée surtout dans les cas d'épanchement pleurétique.

Les retentissements des souffles glottiques dans les cavités bronchiques ou caverneuses n'arrivent à l'oreille avec leur forme tubaire pure que lorsque les altérations qui déterminent leur perception ont envahi toute la portion de parenchyme placée entre la paroi thoracique et la cavité qui est le siège du retentissement tubaire ; car lorsque cette portion parenchymateuse n'est pas envahie tout entière, le retentissement

tubaire est modifié par le retentissement vésiculaire qui s'y passe; et il l'est différemment suivant que la proportion des parties saines est plus ou moins considérable.

Supposons d'abord que le parenchyme pulmonaire sain soit superposé en couche assez épaisse à l'altération qui entoure les cavités normales ou anormales d'où part le retentissement tubaire. Dans ce cas il y aura, entre ce dernier et le retentissement vésiculaire, un mélange pour ainsi dire à partie égale. Le retentissement complexe qui en résultera réunira les principaux caractères des deux précédents : il aura la forme vésiculaire de l'un, et, comme l'autre, il présentera pour les deux bruits l'intensité et la durée relatives qu'ils ont au larynx. Cette forme tubo-vésiculaire est donc tout à fait semblable à celle que l'on perçoit chez les jeunes enfants, et chez quelques adultes à la naissance des bronches ; elle est à la fois physiologique et pathologique, et pourrait être appelée puérile bien plus justement que l'exagération pure et simple des bruits vésiculairës. Elle suppose, tant à l'état sain qu'à l'état morbide, une couche vésiculeuse, saine, superficielle, qui est assez épaisse pour avoir un retentissement notable, mais qui ne l'est pas assez pour empêcher la propagation du retentissement tubaire qui a lieu à sa limite. C'est cette forme complexe de retentissement qui porte le nom de bruit & expiration prolongée. Nous verrons plus loin qu'on donne aussi le même nom à une forme de râle.

Si la proportion de la partie saine du poumon sur la partie altérée est plus petite que dans le cas de la supposition précédente, d'autres modifications surviennent aux retentissements pulmonaires. Comme les vésicules non affectées sont en quantité minime, le bruit glottique inspiratoire y retentit avec une faible intensité, et il y est perçu tout seul; car le bruit expiratoire, qui n'arrive dans la substance vésiculeuse que dans des conditions, comme l'on sait, très défavorables, et qui n'y produit jamais qu'un murmure confus et incomplet, ne trouve pas ici assez de vésicules pour que son retentissement y soit

appréciable. Il suit de là que le mélange des retentissements tubaire et vésiculaire ne se fait plus, comme précédemment, à partie égale, et dès lors le retentissement du bruit inspiratoire a un caractère bien plus tubaire que vésiculaire; tandis que celui du bruit expiratoire a la forme tubaire pure.

Ces diverses combinaisons de retentissement pulmonaire peuvent se présenter successivement dans le cours de la même affection, lorsque l'altération qui fait ressortir les bruits tubaires marche des parties profondes aux parties superficielles; je les ai trouvées souvent toutes réunies dans des cas de pl euro-pneumonie. Voici le résumé succinct d'une de ses observations : L'hépatisation occupait la partie supérieure et postérieure du poumon droit ; il y avait en ce point retentissement tubaire pur des bruits inspiratoire et expiratoire, et matité complète à la percussion. Partout ailleurs les retentissements vésiculaires étaient normaux, c'est-à-dire très marqués à l'inspiration, faibles et brefs à l'expiration. Le lendemain, je remarquai que sous la clavicule du côté malade les retentissements inspiratoire et expiratoire étaient tubo-vésiculaires, et que ce dernier, dès lors, avait avec la forme vésiculaire la même force et la même durée que le bruit glottique lui-même ; c'est-à-dire qu'il y avait bruit d'expiration prolongée. Je pensai que l'hépatisation marchait d'arrière en avant, et que la substance pulmonaire sous-claviculaire était envahie par sa partie profonde, Effectivement la sonorité était déjà moindre en ce point que dans l'endroit correspondant du côté gauche, et la résonnance de la voix y était aussi plus éclatante et plus circonscrite que sous la clavicule gauche, Le soir même de ce jour, il s'était opéré un autre changement; le retentissement des souffles glottiques était tubo-vésiculaire à l'inspiration, avec prédominance des caractères tubaires, et à l'expiration il avait la forme tubaire pure. La sonorité y était bien moindre encore que le matin, et la résonnance de la voix y était décidément tubaire. Comme on le voit, l'hépatisation avait encore marché dans le même sens, et il ne restait plus qu'une portion

peu épaisse de substance pulmonaire saine. Le lendemain matin, le retentissement de la voix et des deux bruits avait la forme aussi tubaire que possible, et la matité était complète (1).

Une chose a dû frapper dans l'exposition qui vient d'être faite des diverses modifications que présente le retentissement morbide des souffles glottiques : c'est qu'on y retrouve la plupart des faits qui ont déjà été indiqués à l'occasion des résonnances morbides de la voix. Il y a donc entre les retentissements de la voix et des bruits glottiques à l'état pathologique la même analogie que dans leur origine, leur mode de production et leur retentissement à l'état physiologique. Ainsi, quand la voix présente un retentissement tubaire marqué, soit caverneux, soit bronchique, les souffles glottiques donnent un retentissement dont le caractère est le même. D'autres fois, quand les retentissements respiratoires sont tubo-vésiculaires, que le bruit expiratoire, comme on le dit, se trouve prolongé, la voix présente une modification semblable, en ce sens qu'elle est beaucoup plus éclatante et tubaire dans ce point que dans les parties du poumon où le retentissement du bruit expiratoire est normal.

Nous avons dit, dans la première comparaison établie entre la voix et le bruit glottique, qu'une différence les séparait : c'était le timbre éclatant de la voix. Cette différence est fondamentale, car elle est la source de quelques dissemblances secondaires que nous allons noter dans leurs retentissements pathologiques. Ainsi l'égophonie est un mode de retentissement de la voix qui n'existe pas pour le souffle glottique, parce que celui-ci n'a pas un éclat suffisant pour la

(1) C'est Jackson, de Boston, qui a indiqué le premier que la forme tubaire affectait l'expiration avant l'inspiration, dans les cas d'hépatisation incomplète {Mémoires de la Société médicale d'observation, Avertissement, p. ïli). Mais cet observateur distingué n'a pas signalé avec précision les différentes combinaisons des retentissements lubaires, suivant la proportion différente des substances saine et indurée du poumon.

produire Cela est si vrai, que quand on parle à voix basse, qu'il y a chuchotement, il n'y a plus de chevrotement, et l'on en retrouve, au contraire, comme nous le verrons, dans certains bruits anormaux qui ont un timbre aussi éclatant que la voix ordinaire.

Nous savons qu'une interruption dans les tubes bronchiques empêche assez habituellement les souffles glottiques d'aller retentir au delà du point oblitéré. Il n'en est pas de même de la voix; l'éclat de son timbre a assez de force pour traverser les solides et pour aller mettre en vibration l'air contenu dans des cavités qui ne sont plus en libre communication avec celui du tronc laryngo-trachéal. C'est sur cette propriété qu'a la voix de se propager si puissamment par les solides qu'est fondé le nouveau mode d'auscultation signalé d'abord par M. Taupin (1), puis étudié par M. Hourmann, et appelé par lui aulophonie (2). Il consiste", comme on sait, à appliquer son oreille sur les parois thoraciques et à parler; on obtient alors, par l'ébranlement que produit la voix de l'auscultateur dans la poitrine du malade, les différents modes de retentissements affectés à certaines lésions, de la même manière à peu près que si le malade lui-même parlait (3). Néanmoins, quand on aura le choix des deux méthodes d'auscultation, on fera bien de s'en tenir à l'ancienne, qui donne lieu à des retentissements plus marqués et plus purs que l'autre.

Là se termine l'histoire physiologique et pathologique de l'auscultation des bruits normaux du système respiratoire, c'est-à-dire de la voix et du souffle glottique. Nous allons nous occuper des bruits anormaux du même système.

(1) hoc. cit.

(2) V Expérience, no 106, 1839.

(3) Je dois dire, pour rendre hommage à la vérité, que, dès l'année 1834, M. Bricheteau nous faisait remarquer à l'hôpital Necker que lorsqu'on parlait en auscultant la caverne d'un phthisique, on y déterminait un écho qui avait quelque chose de caverneux.