CHAPITRE II
On doit appeler anormaux tous les bruits dont la forme n'est plus la même que celle de la voix et du souffle glottique. Les bruits anormaux peuvent se produire dans tous les points des voies respiratoires soit supérieures, soit inférieures; mais ils donnent lieu, suivant cette différence de siège, à des considérations qui ne permettent pas de les réunir dans une même exposition. Nous traiterons donc d'abord des bruits anormaux supérieurs ou sus-claviculaires ; nous parlerons ensuite des bruits anormaux inférieurs ou sous-claviculaires ou thoraciques .
§ I. — Bruits supérieurs ou sus-claviculaires.
Les bruits anormaux propres aux parties supérieures du système respiratoire sont produits aux mêmes orifices qui déterminent les formes normales étudiées précédemment. Ils présentent des espèces nombreuses, parmi lesquelles on doit noter les suivantes, que touile monde connaît.
1° Le sifflement labial qui a lieu à l'inspiration et surtout à l'expiration ; il résulte du passage de l'air à travers les lèvres extrêmement contractées et rapprochées entre elles, au point de produire une aire de quelques millimètres.
2° Le bruit de î kternument, qui est une espèce de sifflement moins éclatant que le précédent, et qui se passe dans les narines. Voici la série des phénomènes qui le précèdent et qui l'accompagnent. On éprouve d'abord, dans la partie antérieure des fosses nasales, une sensation de picotement qui va toujours en augmentant; à cette occasion il se fait une inspiration, pendant laquelle les lèvres s'écartent et les narines se dilatent. Cette inspiration est souvent lente, d'autres
hl BRUITS DES ORGANES RESPIRATOIRES.
fois rapide, et elle atteint toujours son summum de plénitude et de profondeur sans qu'il soit possible de l'arrêter. Arrivée à ce point, elle est suivie immédiatement d'une expiration brusque, pendant laquelle les lèvres et les narines se trouvent dans un état tout opposé à celui qu'elles avaient dans l'inspiration, c'est-à-dire que les lèvres sont rapprochées l'une de l'autre, et que les narines sont resserrées; c'est pendant l'expiration que se fait entendre le sifflement en question. Le but de Téternument est d'expulser des narines la cause du picotement qui s'y fait sentir, au moyen de l'expiration qui en est l'acte le plus important ; c'est pour cela que l'inspiration qui la précède est profonde, et que dès lors la masse d'air qui doit servir à cette expulsion est considérable; c'est encore pour cela que la bouche est fermée, et que la masse d'air tout entière traverse les fosses nasales. Mais ce qui est important aussi à noter, c'est que pendant l'expiration les narines sont resserrées pour rendre le passage de l'air plus rapide, et c'est par suite de cette rapidité avec laquelle le passage de l'air s'exécute qu'il se produit un sifflement plus ou moins intense (1).
(1) Les différents bruits qui résultent du resserrement des narines se passent très peu à l'ouverture extérieure du nez, parce qu'elle n'est susceptible que d'une constriction légère. Ces bruits ont lieu surtout à un rétrécissement qui est placé juste au niveau du sillon transversal de l'aile du nez. Gomme ce rétrécissement n'est indiqué nulle part, il convient d'en donner une description succincte. On le voit très bien quand on regarde l'intérieur de ses narines dans une glace; il apparaît alors sous la forme d'une fente allongée d'arrière en avant, un peu inclinée de haut en bas. Cette fente a beaucoup de ressemblance avec l'ouverture glottique, car, comme la glotte, elle est susceptible d'écartement et de resserrement. Quand on voit les choses de plus près, et qu'on les étudie au moyen de la dissection, on reconnaît que cette fente a deux lèvres et deux extrémités. La lèvre interne est en ligne droite, immobile etdure; elle est due au relief que forme le bord inférieur du cartilage de la cloison, lequel relief est recouvert par la membrane interne des narines. La lèvre externe est mobile, et présente une double courbure, ainsi qu'on va le voir. Ainsi elle a : 1° une moitié postérieure, molle, membraneuse, figurée en un croissant dont la convexité est en dehors; 2° une moitié antérieure, dure, cartilagineuse, figurée aussi en un croissant dont la convexité est également en dehors, mais ce
3° Ronflement palato -nasal. — On produit à volonté ce bruit quand on respire uniquement par le nez, et que, par un mouvement instinctif on élève le voile du palais contre l'orifice postérieur des fosses nasales. Le rétrécissement qui en résulte
croissant est plus allongé que le précédent ; 3o il y a dans le point de réunion des deux croissants, c'est-à-dire au milieu à peu près de la lèvre externe, il y a dis-je, en ce point, une saillie qui proémine à l'intérieur. L'extrémité postérieure de la fente résulte de la réunion postérieure des deux lèvres interne et externe, laquelle réunion se fait à angle assez aigu. L'extrémité antérieu e n'est pas aiguë comme la postérieure ; car elle est constituée par le cul-de-sac lui-même de la cavité du lobe dans laquelle vont se terminer antérieurement les deux lèvres de la fente en question. On a dû voir que la lèvre extérieure est assez compliquée dans sa structure : il importe maintenant de connaître la raison de cette structure ; pour cela commençons par l'extrémité antérieure de la fente, et ensuite nous irons d'avant en arrière. L'extrémité antérieure de la fente, ou la cavité du lobe du nez, est constituée par le cartilage des narines ; la lame externe de ce cartilage, en se portant d'avant en arrière, constitue la moitié antérieure dure de la lèvre externe dont nous avons parlé; l'extrémité postérieure de cette lame externe forme l'éminence qui se trouve sur le milieu de la lèvre externe. A son tour, celte éminence cartilagineuse soulève la membrane interne, et en la tiraillant, elle lui fait faire un pli, qui constitue la moitié postérieure molle de la lèvre externe, et qui va se réunir à la lèvre interne pour former l'extrémité postérieure de la fente. De plus, il faut remarquer que ce pli, formé par le tiraillement que l'extrémité de la lame externe du cartilage des narines exerce sur la membrane, n'est autre chose que le relief interne du sillon transversal de l'aile du nez; car la partie transversale de ce sillon donne, en dehors du nez, la direction et l'étendue précise du pli en question.
Voici à peu près le dessin linéaire de la fente dont nous nous occupons.
La surface ABC est l'aire de la fente droite.
La surface ABU est l'aire de la fente gauche.
La ligne AB est la lèvre interne.
La ligne courbe ACB est la lèvre externe.
Le point A est la cavité du lobe du nez, ou l'extrémité antérieure des lèvres.
Le point B est l'extrémité postérieure des deux lèvres.
La portion AG est la moitié antérieure dure de la lèvre externe formée par la lame externe du cartilage des narines.
Le point G est la saillie formée par l'extrémité du cartilage des narines.
La portion CB est la moitié postérieure molle delà lèvre externe, formée par le pli memb ; neux qui répond au sillon transversal du nez.
Les mouvements de dilatation et de retrait que la fente exécute sont dus à la lèvre externe, qui seule est mobile. Quand le muscle transverse se contracte'
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pour le passage de l'air produit un ronflement tant à l'inspiration qu'à l'expiration. Ce qui prouve que le déplacement du voile du palais est la cause du bruit, c'est que la luette chatouillée par le passage difficile de l'air finit bientôt par amener quelques nausées qu'il est facile d'arrêter immédiatement en cessant l'expérience. Ce bruit s'entend dans le sommeil, l'apoplexie, etc.
4° Le ronflement de Vexpuition. — « L'expuition, dit » M. Chomel, qui le premier a précisé la valeur de ce mot (1), » est une action par laquelle les matières amassées dans y l'arrière-gorge sont rejetées au dehors. » Pour que l'expui-
il porte la lèvre ABC contre la lèvre AB, qui est immobile. Les deux lèvres sont alors très rapprochées Tune de l'autre, excepté pourtant dans le point A, à cause de la résistance qu'oppose en ce point le cartilage des narines à l'action du muscle transverse. Quand la contraction de ce muscle a cessé, le cartilage AG, qui avait été affaissé surtout au point C, avec le pli CB, revient immédiatement à sa position naturelle. On voit dès lors que la fonction principale de la lame externe du cartilage des narines est d'agir comme un ressort, et de servir par là d'antagoniste au muscle transverse ou constricteur.
Cette fente est la limite tranchée d'une grande différence d'organisation dans les voies nasales : ainsi, au-dessus d'elle la membrane interne est muqueuse , au-dessous elle est cutanée ; au-dessous d'elle il y a des poils, au-dessus il n'y en a plus. On doit donc considérer cette fente comme l'orifice interne ou supérieur de la cavité des narines, et cet orifice est aussi positif que l'orifice extérieur que tout le monde connaît.
Puisqu'au moyen de cet orifice supérieur ou interne, la cavité des narines a une existence bien séparée de celle de la fosse nasale, nous reconnaîtrons à cette cavité une paroi externe, concave, qui répond en dedans au relief extérieur de l'aile du nez, plus une paroi interne également concave, qui est adossée à celle du côté opposé; nous ferons ensuite remarquer que ces deux parois sont plus élevées postérieurement qu'antérieurement, à cause de la direction de l'orifice supérieur, qui n'est pas parfaitement horizontal, mais qui s'incline un peu de haut en bas.
Quand on abaisse fortement le nez, les parois des narines s'allongent, et leur concavité disparaît; quand on le relève au contraire, l'aile du nez se porte en haut avec la lèvre externe de l'orifice supérieur, et l'orifice extérieur s'élève près de la lèvre interne de l'orifice supérieur, qui reste seule invariable dans tous les mouvements que le nez exécute.
On trouvera ces différents points anatomiques parfaitement décrits et accompagnés de planches gravées dans l'excellent Traité d'anatomie de M. Sappey.
(1) Pathologie générale, p. 225. 1817.
tion ait lieu, il faut que la base de la langue soit rapprochée du voile du palais, et que dès lors l'isthme du pharynx soit rétréci; de cette manière, l'air, qui est le mobile ou le véhicule de l'expuition, ayant un obstacle à franchir, redouble de vitesse pour le surmonter et entraîner dès lors plus facilement les matières que l'on veut évacuer du pharynx au dehors. Mais cet obstacle ne peut se franchir sans qu'il y ait bruit plus ou moins fort résultant du passage difficile et rapide de l'air.
5° Ronflement pharyngien. — Ce bruit s'entend dans le sommeil et l'apoplexie, comme le ronflement palato-nasal. Ce qui prouve qu'il diffère de ce dernier, et qu'il a lieu réellement à l'orifice bucco-pharyngien, c'est qu'on l'obtient très bien en respirant uniquement par la bouche. Quand on produit ce genre de bruit, et qu'on s'examine devant une glace, la bouche ouverte, on voit que le passage de l'air est intercepté par le rapprochement de la base de la langue contre le voile du palais. On pomprend dès lors que le ronflement soit le résultat des déplacements brefs et saccadés que le voile du palais subit de la part de l'air qui est obligé de franchir l'orifice bucco-pharyngien ; on comprend aussi que ce bruit, se passant à l'ouverture postérieure des fosses nasales, doive y retentir et acquérir par là un timbre nasonné. Le ronflement se fait également à l'inspiration et à l'expiration ; mais les saccades de celui d'inspiration sont bien plus marquées que celles du bruit d'expiration, parce que les déplacements du voile du palais doivent être plus marqués quand l'air passe de la bouche au pharynx que quand il revient du pharynx à la bouche. On voit, d'après cela, que le mécanisme de production du ronflement d'expiration est exactement le même que celui du bruit d'expuition ; aussi ces deux bruits ont-ils une forme identique, ou, pour mieux dire, c'est le même bruit qui se rencontre dans deux actes différents.
6° Bruits anormaux de la glotte. — Ces bruits sont très nombreux ; il y a d'abord la toux, qui est le bruit anormal le plus fort de tous ceux qui se passent à l'orifice glottique ; elle
est produite par une expiration brusque, qui a pour but de chasser au dehors les matières qui se trouvent dans l'arbre laryngo -bronchique. La glotte se prête à l'accélération du passage de l'air, en se resserrant ; il y a dès lors entre l'obstacle glottique et l'air expiré un défaut de proportion qui donne lieu au bruit éclatant et bref de la toux. On voit, pour le dire en passant, que la toux, l'expuition et l'éternument sont trois actes expiratoires qui ont pour but d'évacuer l'arbre bronchique, le pharynx, et les fosses nasales des matières qui les irritent. Mais pour que cette expulsion soit plus facile, et que le passage de l'air soit plus rapide, les orifices contractiles de ces trois cavités, c'est-à-dire la glotte, l'isthme du pharynx, l'orifice supérieur des narines, sont plus ou moins resserrés. Il en résulte, pour chacun des trois orifices, un bruit qui est là comme pour montrer que le passage de l'air y est tout à la fois plus difficile et plus rapide. On doit donc considérer la toux, l'expuition et l'éternument, comme de véritables fonctions pathologiques, avec la différence que les deux premières sont volontaires, et que la troisième ne l'est pas.
Les autres bruits anormaux, qui dépendent du resserrement de la glotte, sont le rire, le hoquet, le soupir, le bâillement, le gémissement, le sifflement glottique, etc. La plupart de ces bruits diffèrent peu de la voix pour le timbre, et, comme elle, ils sont des phénomènes d'expiration. Sous ce dernier rapport, il faut en excepter le sifflement glottique, qui se passe surtout à l'inspiration, et qui est pour ainsi dire le symptôme essentiel du spasme de la glotte, que l'on observe dans la coqueluche, l'hystérie, les cas de corps étrangers dans le larynx, etc.
On voit, comme je l'ai d'abord annoncé, que tous les orifices des voies respiratoires qui donnent lieu aux bruits normaux produisent également des bruits anormaux, à l'exception pourtant de l'ouverture supérieure du larynx. La raison de cette exception est que l'ouverture du larynx, qui est très large et qui ne produit de bruit de souffle que dans les respi-
BRUITS ANORMAUX. fxl
rations au-dessus de 45 par minute, ne peut jamais, vu son défaut de contractilité, présenter à l'air qui la traverse un espace assez étroit pour qu'il en résulte une de ces formes rudes ou éclatantes qui caractérisent les bruits anormaux. Néanmoins cette ouverture peut, dans certains cas pathologiques, produire des bruits anormaux comme les autres orifices, par exemple lorsque son diamètre est diminué beaucoup par la présence d'un œdème des replis aryténo-épiglottiques. Pareillement, certains rétrécissements ou orifices entièrement pathologiques du larynx et de la trachée, tels que ceux qui résultent de la tuméfaction des parois aériennes, de la compression d'une tumeur extérieure, d'une fistule aérienne avec ou sans canule (1), peuvent, lorsque l'air a beaucoup de peine à la franchir, produire des formes diverses de ronflement ou de sifflement.
Il suit de là que les bruits anormaux sont produits par un défaut de proportion considérable entre l'orifice et la masse d'air qui le traverse. Quand ce défaut de proportion n'est que médiocre, il en résulte une forme de souffle peu considérable ; si on l'augmente, le souffle devient plus intense; puis, à un degré plus élevé encore, le souffle se transforme en ronflement ou sifflement. Cette progression se rencontre telle que je viens de l'exposer, dans les différents orifices, soit physiologiques, soit pathologiques, que nous avons passés en revue. C'est ainsi qu'avec une aire de 15 centimètres, les lèvres produisent un léger bruit de souffle dans les respirations ordinaires à 16 par minute ; si l'on rétrécit cette aire, l'intensité du bruit de souffle augmente dans une proportion inverse ; enfin, quand les lèvres ne circonscrivent plus qu'un espace de quelques millimètres, le bruit de souffle se change en sifflement. Il en est de même pour l'isthme du pharynx : quand cet orifice est rétréci tellement, que la base de la langue touche le palais, il s'y passe un
(1) Quand l'orifice de la canule égale à peu près l'aire glottique, il s'y produit un bruit de souffle; quand cet orifice est beaucoup plus étroit, c'est un sifflement qui s'y passe.
ronflement marqué ; ce ronflement cesse pour faire place à un souffle, quand le rétrécissement de l'orifice pharyngien est moindre. Quant à ce qui concerne les bruits glottiques, je ferai remarquer que la plainte, le bâillement, le soupir, etc., ne sont que des souffles glottiques exagérés, et transformés en une forme sonore par une contraction plus énergique de la glotte; la preuve de cela, c'est qu'il y a des bâillements, des soupirs, etc., qui sont, pour ainsi dire, étouffés, et qui ne consistent plus qu'en un souffle exagéré. Au reste, j'ai déjà fait cette remarque à l'occasion de la comparaison que j'ai établie entre les deux bruits normaux, la voix et le souffle glottique. De même que la parole, ai-je dit, est la voix articulée, de même le chuchotement résulte du souffle glottique articulé. Dans ce cas, le souffle glottique est beaucoup plus marqué que pendant une expiration ordinaire; veut-on le renforcer encore davantage, en augmentant le resserrement de la glotte, le souffle alors devient sonore, et passe à l'état de voix.
On rencontre souvent un état intermédiaire entre la forme du bruit de souffle et celle du bruit anormal, ou plutôt un mélange de ces deux sortes de bruits. Cette combinaison peut être observée à tous les orifices physiologiques ou pathologiques des voies respiratoires supérieures ; on l'obtient à volonté, lorsqu'on exagère le souffle glottique, de manière à le transformer en bruit de ronflement ou de sifflement. Dans le moment où la transition s'opère, on perçoit tout à la fois le souffle, et le bruit anormal, qui ne fait pour ainsi dire que poindre; mais quand celui-ci a acquis toute son intensité, on l'entend seul à un état de pureté parfaite : c'est alors seulement que la transformation du souffle en bruit anormal est complète.
Les bruits anormaux ont en général une intensité bien supérieure à celle des bruits de souffle; ils jouissent donc, à un plus haut degré que ces derniers, de la propriété d'être entendus à distance. C'est là un caractère constant de tous les bruits supérieurs, soit normaux, soit anormaux; nous verrons
BRUIIS ANORMAUX. Zl9
en effet, qu'on ne le rencontre que par exception dans les bruits sous-claviculaires ou inférieurs.
Ce caractère d'être entendu à distance, qui sépare les bruits sus-claviculaires des bruits sous-claviculaires ou thoraciques, tient, avons-nous dit, à la plus grande intensité de ces bruits. Mais, à son tour, cette plus grande intensité tient surtout à ce que les organes respiratoires sus-claviculaires sont plus superficiels que les organes respiratoires sous-claviculaires qui sont recouverts par les parois épaisses du thorax. C'est pour cela que les bruits des voies respiratoires sus-claviculaires, tels que la toux, la plainte, la râle trachéal des agonisants, les sifflements de l'asthme, le sifflement de la coqueluche, etc. , ont été étudiés de tout temps parles séméiologistes, tandis que les bruits thoraciques ne sont connus que depuis la découverte de l'auscultation proprement dite, de celle dans laquelle l'oreille du médecin est en rapport de contact médiat ou immédiat avec le malade.
Tous les bruits anormaux que nous venons de passer en revue n'ont pas la même importance pratique, en ce sens qu'ils ne sont pas également liés à l'existence des maladies pour lesquelles on est obligé d'employer l'auscultation. Sous ce rapport, on doit mentionner à part la toux, la plainte, le sifflement glottique, et les diverses formes de ronflement et de sifflement déterminées par un rétrécissement pathologique ou une ouverture artificielle du tube laryngo- trachéal. Je fais remarquer que la plainte a été négligée jusqu'à présent, dans l'étude de l'auscultation ; elle se rencontre aussi souvent que la toux dans les maladies de poitrine, surtout chez les enfants, et elle s'étend à chaque expiration, tandis que la toux ne se montre que de temps en temps. Les petits enfants ont un bruit anormal qui leur est aussi familier que la plainte, c'est le cri qui s'entend à l'expiration et quelquefois à l'inspiration.
Maintenant que nous avons exposé suffisamment les différentes formes de bruits anormaux propres à la partie supé-
rieure du système respiratoire, leur siège différent, et leur mécanisme, occupons-nous de leur retentissement. On doit prévoir d'abord que ces bruits ayant plusieurs circonstances communes avec les bruits normaux, et notamment la facilité d'être entendus à distance, leur retentissement dans l'arbre bronchique se comportera de la même manière que celui des bruits normaux.
La première chose à établir d'une manière générale, c'est que les bruits anormaux sus-claviculaires retentissent dans l'arbre bronchique avec le caractère particulier qu'ils ont à l'orifice où ils sont produits ; et il faut ajouter qu'alors le murmure vésiculaire n'existe plus dans aucun point du poumon, puisqu'il n'y a plus de bruit normal de souffle dans les voies supérieures pour lui donner naissance. Ce fait, qui est une conséquence toute naturelle et bien compréhensible de la théorie du retentissement, revêt un caractère extraordinaire et embarrassant pour ceux qui professent les idées de Laënnec sur la production du murmure vésiculaire ; car, en admettant avec cet auteur, que le murmure vésiculaire résulte du passage et du frottement de l'air sur la muqueuse des bronches et des vésicules, on est obligé de dire, pour expliquer le fait dont il s'agit, que l'absence de murmure vésiculaire démontre à lui seul un défaut de passage de l'air dans les petites bronches et les vésicules. Mais alors pourquoi y a-t-il un mouvement d'air dans les parties supérieures des voies aériennes, sans que ce mouvement se propage dans les inférieures, et comment se fera la respiration et s'entretiendra la vie, si cet état dure plusieurs heures ou plusieurs jours.
Cette difficulté sur laquelle j'insiste en ce moment n'est pas nouvelle; elle s'est présentée à l'esprit de Laënnec lui-même, au sujet du sifflement glottique de la coqueluche. Voici comment s'explique cet illustre auteur : « L'inspiration sifflante » et prolongée qui fait le caractère pathognomonique de la » coqueluche paraît se passer en entier dans le larynx et la
» trachée. On n'entend ni le bruit de la respiration pulmo- » naire, ni même le bruit respiratoire bronchique, même dans » les parties du poumon qui, quelques instants avant et après » la quinte, donnent la respiration puérile. Ce phénomène ne » peut se concevoir que de deux manières, ou par une con- » gestion sanguine ou séreuse momentanée, qui produit un » gonflement de la membrane muqueuse des rameaux bron - » chiques suffisant pour obstruer ces canaux, ou par une con- » traction spasmodique des branches qui produirait le même » effet. (1) »
Cette explication que Laënnec vient de donner d'un fait qui, au point de vue de sa théorie, est un véritable phénomène, comme il l'appelle, n'existerait peut-être pas, si cet auteur célèbre eût observé ce phénomène dans un rétrécissement non pas spasmodique, mais bien organique du larynx. Car la durée d'un rétrécissement organique du larynx étant incomparablement plus longue que celle qui a lieu dans une quinte de coqueluche, il esta croire que Laënnec aurait reculé devant une prétendue imperméabilité de tous les rameaux bronchiques, qui est essentiellement et immédiatement incompatible avec la persistance de la vie et de la respiration.
Or, ce qui a échappé à l'investigation de Laënnec, d'autres médecins dignes de foi l'ont observé. C'est ainsi que M. Stokes dit dans son ouvrage (2) : « Dans les maladies du larynx, le » murmure vésiculaire devient faible à proportion de l'obstrue- » tion. Sa faiblesse ou sa complète absence est ohserme dans ». toute la poitrine. » M. Barth a fait un mémoire assez étendu sur ce sujet (3). La proposition principale de ce mémoire ressemble beaucoup à la précédente ; elle est ainsi conçue : « Le » murmure respiratoire vésiculaire peut être diminué ou abol[ » dans les deux côtés de la poitrine par toute lésion capable
(1) Traité d'auscultation, t. I, p. 188, 1826.
(2) hoc. cit., p. 250.
(3) Archives de médecine, m 6 série, 1838, t. II, p. 277.
m de rétrécir le calibre de la partie supérieure des voies » aériennes... »
On a peut-être déjà remarqué que ces deux propositions telles qu'elles sont formulées ne sont pas exactement vraies. En effet, il y a souvent des rétrécissements du tube laryngotrachéal qui s'accompagnent d'un murmure respiratoire dans toute la poitrine, non-seulement notable, mais encore exagéré, parce que le passage de l'air se faisant d'une manière difficile à l'endroit du rétrécissement, y produit un bruit normal de souffle qui a beaucoup d'intensité. Ce n'est que quand le défaut de proportion entre l'air et l'obstacle laryngo-trachéal devient encore plus considérable, que ce bruit de souffle s'exagérant davantage, perd la forme normale, pour revêtir un caractère de ronflement ou de sifflement; dans ce cas, le retentissement pulmonaire subit la même transformation que le bruit dont il émane, et dès lors le murmure respiratoire normal cesse de se faire entendre dans toute la poitrine.
Cette exagération et cette absence du murmure respiratoire pulmonaire peuvent quelquefois s'observer alternativement chez la même personne. C'est ainsi que j'ai vu dans le temps, à la clinique de M. Fouquier, une femme affectée d'une tuméfaction syphilitique du larynx, qui gênait beaucoup la respiration. Le bruit laryngé qui en résultait variait suivant le degré de rapidité de l'inspiration; il avait la forme de souffle exagéré quand l 'air passait lentement à travers le rétrécissement, et il se changeait ensuite en ronflement métallique quand le passage de l'air avait lieu d'une manière instantanée. Quand on auscultait la poitrine, on y percevait le retentissement alternatif des deux formes précédentes; par conséquent, on y entendait tantôt un murmure vésiculaire normal exagéré, et tantôt ce murmure se changeait en un ronflement identique avecceluidu larynx. J'ai observé pareille chose chez un homme qui, ayant subi l'opération de la trachéotomie pour un rétrécissement du larynx, respirait au moyen d'une canule. Il y avait chez cet homme un murmure vésiculaire normal exagéré,
parce que l'orifice de la canule étant assez étroit, donnait lieu à un souffle intense ; mais quand on condamnait pour quelques instants l'ouverture artificielle, et qu'on engageait le malade à respirer par le larynx, il se produisait alors un ronflement très fort à l'endroit rétréci ; et ce ronflement venait retentir dans la poitrine où il remplaçait entièrement le murmure vésiculaire normal. Ces alternatives d'absence et d'exagération du murmure vésiculaire normal se rencontrent fréquemment chez les hystériques affectées de spasme glottique. Suivant que la glotte est plus ou moins resserrée, il y a sifflement glottique, ou seulement souffle exagéré; et dès lors le poumon donne tantôt le retentissement du sifflement avec absence du murmure vésiculaire normal, et tantôt le retentissement du souffle exagéré, c'est-à-dire un murmure vésiculaire puéril. Si l'on voulait expliquer ces différents faits conséquemment à la théorie de Laënnec, on serait obligé de dire que, dans les cas de rétrécissement considérable du larynx, où il y a bruit anormal et absence de murmure vésiculaire normal, l'air ne pénètre pas dans le poumon, tandis que dans les rétrécissements médiocres, où le bruit de souffle est seulement exagéré, et donne lieu à un retentissement vésiculaire intense, l'air pénètre, au contraire, dans le poumon, en quantité surabondante. Est-il nécessaire d'ajouter que cette conséquence singulière fait ici l'office d'argument, et que les faits précédents, qui se comprennent très bien par la théorie du retentissement, restent comme des difficultés insolubles pour les idées de Laënnec.
Il arrive quelquefois, ai -je dit plus haut, que le bruit des voies supérieures est complexe, et qu'il résulte du mélange de la forme normale de souffle avec une forme anormale de ronflement ou de sifflement. Dans ce cas, le retentissement de ce bruit dans le poumon est également complexe, et l'on y distingue très bien un murmure vésiculaire normal, mélangé avec un murmure de ronflement ou de sifflement.
On comprend aussi que les bruits anormaux supérieurs
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aillent insensiblement en diminuant à mesure que l'on descend de l'endroit où ils se passent, jusqu'à la base de la poitrine. C'est pour cela que les bruits sus-glottiques, et surtout les labiaux, qui sont les plus extérieurs de tous, produisent des retentissements pulmonaires moins marqués que ceux qui viennent du larynx.
Après ces considérations sur le retentissement des bruits anormaux dans l'arbre bronchique, envisagé d'une manière générale, je passe à l'étude des différentes formes que présente le retentissement, suivant qu'on l'examine dans la trachée ou dans les poumons.
Les bruits anormaux supérieurs, comme les bruits normaux, retentissent dans la trachée avec tous les caractères de forme, de durée, et presque d'intensité, qu'ils ont à l'orifice même où ils se produisent, soit à l'inspiration, soit à l'expiration.
Dans le poumon, la forme du retentissement est moins nette qu'à la trachée ; elle est plus diffuse à cause de la division du bruit dans la masse des bronches capillaires et des vésicules. Le retentissement vésiculaire des bruits anormaux présente, comme celui des bruits normaux, une grande différence, suivant qu'il se fait à l'inspiration ou à l'expiration. Les retentissements d'inspiration ont la même durée et presque la même intensité que les bruits mêmes dont ils résultent, parce qu'ils pénètrent dans les vésicules avec l'air qui vient les distendre; mais les bruits d'inspiration se faisant quand l'air abandonne les vésicules, ou pour mieux dire, par cela même que l'air abandonne les vésicules, ne donnent lieu qu'à un retentissement vésiculaire bref et incomplet. C'est pour cette raison que la plupart des bruits anormaux, qui sont expiratoires, tels que la toux, la plainte, le cri, etc., etc., sont perçus, vis-à-vis les parties vésiculeuses du poumon, tout aussi faiblement que la voix et que le souffle glottique expiratoire; tandis que le sifflement glottique, le ronflement pharyngien, etc., qui se font ordinairement à l'inspiration, ont un retentissement
vésiculaire aussi marqué que celui du souffle glottique inspiratoire.
Les personnes dont les deux bronches sont superficiellement placées, et chez lesquelles on entend vis-à-vis de l'omoplate un retentissement tubo-vésiculaire de la voix et du souffle glottique, présentent également une résonnance tubovésiculaire des bruits anormaux ; c'est-à-dire que le retentissement de ces bruits y est moins conf&s que vers les masses vésiculeuses, qu'il se rapproche davantage de celui de la trachée, et que dès lors le retentissement des bruits expiratoires, comme celui des bruits inspiratoires, y jouit de la même durée et à peu près de la même intensité qu'à l'orifice même où les bruits se produisent,
Ce retentissement tubo-vésiculaire des bruits anormaux se retrouve encore dans tout le thorax des petits enfants, à cause de la faible proportion de substance vésiculeuse qui se trouve dans le poumon au premier âge de la vie. La vérification de ce fait est facile à faire, pour la plainte et le cri, que l'on a si souvent l'occasion d'entendre chez les petits enfants; le retentissement de ces bruits expiratoires se perçoit incomparablement mieux chez eux que chez les individus plus âgés.
Il y a d'autres modifications à noter clans les retentissements pulmonaires des bruits anormaux, selon certaines circonstances pathologiques des poumons, que nous avons déjà exposées à l'occasion des bruits normaux.
Ainsi, quand la continuité des voies bronchiques est interrompue, les bruits anormaux retentissent avec plus ou moins de difficulté au delà du point d'interruption. Si les bruits anormaux ont la force éclatante de la voix, leur retentissement se fait encore au moyen des parties solides; si, au contraire, leur intensité est moindre, et se rapproche de celle du souffle glottique, leur propagation, ne pouvant se faire qu'au moyen de l'air, cesse de franchir l'endroit où l'air ne passe plus.
Toutes les fois que la voix et le souffle glottique retentiront
dans un poumon, avec la forme tubaire bronchique ou caverneuse, le retentissement des bruits anormaux y présentera la même force tubaire, c'est-à-dire qu'il donnera, comme à la trachée, tous les caractères de forme, de durée et presque d'intensité, que les bruits anormaux, tant inspiratoires qu'expiratoires. ont à l'orifice même où ils se produisent. On a depuis longtemps signalé le retentissement tubaire de la toux dans les cavernes et les bronches entourées d'une induration des vésicules, sous les noms de toux caverneuse et de toux bronchique. Eh bien ! il en est de même de tous les autres bruits anormaux, et l'on peut dire, avec autant de vérité, qu'il y a une plainte bronchique, un ronflement caverneux, etc. , etc. J'ai vu un phthisique qui avait une caverne sous la clavicule gauche, et qui était affecté, en outre, d'un rétrécissement organique du larynx, avec ronflement à l'inspiration et à l'expiration. Ce ronflement retentissait pleinement dans la caverne, et il y présentait les mêmes caractères de forme, de durée, et presque d'intensité, qu'à la trachée et au larynx, tant à l'inspiration qu'à l'expiration; tandis que vis-à-vis les parties vésiculeuses saines que l'on rencontrait encore en grande quantité à la partie inférieure et antérieure du poumon droit, le retentissement de ce ronflement était plus diffus, plus vésiculaire que sous la clavicule gauche, et qu'on ne l'entendait bien qu'à l'inspiration.
Dans les différentes lésions où les bruits normaux présentent des retentissements tubo-vésiculaires, lorsque le retentissement du souffle expiratoire se trouve, comme l'on dit, prolongé, tout en conservant une partie de sa forme vésiculaire, on pourra remarquer que les bruits anormaux expiratoires, la toux, la plainte, etc., se trouveront aussi prolongés dans le même endroit, en ce sens, qu'avec leur forme diffuse ou vésiculaire, ils seront de la même durée et presque de la même intensité qu'au tube trachéal. Dans cette circonstance pathologique, le retentissement des bruits anormaux se comportera de la même manière, et pour les mêmes raisons, que celui qui a
lieu naturellement chez les petits enfants, chez certains vieillards, et au niveau des bronches chez quelques adultes.
Enfin, lorsque le retentissement de la voix sera devenu égophone, par suite de ces lésions que nous avons indiquées plus haut, comme en étant la cause la plus ordinaire, les bruits anormaux qui ont un timbre à peu près aussi éclatant que la voix, tels que la toux, la plainte, le cri, etc., auront un retentissement chevrotant, comme celui de la voix, et qui dès lors pourra suffire pour le diagnostic.
§11. — Bruits anormaux inférieurs ou sous-clavieulaircs, ou thoraciqucs.
Nous avons vu que les bruits anormaux supérieurs n'étaient guère que de simples transformations des bruits normaux; il n'en est plus de même des bruits inférieurs, car les organes dans lesquels ils se produisent ne donnent lieu à aucun bruit dans l'état de santé parfaite. Il s'ensuit donc que l'existence des bruits anormaux inférieurs est entièrement pathologique.
Les bruits anormaux inférieurs ou thoraciques se divisent à leur tour, en bruits intra-pulmonaires et extra- pulmonaire s ou pleuraux.
1° Bruits intra-pulmonaires.
Ces bruits comprennent les différentes espèces auxquelles Laënnec a donné le nom de râles. Ils se divisent tout naturellement en deux genres, suivant la nature de la sensation qu'ils procurent à l'oreille. Les uns consistent en une vibration plus ou moins prolongée qu'éprouve la colonne d'air en franchissant un obstacle immobile placé dans un point des tubes bronchiques, les autres résultent de la rupture de bulles plus ou moins petites que produit l'air en traversant un obstacle liquide placé dans les mêmes tubes. Nous appellerons les premiers râles vibrants, et les seconds râles bullaires (I).
(1) Cette division des râles a été adoptée par M, Raciborski (journal l'Expérience, 1840), et lui a été à tort attribuée.
Râles vibrants. — Ce genre de bruits anormaux renferme des variétés nombreuses. On en reconnaît surtout trois qui sont assez tranchées ; ce sont celles que l'on désigne généralement sous les noms de râles sibilants, sonores ou graves, et ronflants. Les nuances intermédiaires à ces trois formes présentent des ressemblances avec une multitude de sons connus, tels que le roucoulement du pigeon, de la tourterelle, le frémissement d'une corde de basse, le sifflement du vent par un trou de serrure, etc., etc. Mais toutes ces variétés de vibrations n'ont par elles-mêmes aucun intérêt pratique, et elles doivent être considérées comme des objets de pure curiosité. Il est une forme de râle vibrant qui me paraît devoir s'ajouter aux trois formes précédemment indiquées, et à laquelle on pourrait donner le nom de râle insonore. Elle est produite comme les autres par un obstacle qui s'oppose au libre passage de l'air dans les bronches, et qui fait entrer l'air en vibration ; mais cette vibration n'est pas sonore comme celle des râles sibilants, graves et ronflants; elle ressemble à celle du murmure vésiculaire. Cette forme de râle se distinguera du retentissement vésiculaire, en ce qu'elle aura un maximum d'intensité circonscrit dans un espace peu étendu, et qu'elle présentera une nuance positivement différente de celle du retentissement vésiculaire. Mais ce qui empêchera surtout toute méprise à cet égard, ce sera la considération des principaux caractères des râles de vibration qu'elle possède comme les trois formes sonores. Voici ces caractères communs aux quatre espèces de râles sibilants, graves, ronflants et insonores .
Leur existence est très éphémère. Il suffit d'une expectoration ou d'un simple mouvement de toux pour les faire disparaître, ou les transformer en une forme différente de celle qui existait d'abord; c'est ainsi que la forme sibilante devient grave, ronflante, ou insonore, ou bien c'est l'une de ces dernières qui devient sibilante pour acquérir bientôt une nouvelle transformation : de sorte que si ces différents râles se trouvent
tous réunis (ce qui existe souvent) , ils donnent à l'oreille la sensation d'un bruit complexe résultant de nuances variées qui changent tout d'un moment à l'autre.
Nous avons dit que les nuances qui aboutissent aux quatre formes principales de râles, sont nombreuses; on peut ajouter même qu'il est rare d'en trouver deux qui se ressemblent exactement au point de vibrer à l'unisson ; de sorte que dans une poitrine où ces râles se rencontreront en un certain nombre, on pourra les compter, pour ainsi dire, et compter par là même les obstacles qui les produisent.
Les râles vibrants peuvent se prolonger autant ou moins que les mouvements respiratoires auxquels ils correspondent. Le même râle peut s'entendre à l'inspiration et à l'expiration; d'autres fois il existera à l'inspiration sans exister à l'expiration; d'autres fois enfin, il s'entend à l'expiration seulement.
Pour expliquer ces derniers faits, on est obligé d'admettre que l'obstacle bronchique qui met l'air en vibration pour produire les râles n'existe pas nécessairement aux deux temps de la respiration.
Les râles de vibration peuvent siéger dans tous les points de l'arbre bronchique ; mais les différentes formes de ces râles affectent ordinairement des tubes d'un diamètre différent. C'est ainsi que les sibilants, donnant la sensation d'un passage d'air extrêmement filé et ténu, se rencontrent particulièrement dans les petits rameaux ; les graves se produisent dans les rameaux moyens, les ronflants et les insonores ayant les plus grands rapports avec les bruits normaux et anormaux du larynx, se passent, comme eux, dans les endroits les plus spacieux des voies bronchiques.
Une circonstance qui confirme la fixation que je viens de faire du lieu qu'occupent ordinairement les différentes formes de râles, c'est que le nombre relatif de ces diverses formes est proportionnel au nombre relatif des différents ordres de tubes bronchiques dans lesquels ils se produisent. Ainsi les râles
sibilants sont les plus nombreux et les plus fréquents de tous, puis viennent les graves, et puis enfin les ronflants et les insonores ; comme les petits rameaux sont plus nombreux que les moyens, et que ceux-ci, à leur tour, le sont plus que les troncs et les branches principales de l'arbre bronchique.
Quelle est la nature de l'obstacle qui, en rétrécissant les voies bronchiques, produit les râles de vibration? C'est, diton, tantôt le gonflement de la muqueuse bronchique, et tantôt l'obstruction incomplète des tuyaux bronchiques par du mucus visqueux et tenace. Si Ton veut réfléchir attentivement aux faits précédemment exposés, on verra que l'on en trouve très bien la raison dans l'obstruction des voies bronchiques par du mucus, et nullement dans le gonflement de la muqueuse. En effet, un gonflement de muqueuse est un obstacle qui persiste pendant un certain temps au même degré, et qui ne peut dès lors nous expliquer l'extrême variabilité que les râles présentent d'un moment à l'autre ; ensuite, il faut dire que le gonflement de la muqueuse bronchique, quand il existe, n'est jamais porté au point d'intercepter tellement le passage de l'air, qu'il en résulte des râles, surtout quand il s'agit de ceux que l'on entend sur les tuyaux d'un certain calibre. On conçoit au contraire très bien que le mucus puisse s'accumuler, dans les tubes de tout diamètre, au point de constituer un obstacle qui fasse entrer l'air en vibration. On conçoit également que l'obstacle apporté par le mucus, pouvant subir de la part de la toux des secousses qui le déplacent ou même l'expulsent tout à fait, il en résulte des transformations dans la forme des râles, et même leur suppression plus ou moins complète. Comment, sans mucus, comprendra-t-on la production des râles qui existent à un temps respiratoire sans exister à l'autre? L'obstacle intermittent qui les détermine n'est guère le fait d'un gonflement de la muqueuse ; il s'explique, au contraire, de lui-même par une parcelle de mucus, qui, ayant la forme de languette et se relevant tantôt du côté du larynx, tantôt du côté des vésicules, remplirait exactement l'orifice d'une
soupape à demi- ouverte, pour faire vibrer l'air tantôt à l'inspiration, tantôt surtout à l'expiration.
Râles bullaires. — Ces râles, avons-nous dit, donnent la sensation d'une rupture de petite bulle que l'air formerait en traversant les voies aériennes. Le liquide susceptible d'être ainsi déplacé par le passage de l'air n'est autre chose que le mucus qnand il est peu consistant, le sang, le pus, etc. Il peut arriver quelquefois que ce déplacement de liquide soit unique, et que dès lors on ne perçoive qu'une seule sensation de choc ou de rupture; mais le plus souvent il n'en est pas ainsi. Ordinairement les bulles formées et rompues sont multiples, et il en résulte un bruit composé qui a la forme d'un pétillement. Cela tient à ce que plusieurs tubes bronchiques se trouvent à la fois obstrués de produits liquides, ou bien qu'une cavité spacieuse contient une masse de liquide assez considérable pour que l'air en la traversant puisse former plusieurs bulles dans un même passage.
Ces râles présentent quatre variétés principales qui tiennent à la différence d'intensité des bruits, et dès lors au volume différent des bulles. Ce sont le gargouillement , le râle mu* queux, le râle crépitant humide , le râle crépitant sec. Il faut ajouter que ces quatre variétés présentent des nuances intermédiaires qui les réunissent par transition insensible.
A. Le gargouillement. — Ce râle est appelé ainsi à cause de la ressemblance exacte qu'il a avec le bruit qui résulte d'une insufflation d'air dans l'eau de savon ; c'est le plus bruyant de tous les râles bullaires, parce que les bulles dont les ruptures le constituent sont les plus grosses possible. Ce râle ne peut avoir lieu que dans des cavités notables, soit naturelles, soit pathologiques, vu l'amplitude des bulles nécessaires à sa production; aussi on ne l'entend guère que dans la trachée, quelquefois dans les bronches, et surtout dans les cavernes spacieuses.
B. Râle muqueux. — Le pétillement que présente ce râle doitnous occuper après celui du gargouillement, parce qu'il est
formé de bulles plus petites. Ces bulles sont développées dans les tubes bronchiques d'un moyen calibre. Suivant le degré de consistance du liquide qui a donné naissance aux bulles, le râle muqueux est plus ou moins humide.
C. Râle crépitant humide. — Cette variété présente un pétillement plus fin encore que la précédente, et la ténuité des bulles qui lui donnent naissance démontre suffisamment que ce râle se passe dans les dernières ramifications des bronches.
Ces trois premières variétés de râles bullaires présentent en outre les caractères suivants qui leur sont communs : ]° Ils peuvent disparaître plus ou moins après la toux et l'expectoration. 2° Ils ne donnent pas à l'oreille la sensation de ruptures bullaires parfaitement égales, parce que les liquides déplacés varient en volume comme les tubes qu'ils obstruent, et que, même dans chaque variété de râle bullaire, les tubes bronchiques obstrués ne sont pas tous exactement de la même capacité. Cette particularité existe aussi pour le gargouillement, bien que les bulles qui le forment se trouvent dans une cavité unique : c'est qu'alors ces bulles ne sont pas toutes de la même grandeur. 3° Ils peuvent se faire à l'inspiration et à l'expiration.
D. Râle crépitant sec .-— C 'est le plus fin et le plus sec des râles bullaires; le docteur Williams en donne une très bonne idée, quand il le compare à ce bruit que l'on détermine en froissant une mèche de cheveux près de son oreille. Le râle crépitant sec, comme Dance l'a remarqué le premier (1), diffère des précédents râles, en ce que : 1° il ne diminue ni ne disparaît après l'expectoration ; 2° il donne la sensation de bulles ténues, sèches et parfaitement égales; 3° il ne se passe qu'à l'inspiration. J'ajouterai que ce râle ne dure jamais autant que les précédents, et que son existence est éphémère.
Le râle crépitant sec s'entend dans le début de la pleuropneumonie. On pense généralement qu'il est produit dans les
(1) Dieu de méd. en 25 vol., art. Auscultation.
vésicules, par la rupture de bulles extrêmement fines et sèches, lorsque l'air traverse le mucus visqueux que l'inflammation du poumon y a sécrété. Cependant si l'on considère que ce râle n'éprouve aucune modification de la part de la toux, qu'il se montre souvent chez les pneumoniques avant l'expectoration, on peut se demander s'il ne dépendrait pas plutôt du froissement des vésicules pulmonaires, qui seraient desséchées par l'inflammation, comme cela se voit dans la plèvre, le péricarde et les synoviales des tendons. On est disposé, malgré soi, à comprendre le râle crépitant de cette manière, lorsqu'on imite les mouvements respiratoires, en agissant avec un soufflet sur un poumon de mouton qui a perdu une partie de son humidité. Celui qui ausculte le poumon, pendant cette expérience, perçoit un bruit tout à fait identique avec le râle crépitant sec. Ce bruit est formé d'une myriade de chocs extrêmement secs, ténus, et d'une égale intensité ; de plus, ils n'ont lieu qu'à l'inspiration, je veux dire dans le moment où l'air du soufflet vient distendre ou déplacer brusquement les vésicules pulmonaires desséchées. Je n'hésiterais certainement pas à adopter cette manière de voir sur la formation du râle crépitant sec, s'il m'était parfaitement démontré que l'inflammation dessèche les vésicules pulmonaires.
Je rattache aux râles bullaires ces bruits que l'on appelle à tort craquements dans l'auscultation de la tuberculisation pulmonaire, et que la plupart des médecins regardent comme dus au froissement et à la collision des tubercules crus les uns contre les autres dans les mouvements de la respiration. J'explique tous ces prétendus craquements secs ou humides, par la rupture plus ou moins sèche ou humide des bulles qui se forment dans le sommet des poumons tuberculeux, lorsque l'air soulève le muco-pus dû à la fonte des tubercules. Du reste, je reviendrai sur ce point dans la seconde section, lorsque je parlerai des tubercules pulmonaires.
Tels sont les principaux traits de l'histoire des râles vibrants et bullaires. On a dû voir que quelques-uns d'entre
eux peuvent siéger dans le larynx et la trachée- artère (1), et que, dès lors, la distinction que nous avons établie entre les bruits anormaux sus-claviculaires et sous-claviculaires n'est pas en tout point fondée. Cela n'a ren qui doive nous étonner, car on sait, qu'en pathologie les délimitations précises sont presque impossibles, et qu'il faut se borner à embrasser la généralité des faits ; sous ce rapport, la distinction des bruits anormaux en sus-claviculaires et sous-claviculaires me paraît préférable à toute autre. Seulement, le mot râle doit être soigneusement conservé, pour l'appliquer à tous les bruits anormaux, soit supérieurs, soit inférieurs, quand ils sont produits par la mucosité ou le sang ; on réserverait les noms de ronflement, de sifflement, etc. , à tous les bruits plus rares qui sont déterminés par un rétrécissement permanent et organique des parois aériennes (2) .
Quand les râles occupent les parties supérieures ou susclaviculaires des voies aériennes, ils participent aux caractères des bruits supérieurs, soit normaux, soit anormaux, c'est-àdire qu'ils peuvent s'entendre à distance, et retentir dans les deux poumons (3). Les râles vibrants jouissent de cette double propriété à un plus haut degré que les râles bullaires, à cause de leur sonorité; mais, cependant, leur retentissement dans les poumons n'est jamais aussi facile que celui des bruits propres au larynx, parce que ces râles existent rarement dans le larynx ou la trachée, sans qu'il y en ait dans les autres points de l'arbre bronchique; et, dès lors, les obstacles qui produisent les râles inférieurs s'opposent à la résonnance des râles supérieurs. Il est inutile d'ajouter, que quand les râles
(1) Il y en a jusque dans les voies nasales ; les bruits divers qui s'y passent, quand elles sont obstruées par les produits de l'inflammation de la pituitaire, ne sont-ils pas de véritables râles?
(2) On rencontre quelques exemples d'un rétrécissement semblable sur les rameaux bronchiques.
(3) Ce fait a été observé pour la première fois, en 1827, par M. le professeur Piorry, lorsqu'il suivait la clinique de Laënnec. Il en fit part à Laënnec, qui repoussa cette idée avec humeur. {Traité de diagnostic, 1. 1, p. A64).
se produisent dans une des deux bronches, leur retentissement n'affecte que le poumon correspondant, et qu'en général le champ du retentissement est proportionnel au diamètre du tube où le râle se passe. Par conséquent, lorsqu'un râle vibrant se fait entendre dans une certaine étendue du poumon, il ne faut pas en conclure que tous les rameaux bronchiques de l'espace où on le perçoit en sont le siège réel, et qu'ils sont tous affectés d'un obstacle au passage de l'air; il faut se rappeler, comme je l'ai déjà dit, que les râles vibrants ont tous une nuance particulière, qui ne permet pas d'en confondre deux ensemble et que dès lors il est facile, d'après ces nuances, de compter le nombre d'obstacles que l'air rencontre dans les tubes bronchiques. Ajoutons toutefois qu'il est impossible de percevoir tous les râles qui se passent dans un poumon, et que les râles seuls de la périphérie arrivent facilement à l'oreille.
En résumé, on doit avoir cette idée générale sur le mode de production des bruits respiratoires : c'est que ces bruits, supérieurs et inférieurs, normaux et anormaux, supposent tous la condition d'un obstacle que l'air rencontre dans son passage, soit que l'obstacle fasse vibrer l'air, soit que l'air déplace l'obstacle. Quand cet obstacle est soumis à l'influence de la volonté, comme celui delà glotte, on peut, en l'écartant, supprimer le bruit auquel il donnait lieu, sans que l'air discontinue de pénétrer librement dans les voies respiratoires ; si, au contraire, la volonté n'a plus de prise sur l'obstacle, comme dans le cas de mucus, le bruit ne peut pas être supprimé, à moins toutefois qu'on ne suspende sa respiration, ou qu'on ne la ralentisse à un point qui serait aussi insupportable que sa suspension complète.
Mais je dois revenir sur les râles, pour montrer toute l'importance de leur distinction en râles vibrants et en râles bullaires. Car cette distinction, qui est si tranchée sous le rapport
de la sensation qu'éprouve l'oreille, ne l'est pas moins sous le rapport des inductions pathologiques.
Si les râles vibrants sont produits par un mucus fixé comme un obstacle immobile (!) aux parois des tubes bronchiques, leur existence doit coïncider avec une toux sèche et une expectoration difficile de matières consistantes -, si, au contraire, on a affaire à des râles bull aires, il y aura une expectoration facile de matières peu consistantes, parce que la formation des râles bullaires suppose dans les bronches des produits assez liquides pour pouvoir être facilement déplacés par le passage de l'air.
A ce corollaire si simple et si légitime, se présente l'objection suivante qui, au premier abord, paraît formidable : Dans certains catarrhes, il y a en même temps expectoration de matières très liquides, et présence de râles vibrants dans les bronches ; tandis que dans la pneumonie, qui présente des crachats beaucoup plus épais que les précédents, on ne perçoit que des râles builaires. Pour résoudre cette difficulté, il faut se faire des idées précises sur les différences de consistance des matières expectorées, et surtout apprécier les différences de rôles que ces matières jouent dans l'acte de l'expectoration.
Les crachats que les malades rendent après la toux se présentent sous deux aspects principaux, qui ne permettent pas de les confondre. Les uns forment une masse transparente liquide, écumeuse, semblable à une solution légère de gomme arabique : ce sont les crachats pituiteux des anciens et de Laënnec ; nous leur conserveronsle nom de crachats pituiteux. Les autres crachats ont plus de consistance que les précédents ; ils sont opaques ou diaphanes, le plus souvent colorés de diverses nuances : ce sont les crachats muqueux. Mais, comme ils diffèrent encore beaucoup de consistance entre eux, nous
(1) Cet obstacle n'est pas absolument immobile, car de temps en temps il subit quelque déplacement, ce que dénote le changement de nuance du râle vibrant ou sa disparition.
les subdiviserons en crachats muqueux fluides et en muqueux non fluides.
L'espèce des crachats muqueux fluides est assez complexe sous le rapport de sa composition matérielle, car elle comprend des crachats qui renferment du mucus, du muco-pus, du pus, du sang, etc. La fluidité qui la caractérise varie beaucoup ; à son plus haut degré, elle égale presque celle des crachats pituiteux, et, dans son degré le plus inférieur, elle ne consiste plus qu'en un tremblement ou une ondulation que les crachats présentent quand on souffle dessus, ou quand on agite le vase qui les contient. Quand ils sont très fluides, ils se mélangent d'une manière intime pour ne former plus qu'une masse homogène, dans laquelle ils disparaissent; quand ils le sont moins, ils permettent de pouvoir les compter dans la masse qui résulte de leur agglomération. Si on les examine séparément avant leur réunion en masse, on peut remarquer qu'ils ont un volume notable, que leur forme est ronde et aplatie.
Les crachats muqueux non fluides sont les moins abondants de tous ; c'est à peine si les malades en rendent quatre ou cinq dans les vingt- quatre heures. Quand on a l'occasion de les examiner isolés de toute matière étrangère, on voit qu'ils ne sont jamais réunis, mais qu'ils sont séparément fixés à l'endroit du vase où ils ont été rejetés. Ils ne présentent pas la moindre oscillation quand on les agite; ils ont en générai un petit volume; leur forme n'est pas aplatie, mais mamelonnée Cette espèce ne comprend pas des matériaux différents comme la précédente, tels que pus, sang, etc. Elle est composée de mucus proprement dit, lequel mucus, par sa consistance et son aspect, peut être comparé à de la corne fondue.
Ces trois espèces de crachats, pituiteux, muqueux fluides et muqueux non fluides, ne sont pas toujours séparées les unes des autres, telles que nous venons de les décrire ; souvent elles se trouvent réunies dans le même vase. Voici la fréquence deleurétatd'isolementoudecombinaison avec chacune d'elles :
Les crachats pituiteux sont seuls, ou réunis avec les muqueux non fluides; ces derniers sont quelquefois seuls, mais cela n'est pas ordinaire. Les muqueux fluides sont toujours seuls.
Si maintenant nous voulons mettre en regard de ces trois espèces de crachats, l'état de la toux, de l'expectoration et des râles, nous voyons que les crachats muqueux non fluides coïncident avec une toux sèche, de la difficulté d'expectoration, et des râles vibrants, ce qui est bien naturel. L'espèce des muqueux fluides s'accompagne de râles bullaires, de toux grasse, et d'expectoration facile; ce qui se comprend encore très bien. Quant aux crachats pituiteux , ils sont toujours précédés d'une toux sèche, fréquente, et quand ils s'accompagnent de râles, ces râles sont vibrants et non pas bullaires. Or cette dernière proposition, qui exprime un ensemble de faits vrais et faciles à observer, a singulièrement l'apparence de réunir des éléments contradictoires. Car, comment se peut-il que l'expectoration de matières aussi liquides que celles des crachats pituiteux exige des efforts de toux prolongés, que cette toux ne soit pas humide, et que la présence dans l'arbre bronchique de matières si facilement pénétrables à l'air donne lieu à des râles vibrants, et non pas à des râles bullaires.
Voilà un point obscur, dans l'histoire de l'expectoration et des râles, qu'on ne peut espérer d'éclaircir que par une appréciation exacte du mode de production des crachats pituiteux. Or, pour faire cette appréciation, voyons ce qui se passe dans une circonstance fréquente et passagère où les crachats pituiteux sont excrétés en assez grande abondance, je veux parler du cas d'introduction d'un liquide dans le larynx pendant la déglutition.
Aussitôt qu'il y a contact du liquide étranger sur la membrane muqueuse du larynx, la sensibilité exquise que possède cette membrane est vivement stimulée. La glotte se resserre par un mouvement spasmodique ; il y a besoin irrésistible de tousser; la toux est sèche, quinteuse, et elle est suivie de
temps en temps de la sortie d'un liquide transparent, qui n'est autre chose que la matière de nos crachats pituiteux. La fréquence de la toux, l'abondance de cette matière séreuse, varient suivant la quantité et surtout la nature plus ou moins irritante du liquide introduit , et elles ne s'arrêtent l'une et l'autre que lorsqu'il ne reste plus la moindre sensation du contact irritant déterminé sur la membrane laryngée.
Il est facile de comprendre que la matière pituiteuse rejetée par la toux, dans cette circonstance, est un produit extempo rané de la sécrétion des glandes sous-muqueuses du larynx et de la trachée, et que le but de cette sécrétion est de venir en aide à la toux pour expulser plus facilement le liquide étranger au larynx, en faisant pour lui les fonctions de véhicule ou de dissolvant. La sensation douloureuse, déterminée par le liquide introduit est le signal de cette opération expulsive qui résulte de l'action combinée de la toux et de la sécrétion pituiteuse ; car, du moment que cette sensation n'existe plus, la toux s'arrête, et la matière pituiteuse n'est plus sécrétée.
Quand le corps étranger introduit dans le larynx est solide, au lieu d'être liquide, l'irritation déterminés par son contact est bien plus grande encore. Aussi la toux est opiniâtre, et l'abondance du liquide sécrété est considérable; mais, malgré l'action simultanée de ces deux agents d'expulsion, la sortie du corps étranger n'a guère lieu qu'au moyen d'une issue artificielle.
Cette sécrétion instinctive, qui agit de concert avec la toux pour expulser un corps étranger dont le contact irrite la muqueuse laryngienne, n'a rien qui doive nous surprendre dans le larynx, car elle est également particulière à des appareils voisins dans des circonstances semblables. Si un corpuscule quelconque vient à s'engager entre les lames de la conjonctive, il y produit une sensation douloureuse, qui a pour résultat immédiat une sécrétion de larmes avec un resserrement convulsif des paupières ; or, ces larmes et ces spasmes palpébraux n'ont pas d'autre but que d'entraîner au dehors le cor-
jmscule irritant, et souvent ce but est atteint. Pareille chose se voit aussi dans les fosses nasales, quand elles subissent le contact d'une poussière irritante; et ici nous trouvons une analogie encore plus complète avec les phénomènes d'expulsion du larynx. En effet, les éternuments, qui sont provoqués à cette occasion, sont., comme la toux, des mouvements expiratoires et expulsifs ; mais en même temps la pituitaire sécrète un ûuide filant, transparent, qui est lancé au dehors à chaque éternument, et qui agit simultanément pour débarrasser la muqueuse nasale de la poussière qui l'irrite , et la réunion de ces deux agents d'expulsion est si intime, qu'il est impossible de voir un éternument sans excrétion de liquide séreux.
On conçoit maintenant que, s'il se trouve dans le larynx du mucus non fluide solidement fixé aux parois de cet organe, il doive y produire, comme les corps étrangers, une sensation pénible, par suite de laquelle il y ait toux et sécrétion de matière pituiteuse. Seulement, il est juste de dire que le contact de ce mucus irrite bien moins la membrane laryngienne que celui des corps étrangers proprement dits, car il n'y a pas de spasme glottique, et l'anxiété est médiocre; mais, à part cela, la sensation xlu picotement ou d'irritation au larynx est irrésistible, et dès lors elle suffit pour déterminer la toux avec la sécrétion de matière pituiteuse. Cependant cette toux et cette sécrétion n'existent pas d'une manière continue, parce que l'irritation laryngienne, nécessaire à leur production, s'épuise par moments, pour ainsi dire, et ne se fait sentir que d'une manière intermittente, comme cela se voit même dans les cas de véritables corps étrangers.
Quand le mucus non fluide est très difficile à détacher, les malades restent quelquefois vingt- quatre heures, et souvent plus, à tousser et à excréter des crachats pituiteux, sans pouvoir expectorer le moindre fragment de mucus; viennent-ils à bout d'en rendre une quantité même peu c nsidérable, immédiatement après ils éprouvent beaucoup de soulagement ;
il n'v a plus de picotement au larynx, la toux s'arrête et la matière pituiteuse n'est plus sécrétée.
Ceci nous donne la raison de ce que nous disions plus haut sur l'état d'isolement ou de mélange des trois espèces de crachats. On doit voir maintenant pourquoi on observe tantôt de la matière pituiteuse seule, tantôt de la matière pituiteuse unie à quelques crachats de mucus non fluide, et tantôt, mais rarement, des crachats muqueux non fluides seuls (1).
Ceci nous explique encore pourquoi les crachats muqueux non fluides sont toujours expectorés sans mélange. C'est que ces crachats, même les plus consistants, ceux de la pneumonie, par exemple, sont beaucoup moins denses et épais que les crachats muqueux non fluides; dès lors ils sont expectorés facilement, et ils n'exigent pour cela qu'une toux légère, sans sécrétion de matière pituiteuse.
Arrivant maintenant à la difficulté, dont l'éclaircissement est le but de cette digression, on voit d'abord pourquoi la matière pituiteuse ne donne pas lieu à des râles bullaires; c'est qu'elle se forme dans le larynx et la trachée, et qu'elle est emportée par la toux à mesure qu'elle sourd des glandes sousmuqueuses. Si, conjointement avec elle, il y a une toux sifflante et des râles vibrants, on doit en trouver la raison dans le mucus non fluide qui obstrue l'arbre bronchique, de telle sorte que cette toux sifflante et ces râles vibrants ne sont, comme la matière pituiteuse elle-même, que des effets simultanés de la présence de ce mucus non fluide dans les voies aériennes.
Cependant il ne faudrait pas croire que toutes les fois qu'un individu rendra des crachats pituiteux seuls et abondants, ce rejet indiquera la présence de mucus dans le larynx et la trachée. Tout sentiment vif de picotement ou d'irritation dans le tube laryngo-trachéal , quelle qu'en soit la cause, donnera
(1) Ces crachats muqueux non fluides doivent avoir une consistance encore moindre après leur expectoration que pendant leur rétention dans l'arbre bronchique, car autrement on ne comprendrait pas qu'ils eussent pu être rejetés ,
lieu à de la toux et à une sécrétion de matière pituiteuse, comme s'il s'agissait de quelque chose de matériel à expulser. C'est ainsi qu'il faut comprendre la provocation de la toux et des crachats pituiteux abondants que l'on observe dans la laryngite aiguë franche , celle de la rougeole, de la variole, la phthisie laryngée, etc., et dans toutes les affections du larynx qui s'accompagnent d'une sensation irrésistible de picotement dans cet organe. Il est impossible de dire que, dans les maladies que je viens de citer, la matière pituiteuse préexiste à la toux, que sa présence dans le larynx en est la cause déterminante, et que si la toux est répétée et quinteuse, c'est que la matière pituiteuse est difficile à détacher : car on sait que cette matière est bien loin d'être aussi consistante que celle des crachats muqueux fluides de la pneumonie, et cependant ces derniers sont expectorés avec une grande facilité; on sait encore que le rejet des crachats pituiteux, quelque abondants qu'ils soient, ne soulagent jamais qu'imparfaitement de l'irritation qu'on éprouve au larynx : preuve donc que cette irritation est cause tout à la fois de la toux et de la sécrétion pituiteuse.
Au reste, l'analogie que nous avons tirée précédemment de la conjonctive et de la pituitaire se retrouve encore ici. La conjonctivite est caractérisée par la sensation douloureuse , mais fausse, d'un grain de sable dans l'œil. Or, cette sensation est le signal et la cause d'un spasme palpébral et d'un larmoiement aussi considérable que s'il y avait dans l'œil un véritable grain de sable. Dans le coryza, on éprouve un picotement de la pituitaire, à l'occasion duquel il y a éternument et rejet du liquide, comme si l'on avait aspiré quelque poudre sternutatoire.
Par conséquent, la matière des crachats pituiteux est moins un effet qu'un moyen d'expectoration qui agit de concert avec la toux ; et toutes les fois qu'un malade en aura rendu une quantité notable, il faudra en conclure que ce malade a éprouvé dans le larynx la sensation vraie ou fausse d'une matière à
expulser, et qu'il a beaucoup toussé sans éprouver de soulagement.
Il va sans dire que dans les cas où les crachats pituiteux dépendront d'unefausse sensation de matière à expulser, on ne trouvera des râles vibrants dans aucun point de l'arbre bronchique. On va comprendre aussi que, dans quelques circonstances, le rejet de la matière pituiteuse pourra coïncider avec la présence de râles bullaires et l'expectoration d'un mucus fluide, bien que nous a\ons établi le contraire comme règle générale. Ainsi, je suppose qu'un phthisique soit affecté d'une altération du larynx qui lui cause une vive irritation dans cet organe, et qu'il ait en même temps des cavernes en suppuration, il y aura, à l'occasion de l'irritation laryngée, toux fréquente, quinteuse et rejet de matière pituiteuse, tandis que la matière muco-purulente des cavernes produira des râles bullaires et sera expectorée facilement dans le vase où se trouvera une certaine quantité de crachats pituiteux. Ce fait n'apporte donc, comme on le voit, aucune exception à ce que nous avons établi plus haut, puisque c'est un fait compliqué, et que l'ensemble des symptômes contradictoires qu'il présente tient à deux affections différentes qui se trouvent réunies chez un même sujet (1). J'insiste sur cette apparente exception, pour montrer que, les faits pathologiques étant le plus souvent complexes , il faut mettre beaucoup de précision dans leur analyse : sans cela, on voit autant d'exceptions que de règles ; plus tard, on ne voit plus ni règles ni exceptions, et l'on tombe dans un scepticisme déplorable.
(1) Pareille combinaison est observée lorsqu'une pneumonie se complique de laryngite. Il y a toux fréquente, rejet de matière pituiteuse à l'occasion de la laryngite, puis râles bullaires et crachats muqueux fluides à cause de la pneumonie. Souvent ces deux espèces de matières se mélangent, soit dans le larynx, soit dans le vase, et se présentent sous l'aspect d'une substance homogène écumeuse, légèrement rouillée, abondante, qui tient le milieu entre la liquidité extrême des crachats séreux et la consistance médiocre du mucus ordinaire de la pneumonie.
2° Bruits extra pulmonaires, ou pleuraux.
Les deux feuillets thoracique et pulmonaire de la plèvre exécutent l'un contre l'autre, dans les mouvements d'inspiration et d'expiration, un glissement de haut en bas et de bas en haut facile à observer sur les animaux que l'on soumet à des vivisections. Dans l'état physiologique, ce mouvement alternatif de glissement ne donne lieu à aucun bruit, parce que les surfaces opposées des plèvres sont douces, polies et lubrifiées par un enduit ténu de sérosité. Mais il n'en est plus de même dans certains cas pathologiques, lorsque la plèvre est dure, inégale et hérissée d'aspérités. Il se produit alors un bruit particulier, appelé bruit de frottement pleural, dont nous allons faire une histoire succincte.
Ce bruit de frottement pleural a été signalé pour la première fois par Honoré, puis parLaënnec, qui dit en avoir observé une dizaine de cas. Mais c'est M. Reynaud qui a l'honneur incontestable de l'avoir fait connaître (1) , tant sous le rapport de ses véritables caractères que sous celui de sa cause pathologique.
Ce bruit donne à l'oreille la sensation de frottement de deux corps solides l'un contre l'autre. Il présente de grande variétés de formes et d'intensité : quelquefois il est doux, d'autres fois il est rude, ou constitué par une série de saccades tout à fait caractéristiques. Il s'entend quelquefois aux deux temps de la respiration , ou seulement à l'un des deux. Il est fréquemment plus intense à la fin du temps inspiratoire ou expi ratoire qu'à son commencement. Il peut s'entendre dans tous les points de la plèvre pariétale ; mais habituellement il est plus fréquent au niveau de la septième côte, à cause de la plus grande amplitude des mouvements respiratoires qui a lieu en ce point.
Quand ce bruit est très intense, il s'accompagne ordinairement comme la plupart des autres bruits respiratoires ou cir-
(i) Journal hebdomadaire de médecine. Paris, 1829, t. V, p. 563.
BUUITS ANORMAUX. 75
culatoires, quand ils sont très marqués, d'un frémissement sensible à la main appliquée sur le siège du bruit. Souvent même le malade sent le frémissement dû au frottement pleural, et il est quelquefois le premier à le signaler au médecin.
Quelle est lanature des inégalités de la plèvre qui produisent le bruit de frottement pleural?
Laënnec avait pensé que ce bruit provenait des inégalités qui dépendent de l'emphysème du poumon. Mais cette opinion de l'illustre inventeur de l'auscultation n'a pas été acceptée généralement, surtout depuis la publication du mémoire cité de M. Reynaud. L'excellent observateur que je viens de nommer a, le premier, démontré que l'inflammation pleurétique était cause des aspérités qui donnent lieu aux bruits de frottement. Ainsi donc, les bruits de frottement de la fièvre sont un symptôme de la pleurésie. Toutefois ce symptôme de la pleurésie est assez rare. En effet, il faut pour qu'd se produise une réunion de circonstances particulières, 1° Les plèvres ne doivent pas contracter d'adhérence ensemble et conserver la liberté de leurs mouvements de glissement ; 2° il faut que l'inflammation pleurétique ait déterminé la formation d'un produit pseudo-membraneux assez rude pour qu'il en résulte un frémissement perceptible à l'oreille ou à la main ; 3° enfin, il est nécessaire que la formation de ce produit pseudo-membraneux ne ci ïncide pas avec un épanchement de liquide assez considérable pour écarter les deux feuillets de la plèvre, au point qu'ils ne soient plus en contact l'un avec l'autre.
Comme on le voit donc, d'après la considération de cette dernière circonstance, le bruit de frottement pleural n'est pas un signe mauvais ou dangereux dans la pleurésie, puisque la pleurésie n'est guère grave que par suite des épanchements considérables qui résultent de l'inflammation de la plèvre.
Le bruit de frottement pleural a, comme tous les autres bruits, ses difficultés de perception, dans les cas où il n'est pas bien nettement caractérisé. Ainsi, quelquefois, quand il sera doux ou peu rude, on pourra le confondre avec le mur-
mure vésiculaire; d'autres fois, il imitera, à s'y méprendre, des râles bullaires secs ; enfin, ses vibrations pourront avoir la plus grande ressemblance avec certains râles vibrants saccadés .
Je dois dire que dans deux cas où le frottement était très intense et donnait lieu à des vibrations ou saccades très faciles à apprécier à la main, il était possible de les entendre, en approchant l'oreille à 3 ou A centimètres de la poitrine du malade.
APPENDICE AUX BRUITS ANORMAUX. SONORITE METALLIQUE.
Pour compléter l'histoire des bruits anormaux du système respiratoire, je dois parler des phénomènes de sonorité métallique que l'on observe dans la cavité thoracique. Laënnec a remarqué le premier que, quand une caverne spacieuse, et surtout la cavité pleurale, contenait des gaz et du liquide, elle avait la propriété d'émettre des sons en tout semblables à ceux que rend un vase de verre ou de métal. On cesse bientôt de s'étonner de la singularité de ce fait quand on considère qu'il n'est pas particulier à la poitrine; car on sait depuis longtemps que des sons également métalliques se produisent dans la cavité de l'estomac, et qu'on peut les entendre à distance. La détermination rigoureuse des conditions nécessaires à la production de ce phénomène n'existe pas encore; il faut donc attendre que les physiciens nous l'aient donnée, et nous aient appris pourquoi la cavité d'un puits ou d'une cuve de bois est douée d'une sonorité aussi franchement métallique que si les parois en étaient de verre et de métal.
Mais de même qu'un puits et un vase de verre n'émettent leur sonorité que lorsqu'un agent quelconque fait entrer en vibration l'air qu'ils contiennent, de même également les cavités anormales du thorax , qui sont douées de résonnance métallique, ne donnent ce genre de résonnance que lorsqu'il se produit un ébranlement dans leur intérieur. Or, cet ébranlement résulte de causes différentes. Ainsi : 1° Il est produit
quand on agite le malade par les épaules et que le liquide déplacé va choquer les parois de la cavité : le bruit dû à cette agitation est très fort et peut s'entendre à distance (1) : c'est le bruit métallique de succussion. 2° La voix, la toux, etc., peuvent déterminer dans la cavité un retentissement semblable à celui qu'on obtient en parlant dans un puits ou un grand vase : c'est Y écho métallique. 3° Le retentissement du souffle glottique peut faire assez vibrer l'air pour produire un bruit semblable à celui que l'on obtient en soufflant au goulot d'une carafe vide : c'est le bruit amphoro-mètallique. 4° Enfin, la simple rupture des bulles d'air qui se forment dans la cavité anormale peut produire assez d'ébranlement pour qu'il en résulte un bruit métallique, bref, irrégulier dans son apparition : c'est le tintement bullaire.
Nous devons nous arrêter un peu sur cette dernière forme de bruit métallique, le tintement bullaire , parce qu'il y a eu quelque controverse à ce sujet. Laènnec, qui l'a observé le premier, le comparait au bruit que rend un vase de métal frappé légèrement avec une épingle, et il l'expliquait en disant qu'une goutte tombait de la partie supérieure de la cavité pleurale sur la surface du liquide épanché. Il est certainement possible qu'une goutte tombe ainsi du sommet de la cavité sur l'épanchement liquide, dans le moment où le malade se lève pour se mettre sur son séant ; mais ce qu'on ne comprend pas et ce qu'il est difficile d'admettre, c'est qu'il en puisse tomber ainsi un grand nombre de suite, pour produire les tintements qu'on entend souvent d'une manière continue et indéfinie. Dance attaqua le premier l'opinion de Laènnec, et expliqua la production de cette forme de son métallique par de l'air qui, s'insinuant à travers la fistule pleuro-bronchique submergée sousle liquide del epanchement, traversait ce liquideen prenant la forme d'une bulle qui venait crever à sa surface. Je développai
(1) Dans un cas où ce bruit do succussion était très fort, j'ai observé que les mains, appliquées sur le côté thoracique malade, sentaient la fluctuation du liquide déplacé et agité par le mouvement de succussion.
plus tard cette idée de Dance (1), et je trouvai les conditions de la formation des bulles, même dans les cas où la fistule n'est pas submergée. C'est ainsi que le muco-pus qui se trouve dans la caverne perforée peut être soulevé, sous forme de bulle, à l'orifice pleural de la fistule. D'autres fois, il se formera des bulles par exhalation à la surface du liquide épanché, sans communication bronchique.
M. de Castelnau a cherché à démontrer : 1° que des bulles ne peuvent pas se former dans la cavité anormale douée de sonorité métallique; 2° que le tintement n'est autre chose qu'un râle muqueux ou caverneux ordinaire, voisin de la cavité anormale, et qui vient y produire un retentissement métallique (2). Je ne pense pas que M. de Castelnau ait réussi à démontrer l'impossibilité de la formation des bulles dans la cavité de l'épanchement ; mais, d'un autre côté, il me semble qu'on ne peut lui refuser que du tintement tienne quelquefois au retentissement dans la cavité anormale des bulles dues à certains râles muqueux ou caverneux. Ce dernier genre de tintement serait donc bullaire comme l'autre. Toute la différence serait en ce que, dans un cas, la bulle se formerait dans le foyer même de la cavité métallique , tandis que dans l'autre cas la bulle tiendrait à un râle bullaire voisin du foyer.
On voit, comme conséquence générale de tout ce qui précède, que la sonorité métallique est moins un bruit anormal spécial qu'un timbre particulier que revêtent dans certaines circonstances les bruits normaux ou anormaux du système respiratoire: c'est ainsi que l'écho métalliqueet le bruit amphorométallique sont des résonnances particulières de la voix et du souffle glottique. Le tintement bullaire lui-même n'est autre chose qu'un râle à grosse bulle, dont la rupture, au lieu d'être insonore, comme cela a lieu dans les circonstances ordinaires, acquiert un timbre argentin par suite de la propriété particulière qu'a la cavité où elle retentit.
(1) Archives, mars 1834.
(2) Archives, octobre 1841.
Jusqu'à présent nous n'avons fait qu'une histoire , pour ainsi dire, isolée des bruits respiratoires, nous attachant seulement à montrer leur mode de production à chacun. Nous devons maintenant parler de leurs transformations diverses et de leurs combinaisons entre eux , telles qu'on les observe au lit des malades. Dans ce but, nous allons faire une revue succincte des différentes maladies du système respiratoire, et nous nous attacherons principalement à faire ressortir l'ensemble et la succession des différents symptômes que l'on perçoit au moyen de l'auscultation.
