CHAPITRE X

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

SOUS-CAPSULO-PÉRIOSTÉES.

Sommaire. — La conservation de la gaîne périostéo-capsulaire est la condition essentielle de la nouvelle méthode de résections. — Avantages généraux des résections souspériostées articulaires ou sous-capsulo-périostées pratiquées chez l'homme. — Examendes objections qu'on peut leur adresser. — Du danger des fongosités articulaires qu'on laisse dans la plaie. — Explication de la perfection des résultats obtenus dans certaines opérations où l'on a opéré par les méthodes anciennes. — Du degré de reproduction des extrémités articulaires. — Règles opératoires générales applicables aux résections des grandes articulations. — Importance du traitement consécutif. — Du temps nécessaire à la reconstitution des articulations. — État anatomique des articulations sur lesquelles on peut avoir à pratiquer les résections sous-périostées. — Indications de ces opérations. — De l'état des capsules et des ligaments dans les arthrites suppurées. — Fongosités synoviales; leurs diverses formes. — Synovites et ostéo-arthrites suppurées. — Variétés des altérations anatomiques.

Ce qui caractérise essentiellement notre méthode opératoire pour les résections articulaires, c'est la conservation intégrale de la gaine périostéo-capsulaire, c'est-à-dire d'un canal fibreux, intermédiaire, joignant entre eux les bouts des os réséqués, capsulai re au centre, périostique à chaque extrémité. La régénération de l'os s'opère dans la partie périostique; la partie capsulaire reste fibreuse et l'articulation se reconstitue. Dans les cas où la régénération osseuse n'a pas lieu, l'articulation se reconstitue également, quoique d'une manière moins parfaite; les muscles gardent leurs rapports réciproques et con-

ii. — 38

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tinuent à s'insérer, au moyen de la gaine périostique, sur les leviers qu'ils doivent mouvoir.

§ I. — Avantages des résections sons - périostées articulaires ou résections sous - capsulo • périostées chez l'homme. — Examen des objections qu'on peut leur adresser. — Règles opératoires générales.

Nos premières expériences (1858) (1) avaient démontré l'importance de la conservation intégrale du canal périostéo-capsulaire pour la reconstitution d'une véritable articulation entre les extrémités osseuses réséquées. C'est cependant la partie de nos recherches qui a le moins attiré l'attention des chirurgiens, même de ceux qui se sont le plus préoccupés de la conservation du périoste (2).

1° Principe physiologique et idée fondamentale de la méthode. — Interprétation des succès obtenus par les procédés ordinaires.

Les expériences de Heine et de Flourens montraient bien l'importance du périoste, mais aucun expérimentateur n'avait dirigé ses recherches clans le but spécial que nous poursuivons (3). Aussi continuait-on de faire les résections comme par le

(1) Gaz. hebdom,, 31 décembre 1858, et Journal de la phijsiol'ogie, 1859.

(2) Langenbeck (Deutsche Klinik, janvier 1863) rappelant les recherches de Heine, de Wagner et les nôtres, signale cependant le point de vue spécial où nous nous sommes placé en conservant la continuité de la gaine périostéo-capsulaire.

En France, Sédillot avait peu favorablement jugé les résections souspériostées articulaires. « Nous gardons le silence, dit-il, sur les résections sous-capsulo-périostées, qui paraissent impraticables. » (De l'évidement des os, p. 160.)

(3) Nous avons déjà (chap. IX, lre partie) rappelé les expériences de Chaussier, Wagner, Steinlin, et nous avons montré en quoi leurs résultats diffèrent de ceux que nous avons obtenus nous-même. Les expériences de Chaussier avaient eu pour conséquence d'éloigner les chirurgiens de certaines résections, par les mauvais résultats qu'elles avaient fournis pour les gin-

passé; on pénétrait flans les articulations en coupant les ligaments, et une partie des muscles ou des tendons périphériques. On recommandait, cependant, do raser l'os, de ménager les muscles, de conserver ici un tendon, là un autre; mais tous les procédés paraissent encore avoir été perfectionnés en vue d'abréger la durée de l'opération, et de faciliter son exécution. Plusieurs chirurgiens ont remis en faveur les incisions uniques pour l'extraction des articulations, mais avec des préoccupations tout autres que celles qui nous guident aujourd'hui. Chassaignac (1), celui d'entre nos compatriotes qui y a le plus insisté, s'éloigne complètement de notre manière de faire, par le second principe de sa méthode de résection. Il scie les os avant de les désarticuler, et il enlève de cette manière l'enveloppe fibreuse de l'articulation. Larghi (2), qui a le premier

glymes en particulier. Celles de Steinlin n'avaient pas paru, à leur auteur, très - encourageantes pour la pratique des résections articulaires chez l'homme. Très-remarquables, comme celles de Wagner, quant à la description des processus de guérison, elles n'ont pas été entreprises dans le but de déterminer la valeur des procédés opératoires. Steinlin tire de ses expériences des inductions avantageuses aux résections dans la continuité, mais il assombrit le tableau des résections articulaires en considérant leurs résultats comme plus souvent défavorables qu'avantageux, et il termine en disant que ces résections dans la contiguïté ne sont pas des opérations aussi sûres ni aussi innocentes que beaucoup de chirurgiens le représentent, et que par conséquent elles ne peuvent supplanter les amputations ou les désarticulations. (Loc. cit., pages 25 et 26.)

(1) Traité des opérations chirurgicales, 1861, p. 603. Ce chirurgien avait proposé sa méthode de résection dès lSZi/i (Mémoires de la Société de chirurgie, t. I ). « Tout mon système de résections repose sur quelques principes fondamentaux qui peuvent se résumer ainsi :

» 1° Ne faire qu'une seule incision tégumentaire pour toute résection, quelle qu'elle soit.

» 2° Scier toujours l'os avant de le désarticuler.

» 3° Faire l'extirpation isolée et successive de chaque extrémité osseuse articulaire, en commençant toujours par celle qu'il est le plus facile d'extraire, et faire en sorte qu'une extraction prépare l'autre, »

(2) Loc. cit. (Voy. page 180.)

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exécuté sur le cadavre les résections sous-capsulo-périostées, voulait conserver intégralement les parties fibreuses de la jointure, mais sans ouvrir la capsule, qu'il recommande expressément de respecter. Il sciait aussi les os avant de les désarticuler, et compliquait par là le manuel opératoire, qu'il n'a jamais, du reste, exécuté sur le vivant. Pour nous, nous fendons au plus tôt la capsule par une incision longitudinale pour pénétrer immédiatement dans l'articulation, explorer les surfaces articulaires et déterminer la longueur d'os à enlever. Nous luxons les os après les avoir soigneusement dépouillés de leurs parties molles, et nous ne les sectionnons qu'après, excepté pour les articulations du poignet et du cou-de-pied.

Sans doute, nous le répétons encore, nos procédés n'eussent guère été exécutables autrefois, alors qu'il fallait compter avec la sensibilité du malade. Mais aujourd'hui, l'anesthésie a complètement changé les conditions des opérations, tant pour le malade que pour le chirurgien, et les arguments qu'on pourrait opposer au manuel opératoire des résections sous-périostées articulaires nous paraissent, par cela même, en retard de vingt ans.

Nous ne nous dissimulons pas, cependant, les objections physiologiques et cliniques qu'on peut adresser à notre manière de faire; nous nous les étions même exagérées à priori, et ce sont ces craintes qui nous ont empêché, il y a quelques années, d'être aussi affirmatif qu'aujourd'hui. Nous réservions seulement les résections sous-capsulo-périostées pour les cas traumatiques ou les arthrites suppurées récentes ; nous avions crainte, pour les cas chroniques, de laisser dans la plaie les débris fongueux de l'ancienne articulation. L'expérience clinique nous a montré que nos craintes étaient exagérées, et qu'il y avait avantage à conserver le canal périostéo-capsulaire dans tous les cas où une résection articulaire doit être pratiquée.

En retranchant les fongosités et en les modifiant, immédiatement par le fer rouge ou le nitrate d'argent, et secondairement par des pansements excitants, on met la capsule dans de bonnes conditions de cicatrisation.

Quelque large que doive être l'excision de ces parties altérées, on ne détruit que par places l'enveloppe de l'articulation; on laisse une charpente fibreuse formée par la réunion des tendons, des ligaments et du périoste. Quoique le canal périostéo-capsulaire ait été perforé en plusieurs points par les trajets fistuleux et interrompu par places pour l'excision des fongosités, il forme un tout continu. Tous les organes qui le renforcent conservent leurs rapports réciproques, et, après la cicatrisation définitive , les muscles so retrouvent dans une situation qui leur permet d'agir avec ensemble et synergie.

Les chirurgiens qui ne trouveront pas nos arguments physiologiques suffisants nous objecteront que, de tous temps, par tous les procédés, on a obtenu des articulations mobiles et éminemment utiles après les résections. On nous citera même des cas de retour complet de la force et des mouvements dans le membre opéré, observés par des chirurgiens qui n'avaient pas le moindre souci, de conserver le périoste et les parties ligamenteuses de la jointure (1).

Sans doute ces faits existent, et nous les admettons sans difficulté, bien que dans la plupart il eût été important de spécifier plus exactement ce qu'on entend par retour complet des mouvements et des fonctions. Nous nous garderons bien de les repousser, car ils viennent indirectement témoigner en notre faveur.

(1) Les chirurgiens auxquels appartiennent plusieurs de ces faits sont cependant ceux qui se sont toujours montrés confiants dans les propriétés ostéogéniques du périoste : Syme, Baudens, Textor, Langenbeck (Voy. Résection scapulo-lvuméralé).

Ces beaux résultats ont été observés dans les cas où une petite portion d'os a été retranchée, où l'on s'est contenté de décapiter les extrémités articulaires et d'en exciser la portion comprise clans la capsule ou en deçà des insertions musculaires. Nous avons déjà fait remarquer cela en traitant la question au point de vue expérimental. Ces résections superficielles réussiront mieux encore chez l'homme que chez les animaux, parce que l'homme garde l'immobilité dans un appareil, ce qui permet aux parties sectionnées de se resouder plus exactement. Or, en pareil cas, s'il n'y a pas ankylose, on aura nécessairement un beau résultat. 11 arrivera d'ailleurs souvent que les bouts d'un muscle ou d'un tendon coupés se resouderont dans une position favorable; mais, comme une soudure vicieuse est la règle pour certains muscles importants, il faut la prévenir en ne détruisant pas leurs attaches.

Avec les anciens procédés on a des os mobiles, mais non régulièrement articulés. Le membre est raccourci d'une longueur égale à la longueur d'os enlevée si les bouts se sont rapprochés. S'ils ont été maintenus à distance, le membre est flottant et sans fixité.

Lorsqu'on a enlevé une grande longueur d'os, lorsqu'on a dépassé certaines insertions musculaires, on a eu des résultats mauvais et très-insuffisants. Qu'on consulte les observations de résection de l'humérus après l'ablation d'une portion équivalant au quart ou au tiers de l'os (Moreau) ; qu'on examine les faits de résection du coude après le retranchement de 8 à 9 centimètres de l'humérus, et l'excision du radius jusqu'au delà de la tubérosité bicipitale, et l'on verra si les résultats des anciennes méthodes sont très-encourageants.

Pour les insertions musculaires, on trouvera le triceps soudé à l'humérus et non au cubitus, absolument comme dans nos expériences sur les chiens; le biceps soudé, non au radius, mais

à une masse fibreuse qui s'insère irrégulièrement (Voy. chaque résection en particulier).

Et puis nous devons encore faire ici la môme observation que pour les résections sous-périostées diaphysaires. On a souvent conservé la continuité de la capsule et des insertions ligamenteuses, comme malgré soi, sans s'en préoccuper. Quand l'os est chroniquement enflammé et qu'il suppure depuis longtemps, ces tissus se détachent d'eux-mêmes (du moins en partie) par les mouvements qu'on imprime à l'os pour le luxer. L'inflammation a presque fusionné ces organes avec les tissus plus extérieurs, elle n'a diminué que les adhérences à l'os. C'est surtout pour la tête de l'humérus et du fémur que ces conditions favorables peuvent se rencontrer. Quand on a opéré pour des périostites suppurées, avec décollement pins ou moins avancé de l'épiphyse, le périoste s'est trouvé déjà séparé au moment de l'opération. Il a suffi de pratiquer une seule incision pour faire saillir la tête, baignant dans le pus, et exciser une certaine longueur de la diaphyse. Les faits de White, de Seutin, sont remarquables sous ce rapport.

Ici encore l'expérimentation est venue nous expliquer pourquoi on réussit dans certains cas tandis qu'on échoue dans d'autres. Elle nous donne par cela même le moyen de transformer en règle ce qui était l'exception; elle nous apprend comment il faut agir pour obtenir constamment ces résultats qui n'apparaissent jusqu'ici que comme des éventualités rares.

2° Du degré de reproduction des extrémités articulaires.

On n'a qu'à se reporter à notre première partie pour étudier les conditions et le mécanisme de la reproduction des os et de la reconstitution des articulations.

30Zi RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

Nous rappellerons seulement ici quelques propositions fondamentales.

Les articulations se reconstituent sur leur type physiologique, quand on a ménagé le canal périostéo-capsulaire.

Contrairement à l'opinion exprimée par plusieurs expérimentateurs, les extrémités enlevées sont remplacées par des masses osseuses renflées, très-propices pour une articulation nouvelle; mais ici, comme pour tous les cas que nous avons déjà examinés, la détermination de l'âge est de la plus haute importance.

Dans le cas où la reproduction des parties osseuses ne s'effectue pas, l'articulation peut se reconstituer sur son type physiologique.

La portion d'os recouverte de cartilage (tête du fémur, calotte numérale) ne se régénère pas ; mais cette portion ne représente qu'une faible hauteur de l'os.

C'est le périoste des portions juxta-épiphysaires de la diaphyse, c'est-à-dire le périoste qui recouvre les portions renflées de l'os, qui jouit des propriétés ostéogéniques les plus prononcées.

La portion des épiphyses recouverte de périoste peut se reproduire régulièrement. On observe alors, pendant un temps plus ou moins long, des noyaux osseux épiphysaires distincts.

Ces noyaux osseux, ou points de réossification, correspondent approximativement aux points normaux d'ossification. Ils sont, chez les jeunes sujets, séparés de la masse osseuse principale par un cartilage temporaire, qui peut se prêter à un léger accroissement de l'os en hauteur.

Quand ce cartilage n'existe pas, l'accroissement de l'os en hauteur est définitivement arrêté. Lorsque la résection porte sur l'extrémité de l'os qui prend le plus grand accroissement, il y a toujours un arrêt de développement, par rapport au membre sain, quelque parfaite que soit la réossification immé-

diate du périoste. (Voyez Loi d'accroissement des os longs, chapitre XI, lrc partie.)

La nouvelle articulation est d'abord formée par un tissu conjonctif lâche, irrégulièrement cloisonné. Il se forme peu à peu dans ce tissu des loges multiples qui peuvent se réunir en une cavité unique, et constituer par là une vraie cavité articulaire, lubrifiée par de la sérosité et même par un liquide filant comme la synovie.

Ce n'est qu'à la longue et par l'exercice du membre que cette cavité articulaire se constitue; et encore le plus souvent est-elle cloisonnée par des ménisques ou des tractus fibreux s'implantant irrégulièrement sur l'os.

Les surfaces de nouvelle formation peuvent prendre l'aspect du cartilage, surtout lorsqu'une seule surface cartilagineuse a été enlevée; mais jamais nous n'avons constaté de vrai cartilage sur les animaux, et, bien que certaines autopsies anciennes (Thore, Textor) signalent l'aspect cartilagineux des surfaces anciennement réséquées, nous pensons qu'il s'agit seulement d'un tissu chondroïde. Chez les animaux, comme nous l'avons déjà remarqué, le microscope nous a fait souvent modifier une appréciation basée sur un premier examen à l'œil nu; nous ne trouvions pas la moindre cavité cartilagineuse là où le tissu avait l'aspect du cartilage. Steinlin a fait la même remarque.

Quel que soit le travail de régénération osseuse, un membre dont on a réséqué une grande articulation reste ou devient plus court que celui du côté opposé. Chez l'enfant, il y a arrêt de développement par défaut d'accroissement des parties reproduites; chez l'adulte, la reproduction osseuse ne s'opère pas ou reste incomplète, et il en résulte un raccourcissement. Mais quand on opère sans ménager le périoste et les parties fibreuses périarticulaires, on a un arrêt de développement ou un raccourcissement beaucoup plus sensibles.

306 RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

3° Règles opératoires générales.

Bien que nous ayons exposé, dans le chapitre IV, les principes fondamentaux de la méthode, nous devons insister sur certains points plus spécialement applicables aux résections articulaires.

Voici les principales règles applicables à toutes les articulations.

1. Incision unique, droite ou sinueuse dans la direction de l'axe du membre. — L'incision droite n'étant pas compatible avec la direction des interstices musculaires par où il faut aborder l'articulation, nous préférons, pour la plupart des grandes articulations, une ligne brisée. De petites incisions perpendiculaires peuvent être utiles pour découvrir l'articulation.

2. Ouvrir dans toute sa longueur, et le plus tôt possible, la capsule pour explorer les surfaces articulaires et apprécier la profondeur de l'altération osseuse. — L'incision de la gaîne périostéo-capsulaire doit être unique comme l'incision cutanée. En détachant les ligaments et les tendons sur les faces latérales de l'os, on a toujours assez d'espace pour se dispenser des incisions perpendiculaires qui, sans importance à la peau, auraient ici l'inconvénient d'interrompre la continuité du canal périostéo-capsulaire que nous tenons à conserver aussi intact que possible. — Nous considérons donc comme très-important d'ouvrir le canal périostéo-capsulaire par une incision unique, parallèle à la direction des ligaments et des principaux tendons, c'est-à-dire à l'axe du membre.

3. Luxer les os avant de les scier. — La luxation permet d'achever le détachement des insertions ligamenteuses ou tendineuses dans les parties éloignées de l'ouverture capsulaire. Cette règle est absolue pour plusieurs articulations (épaule,

hanche); ce n'est que pour les résections des extrémités articulaires inférieures du radius et du cubitus, du tibia et du péroné, qu'il est préférable de scier sur place, surtout quand on ne résèque qu'un des deux os du membre. Mais, dans ces cas-là encore, il faut inciser le canal périostéo-capsulaire longitudinalement pour explorer l'état de l'articulation et de l'extrémité osseuse qu'on doit réséquer. C'est après la section de l'os, et en retournant le fragment saisi avec un fort davier, qu'on achève de détruire les adhérences profondes.

h. Si l'altération osseuse remonte dans le canal médullaire plus haut que le trait de scie, il faut creuser avec la gouge les parties altérées ; mais nous rejetons l'évidement direct des grandes articulations sans résection préalable.

5. Les surfaces réséquées doivent être tenues écartées, à moins qu'on ne veuille (genou) obtenir une soudure osseuse. Dans les articulations du membre supérieur, la conservation du canal périostéo-capsulaire donnera toujours aux os réséqués une fixité suffisante, qu'il y ait ou non reproduction osseuse. Pour le membre inférieur, la nécessité d'obtenir une articulation solide doit faire subordonner ce précepte à la probabilité de la régénération.

h° Importance du traitement consécutif. — Temps nécessaire à la reconstitution des articulations.

Il ne suffit pas de prendre, pendant l'opération ou immédiatement après, les précautions que nous venons d'indiquer. Il faut soumettre le malade à un traitement consécutif, souvent très-long, si l'on veut obtenir une articulation de même type que l'articulation ancienne.

Il faut combiner d'une manière méthodique le repos et le mouvement. On immobilisera d'abord le membre pour com-

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battre l'inflammation, empêcher les fusées purulentes et prévenir les déplacements; puis, selon la pratique usuelle, on imprimera des mouvements passifs pour empêcher l'ankylose.

Dans certains cas, l'altération des tissus sera telle qu'on ne pourra, avant deux ou trois mois, recourir aux mouvements méthodiques, passifs et actifs. Il faut cependant que le malade s'exerce à mouvoir volontairement son membre le plus tôt possible, car l'atrophie musculaire, déjà très-avancée dans les cas chroniques au moment de l'opération, augmenterait encore.

Pour combattre cette atrophie, pendant que le membre est encore dans l'appareil amidonné, nous faisons électriser les muscles sous le bandage. Les fenêtres qu'on a ménagées pour le pansement de la plaie facilitent l'application des conducteurs.

Dans les cas où l'on a maintenu les surfaces articulaires écartées, et où l'on ne peut cependant compter sur la régénération osseuse, il ne faut pas insister sur l'écartement d'une manière systématique. Nous rapprochons, au contraire, peu à peu, ou plutôt nous laissons la plaie se rétrécir par la rétraction modulaire. L'écartement prévient l'ankylose; mais, s'il était poussé trop loin, il nuirait à la fixité du membre. Nous suivons donc notre règle générale, c'est-à-dire que nous rapprochons d'autant plus que nous comptons moins sur la régénération; en d'autres termes, il faut écarter assez au début pour prévenir l'ankylose, mais l'approcher ensuite pour obtenir une articulation solide.

Dans les cas les plus favorables à la régénération de l'os, il faudra se rappeler qu'en laissant ramasser sur elles-mêmes les gaines périostiques, on obtient des portions osseuses nouvelles plus larges et plus renflées.

Le temps nécessaire à la reconstitution d'une articulation est, nous l'avons dit, très- variable. La mobilité se perfectionne, du reste, de jour en jour. Plusieurs de nos opérés gagnent encore

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en force et en mouvement, bien que la résection date déjà de deux ou trois ans. De nombreuses conditions locales et générales peuvent retarder la guérison, et il faut continuer au malade des soins persévérants et souvent minutieux, tant que la région opérée est douloureuse et que les fistules ne sont pas fermées. C'est à ce prix seulement qu'on obtiendra, dans les cas difficiles, des résultats complètement satisfaisants. Au point de vue do la gravité et de la difficulté du traitement, les cas ne se ressemblent pas, et nous les indiquerons mieux dans l'étude des diverses résections en particulier.

§ 11. — État anatomique des articulations dans lesquelles on peut pratiquer des résections sous-périostées. — Indications de ces opérations.

L'état anatomique des articulations différera selon qu'on opérera pour des lésions traumatiques ou pour des affections articulaires spontanées, et, dans le premier cas, selon qu'il s'agira d'une plaie récente ou d'une plaie qui aura déjà suppuré. Si la résection sous-capsulo-périostée peut être très-difficile immédiatement après une fracture comminutive, elle le sera beaucoup moins lorsque l'inflammation aura diminué l'adhérence des parties fibreuses périarticul aires. Dans ce dernier cas, la longueur de l'opération n'est pas notablement augmentée quand on a l'habitude de manier la rugine; et puis, nous le répétons, le malade ne sentant pas, et la lésion des troncs vasculaires n'étant pas à craindre, ce n'est qu'une question de temps, secondaire pour le chirurgien.

1" De l'état des capsules et des ligaments dans les arthrites suppurées. — Fongosités synoviales.

Le précepte de retrancher absolument ce qui est altéré ne peut s'appliquer aux parties molles de l'articulation. Ces parties

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malades se guérissent, se réparent, quand le tissu osseux malade a été retranché. Il se passe là ce qu'on observe pour les fongosités d'un trajet fîstuleux, qui se cicatrisent spontanément lorsque la cause qui entretenait la suppuration a disparu.

Cette réparation s'opère assez vite quand les conditions de la santé générale ne sont pas trop mauvaises. L'inflammation a ramolli, épaissi et vascularisé les ligaments et les capsules; et, lorsque leur vitalité a été excitée par l'inflammation substitutive du nitrate d'argent, du cautère actuel ou simplement des pansements excitants, ces tissus subissent des modifications actives qui les rapprochent de leur organisation première. La cavité articulaire est en quelque sorte limitée par une membrane pyogénique qui se modifie comme celle d'un abcès ordinaire, quand les parties osseuses cariées ne sont plus là pour entretenir la suppuration.

Ce qui nous a longtemps fait hésiter à conserver la capsule et les ligaments dans les cas où ils avaient subi une profonde altération, c'est la crainte d'augmenter la gravité déjà si grande des plaies portant sur des articulations à synoviales étendues et à culs-de-sac nombreux; c'est surtout la crainte d'entretenir des fistules interminables, en laissant des lambeaux de synoviale. Mais, par les précautions que nous prenons de modifier la synoviale sans enlever la capsule, par le soin que nous avons de poursuivre les fongosités dans les culs -de-sac sans interrompre la continuité du canal périostéo-capsulaire, nous éludons ces inconvénients ; nous pouvons compter, d'ailleurs, sur les modifications heureuses qu'une inflammation franche imprimera au reste du tissu (1),

(1) Quand les chirurgiens se sont expressément occupés du rôle des parties fibreuses articulaires, ils ont émis des avis opposés. Guthrie voulait, dans la résection scapulo-humérale, même après les lésions traumatiques,

Il faut en outre remarquer que la résection change complètement les conditions d'une plaie articulaire, quand on maintient le foyer de l'opération béant par des pansements appropriés. Ce qui fait, en grande partie, le danger de ce genre de plaies, c'est le croupissement du pus dans les recoins de l'articulation et les anfractuosités de la synoviale. Dès que, par le retranchement des extrémités osseuses, on transforme l'articulation en une cavité d'où les liquides pourront s'écouler librement, ces conditions n'existent plus.

Nous avons insisté, en étudiant expérimentalement l'irritation des divers éléments de l'os (chap. III et Y, 1" partie), sur la différence des parties molles et des parties osseuses, au point de vue de la vitalité, et de la rapidité des modifications organiques; les résultats des résections nous le démontrent ici.

Nous avons souvent observé, quelques jours après une résection du coude, l'aspect rosé de la cavité articulaire, que nous avions trouvée tapissée par une membrane fougueuse, au moment de l'opération. Le pus de bonne nature avait succédé à la sérosité purulente, et les fongosités s'étaient transformées en une couche granuleuse du meilleur aspect.

11 y a une variété de fongosités qui ne se modifie pas ainsi ; ce sont ces fongosités ressemblant à des masses de tissu fibroplastique gris rougeàtre, qui se rencontrent chez les tuberculeux, dans les culs-de-sac synoviaux et dans les gaines tendineuses.

retrancher la totalité de la capsule. Il donnait pour raison que plus il reste de ces parties fibreuses, moins il y a de chances d'obtenir une réunion immédiate. Mais Velpeau a formellement combattu cette manière de voir. « Cette pratique, dit-il, bonne à suivre dans les cas d'amputation, ne convient point aux résections, parce qu'ici le membre a d'autant -plus de chances de retrouver de la force et de la solidité, qu'il y aura plus de tissus conservés. » {Nouv. Élém. de méd. opér., t. II, p. 711.) Quelques années après, Lisfranc, examinant le conseil de Guthrie, l'approuvait complètement et recommandait de l'appliquer à toutes les articulations {Méd. opér., t. II, p. 591).

Cette forme est grave; elle n'est souvent qu'une manifestation de la diathèse tuberculeuse, et demande l'amputation du membre, lorsqu'elle ne contre-indique pas toute opération, par sa coïncidence avec des cavernes pulmonaires. Dans les cas où la lésion paraît locale et peu avancée, il faut toujours exciser ces fongosités et les détruire avec le nitrate d'argent et le fer rouge; chez les jeunes sujets, on s'en rend maître par ces moyens. Elles sont souvent accumulées en grande quantité autour d'une articulation qui ne suppure pas encore ; les membres amaigris font ressortir alors la saillie de la tumeur, et prennent cet aspect caractéristique qui est en quelque sorte le spina-ventosa des articulations. Il n'y a pas de pus, il n'y a que des fongosités. Cette forme grave nécessite souvent, nous le répétons, l'amputation chez les adultes, quand l'état des poumons permet de tenter quelque opération. Il importe de supprimer au plus tôt toute cause de souffrance et d'affaiblissement (1).

2° État des os dans les diverses arthrites suppurées.

La plupart des arthrites chroniques suppurées, chez les enfants et les jeunes sujets, peuvent guérir par l'immobilisation et un traitement général approprié. Il ne faut donc se décider à la résection qu'autant que la maladie marche malgré ces divers moyens. Nous sommes loin de partager la manière de

(1) Notas sommes déjà revenu à plusieurs reprises sur les obstacles qu'une diathèse tuberculeuse apporte au succès des résections; mais il ne faudrait pas tomber clans l'exagération à cet égard. La résection est quelquefois le seul moyen d'améliorer l'état général des tuberculeux. Une fois la principale cause d'affaiblissement supprimée par l'opération, la santé générale se rétablit sous l'influence d'un traitement reconstituant approprié. Les moyens médicamenteux ou hygiéniques, sans effet appréciable avant l'opération, sont devenus plus efficaces après. Lorsqu'il n'y a, du côté du poumon, que de l'expiration prolongée, et quelques hémoptysies comme antécédents, sans influence héréditaire surtout, les malades peuvent très-bien se rétablir. (Voy. Observations XXXIX et XLIII.)

voir des chirurgiens anglais sur l'opportunité des résections en général. Nous croyons qu'ils pratiquent trop ces opérations sur les enfants: c'est à cet âge, sans doute, que les succès peuvent être le plus satisfaisants; mais c'est aussi à cet âge qu'on peut le mieux se passer de résections.

Il arrive souvent qu'une maladie articulaire est en bonne voie de guérison, grâce à un traitement approprié; puis, tout à coup, sous l'influence d'une chute, d'un refroidissement, la lésion osseuse empire, la suppuration augmente, le malade s'affaiblit; c'est à ce moment qu'il faut intervenir. Ces cas comprennent le plus grand nombre de ceux dans lesquels nous avons opéré.

11 y a alors des lésions osseuses remontant plus ou moins haut; il faut sectionner au-dessus des renflements articulaires, et la conservation du canal périostéo-capsulaire est de la plus haute importance pour le rétablissement des mouvements et. la reconstitution de l'articulation sur son type primitif.

Synovites et ostéo-arthrites suppurées. — Les suppurations articulaires ont deux origines : une inflammation de la synoviale ou une altération primitive de l'os. La lésion ne reste pas longtemps bornée à l'un de ces deux tissus; elle passe de l'un à l'autre, et, dans les lésions chroniques très-anciennes, il peut être difficile de reconnaître le point de départ de l'altération.

Les synovites suppurées, sans amas de fongosités, sont les cas les plus favorables pour les résections, parmi les lésions spontanées; on n'a besoin de retrancher qu'une petite longueur d'os, et l'on se trouvera alors dans les meilleures conditions pour la conservation de la longueur du membre et le rétablissement des fonctions.

Dans certaines synovites fongueuses, les os, peu altérés dans leur structure, se trouvent tapissés superficiellement par une couche épaisse de fongosités. Les altérations sont circonscrites

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3U RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

à la périphérie de l'os (Richet) (1). En réséquant toute la surface recouverte de fongosités, on met l'articulation dans de bonnes conditions de cicatrisation.

Dans les cas où l'arthrite est occasionnée secondairement par la propagation d'une inflammation d'abord limitée au rebord osseux articulaire ou à l'épiphyse, les conditions sont également favorables à ce point de vue, parce que la lésion ne s'étend pas très-loin. Mais s'il s'agit d'une lésion épiphysaire qui s'est étendue à la fois du côté de la diaphyse et du côté de l'articulation, on peut avoir une grande longueur d'os à retrancher.

Un abcès intra-osseux épiphysaire, qu'il revête la forme dite tuberculeuse, ou bien qu'il se présente sans ce caractère, peut s'ouvrir dans l'articulation, et occasionner alors une arthrite intense qui nécessitera une résection. On trouve souvent, dans les extrémités articulaires qu'on retranche, de petits séquestres sur les limites de l'articulation. Ils appartiennent à cette variété de séquestres durs, compactes, que Nélaton regarde comme caractéristiques de l'affection tuberculeuse. Quand le travail éliminateur les pousse du côté de la jointure, ils occasionnent des accidents graves, qui demandent une intervention prompte.

Dans ces cas d'ostéite circonscrite, l'inflammation peut ne s'être pas propagée jusqu'à la périphérie de l'os; ou bien si elle s'y est propagée, c'est à un faible degré, et elle a eu pour résultat la formation d'ostéophytes, l'épaississement du périoste et la plus grande adhérence de cette membrane en certains points. L'épaississement du périoste et la formation déjà effectuée d'écaillés osseuses ou ostéoïdes dans son tissu, sont les meilleurs indices d'une régénération osseuse ultérieure.

Carie fongueuse et nécrobiose graisseuse ; atrophie des muscles périarticuiaires , — Dans d'autres cas, c'est une véritable carie,

(1) Mémoire sur les tumeurs blanches (Mém. de l'Acad. deméd., 18M).

c'est-à-dire une ostéite raréfiante, avec dégénérescence graisseuse des extrémités de l'os. Le tissu osseux est ramolli, fongueux ; les cartilages ont depuis longtemps disparu ; tous les tissus périphériques sont transformés en fongosités de mauvais aspect. Le périoste présente alors diverses modifications, selon la hauteur de l'os. Confondu avec les fongosités, au niveau de la réflexion de la synoviale, il devient bientôt distinct et facilement séparable, présentant en certains points une dureté qui indique un travail plastique commençant, et, sur d'autres points, au contraire, un amincissement qui est de mauvais augure pour le travail réparateur. On le dissèque facilement jusqu'au-dessus des limites du mal; il est même si peu adhérent à l'os, qu'on le détache sans effort : on dirait que la couche ostéogène s'est transformée en une sérosité sanguinolente. Ce dernier cas s'observe lorsqu'il y a une altération profonde de la constitution. C'est alors qu'une irritation traumatique, changeant la vitalité des cellules, ramène des processus actifs et progressifs là où s'accumulait la graisse et où la prolifération des éléments anatomiques était languissante.

C'est encore dans cette forme qu'on observe plus spécialement l'atrophie des muscles qui entourent l' articulation ; cette atrophie est le principal obstacle au retour prochain des mouvements. Dans les caries anciennes, l'altération fongueuse envahit les tissus les plus durs; les ligaments, les tendons, sont ramollis et confondus ; mais ce n'est pas une raison pour les sacrifier : il ne faut apporter que plus de soin à les détacher en masse, afin de conserver leur continuité et leurs rapports réciproques.

Ostéite raréfiante simple des extrémités articulaires; carie ronge. — Dans d'autres articulations (et on l'observe sur les jeunes sujets), l'os est raréfié, très-friable, mais rouge; on trouve des lambeaux de cartilage comme nécrosés, qui se détachent de l'os à la faveur d'une couche granuleuse, très-

310 RÉSECTIONS SOUS-PËRIOSTÉES DES GRANDES ARTICULATIONS.

vasculaire, qui s'est formée entre l'os et le cartilage lui-même. Dans le centre de l'os, il y a de petites masses de moelle rouge, contenant quelques cloisons de tissu spongieux, très-délicates, ou bien des séquestres vasculaires isolés au milieu du tissu médullaire. La médullisation est plus ou moins avancée selon les différents points. L'os est raréfié très-haut, au-dessus de l'articulation, et, si l'on voulait enlever tout ce qui est ramolli, il faudrait retrancher la moitié de la diaphyse. Il nous paraît important de s'arrêter dès que la couche périphérique de l'os paraît uniformément consistante, et qu'on est au-dessus des foyers de suppuration sous-périostiques et intra-médullaires.

Il faut laisser non-seulement ce qui est sain, mais ce qui pourra le redevenir, c'est-à-dire ce qui pourra se reconstituer en tissu physiologique, dès que les parties primitivement malades auront été enlevées. La réossification s'opérera dans les espaces médullaires, et il pourra même en résulter un tissu très-compacte.

Fractures articulaires ; arthrite traumatique. — Dans les fractures articulaires, l'adhérence du périoste est subordonnée à l'âge du sujet, et la limite de la section est indiquée par celle des fissures. Mais dans l'arthrite qui suit ces fractures et qu'on observe quand on a tenté la conservation du membre, le périoste et les ligaments se trouvent bientôt, comme nous l'avons dit plus haut, dans le même état que dans l'ostéite spontanée. Par la nature de l'affection, l'absence de diathèse générale et les conditions anatomiques du périoste, ces résections traumatiques secondaires sont celles qui donneront les meilleurs résultats, au point de vue de la régénération des os et de la reconstitution de l'articulation. C'est là une des raisons, du reste, pour lesquelles nous avons conseillé de retarder le plus possible les résections qui ne sont pas absolument urgentes (voy. chap. V).