àk RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

avait l'attention dirigée sur ce point, a constaté dans deux cas ta présence d'une masse osseuse nouvelle surajoutée à l'os ancien. Dans le premier cas (autopsie six ans après l'opération), c'était une proéminence allongée, ressemblant à l'apophyse styloïde du cubitus, dirigée en haut. Dans le second, la portion d'os nouvelle surmontait l'extrémité supérieure de l'hu-

laires vraies : car chez un chien on a vu le grand trochantcr se reproduire complètement; la tête du fémur a été à peine indiquée par une légère saillie, mais la tète de l'humérus par une plus forte. Par contre, il paraît que chez l'homme il se forme souvent, et peut-être habituellement dans les grandes articulations, surtout clans celles de l'épaule, un ménisque prononcé (cartilage interarticulaire). Nous l'avons trouvé pour la première fois chez un couvreur déjà mentionné, nommé Georges Nicolas, qui a succombé onze ans après l'opération à la phthisie pulmonaire. Plus tard, chez Barbe Ebelin, dont il a déjà été également question, et sur laquelle fut pratiquée la résection pour une carie arthritique. Elle a succombé dix-neuf ans après l'opération à une pneumonie. Chez celle-ci on a trouvé un fort ligament de l'acromion à l'apophyse coracoïde jusqu'au ménisque nouvellement formé. Celui-ci est placé sous l'apophyse, et par-dessus la cavité glénoïde; il est peu, mais sensiblement morbide. Un autre ligament trèsfort, partant du muscle sous-clavier, s'attache au même ménisque et s'unit au tendon du petit pectoral. Ce cartilage interarticulaire est encore uni à l'apophyse coracoïde par une large bande ligamenteuse qui s'étend en bas sous la cavité glénoïde. E'extrémité de l'humérus où avait été pratiquée la résection n'offre que de légères saillies, tandis que chez le couvreur il y a une éminence très-prononcée.

» Chez un troisième individu, Jean Baumann, opéré dans la même articulation pour une fracture compliquée, on n'a point trouvé de ménisque ; mais il s'est formé à la partie supérieure de l'humérus une apophyse longue semblable à l'épine du cubitus. Baumann mourut de phthisie six ans après l'opération.

» Il est à remarquer que les deux premiers opérés se sont plus servis cle leurs bras que Baumann. Cette circonstance est peut-être liée à la production du ménisque. Le couvreur Nicolas a continué son dangereux métier jusqu'à la mort; la dernière année de sa vie il a encore travaillé sur le toit de ma maison. Ebelin, pensionnaire à l'hôpital, quoique non astreinte au travail, était très-laborieuse, travaillait souvent à l'air libre et faisait beaucoup cle mouvements avec ses bras, tandis que Baumann, tailleur, ne remuait guère que l'avant-bras. Ce n'est qu'une fois que j'ai eu occasion d'examiner une articulation ginglymoïdale longtemps après l'opé-

mérus, sous la forme d'un tubercule raboteux d'environ un demi-pouce de long.

Dans un cas observé par Chaussier (1) (après une nécrose de l'humérus, il est vrai), il se forma dans la cavité glénoïde une masse osseuse qui finit par so mettre en rapport avec le reste de l'humérus. Symc(2)a trouvé l'extrémité de l'humérus arrondie, sans reproduction de la partie enlevée. Dans toutes ces observations, des masses fibreuses unissaient le bout de l'humérus à la cavité glénoïde ou à l'apophyse coracoïde. Textor a signalé la présence d'un ménisque interarticulaire, que nous avons retrouvé clans nos expériences sur les chiens, quoique d'une manière moins complète que clans les autopsies du chirurgien de Wurtzbourg.

Il est possible que, clans les cas de ce chirurgien, la formation du ménisque ait été favorisée par le retournement en dedans des bords de la capsule qui avait été coupée circulairement.

ration. Conrad Hanft, âgé de cinquante ans, ayant servi dans les chevaulégers bavarois, fut opéré pour une blessure du coude droit reçue il y a trente ans et négligée depuis; on fit la résection de la poulie de l'humérus, de la tête du radius et de l'olécrâne. Le succès de l'opération fut des plus heureux. L'opéré recouvra si bien l'usage de son membre, que les mouvements étaient aussi libres que ceux du côté gauche ; il se livrait principalement à l'exercice de l'escrime, et maniait le sabre comme s'il n'avait jamais souffert cà son bras droit. Outre tous les professeurs et tous les médecins de Wurtzbourg, il y a un grand nombre de médecins étrangers qui l'ont vu. Six ans après l'opération, il succomba à la phthisie. Un examen superficiel du bras fit voir un prolongement du cubitus de trois lignes, sur lequel tournait le radius comme dans l'état naturel; la poulie de l'humérus est aussi complètement reproduite que si rien n'en avait été enlevé; nous n'avons pas encore pu l'examiner- avec détail, ce que nous ferons plus tard. Le tendon du triceps est adhérent à la cicatrice de la peau, sans s'étendre sur le cubitus. Les mouvements de flexion et d'extension, si naturels pendant la vie, n'étaient donc exécutés que par les fléchisseurs. »

(1) Velpeau, Médecine opér., p. 713.

(l2) Treatise on the Excision of diseased joints, Edimbourg, 1831, et Contributions to the Pathology of Surgery, 18Ù8.

336 RÉSECTIONS SOTJS-PÉRIOSTÉES.

En incisant la capsule dans le sens longitudinal seulement, on évitera ce retournement, et la capsule nouvelle aura nécessairement plus de ressemblance avec l'ancienne.

Dans un cas deRied (1), la capsule nouvelle était constituée en partie par les restes de l'ancienne capsule, mais principalement par les muscles entourant la jointure, qui étaient plus ou moins dégénérés. L'extrémité de l'humérus était élargie et arrondie ; en dedans , il y avait un dépôt d'os nouveau ressemblant à une exostose.

Quant au cas d'Heyfelder (2), il s'agissait d'un malade opéré pour une carie, et mort de tuberculose un an après. La portion réséquée de l'humérus s'était en grande partie régénérée, et le raccourcissement était peu important. La masse de nouvelle formation s'était ossifiée au voisinage de l'humérus; plus loin elle était de nature fibreuse ou fîbro-cartilagineuse, et s'unissait à la cavité glénoïcle.

En fabsence d'autopsie, nous ne pouvons pas préciser ce qu'on obtiendra par la conservation intégrale du canal périostéocapsulaire ; mais à en juger par ce que l'on constate sur le vivant, on aura toujours des résultats beaucoup plus parfaits que par les anciens procédés.

Textor, en se fondant sur les expériences de Heine, croyait, contrairement à l'assertion de Caspari, que les extrémités spongieuses des os ne se régénèrent pas. Nous avons démontré qu'il n'en était pas ainsi (voyez planche VI, et chap. IX, lre part.). Les parties recouvertes de cartilage, saillantes dans l'articulation, ne se régénèrent pas, sans doute; mais, pour les portions juxta-épiphysaires des diaphyses, qui constituent la portion la plus renflée de l'os, et la plus importante au point de vue de la

(1) Deutsche Klinik, 1856, et Holmes, Appendice à la traduction de Wagner.

(2) Prager Vierteljahrschrift, t. XXI. — Holmes, loc. cit., et Oscar Heyfelder, trad. Bseckel.

feES ARTICULATIONS DU MEMBRE SUPÉRHÎUR. 3#

reconstitution dos articulations, c'est tout diiférent. Ces parties se régénèrent mieux que le centre do la diaphyse. Nous savons, du reste (1" partie, chap. VIII), qu'une portion d'os se régénère d'autant mieux, qu'elle est elle-même plus volumineuse et qu'elle a un périoste plus épais; or, les extrémités juxta-épiphysaires des diaphyses et certaines épiphyses réunissent ces conditions.

6° Traitement consécutif.

L'observation de Louise Gaillard nous a montré que la longueur du membre avait été conservée, et qu'on n'avait pas eu beaucoup de peine à empêcher le raccourcissement.

Nous plaçons le membre, après l'opération, dans une gouttière coudée qui monte jusqu'à l'aisselle; la contre-extension est faite par l'avant-bras, qui ne peut remonter à cause de sa situation fléchie. Pour permettre au malade de se lever, nous avons adapté d'une manière fixe la gouttière à une demi-cuirasse de fil de fer, rembourrée et fixée au tronc par une large ceinture : c'est à peu près l'appareil de Bonnet pour les fractures du col de l'humérus; il est seulement plus léger. La gouttière brachiale est écartée au niveau du coude de 6 à 8 centimètres; on peut du reste faire varier cette distance à volonté par un mécanisme très-simple.

On doit conserver au membre toute sa longueur chez les jeunes sujets; mais, chez les adultes, il sera prudent, pour une ablation de 12 centimètres, par exemple, de diminuer de moitié au moins cette distance, la règle que nous suivons étant de rapprocher d'autant moins, qu'on doit avoir plus de régénération. Dans le cas où la régénération se ferait par masses isolées et serait longue à se compléter, il faudrait immobiliser complètement le membre. Le bandage amidonné nous paraît préférable à tout autre moyen ; il est très-bien supporté par le malade. Si, au moment où la cicatrisation de la plaie va être

n. — us

338 RESECTIONS SOUS-PERIOSTE liS

achevée, la gaîne périostique ne s'épaissit pas, si elle reste tout à fait souple et flasque, on devra chercher à rapprocher de plus en plus, pour gagner en épaisseur ce qu'on perdra en longueur.

§ II. — De la résection de l'articulation du coude.

Pendant longtemps l'expérimentation sur les animaux avait été invoquée contre la résection du coude ; aux faits cliniques de Moreau on opposait les expériences de Chaussier, qui démontraient qu'après la résection de cette articulation, le membre restait inutile et flottant, parce que la reconstitution d'une nouvelle articulation était impossible. Cette erreur, fondée sur une interprétation vicieuse d'un fait expérimental, détourna sans doute quelques chirurgiens de cette opération ; mais les succès de Percy, Roux, Syme, Textor, la remirent bientôt en honneur.

Aujourd'hui, c'est avec d'autres faits expérimentaux, confirmés déjà par de nombreux faits cliniques, que nous venons proposer des modifications à la méthode ordinaire, pour rendre cette opération plus sûre dans ses résultats, et plus efficace au point de vue du fonctionnement du membre.

Ce qui caractérise les opérations dans lesquelles nous avons conservé la totalité du canal périostéo-capsulaire, sans couper ni le triceps ni les ligaments, c'est une grande solidité latérale, compatible avec une mobilité complète, c'est-à-dire la reconstitution d'une articulation de type ginglymoïdal.

La mobilité existe seulement dans le sens antéro-postérieur et d'une manière à peine appréciable clans le sens latéral; l'extension est active, grâce à la conservation du tendon du triceps, qui ne peut plus se souder à l'humérus.

Le déficit osseux est en outre notablement diminué par la réparation de l'os chez les jeunes sujets, et le raccourcissement du membre est par cela même limité.

1° Procédés opératoires.

Nous faisons une incision unique, postérieure externe, mais à direction sinueuse, pour suivre les interstices musculaires et les crêtes osseuses. Nous décrirons plusieurs procédés applicables à des cas différents.

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Fig. U

Incision pour la résection sous-périoslée du coude.

Incision en zigvag suivant le bord externe de l'humérus et venant rejoindre le bord postérieur du cubitus, qu'elle longe plus ou moins bas, suivant la longueur d'os à enlever. Procédé facile à exécuter et permettant de conserver toutes les attaches musculaires. — A. Face dorsale. — B. Face palmaire.

3/tO RESECTIONS SOL'S-PÉRIOSTÉES

PROCÉDÉ APPLICABLE AUX TUMEURS BLANCHES, AUX ARTHRITES SUPPURÉES ET AUX LÉSIONS TRAUMATIQUES.

l,r temps. Incision de la peau et pénétration dans la capsule articulaire. — Lo sujet étant couché sur le côté opposé, et l'avant-bras étant plié à angle de 130 degrés sur le bras, on fait une incision à la région postérieure et externe, au niveau de l'interslice qui sépare le long supinateur de la portion externe du triceps. On commence cette incision sur le bord externe du bras, à 6 centimètres au-dessus de l'interligne articulaire ; on la poursuit en bas jusqu'au niveau de la saillie de l'épicondyle ; de là on la dirige obliquement en bas et en dedans jusqu'à l'olécràne. Le bistouri change de direction et suit le bord postérieur du cubitus jusqu'à k ou 5 centimètres, selon la longueur d'os qu'on pense avoir à réséquer. Tout le long du cubitus l'incision doit arriver jusqu'à l'os (1). On divise ensuite dans la partie supérieure de l'incision l'aponévrose, pour pénétrer entre le triceps, d'une part, et le long supinateur, puis le premier radial, de l'autre. On commence la dénudation de l'os, et l'on ouvre largement la capsule articulaire dans le sens de l'incision extérieure. Dans la portion moyenne et oblique, l'incision suit approximativement l'interstice qui existe entre le triceps et l'anconé. (Voy. fig. ûl,p. 339.)

(1) On peut, pour aller plus rapidement, conduire du premier coup l'incision jusqu'à l'os dans sa partie supérieure ; et l'on doit le faire, si l'on est en présence d'un malade épuisé, pour lequel la crainte de prolonger l'hémorrhagie, quelque insignifiante qu'elle suit généralement, doit faire sacrifier tous les temps secondaires. Nous disons ceci une fois pour toutes pour le premier temps des diverses résections, qui est le moins important à notre point de vue; car, par la manière dont sont combinées les incisions, on ne peut pas compromettre notablement les fonctions des muscles, ne suivît-on pas exactement l'interstice musculaire.

Les procédés que nous décrivons sont ceux que nous démontrons sur le cadavre, et qui réunissent le mieux toutes les conditions nécessaires à une reconstitution parfaite de l'articulation. Mais sur le vivant on aura quelquefois à les modifier dans les temps accessoires. La direction de l'incision cutanée pourra être déterminée par les fistules, les ulcérations, les plaies déjà existantes, et par les déformations des os qui auront déjà abandonné leurs rapports normaux.

Nous donnons le moyen de conserver, non-seulement les insertions musculaires, mais la totalité même des muscles. Plus on se rapprochera des procédés que nous décrivons, plus on ménagera les éléments de fixation et les organes de mouvement de la nouvelle articulation. Mais ce serait exagérer notre pensée que de croire que nous allons nous créer des difficultés pour rechercher des organes déjà détruits, et qui ne pourraient contribuer que pour une faible partie au succès de l'opération. Le mieux serait ici l'ennemi du bien. Au coude, par exemple, la conservation de quelques fibres de l'anconé ou de la portion externe du triceps ne peut pas sensiblement changer le résultat. Mais il faut en conserver le plus possible; ce sont des précautions que la physiologie légitime, et qui n'entraînent aucun inconvénient. Dans les cas les plus défavorables, aucune des pratiques que nous recommandons n'est nuisible, et toutes peuvent être très-utiles. L'important est sans doute de conserver la vie du malade; mais une fois ce résultat oblenu, l'œuvre du chirurgien n'est pas finie. Il ne doit se déclarer entièrement satisfait que lorsqu'il a oblenu une articulation de même type que l'articulation enlevée.

DES ARTICULATIONS DU MEMBRE SUPÉRIEUR. 3Zit

2e temps. Dénudation de l'olécrâne et renversement du triceps en dedans. — On étend un peu l'avanl-bras; on fait écarter avec des crochets mousses la lèvre interne de la plaie, et avec le détache-tendon on sépare le tendon du triceps, en ayant bien soin de respecter sa continuité avec le périoste cubital : c'est le point le plus important. On écarte le muscle, ou plutôt le lambeau cutanéo-musculo-périostique, à mesure qu'on le détache, et on le renverse en dedans. On achève de dénuder le pourtour de l'olécrâne, et l'articulation se trouve déjà largement ouverte en arrière.

3e temps. Détachement du ligament latéral externe; luxation de l'humérus et complément de la dénudation de l'os. — On reprend la dénudation sur le condyle externe de l'humérus ; on détache la lèvre externe de la plaie capsulaire, et l'on dépouille ainsi toute la tubérosité externe de l'humérus. Par un effort très-modéré on luxe alors l'humérus en dehors, et son extrémité apparaît avec ses attaches capsulaires et ligamenteuses internes et antérieures, qui, se trouvant renversées de bas en haut par le fait de la luxation de l'humérus, sont successivement détachées avec le détachetendon; la luxation devient plus complète à mesure qu'on sépare ces adhérences.

4e temps. Section de l'os. — On aura soin, avant de sectionner l'os, de compléter la dénudation circulairement sur le point où doit porter la scie. On peut scier l'os de différentes manières;' mais ce qu'il importe derecommander, c'est de ne pas tirailler violemment l'avant-bras ou les lèvres de la plaie, de crainte de voir le périoste se décoller plus haut que le point où doit porter la scie.

5° temps. Dénudation et section des os de l'avant-bras. — On dénude de leur périoste et de leurs attaches ligamenteuses le radius et le cubitus, et on les coupe le plus habituellement avec une cisaille, à cause du ramollissement des os enflammés. On doit commencer généralement par le radius.

Dans cette opération, nous ne nous préoccupons pas du nerf cubital. Ce nerf ne peut pas être lésé, quand on suit la règle essentielle pour la dénudation de l'os , c'est-à-dire quand on détache le périoste avec la rugine, et qu'on a soin de toujours suivre l'os avec le bec de l'instrument. Lorsqu'on opère pour des arthrites fongueuses ou des ostéites raréfiantes simples, cette opération ne demande guère plus de temps qu'une résection par la méthode ordinaire. Il faut un quart d'heure en moyenne pour la dénudation et la section des trois os qui forment l'articulation. Sur les enfants, la manœuvre s'exécute

3A2 RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

plus rapidement encore; on peut isoler le périoste, et même détacher le tendon du triceps avec les doigts ou une spatule. Mais, comme rien ne presse de terminer l'opération, on ne doit jamais se laisser aller à employer ces moyens expéditifs; on est exposé à arracher les tendons, ou à détruire la continuité de la gaîne périostéo-capsulaire .

C'est dans le cas où les ligaments sont ramollis ou en partie transformés en fongosités, qu'il faut résister à la satisfaction puérile de terminer une opération quelques minutes plus tôt. Plus les rapports des tissus fibreux sont compromis par les progrès de la maladie, plus il faut les ménager. Ou le principe physiologique qui nous guide est juste, ou il est erroné ; s'il est juste, il faut l'appliquer en toute occasion et le plus complètement possible. Une fois il nous est arrivé d'arracher presque entièrement le tendon du triceps en voulant le séparer avec les doigts; il était en grande partie transformé en tissu fongueux au niveau de son implantation sur l'olécrâne. Il est vrai que, pour peu que ses adhérences au cubitus soient conservées sur un point, il restera encore uni à cet os, et sera peu exposé à se soudera l'humérus; mais son fonctionnement ultérieur sera d'autant mieux assuré, que ses attaches cubitales auront été mieux conservées.

Nous ne nions pas que le tendon du triceps ne puisse, à la rigueur, se souder au cubitus après sa séparation complète ; mais si l'on fléchit le coude à angle droit, ce tendon a tant de tendance à remonter, que le rétablissement de ses rapports normaux est à peu près impossible.

Voilà pourquoi la plupart des chirurgiens, depuis Moreau jusqu'à Malgaigne, ont considéré le rétablissement de ses fonctions comme impossible, et par suite la passiveté de l'extension comme un résultat nécessaire.

Le procédé déjà décrit ne peut être mis en pratique que dans

D15S ARTICULATIONS DU MEMBRE SUPÉRIEUR. 3fl3

le cas où l' avant-bras est mobile sur le brus, aussi avons-nous dû en chercher un autre pour le cas d'ànkylose. Comme dans ce dernier cas i' avant-bras ne peut être fléchi, et que l'articulation n'existe pas, il n'est pas possible de s'aider de la luxation de l'humérus. Nous commençons alors par faire une ostéotomie, et nous réséquons ensuite, soit un seul fragment, soit les deux fragments osseux, sans conserver complètement le périoste. Lorsqu'on opère pour une ankylose sans carie, par exemple, il faut porter son attention sur ce point; l'ankylose antécédente montre ([lie les tissus sont très-disposés à l'ossification, aussi faut-il prendre toutes les précautions pour les empêcher de se ressouder. Ce que nous voulons conserver en pareil cas, c'est non pas l'organe de la régénération, mais l'appareil de mouvement.