DESCRIPTION DE L'OPÉ RATION POUR LES CAS D' ANKYLOSE

1er temps. Double incision des parties molles et protection du nerf cubital. — Nous faisons une première incision de 6 centimètres sur le côté externe et postérieur du membre. Une deuxième incision de 3 ou Zi centimètres est faite sur le côté interne, en dedans du nerf cubital, au niveau du bord interne de l'humérus. Cette incision est faite avec précaution, car elle sert à s'assurer du nerf, qu'on met à nu dès qu'on a incisé l'aponévrose. Dès que le nerf est aperçu, on saisit avec un large crochet mousse tous les tissus de la lèvre interne de la plaie, y compris le nerf cubital, qui ne peut plus alors être lésé. On fait l'incision externe de manière qu'elle puisse se prolonger sur l'olécrâne, comme dans le cas précédent, et permettre alors de faire une résection plus étendue. (Voy. fig. Zi2, p. SM.)

2e temps. Section de l'os. — Les lèvres antérieures des deux plaies étant écartées, on passe la scie à lame étroite de Langenbeck, ou une scie d'horloger, sous le triceps, et l'on sectionne l'os d'arrière en avant. Pour ne pas léser les parties molles antérieures, on n'achève pas la section avec la scie; on laisse une couche mince qu'on fracture.

Dans les cas où il existe des fistules au niveau de l'épilrochlée, on peut se servir d'une de ces fistules pour passer la scie, qu'on introduit en rasant l'os; mais pour peu que la fistule soit sur le trajet du nerf cubital, il faut s'assurer de la situation de ce dernier, en agrandissant l'ouverture.

3e temps. Résection d'un seul ou des deux fragments. — Une fois l'os sectionné, on se trouve dans les conditions d'une articulation mobile, et l'on

Uti

RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

retranche une plus ou moins grande longueur du fragment inférieur ou de chacun des deux fragments, selon l'état des parties osseuses. On détache le triceps pour la section de l'olécrâne.

Ce procédé, réduit à ses deux premiers temps, constitue l'ostéotomie simple pour l'ankylose osseuse du coude ; mais, en pareil cas, l'expérience a déjà démontré qu'il valait mieux faire une résection totale. Les arguments en faveur de cette dernière opération ne sont que plus pressants, depuis que la résection sous-périostée nous a donné le moyen de faire reconstituer l'articulation sur son type primitif.

FlG. kl.

Procédé pour la résection du coude ankylosé (coude gauche).

Le nerf cubital étant mis à l'abri par un crochet mousse, on passe une scie étroite sous le triceps, et l'on sectionne l'humérus. L'avant-bras devient alors mobile sur le bras ; on fait ensuite saillir la parlie correspondante à l'ancienne articulation, que l'on retranche à la hauteur voulue. — A. Bord interne.— B. Bord externe. — G. Saillie de l'olécrâne.

Dans les cas où il y aurait simplement des adhérences fibreuses, il vaudrait mieux les briser et réséquer ensuite.

D'autres modifications peuvent être nécessitées quand la lésion est bornée aux tubérosités numérales. L'olécrâne ne devant pas être enlevé, il faut supprimer la partie cubitale de l'incision et s'aider par une incision perpendiculaire externe, comme dans les procédés de Roux et de Nélaton.

2° Modifications opératoires récentes apportées au manuel de cette résection.

Pour obtenir l'extension active du triceps, Bruns (1) a proposé de scier l'olécrâne, de le relever en haut, afin de faciliter l'opération, et de le suturer ensuite à la surface correspondante du cubitus. D'après Doutrelepont (2), ce chirurgien aurait été obligé d'enlever deux fois sur trois l'olécrâne à la fin de l'opération, à cause de la propagation de la carie ; dans un troisième cas, la soudure du lambeau osseux se serait effectuée, mais il paraîtrait que le résultat définitif a été une ankylose.

Doutrelepont soutient, à ce sujet, que l'extension peut être active après la section du tendon du triceps ; nous le croyons aussi, bien que la plupart des chirurgiens n'aient pas pu la constater après les procédés ordinaires; mais, quelque possible que soit cette soudure secondaire du tendon au cubitus, elle doit être rare.

C'est dans les cas où une petite hauteur d'os a été enlevée et où le membre a été maintenu étendu, que le tendon, retenu par l'aponévrose brachiale, peut reprendre quelquefois son attache normale. Mais, lorsqu'on a réséqué la totalité de l'extrémité numérale au-dessus des tubérosités, ainsi qu'une longue

(1) Canstall's Jahresbericht, 1862, p. 271.

(2) Archiv fur klin. Chirurg., I86/4. {Bcilr. zu der Resect. des Ellenbog.).

a. - hk

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portion du cubitus, le triceps a beaucoup plus de chance de se soucier à l'humérus, contre lequel il remonte après la section de son tendon, qu'au cubitus, dont il se trouve très-éloigné.

C'est pour éviter sûrement cet accident, que nous détachons le triceps; notre procédé n'a pas l'inconvénient de celui de Bruns, dans lequel on conserve une partie menacée de carie.

Schillbach (1) a voulu obtenir l'activité de l'extension, non pas en conservant l'olécrâne, mais en ménageant les adhérences du triceps à l'aponévrose qui recouvre postérieurement les muscles du bras et se continue avec celle de l'avant-bras. Pour cela, il fait deux incisions longitudinales en arrière de l'article, une en dedans, une en dehors.

Langenbeck (2) fait une incision unique en arrière, longitudinale, tombant sur la réunion du tiers interne avec les deux tiers externes de l'olécrâne, et permettant ainsi de conserver l'union du triceps avec l'aponévrose superficielle de l'avantbras.

3° Des dangers de l'ankylose après la résection du coude, et de la valeur de la méthode sous-périostée à ce point de vue. — Courbure exagérée du crochet olécrânien reproduit. — Modifications cà apporter à la position du membre après l'opération.

Puisque notre procédé laisse un membre plus solide dans le sens latéral, puisqu'il conserve tous les éléments ossifiables qui entourent l'articulation, n'exposera-t-il pas plus que les autres à l'ankylose consécutive? C'est là une objection que nous nous sommes adressée avant de pratiquer nos opérations sur l'homme, et qui, nous devons l'avouer, nous a longtemps laissé des doutes, malgré nos résultats expérimentaux.

Nous nous demandions s'il ne suffisait pas de conserver les

(1) Canstatt's Jahresbericht, 1860, p. 218.

(2) Archiv fur Min. Chirurg., 1862 (Beitriïge zur Lehre von den Besectionen, par Lûcke);

tendons et les muscles, et s'il ne serait pas prudent de sacrifier une partie du périoste. Nos faits cliniques peuvent déjà répondre directement à cette question ; nous n'avons pas observé d'ankylose osseuse. Un seul de nos opérés en a été menacé, à la suite d'une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus, produite par une chute sur le coude, huit mois après la résection, alors qu'il restait encore deux petits trajets fistuleux. Nous avions dû maintenir le membre cinq semaines dans l'immobilité, pour éviter une inflammation suppurative trop forte (voy. plus loin, observ. XLVI).

Chez nos autres opérés, la mobilité est complète, et nous avons eu non-seulement des mouvements de flexion et d'extension, mais de vrais mouvements de pronation et de supination.

Il y a cependant, chez les jeunes sujets dont le périoste jouit de toutes ses propriétés ostéogéniques, une cause de roideur articulaire inhérente à notre procédé, et sur laquelle nous devons appeler l'attention : c'est la trop grande courbure du crochet olécrânien reproduit. Le périoste olécrânien est doué d'une propriété ostéogénique très-marquée; il s'ossifie rapidement et abondamment chez les jeunes sujets, et il en résulte un crochet recourbé embrassant postérieurement l'humérus, et pouvant gêner l'extension. C'est ce que nous avons déjà signalé chez les chiens (chap. IX, lro partie, p. 289).

Cette forme recourbée est due à la souplesse de la gaine périostique, qui est tirée en haut par la rétraction du triceps et appliquée contre la face postérieure de l'humérus. Mais, comme cette déviation ne peut s'opérer que lorsque l'avantbras est fléchi, nous avons modifié le traitement consécutif, et, au lieu de fléchir l'avant-bras à angle droit, nous le plaçons dans une gouttière fléchie à angle très-obtus, 130 à 150 degrés. Nous n'avons mis ce moyen en pratique que trois fois encore, et nous n'y avons pas trouvé d'inconvénient. Si,

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dans cette position, l'ankylose menaçait de se produire, on serait toujours à temps de recourir à l'angle droit, pour avoir un membre plus utile dans l'avenir.

Mais jusqu'ici nous n'avons pas eu d'ankylose, et voici à quoi nous l'attribuons.

Nous avons toujours réséqué une assez grande longueur d'os, 7 et 8 centimètres (l'humérus étant mesuré emboîté dans Volécrâne) . Or, comme nous ne rapprochons jamais les os, nous avons un canal périostéo-capsulaire trop long pour que les ossifications nouvelles puissent se rejoindre.

D'ailleurs, nous le répétons, dans nos expériences sur les résections sous-périostées articulaires, avec conservation intégrale du canal périostéo-capsulaire, nous n'avons jamais observé d'ankylose. De la capsule partent des expansions cellulo-vasculaires qui s'organisent en lames fibreuses, en ménisques incomplets, mais qui ne s'ossifient pas; les ossifications dues aux parties extrêmes du canal, c'est-à-dire à la partie périostique, restent distinctes et ne se fusionnent pas.

Là, cependant, est le danger; mais nous avons le moyen de le prévenir : c'est la mobilisation méthodique et souvent répétée de l'articulation. Aussi faut-il commencer à imprimer des mouvements passifs dès que l'inflammation locale est tombée; on doit les continuer jusqu'à ce que les muscles du malade soient assez forts pour y pourvoir eux-mêmes (1).

Esmarch (2) signale quatorze cas d'ankylose plus ou moins complète sur trente-trois opérés de la première guerre du Schleswig-Holstein. Il attribue ce résultat à l'imperfection du traitement consécutif. Plusieurs opérés avaient été renvoyés

(1) D'après Sprengler (CanstaWs Jahresbericht, 1860), le nombre des terminaisons par ankylose osseuse serait de 87 pour 100, pour toutes les résections du coude prises en bloc.

(2) Ueber Resectionen und Schusswunden. Kiel, 1851.

dans les hôpitaux danois, où ils furent traités par des chirurgiens qui n'avaient jamais pratiqué la résection du coude, et qui n'étaient probablement pas prévenus des dangers que cette opération peut entraîner après elle.

La question de la mobilisation consécutive de l'article est donc de la plus grande importance ; mais il faut prévoir aussi certaines conditions individuelles qui enlèveraient à ce moyen préventif une partie de son efficacité.

Il est des sujets dont le tissu conjonctif est tout spécialement disposé à l'ossification au voisinage des os irrités. De là, dans certains cas, des ossifications exubérantes, des ostéophytes disséminés dans les tissus voisins. De même qu'il y a des arthrites spontanées qui se terminent fatalement par ankylose, quoi qu'on fasse, de même il pourrait se rencontrer, après la résection, des cas exceptionnels dans lesquels l'ossification dépassera toutes les prévisions. Il faudrait alors alterner, d'une manière méthodique, les émollients et les frictions mercurielles avec les mouvements passifs. Nous croyons très-utile aussi, en pareil cas, de changer la position du membre d'un pansement à l'autre.

S'il était possible de prévoir ces cas, on devrait sacrifier de chaque côté une zone plus ou moins large de la gaine périostique, et ne conserver que l'appareil ligamento-tendineux ; mais nous raisonnons ici sur des hypothèses , et nous pensons, d'ailleurs, que l'éloignement des surfaces et les mouvements méthodiques préviendront toujours cet inconvénient.

Pour obtenir l'éloignement des surfaces de section des os, nous avons recours à divers moyens, selon les cas et selon la période du traitement. Après l'opération, nous remplissons la cavité de bourdonnets de charpie, et nous rendons au membre sa longueur primitive, avant de le mettre dans la gouttière ou le bandage amidonné.

La contraction musculaire ne rapproche pas les fragments

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autant qu'on pourrait le croire à priori. Dans les cas chroniques, les muscles sont déjà atrophiés, et puis, par le fait de la soustraction des extrémités articulaires, un grand nombre de points d'appui fixes ont été perdus. Aussi n'a-t-on pas de peine à conserver au membre la longueur que l'on veut.

Nous avons dit plus haut que, pour éviter le crochet olécrânien, il était préférable de placer le membre clans un état plus voisin de l'extension que de la demi-flexion, et même dans un état d'extension complète.

Comme il est utile de faire varier cet angle, même pendant que la gaine périostéo-capsulaire a toute sa souplesse, nous avons fait construire une gouttière spéciale qui permet de fléchir ou d'étendre à volonté. Cette gouttière est fixée à une demicuirasse très-légère ; elle est en outre articulée au niveau du coude, et, par un mécanisme très-simple (une simple courroie), on fait remonter ou redescendre l'avant-bras. La même gouttière sert aussi pour les résections de l'épaule. Dans ce but, le segment brachial peut être à volonté rapproché ou éloigné du tronc.

Avec cet appareil qui immobilise le coude comme les bandages plâtrés et amidonnés, l'opéré peut se lever, se promener, sans imprimer à la partie malade des secousses douloureuses par les mouvements du reste du corps. Quand le membre n'est plus douloureux et qu'il est seulement trop faible pour se passer de support, une plaque de gutta-percha, moulée sur le coude fléchi, constitue un moyen de contention suffisant.

Mais, indépendamment de la position des os de l'avant-bras dans le sens antéro-postérieur, il faut s'occuper de la position du radius relativement au cubitus. On place généralement l'avant-bras dans une position intermédiaire entre la pronation et la supination. Nous croyons utile de changer souvent cette position, et de placer de temps en temps l'avant-bras en supination, si cette position est facilement supportée. C'est, croyons-

nous, le meilleur moyen d'empêcher le radius de se souder en haut au cubitus et d'arc-bouter contre l'humérus.

Comme conclusion de ces remarques, nous dirons que l'ankylose osseuse nous paraît pouvoir toujours être évitée après la résection du coude. C'est un accident qui tient non pas à la méthode opératoire, mais à un traitement consécutif mal dirigé.

h" Faits cliniques.

Depuis que la conservation du périoste dans les résections est remise à l'ordre du jour, Verneuil nous paraît être le premier chirurgien qui ait appliqué cette méthode opératoire à l'articulation du coude. Il obtint un très-beau résultat immédiat. Deux renflements osseux très-distincts s'étaient développés à l'extrémité des os réséqués. L'opération avait été pratiquée le 29 janvier 1859 (1); mais malheureusement le malade ne put être suivi, et l'on ne sait quelle quantité de mouvement il a recouvrée, et quel a été le résultat définitif de l'opération au point de vue de la reconstitution des extrémités osseuses.

Dans un rapport lu à la Société de chirurgie en 1862, Trélat insista sur les avantages de la conservation du périoste au point de vue de la facilité et de la sûreté d'exécution du manuel opératoire, et, sans se préoccuper de la régénération, il conclut à la supériorité de la méthode nouvelle dans toutes les opérations de ce genre. Plusieurs opérations ont été faites dans ces derniers temps par Follin, Broca, Foucher, Courty, mais les faits, inédits, du reste, sont trop récents pour que nous puissions les faire intervenir. Ils ont seulement paru remarquables à leurs auteurs par la facilité de l'opération.

En Allemagne, la résection sous-périostée du coude a été

(1) Nous finies connaître le résultat de cette opération dans les Comptes rendus de l'Académie des sciences, le 21 novembre 1859. Verneuil avait présenté son opéré à la Société de chirurgie le 15 juin précédent.

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introduite dans la chirurgie d'armée par Neudorfer, lors de la guerre du Schleswig, en I8G/1 (1). 11 pratiqua des résections

secondaires, et obtint des résultats remarquables au point de vue de la solidité et delà mobilité de la nouvelle articulation. Nous avons pratiqué huit fois, dans les cas d'arthrite suppurée, la résection totale du coude par la méthode sous-périostée; deux de nos opérés sont morts d'infection purulente. En y ajoutant quatre cas, dont un suivi de mort, dus à nos collègues Gayet, Dron et Laroyenne, nous avons trois décès sur douze opérations, soit un sur quatre pour toutes ces opérations prises en bloc. Mais, si l'on tient compte de l'âge, on doit établir autrement la proportion de mortalité; c'est sur les sujets âgés que l'opération a été grave. Au-dessous de trente ans, la guérison a toujours eu lieu pour les cas d'arthrite suppurée. La comparaison des faits, dans le tableau ci-joint, permettra, du reste, de les diviser en catégories distinctes à divers points de vue.

• Observation XLIV. — Arthrite fongueuse suppurée du coude. — Résection totale de l'articulation en conservant le périoste, mais par an procédé imparfait. — Retour de tous les mouvements. — Olécrâne remplacé par une masse osseuse unissant efficacement le triceps au cubitus et mobile sur le cubitus. — Extension active. — Épitrochlée de nouvelle formation, aussi saillante que l'épilrochlée normale. — F. Guillemot, entrée à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Paul, le 5 mars 1863, dix-neuf ans. Arthrite du coude datant de quinze mois; mauvaise santé générale, mal de Pott ancien. On met le coude dans un bandage amidonné ; pastilles de potasse autour de l'articulation. Traitement antiscrofuleux. Malgré ce traitement, du pus se forme dans l'articulation ; à l'ouverture de l'abcès, on pénètre avec le stylet sur les surfaces articulaires. Opération le 23 novembre. — L'abcès principal s'étant ouvert en arrière de l'articulation, à la fois en dedans et en dehors du triceps, on fait l'incision longitudinale en dehors de ce tendon ; du milieu de cette incision on fait une seconde perpendiculaire en dehors (procédé de Roux) ; on pénètre dans l'articulation, et l'on rejette le triceps en dedans, en conservant sa continuité avec la gaine périostique du cubitus, mais d'une manière imparfaite. On

(1) Ans den feldarztlichen Berichte ûber die Verwundeten in Schlesuig, in Arch, fùrhlin. Chir., vol. VI.

TABLEAU DES RÉSECTIONS SOUS - PÉRIOSTÉES DE LA TOTALITÉ DE L'ARTICULATION DU COUDE

PRATIQUÉES DANS LES HÔPITAUX DE LYON (iIÔTEL-DIEU, ANTIQUAILLE).

DATE de