DES AMPUTATIONS A LAMBEAU PÉRIOSTIQUE

Sommaire. — Ostéotomie préliminaire. — Des opérations appelées résections ostéoplastiques ou résections temporaires. — Nouvelle opération préliminaire pour la destruction des polypes naso-pharyngiens : Ostéotomie verticale et bilatérale des os propres du nez. — Avantages de cette opération au point de vue de l'efficacité, de la rapidité d'exécution, et de la conservation de la forme et des fonctions. — Mode de cicatrisation du nez ainsi sectionné. — Consolidation des os amincis et distendus par le développement du polype. — Résection temporaire pratiquée sur un os de nouvelle formation dans un cas de récidive de polype naso-pharyngien. — Des autres opérations préliminaires proposées ou exécutées pour aborder les polypes naso-pharyngiens par la voie nasale.

Du fait physiologique sur lequel est fondée la conservation d'un lambeau du périoste dans les amputations. — Avantages et inconvénients de ce procédé. — Rétractilité du lambeau; nécessité de le fixer par un point de suture. — De son utilité spéciale dans les amputations de la jambe au lieu d'élection.

Certaines tumeurs profondément situées sont mises à l'abri de nos instruments par les os qui les recouvrent. Il faut alors se créer un passage à travers les os, comme à travers les parties molles, pour aborder ou extirper facilement la production morbide.

Ces opérations préliminaires présentent plusieurs variétés : tantôt on se borne à diviser un os par une section simple; tantôt on sépare momentanément une portion d'os du reste de l'organe pour la replacer ensuite dans sa position première ;

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dans d'autres circonstances, enfin, on sacrifie cette portion osseuse en la détachant complètement. Cette dernière opération ne diffère pas des résections ordinaires.

Les deux premières ont été quelquefois décrites comme des ostéoplasties, mais nous avons exposé les raisons qui ne permettent pas de les désigner ainsi. Ce sont des sections osseuses, simples ou combinées, qui ne constituent pas plus des opérations ostéoplastiques que les incisions analogues des parties molles ne constituent des autoplasties.

Bœckel a heureusement désigné sous le nom de résections temporaires, ces opérations par lesquelles on mobilise une partie osseuse. Nous croyons, cependant, qu'il est bon de ne pas comprendre sous ce nom toutes les sections d'os préliminaires. Nous ne l'appliquerons qu'aux cas où une pièce osseuse est comprise entre plusieurs sections, réservant pour les sections simples le terme <X ostéotomie préliminaire . Dans ces caslà, on ne fait, en effet, que couper un os en deux, et le mot de résection ne nous paraît pas légitime. Les chirurgiens allemands, Langenbeck, Billroth, etc., ont donné à ces opérations le nom de résections ostéoplastiques ; bien que le premier terme soit un correctif du second, nous pensons que cette expression n'est pas assez rigoureuse.

Mais, quel que soit le nom dont on ait appelé ces opérations, elles ont pris dans ces cinq dernières années une place importante dans la médecine opératoire, depuis les observations de Huguier, Langenbeck, Chassaignac, Billroth, Bœckel, etc.

L'idée de l'ostéotomie préliminaire est cependant antérieure à cette période; elle nous paraît appartenir à Sédillot(l), qui, il y a plus de dix ans, sectionna le maxillaire inférieur pour l'ablation d'un cancer de la langue.

(1) Traité de médecine opératoire, 1855, '2e édition, p. 3Z|.

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§ I. — Nouvelle opération pour l'ablation des polypes naso- pharyngiens.

C'est pour la destruction des polypes naso-pharyngiens que l'ostéotomie préliminaire et les résections temporaires ont été surtout mises en pratique.

Depuis 1857, nous nous étions occupé de la question, et nous étions arrivé à un procédé qui, à l'aide d'une incision transversale de la joue, permet de relever en haut la totalité du maxillaire supérieur avec le lambeau cutané. Nous sommes, depuis quelques années, entré dans une autre voie, et nous avons abandonné nos premières recherches, malgré les heureux résultats que Huguier et Langenbeck ont obtenus par la mobilisation d'une partie du maxillaire.

Nous avons porté notre attention sur la voie nasale, et nous avons imaginé un procédé très-simple, très-facile à exécuter, et qui nous a donné les meilleurs résultats dans un nombre déjà considérable d'opérations (1). Nous l'avons appliqué sept fois à des polypes naso-pharyngiens, et trois fois à des tumeurs diverses de la muqueuse des fosses nasales.

1° Ostéotomie verticale et bilatérale des os du nez. — Procédé opératoire.

Cette opération est la plus simple des ostéotomies préliminaires qui ont été proposées pour aborder les polypes nasopharyngiens ; une incision cutanée et un trait de scie la constituent. Elle s'exécute avec rapidité, n'a aucun danger par elle-même, ne compromet aucune fonction, et, ce qu'il y a de

(1) Ce procédé a été publié pour la première fois dans la Gazette médicale de Lyon : D'un nouveau procédé pour la cure des pohjpes naso-pharyngiens, par Viennois, 15 août 186Z». — Voy. De l'ostéotomie verticale et bilatérale des os du nez, par Muzeau (thèse de Montpellier, 1865). — Bulletin de la Société de chirurgie, séance du 5 juin 1866.

POUR L'ABLATION DES POLYPES NASOPHÀRYNGIENS. m

plus important, permet de détruire les polypes les plus solidement implantés.

DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

1er temps. Incision de la peau et section verticale de la charpente de l'auvent nasal. — On fait une incision en forme de fer à cheval, commençant au niveau du bord postérieur de l'aile du nez à droite, remontant directement vers le point le plus élevé de la dépression naso-frontale, puis redescendant à gauche par le même chemin, jusqu'au niveau du bord postérieur de l'aile du nez. Cette incision va du premier coup jusqu'à l'os. On prend alors une scie à lame étroite (nous préférons la scie d'horloger ou celle de Butcher , cette dernière permet de donner à la lame l'inclinaison que l'on veut), et l'on sectionne rapidement la charpente du nez dans la direction de la plaie extérieure. On arrête la scie dès qu'on sent qu'on a dépassé les apophyses montantes. On achève de mobiliser le nez par quelques coups de ciseaux sur la cloison ou les cartilages des ailes; on le renverse en bas, et l'on fait au besoin la ligature des deux branches de la frontale interne à la racine du nez.

Fig. 45.

La figure A représente la direction de l'incision et du trait de scie pour l'abaissement de l'auvent nasal.

La figure B représente 'une modification de l'opération dans le but de pénétrer dans les fosses nasales par une ouverture plus large. En diminuant l'éloignement de l'apophyse basilaire, cette modification peut, dans certains cas, faciliter l'arrachement du polype.

L'opération consiste dans une résection temporaire des os du nez et d'une partie du maxillaire. Les os sont sciés dans la direction des incisions cutanées ; on délimite ainsi un V ostéo-cutané, dont la pointe est en arrière au niveau de la racine de la première molaire. On fait le trait de scie supérieur plus oblique en bas et en arrière que dans la première opération. Quant au trait de scie horizontal, on le pratique de la manière suivante : Une lame étroite de scie d'horloger, ou bien une scie pointue, est introduite à l'extrémité antérieure de l'incision, derrière le lobule du nez, à travers une perforation des cartilages laléraux et de la cloison. La scie ainsi placée, on sectionne dans le sens de l'incision cutanée, et l'on va à la rencontre du premier trait de scie. 11 faut tenir ce trait horizontal à une hauteur suffisante pour ne pas rencontrer la racine des dents. Ce procédé permet de pénétrer directement dans les sinus, et, en cas de besoin, d'agrandir facilement l'ouverture nasale antérieure en sacrifiant la paroi externe d'un des sinus.

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2e temps. Mobilisation de la cloison. — L'ouverture antérieure des fosses nasales ne donnerait pas assez de jour pour explorer la région naso-pharyngienne ; aussi faut-il mobiliser la cloison. Souvent elle est déjetée à droite ou à gauche par le polype lui-même ; elle est même quelquefois usée en partie. Aussi est-il facile de la déjeter par l'introduction forcée du doigt seulement. Dans certains cas, une section avec les ciseaux, à la partie supérieure ou à la partie inférieure, est utile pour la mobiliser en masse ; mais le déjettement avec les doigts seuls n'a pas d'inconvénients, et a pour avantage de ne pas interrompre la continuité de la muqueuse.

3e temps. Extraction du polype. — Avec le doigt introduit par les narines on s'assure de l'implantation du polype; on délimite ses adhérences et ses prolongements; on l'arrache ensuite avec de fortes pinces, et l'on rugine la base d'implantation, lorsque le polype siège sur l'apophyse basilaire, ce qui est le cas habituel. Dans ce dernier temps de l'opération, un doigt introduit par la bouche dirige les instruments.

Toutes les formes de nez ne sont pas également favorables pour cette opération : les nez étroits, resserrés, laissent peu d'espace pour le passage du doigt ; mais en refoulant la cloison et en sacrifiant au besoin les cornets, on se crée toujours un espace suffisant. Il ne faut pas juger d'ailleurs cette question par les données seules de l'anatomie normale. La présence du polype change les conditions topographiques ; plus il est gros, plus il a dilaté le passage, surtout s'il s'avance en avant par les fosses nasales. Quand un polype est volumineux et ramifié, il est rare qu'il n'y ait pas un prolongement antérieur.

Une des grandes difficultés de cette opération comme de toutes les opérations qui ont le même but, c'est l'arrachement du polype. Le tissu fibreux est si solidement implanté dans l'os, qu'on fausse les pinces de Museux les plus solides. Nous avons fait construire des tenettes à dents perpendiculairement implantées clans les mors, d'une grande force, et encore nous est-il arrivé de les fausser.

C'est en présence de ces difficultés que nous nous félicitons d'avoir adopté un procédé qui permette d'aborder facilement et directement le polype. Les difficultés doivent être insurmon-

tables, quand on ne peut pas exercer des tractions dans une direction favorable. Or, à ce point de vue, aucune voie n'est préférable à l'ouverture antérieure des fosses nasales ; on tire contre soi et dans les meilleures conditions de commodité, de force et de sécurité pour les organes voisins.

La ligature et l'écrasement linéaire nous paraissent des complications opératoires et des moyens tout à fait illusoires. En admettant qu'on puisse appliquer le lien constricteur d'une manière à peu près satisfaisante , on laisse toujours derrière une partie du pédicule.

Nous n'avons confiance qu'en l'arrachement suivi de la rugination, et nous ne sommes satisfait que lorsque nous sentons le tissu osseux de l'apophyse basilaire complètement dénudé.

Or, cet arrachement et cette rugination ne peuvent se faire que par un petit nombre de procédés. Le nôtre a l'avantage de permettre d'aborder le polype par la vue et le toucher. L'ablation du maxillaire supérieur, seule, donne plus de jour; mais c'est là une mutilation qui nous paraît de moins en moins nécessaire. Nous l'avons pratiquée une fois (obs. XI), mais depuis lors nous nous en sommes dispensé, bien que nous ayons eu à extraire des polypes énormes.

2° Faits cliniques.

Nous avons enlevé, entre autres, un polype naso- pharyngien, pesant plus de 205 grammes (1). C'est peut-être le plus gros fibrome qui ait été enlevé dans cette région. A voir la pièce, on ne croirait pas qu'il soit possible de faire passer un pareil polype par l'ouverture nasale antérieure.

(1) Il pesait 205 grammes, sans compter de petits morceaux qui avaient été égarés au moment de l'opération.

Il faisait à peine saillie par la narine, mais il avait dilaté toute la cavité naso-pharyngienne et repoussé en avant les os propres du nez. Il y avait un double exorbitis. En arrière, des prolongements volumineux s'enfonçaient dans la région ptérygoïdienne, probablement par le trou ptérygoïdien. Nous disons probablement, car sur le vivant on ne peut préciser au juste par quelle voie ces ramifications se sont engagées. On rencontre souvent des prolongements qui ont déformé la base du crâne, et qui semblent s'être développés en la refoulant du côté du cerveau. Quand on enlève ces prolongements, on croirait avoir percé le crâne ; mais en introduisant le doigt, on sent une paroi lisse formée par la substance osseuse refoulée. La résistauce qu'éprouve le doigt rassure l'opérateur, mais ce temps de l'arrachement est toujours effrayant. Ces délabrements se cicatrisent, du reste, avec une facilité remarquable. Les parois reviennent sur elles-mêmes et la cavité se comble.

Observation LXII. — Polype naso-pharyngien énorme, pesant plus de 205 grammes, enlevé après l'ostéotomie verticale et bilatérale des os du nez (1). — «Auguste R..., cultivateur, né à Bauttens (Suisse), âgé de dix-neuf ans, est d'un tempérament lymphatique, d'une bonne constitution, et n'a jamais eu de maladie sérieuse.

» En 1862, ce jeune homme s'aperçoit d'une difficulté à respirer par la narine gauche; cette gêne s'accroît d'une manière lente et progressive. Au bout de deux ans, l'air expiré ne passe que difficilement par les fosses nasales; quelques mois après, la charpente du nez et l'œil gauche commencent à être projetés en avant; la vue s'affaiblit. C'est ainsi que le malade se présente dans un hôpital de son pays. On reconnaît l'existence d'un polype naso-pharyngien tellement volumineux, qu'on juge prudent de s'abstenir de toute opération. Arrivé à Lyon le 28 avril 1865, il est reçu à l'Hôtel-Dieu, dans la salle des opérés, n° 17, dans notre service.

» Nous constatons l'état suivant : La physionomie étrange occasionnée par la déformation du visage frappe tout d'abord. Les yeux sont très-saillants, surtout le gauche; les côtés du nez, portés en avant et en dehors, font paraître cet organe large et aplati. La bouche est continuellement ouverte,

(1) Observation publiée dans le Montpellier médical, janvier 1866, par Bonnefous, interne du service, et complétée parMuzeau dans sa thèse inaugurale.

la voix nasonnée. En soulevant légèrement la narine gauche, on aperçoit une petite tumeur arrondie, d'un rouge pâle, peu mobile; le doigt ne peut la contourner, la pression la fait saigner: cet obstacle s'oppose à tout passage de l'air. A droite, on ne dislingue que la face correspondante de la cloison fortement déjetée de ce côté; l'air passe en petite quantité. Les os propres du nez sont amincis, réduits en lamelles qu'on déprime facilement. L'exploration par l'arrière-gorge permet de reconnaître une masse volumineuse remplissant la partie supérieure des fosses nasales, et s'étendant principalement à gauche; il est impossible de préciser le point de départ. Le voile du palais est libre; la voûte palatine, amincie, se laisse percer par une épingle. Les yeux, portés en avant, sont aussi projetés en dehors; la vue est nulle à gauche, où l'exorbitis est plus prononcé; très-affaiblie à droite depuis quinze jours, elle permet à peine au malade de se conduire seul. Les pupilles sont dilatées, peu sensibles à la lumière.

» Examen ophthalmoscopique. — Papilles d'un blanc mat, marchant vers l'atrophie; artères pâles, presque vides; veines noires, gorgées de sang, volumineuses; vaisseaux choroïdiens assez visibles. Tous ces symptômes plus accusés à gauche. Le malade se plaint de douleurs de tète violentes et continuelles, de faiblesse générale et de perte de l'appétit. Son intelligence est nette, quoique lente. La vue diminue sensiblement du côté droit; au bout de huit jours, elle est complètement nulle, les cornées perdent leur sensibilité. L'ophthalmoscope nous révèle les mêmes lésions qu'au premier examen; nous trouvons de plus1, à droite, la papille diffuse, œdématiée dans ses deux tiers externes (image renversée), peu distincte du fond de l'œil; le tiers interne eet très-blanc.

» Nous voici donc en présence d'un polype très-volumineux, à embranchements multiples, ayant occasionné des désordres graves, menaçant prochainement la vie. M. Ollier se décide à l'attaquer, après avoir pratiqué son opération préliminaire : l'ostéotomie verticale et bilatérale du nez.

a Afin d'abréger, nous laissons de côté le détail de l'opération préliminaire.

» A travers les deux larges ouvertures, converties bieniôt en une seule par le refoulement de la cloison à droite, l'œil et le doigt explorent à leur aise le polype et ses masses énormes se prolongeant dans toutes les directions.

» Des tractions énergiques, exercées au moyen de fortes pinces érignes, amènent trois ou quatre fragments de la tumeur formés par un tissu fibreux très-résistant ; les uns viennent du sommet, les autres des profondeurs de l'excavation: les pinces se faussent plusieurs fois. On extrait, entre autres fragments, deux masses de la grosseur d'une grosse noix; l'une d'elles emporte une portion du plancher de l'orbite, auquel elle adhère intimement.

» A ce moment, l'hémorrhagie devient assez abondante, le pouls faiblit, la face et la muqueuse des lèvres pâlissent : le malade tombe en syncope. L'eau froide et la position horizontale le font bientôt revenir; des éponges facilement enfoncées dans les fosses nasales mettent fin à l'écoulement du

488 ostéotomie: préliminaire et nouvelle opération

sang. Après un instant de repos, l'exploration directe nous montre la surface basilaire dénudée, et des restes de produit morbide du côté de la fosse ptérygo-maxillaire ; on les saisit avec de fortes érignes, et l'on arrive, après quelques efforts, à faire sortir un prolongement du volume d'une grosse noix, à surface lisse, mamelonnée. Ce prolongement ne faisait aucune saillie clans la cavité pharyngienne, Il était logé dans une cavité qui paraissait dans la direction du trou ptérygoïdien. L'extirpation était réellement complète.

» L'hémorrhagie reparaît, mais elle est aussitôt réprimée avec des éponges dont on bourre la cavité. Le nez est relevé à sa place, maintenu par une simple compresse d'eau froide.

» M. Ollier, craignant l'apparition d'une hémorrhagie, ajourne la suture du nez. A quatre heures, le pouls est à lli'j, la peau chaude ; le malade souffre peu et répond aux questions. A peine un léger suintement de sang s'est-il échappé de la plaie. A six heures, les éponges sont remplacées par le rhinobyon, dont la canule sort par la narine ; le nez est rattaché à la face par des points de suture métallique entrecoupée., simplement recouvert d'un plumasseau de charpie imbibée d'eau froide. — Tisane d'arnica froide; bouillon froid; petit morceau de glace à laisser fondre dans la bouche pour étancher la soif. A huit heures, le malade dort, son corps se couvre d'une légère transpiration.— Potion avec 5 centigrammes d'extrait gommeux d'opium.

» La tumeur enlevée offre un type de cette classe de polypes appelés fibreux; son poids est de 205 grammes.

» La tumeur avait son point d'insertion principal sur l'apophyse basilaire de l'occipital et le corps du sphénoïde. Des adhérences secondaires et peu résistantes s'étaient formées au niveau de la cloison et du plancher de l'orbite.

» 9 mai. — Le malade déclare déjà souffrir bien moins qu'avant l'opération ; la déglutition est parfaitement libre, les paupières sont tuméfiées. Le pouls est à 130, la peau chaude et moite, la soif assez vive. Il n'y a pas eu d'hé morrhagie. — Tisane et potion comme la veille. Pansement de la plaie externe avec une solution d'acétate de fer, parce qu'on observe quelques cas d'érysipèle dans les salles.

» 11. — Le pouls est tombé à 96. Sensation de battements à la région occipitale, déglutition facile ; ecchymose sur le voile du palais, un peu gonflé à gauche. On enlève le rhinobyon, dont la baudruche a été réduite à quelques lambeaux par la suppuration. — Trois bouillons, vin de Bordeaux; deux injections dans les fosses nasales avec une solution d'acide phénique pour enlever l'odeur fétide.

» Les jours suivants, l'œdème des paupières diminue, quelques points de suture sont enlevés; des battements se font encore sentir à la région occipitale.

» 16. — Plus de douleurs ni de battements. L'extrémité inférieure de la

POUR L'ABLATION DES POLYPES NASÔ-PHARYNGIENS. Ï89

plaie cutanée est réunie, le reste suppure. Des injections avec l'eau de goudron facilitent la sortie des détritus.

» 2Zj. — Le ma'ade se lève; la face n'est plus tuméfiée; des brides se sont formées, réunissant au front le sommet du nez : on maintient ces parties rapprochées à l'aide de bandelettes enduites de collodion.

» 3 juin. — La plaie cutanée est réduite aune longueur de 2 centimètres sur le côté droit du nez. La suppuration intérieure est tarie ; on suspend les injections ; l'air expiré passe librement par les fosses nasales.

» L'exorbitis a beaucoup diminué,- surtout à gauche, où l'œil est très-saillant. Le malade prétend distinguer une légère clarté, tandis qu'avant l'opération il était plongé dans une obscurité complète. Les pupilles sont toujours dilatées et ne se contractent pas sous l'influence de la lumière.

» 2 juillet. — Le malade sort dans l'état suivant : Il a repris ses forces et de l'embonpoint ; son intelligence est plus vive ; la voix a conservé un ton nasillard, quoique l'air s'échappe facilement par les narines. La charpente du nez est solide; la cicatrice en forme de V est devenue de plus en plus linéaire ; le petit orifice fistuleux est recouvert par une croûte ; le visage a repris de la régularité, les yeux sont rentrés dans leur orbite. La marche est celle d'un amaurotique. (Montpellier médical, janvier 1866.)

» Cette observation très-détaillée montre ce que l'on peut espérer du procédé de M. Ollier, même dans les cas les plus graves. Il est juste d'ajouter, pour être complet, que ce chirurgien, "voulant découvrir plus largement le sinus maxillaire, coupa l'apophyse montante du maxillaire à sa base, après avoir incisé transversalement la joue sur une longueur de 2 centimètres et demi...

» Le malade qui fait l'objet de l'observation précédente étant rentré à l'Hôtel-Dieu, voici ce que l'on constate au 15 novembre 1865 :

» La cicatrisation de la plaie extérieure est complète. Les os propres, amincis au moment de l'opération, se sont épaissis et très-bien soudés. La cloison est reconstituée, aussi n'y a-t-il qu'un très-léger affaissement du nez; les narines, libres, permettent une respiration facile. De leur orifice externe s'écoulent des amas de mucosités desséchées, ayant tous les caractères de celles qu'on voit habituellement. Les doigts ne peuvent atteindre tous les points de la cavité pharyngienne agrandie; nulle part, sur les parties accessibles, on ne trouve des traces de récidive. »

Nous nous bornons à ce fait pour démontrer combien notre procédé peut être efficace dans les cas extrêmes. Plusieurs de nos autres observations s'en rapprochent cependant. Nous avons opéré des malades anémiés, presque exsangues, et nous n'en avons perdu aucun au moment de l'opération, malgré l'immi-

nence des accidents les plus graves. Sur sept opérés, un seul est mort à la suite de l'opération ; le polype envoyait un prolongement dans le lobe moyen du cerveau. Rien n'avait pu nous faire prévoir cette complication. La mort survint trois jours après l'opération, et, à l'autopsie, nous trouvâmes ce prolongement qui avait perforé le crâne, comme un emporte-pièce, et s'était introduit dans la substance cérébrale. Nous nous attendions d'autant moins à cet accident, que le polype était un des plus petits que nous eussions opérés. 11 n'y avait pas eu de désordres du côté des fonctions cérébrales.

3° De la réunion du nez après la section des os propres. — Consolidation des os distendus et assouplis par la pression du polype.

Les craintes qu'on pourrait concevoir à priori sur la vitalité du nez abaissé d'après notre procédé ne seraient nullement fondées. Dans aucun cas nous n'avons eu la moindre inquiétude sur ce point; la circulation se rétablit immédiatement, grâce à la conservation du triple pédicule constitué par la cloison et les ailes du nez. C'est à peine si le nez prend une teinte légèrement violacée; il ne perd jamais sa chaleur, et se trouve dans les meilleures conditions pour la réunion, les principales artères qui se rendent au nez étant contenues dans le pédicule et se dirigeant de bas en haut.

Nous avons soin d'affronter la peau par des points multipliés de suture métallique en fil capillaire; nous comprenons clans l'anse du fil autant de parties molles que possible , le périoste lui-même, pour obtenir un affrontement plus exact. Dans certains cas, la réunion est très-rapide : un de nos opérés s'est mouché énergiquement au quatrième jour, et cette imprudence n'a pas eu heureusement le mauvais effet que nous pouvions redouter. La peau a parfaitement résisté.

C'est la peau qui se soude d'abord ; l'os n'est solide qu'au bout d'une quinzaine de jours, et encore, pendant un certain temps, n'est-il soudé que par une cicatrice fibreuse. L'ossification du cal intermédiaire s'effectue probablement au bout d'un mois ou six semaines. Il y a alors un bourrelet sous-périostique dur, d'apparence osseuse, comme dans toutes les plaies superficielles des os; ce bourrelet s'efface peu à peu, et, au bout de cinq ou six mois, il est à peine appréciable. Quant à la cicatrice cutanée, elle est d'abord rouge et violacée, comme toutes les cicatrices; mais, au bout d'un an, elle est très-peu apparente, surtout si la réunion immédiate a été obtenue.

Nous avons observé, dans la cicatrisation des nez ainsi sectionnés, un fait intéressant, au point de vue physiologique : c'est la consolidation des os amincis et assouplis par la pression du polype. Dans un cas surtout, un des os propres du nez était flexible et comme papyracé ; sous l'influence de la pression continue et progressive exercée par la tumeur, il avait perdu sa consistance normale. Après l'opération, ce tissu revint sur luimême, durcit peu à peu, et, au bout de huit mois, il était plus épais que l'os propre normal et d'une consistance tout aussi solide. Le même fait s'observe aux maxillaires supérieur et inférieur, distendus par des kystes ou des tumeurs intrabuccales. C'est là un des meilleurs exemples de la dilatabilité du tissu osseux et de son accroissement interstitiel dans l'état pathologique, A l'état normal (lrc partie, chap. XII), l'accroissement interstitiel ne peut pas être démontré, on ne constate que l'accroissement périphérique; mais, sous l'influence de pressions lentes et continues, le tissu osseux perd ses sels calcaires, et subit des modifications qui le rapprochent des tissus mous.

Après deux de nos opérations, nous avions bourré de morceaux d'épongé la cavité nasale par crainte d'hémorrhagie; nous ne pûmes recourir à la suture du nez immédiatement ,

mais nous la pratiquâmes au bout de six et dix heures. L'adhésion primitive ne s'obtint pas complètement, mais aux deux extrémités inférieures de l'incision les tissus se réunirent sans suppuration. Dans aucun cas la réunion n'a fait défaut.

Nous n'avons pas constaté directement le mode de réunion de la muqueuse et du cartilage ; mais elle nous a paru se faire exactement, comme nous l'avons observé chez le cheval (chap. V, lre partie). Au bout de deux ou trois mois, elle est indiquée par une cicatrice blanche et luisante, que nous avons retrouvée trèsapparente encore après un an et demi.

h° Résection temporaire sur un maxillaire de nouvelle formation, pour opérer un polype naso-pharyngien récidivé.

Nous avons eu tout récemment l'occasion de faire une opération que nous croyons unique dans son genre. Nous avons fait une résection temporaire sur un maxillaire supérieur de nouvelle formation, pour aller à la recherche d'un polype nasopharyngien récidivé. C'est sur le malade de notre observation XI, Antoine Perrault, à qui nous avons enlevé le maxillaire supérieur le 12 septembre 1863, pour extirper un volumineux polype naso-pharyngien. Quand nous avons publié l'observation pour la première fois (1), nous avons annoncé la reformation d'un arc osseux, très-solide, indépressible, unissant l'os malaire à l'épine nasale antérieure. Nous n'avions plus eu de nouvelles de cet opéré, quand, il y a deux mois, il vint réclamer nos soins pour une nouvelle tumeur qui venait de se développer dans la cavité naso-pharyngienne. La voie que nous avions laissée, et qui résultait de la non-réunion du périoste palatin à l'arc osseux nouveau, n'était pas assez large pour pratiquer l'extirpation de la tumeur. Nous nous sommes donné du jour en écar-

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 186^, p. 325.

tant l'os nouveau, que nous avons relevé en haut, après l'avoir isolé de l'épine nasale et de l'os malaire avec de loties cisailles. Cette opération avait pour nous un intérêt spécial : elle nous a permis défaire sur le vivant l'autopsie du tissu nouveau, et de donner de la régénération osseuse une preuve aussi démonstrative que celle que nous a fournie l'observation XIX, par l'examen de la branche ischio-pubienne.

L'arc osseux était dur, surtout en arrière, où il a fallu employer beaucoup de force pour le couper. 11 était entouré d'un tissu fibreux épais; mais la portion osseuse paraissait avoir, au niveau de la tubérosité, plus d'un centimètre en hauteur et 6 à 7 millimètres d'épaisseur. Nous avons détaché un lambeau ostéo-cutané sans interrompre les rapports de la peau avec l'arc osseux nouveau ; et, en relevant le tout, nous avons eu assez d'espace pour manœuvrer. Ce lambeau s'est très-rapidement ressoudé, et, au bout de trente jours, la portion osseuse, déjà solide, paraît plus épaisse qu'au moment de l'opération, à cause de la tuméfaction des tissus fibreux périphériques, et peut-être de l'ossification des couches profondes de ces tissus, qui sont le périoste de l'os nouveau. C'est un effet de l'irritation traumatique. Un cal osseux paraît déjà formé au niveau des sections, et, comme dans les fractures ordinaires, il se produit probablement à une certaine distance des ossifications sous-périostiques.

Observation LXIII. — Résection temporaire sur un maxillaire supérieur de nouvelle formation, pour extraire un polype naso-pharyngien. — Constatation de la nature osseuse du tissu reproduit. — Réunion du lambeau osseux comme dans une section d'un os normal. — C'est le même malade auquel nous avons enlevé le maxillaire supérieur comme opération préliminaire, qui fait le sujet de l'observation XI, Antoine Perrault. — Après trois ans de santé parfaite, il vient nous retrouver, le 20 septembre 18G6, pour se faire examiner les fosses nasales : depuis deux mois il se sentait gêné pour respirer. Nous reconnaissons qu'il y a une récidive du polype, et que la tumeur, implantée à gauche de l'apophyse basilaire, émet plusieurs prolongements, dont l'un, antérieur, dans la fosse nasale. Bien qu'il fût resté, à la place de la portion palatine du

Zi9Zi OSTÉOTOMIE PRÉLIMINAIRE ET NOUVELLE OPÉRATION

maxillaire enlevé, une ouverture permettant l'entrée de la première plialange de l'index, nous n'avions pas assez d'espace pour manœuvrer avec les pinces. Le polype était dur, et paraissait très-solidement implanté par une base large; on aurait pu certainement l'atteindre et le saisir avec des pinces, mais il n'eût pas été possible, à cause de la direction de l'ouverture, d'exercer des tractions énergiques.

Nous hésitâmes un instant entre l'ostéotomie verticale et une résection temporaire de l'os nouveau ; mais, comme cette dernière opération ne devait pas ajouter de nouvelles cicatrices à celles qui existaient déjà, qu'elle ne pouvait avoir aucun inconvénient pour l'os nouveau, et qu'elle serait en outre probablement facilitée par le peu de résistance de ce dernier, nous nous décidâmes à y avoir recours.

Opération le 11 novembre 1866. — Une incision transversale est faite de la commissure cà l'os malaire, un peu au-dessous de celle qui avait servi pour la première opération ; nous ne suivîmes pas la première incision, de crainte d'avoir un tissu cicatriciel peu disposé à la réunion immédiate. Une seconde incision, partant du point le plus élevé de l'aile du nez, descend sur la lèvre supérieure en contournant l'aile du nez. Ce lambeau cutané étant relevé en haut, nous prolongeons nos incisions avec le bistouri, en dedans sur l'arc osseux nouveau; le bistouri ne peut l'entamer. Nous prenons alors de fortes cisailles, et nous le sectionnons en avant et en arrière : en avant, au niveau de l'apophyse montante, reste de l'ancien os, avec laquelle l'os nouveau se continuait; en arrière, dans la portion correspondante à la partie postérieure de la tubérosité maxillaire. L'os coupé, nous le mobilisons encore avec quelques coups de ciseaux, et nous avons un lambeau ostéo-culané, que nous relevons sur l'œil du malade.

Le polype est alors à découvert, et nous l'enlevons en faisant des efforts très-puissants, qui ne laissaient pas que de nous inspirer quelques craintes sur la résistance des parois crâniennes. Nous faussâmes plusieurs pinces trèssolides.

Malgré ces violentes tractions, il n'y eut pas le moindre symptôme cérébral après l'opération.

Légère hémorrhagie par suintement; pouls à 110 le lendemain.

Le 23, érysipèle de la face sans symptômes graves; pas de délire.

Le 30 novembre, l'érysipèle a disparu.

Le 11 décembre, en explorant la région opérée, on sent que le lambeau osseux est soudé en avant et en arrière ; il n'est plus mobile ; il est plus épais qu'avant l'opération.

La récidive du polype, qui a eu lieu après l'ablation du maxillaire supérieur, n'est pas un argument contre les opérations préliminaires. Aucun procédé ne peut mettre absolument à

l'abri de la récidive; mais, si les procédés dans lesquels on y voit clair laissent subsister des racines du polype, quels reproches ne méritent pas les procédés dans lesquels on ne voit pas ce qu'on fait.

5° Des opérations analogues proposées ou mises en pratique par di\crs

chirurgiens.

Parmi les chirurgiens qui ont préconisé la voie nasale, nous devons d'abord citer Chassaignac (1); mais son procédé diffère du nôtre par plusieurs points essentiels.

Le nez est détaché latéralement à gauche et déjeté sur la joue à droite; on le fait pivoter sur le côté par lequel il se continue avec la joue. C'est comme une porte qu'on fait jouer sur ses gonds. Avec la peau sont détachées les parties cartilagineuses du nez, mais (et c'est en cela que ce procédé diffère radicalement du nôtre) les os propres du nez sont sacrifiés. Chassaignac les détache et les enlève complètement; il fait remarquer cependant que son procédé n'évitera complètement la difformité ultérieure du nez qu'autant que l'on comprendra les os dans le lambeau cutané. 11 ne paraît pas, du reste, l'avoir pratiqué sur le vivant, car, à la Société de chirurgie, clans la séance du 5 juin 1866, il considérait le détachement de l'auvent cartilagineux comme suffisant pour l'ablation des polypes les plus volumineux.

. Bœckel (2) a récemment proposé un procédé semblable à celui de Chassaignac ; il indique seulement d'une manière formelle de conserver les os dans le lambeau.

Le procédé qui se rapproche le plus du nôtre, bien qu'il s'exécute en sens inverse, est celui que Lawrence (3) a appliqué

(1) Traité des opérations chirurgicales, t. II, p. M8.

(2) Traduction du Traité des résections d'Heyfelder, p. 293.

(3) Médical Times, 1862, et Bœckel. loc. cit.

à l'extirpation d'une masse de polypes muqueux remplissant les fosses nasales. Ce chirurgien, au lieu de détacher le nez de haut en bas, pour le renverser sur la lèvre, comme nous le faisons, détache cet organe de bas en haut et le soulève contre le front. Outre que ce procédé est moins facile à exécuter, il a l'inconvénient de laisser au nez un pédicule moins vasculaire que le triple pilier inférieur. Lawrence a sectionné les apophyses montantes avec des cisailles; cette manière de couper les os est ici bien moins avantageuse que la division par la scie à lame étroite, qui fait une section nette, linéaire et sans perte de substance.

Sédillot (1) a reproché à notre procédé d'aborder les fosses nasales par le point le plus étroit ; mais nous ferons remarquer qu'on a tout le jour que procurerait le procédé perfectionné de Chassaignac. Non-seulement nous ouvrons les fosses nasales par leur partie supérieure, mais nous avons, pour passer les doigts et retirer le polype, la plus grande surface que peut donner l'ouverture antérieure.

Langenbeck avait relevé contre le front un des os propres du nez, tenant à l'os frontal par son périoste; c'est là un procédé imparfait, bien qu'intéressant au point de vue physiologique, en ce qu'il est une preuve de l'importance du périoste dans la greffe osseuse. Il est inférieur aux autres procédés que nous venons d'indiquer; car on doit rechercher autant que possible des lambeaux cutanéo-périostiques.

Indépendamment de ce procédé, Langenbeck pratique, dans certains cas, pour les polypes profonds, la section transversale du maxillaire supérieur, dont il relève en haut la moitié supérieure. Huguier fait aussi une section transversale, mais c'est la moitié inférieure de l'os qu'il mobilise. Quant à Jules Roux,

(î) Traité de médecine opératoire, 3e édition, t. I.

AMPUTATIONS A LAMBEAU PÉRIOSTIQUEi 497

il détache la totalité du maxillaire et l'os malaire, et relève le tout en haut (1).

On peut, selon les cas, modifier ces procédés de différentes manières; mais, Comme nous n'avons pas trouvé l'occasion de les appliquer, nous croyons inutile de décrire ici les résultats de nos essais sur le cadavre. Nous n'avons, du reste, pour but, dans ce chapitre, que de démontrer- le procédé auquel nous donnons la préférence.

C'est pour cela que nous glissons sur les procédés si remarquables, d'ailleurs, qui appartiennent à d'autres chirurgiens. La comparaison de ces diverses opérations nécessiterait de trop grands développements (2).

§ II. — Des amputations à lambeau pérîostique.

En 1859 (3), reprenant une ancienne idée de Brunninghausen, nous avons proposé de recouvrir, dans les amputations, le bout de l'os d'un lambeau de périoste. Notre but était de prévenir la nécrose du rebord osseux, et de diminuer les chances d'inflammation auxquelles la moelle est exposée. Nous nous fondions sur un fait physiologique que nous avons eu plusieurs

(1) Voy. Bœckel, loc. cit., pour ces diverses opérations.

(l2) Nous n'examinons pas ici la nécessité d'une opération préliminaire pour la destruction des polypes naso-pharyngiens. C'est là un point que les discussions de la Société de chirurgie, dans ces dernières années, et en particulier les recherches de Verneuil, nous paraissent avoir mis hors de doute. Il faut, avant toute chose, voir ce qu'on fait et savoir ce qu'il faut enlever. Il n'y a que de petits polypes pédicules qui puissent être extraits avec sécurité par les voies naturelles. L'électrolyse seule, en faveur de laquelle Nélaton a publié plusieurs succès, serait préférable aux procédés sanglants avec opération préliminaire ; mais nous manquons d'expérience personnelle sur ce point.

(3) Journal de la physiologie de Brown-Séquard, janvier et avril 1859, p. 186.

498 AMPUTATIONS A LAMBEAU PÉRIOSTIQUE.

fois déjà l'occasion de rappeler : la propriété toute spéciale qu'a le périoste de se réunir au tissu osseux dénudé.

Quelques expériences faites sur les lapins nous avaient paru favorables à cette idée; le lambeau de périoste se réappliquait, et la réunion avec l'os se faisait très-promptement. Le résultat final était un léger renflement autour du bout de l'os. Mais comme, d'autre part, la réunion immédiate de tous les lambeaux d'amputation s'obtient sur cette espèce d'animaux, ces expériences n'étaient pas par elles-mêmes très-concluantes.

Nous avions observé, cependant, deux particularités au point de vue de la dissection et de l'affrontement du lambeau. La grande rétractilité du périoste nous obligeait à tailler des lambeaux très-étendus, si nous voulions recouvrir l'os. 11 fallait en outre le fixer par un point de suture au rebord opposé de la gaine périostique. Lorsque nous négligions ces précautions, le périoste se ramassait en bourrelet circulaire, s'il avait été disséqué en manchette, ou bien formait une languette flottante, lorsqu'il avait été taillé en lambeau unilatéral.

Follin fut le premier chirurgien qui mit cette idée à exécution sur l'homme. En 1859, il y eut recours à l'hôpital Necker, clans une amputation de l'avant-bras ; mais son opéré mourut d'infection purulente, et à l'autopsie on trouva le périoste détaché du bout de l'os. Verneuil l'appliqua également sur plusieurs de ses opérés. À Lyon, Desgranges fit aussi quelques amputations à lambeau périostique (1). Peu de temps après, Heyfelder (2) et Symvoulidès (3), à Saint-Pétersbourg, publièrent chacun une série d'opérations dans lesquelles ils avaient reconnu l'utilité de cette pratique, pour favoriser la réunion immédiate et diminuer la période de suppuration.

(1) Quel progrès la chirurgie doit-elle au périoste? Lyon, 1864.

(2) Gaz. médic. de Paris, 1861, p. 513.

(3) lbid., p. 761.

AMPUTATIONS A LAMBEAU PÉRIOSTIQUE. Z,09

Il nous paraît difficile de porter un jugement sur ce procédé, d'après les quelques faits publiés. Quant à nous, nous en avons considérablement réduit l'application, d'après des vues théoriques, il est vrai, plutôt que d'après les résultats cliniques.

Le danger des amputations provient surtout, dans les hôpitaux, de l'air ambiant et des influences épidémiques qui y régnent. Nous ne pouvons, d'autre part, avoir l'espérance de modifier ces conditions générales et de neutraliser leur influence par un simple détail opératoire. L'avantage que peut avoir, à ce point de vue, le lambeau périostique, c'est de diminuer le temps pendant lequel la plaie est exposée aux diverses complications, par cela seul qu'il hâte la cicatrisation.

La réunion immédiate échoue dans les grands hôpitaux, parce que les processus cicatriciels ne peuvent s'effectuer régulièrement. La suppuration survient alors, dans les tissus divisés, à la suite des plaies larges et profondes; elle envahit le lambeau périostique aussi bien que les tissus musculaires et cutanés. Si le tissu du périoste s'est momentanément recollé à l'os, il perd ses adhérences, se rétracte, et n'est d'aucune utilité.

Dans les cas où la réunion immédiate peut être cherchée avec plus de chance d'être obtenue, l'utilité du lambeau périostique devient plus grande; mais alors cette utilité est compensée par un inconvénient. Si le lambeau se greffe à l'os, il augmente à ce niveau la production de substance osseuse; il donne lieu alors à des ostéophytes plus ou moins saillants qui pourront piquer les chairs et augmenter la sensibilité du moignon. Nous avons été témoin d'un cas de ce genre, et depuis lors nous avons à peu près renoncé à ce procédé pour la plupart des amputations.

Nous le réservons spécialement pour le tibia, et ici nous avons pu nous convaincre de son utilité réelle. Après les amputations au lieu d'élection, la perforation de la peau est fréquente au

500 AMPUTATIONS A LAMBEAU PÉRIOSTIQUE.

niveau de la crête du tibia. La résection de l'angle saillant ne suffit pas pour prévenir cet accident, lorsque la plaie suppure longtemps. Pour empêcher cette perforatiou, il faut donner plus d'épaisseur et plus de résistance au lambeau cutané. On obtient ce résultat en disséquant au niveau de l'os un lambeau cutanéo-périostique, c'est-à-dire en doublant la peau du périoste sous-jacent.

Ici la conservation du périoste ne peut avoir le moindre inconvénient. Si cette membrane ne se réunit pas immédiatement à l'os, elle sert toujours à rendre la peau plus résistante. Si elle se réunit, elle prévient la nécrose du rebord du tibia; et alors donnât-elle lieu à des ostéophytes exubérants, il n'en résulterait pas d'inconvénients sérieux, parce que, après cette amputation, l'extrémité du moignon ne supporte aucune pression.

Pour les amputations clans la continuité des métatarsiens (surtout du premier et du cinquième), nous avons déjà dit que nous conservions autant de périoste que possible, afin de consolider le coussinet cellulo-graisseux qui doit servir de point d'appui au pied.

Dans tous les cas, quand on conserve le périoste, il faut s'abstenir de le disséquer sur ses deux faces ; il faut laisser la face externe en rapport avec les parties molles extérieures.

Le lambeau unilatéral doit être préféré à la manchette circulaire. Nous en fixons le bord libre avec un point de suture métallique fait avec un fil capillaire. Ce point de suture tombe au bout de quelques jours; ïl est bien toléré à cause de sa finesse, et il occasionne moins d'irritation qu'un fil à ligature ordinaire.

Nous rapportons ici trois observations importantes, au point de vue de l'histoire des résections sous-périostées. Nous les avons signalées dans le chapitre III, en recherchant dans les faits anciens des exemples de régénération osseuse par les gaines périostiques. Nous ne les avons pas relatées dans le courant du chapitre pour ne pas couper le fil de notre démonstration; mais, comme il peut être intéressant de les comparer avec les faits que nous avons observés, ou qui ont été publiés par les chirurgiens modernes, nous croyons devoir mettre le lecteur à même de faire ce parallèle.

Nous n'avons fait que glisser, dans le chapitre Ier, sur les régénérations observées chez l'homme à la suite des nécroses spontanées; mais nous croyons inutile de rapporter des observations sur ce sujet. Le fait en lui-même a été bien étudié par une foule d'auteurs anciens et modernes, depuis Chopart, Vigarous, Weidmann, Léop. Richter, etc., jusqu'aux classiques modernes ; ce n'est pas, du reste, sur ce point que portent les discussions actuelles. Ce que nous en avons dit avait pour but de déterminer les sources de l'ossification nouvelle.

Les trois observations que nous rapportons appartiennent à Coûta voz, Vigarous, et White.

I. — Observation de Coutavoz, tirée des Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. IL Paris, édition de 1838.

Il s'agit d'un homme qui tomba au fond d'un puits de carrière d'une hauteur de quarante pieds environ.

« M. Varnier trouva la jambe droite fracturée, de façon que le tibia avait percé non-seulement la peau, mais encore la guêtre de l'ouvrier.

» Dès que la jambe fut découverte, il vit que c'était une fracture composée et compliquée de fracas des os. L'amputation, proposée par le chirurgien, est refusée par le malade. »

Délire pendant dix jours, menaces de gangrène. Les fragments ne peuvent être maintenus en place. Les accidents généraux calmés, tentatives nouvelles, mais infructueuses, de réduction.

« Je fus prié de voir le malade le 11 novembre, qui était le vingtième jour de sa chute. Je trouvai la jambe considérablement enflée, la portion du tibia découverte, séparée du tout, excédant le niveau de la peau dans toute sa longueur et ne tenant plus qu'au ligament interosseux et à une portion du périoste.

» Je me mis en devoir d'enlever cette pièce d'os. En la détachant, j'observai de conserver le périoste autant qu'il me fut possible : la moelle de cette partie osseuse était déjà fétide ; nous trouvâmes encore du côté de la partie inférieure de la fracture une petite portion du tibia séparée de son tout, longue de 9 lignes sur 3 de large. La première et principale pièce que j'ôtai était longue de 5 pouces 3 lignes de tout le cylindre du tibia. Après l'extraction de ces portions d'os, nous fimes sortir une quantité de liquide sanguinolent en pressant légèrement les parties latérales de la jambe.

» Nous examinâmes ensuite la partie postérieure, que nous trouvâmes gangrenée depuis le talon jusqu'à trois travers de doigt au-dessous du jarret. La peau, le tissu cellulaire et la membrane commune des muscles étaient tombés en mortification, de sorte que la jambe étant élevée, toutes ces parties tombaient en lambeaux. Après les avoir emportées, nous vîmes la fracture du péroné, qui était située à la partie moyenne répondant vers le milieu de la partie du tibia séparée de son tout : il était dénué du périoste de plus de six travers de doigt, et l'extrémité inférieure montait par-dessus la supérieure d'environ U pouces.

» Je crus ne devoir point penser à faire la réduction de ces os, sans auparavant avoir trouvé une machine qui pût me donner la facilité d'élever cette masse de chair presque dénuée de parties dures, et de panser la partie postérieure sans déranger le péroné après en avoir fait la réduction. »

Coutavoz se sert alors de la machine de Lafaye, modifiée et munie de valves mobiles pour la circonstance.

« Tout étant disposé, nous fimes la réduction du péroné ; la jambe fut posée sur la machine, et le pansement fut fait comme on vient de le dire.

» Tout alla au mieux jusqu'au 8 décembre, quand la portion du péroné qui nous avait paru perdre sa couleur naturelle quelques jours auparavant, se sépara en plusieurs pièces dont la plus grande est d'environ un pouce de long et les autres moindres. M. Varnier me fit avertir de cet incident : je trouvai que les muscles s'étaient contractés à un tel point, que la jambe était raccourcie de près de h pouces, et, par une suite nécessaire, considérablement augmentée en volume.

» Ayant examiné les extrémités de cet os, je trouvai qu'il n'y restait pas assez de surface pour former un point d'appui capable de les maintenir l'un contre l'autre. Nous ne fîmes donc point de nouvelle réduction, mais je cherchai un moyen d'allonger la jambe et la lenir allongée, le malade ne pouvant rester dans cet état, à cause des grandes douleurs produites parle picotement des extrémités irrégulières du péroné qui s'enfonçaient dans les chairs. »

Application permanente d'un appareil destiné à faire l'extension, la contreextension étant répartie simultanément sur les aines et les aisselles.

« La jambe est allongée de 2 pouces par le moyen de cette mochinc. Pendant plusieurs jours, on eut soin de tourner la roue du treuil plusieurs fois chaque jour, pour avancer de quelques trous seulement. On parvint par là à redonner à la jambe sa longueur naturelle.

» Gonflement des pieds et des malléoles occasionné par la pression du lacs qui faisait l'extension.

» Nous relâchâmes un peu la roue; la jambe se raccourcit d'environ un pouce : nous mîmes en usage la compression latérale pour la contraction des muscles.

» Pendant toutes ces opérations, le pansement des plaies se faisait à l'ordinaire; la cicatrice avançait visiblement, surtout l'antérieure, et la plaie fut entièrement fermée le 20 janvier de cette année 1753.

» Il se fit encore différentes exfoliations du péroné. Nous eûmes la satisfaction de le voir totalement couvert de bonnes chairs le 1er février, et la plaie postérieure fut tout à fait cicatrisée le 1er mars.

» J'observai alors qu'au toucher, on sentait, entre les deux extrémités du tibia, une substance d'une moyenne solidité, dans le vide qu'avait laissé la portion d'os séparée du tout, et principalement dans la partie interne. C'était l'endroit qui avait été le moins dépouillé du périoste.

» N'ayant plus de pansements à faire, et par conséquent n'étant plus dans la nécessité de remuer la jambe, nous nous servîmes du bandage à dix-huit chefs, dans l'intention de comprimer plus également et plus exactement la jambe. Le bandage roulé aurait encore mieux convenu. Mais un suintement séreux, qui nous forçait de panser la jambe souvent, empêcha qu'on ne s'en servît. Au reste, pour soutenir le bandage et affermir le tout, on applique encore la machine de fer-blanc par-dessus. Cette substance dont je viens de parler, observée dés le commencement de mars, est augmentée à un tel point, qu'elle est devenue tout à fait solide, et que le malade porte actuellement sa jambe à droite et à gauche. Je ne lui permets pas encore de s'appuyer dessus sans le secours de béquilles. J'ai pour témoins de cette cure MM. Chapillon et Bertrand.

» Le malade dont il s'agit était âgé de vingt-neuf ans. »

50â PIÈCES JUSTIFICATIVES.

L'observation s'arrête en ce point dans les Mémoires de r Académie de chirurgie. Bonnesœur (1) en a retrouvé la suite dans le deuxième mémoire de Bordenave sur les os (Mémoires sur les os, par Fougeroux, p. 225) :

« La guérison de ce malade est aujourd'hui si complète, qu'il se sert de cette jambe pour vaquer à ses exercices; à la -vérité, elle est plus courte de 2 pouces, ce que m'a dit le judicieux auteur de l'observation ; mais, la perte de substance ayant été de 5 pouces 3 lignes, il en résulte au moins qu'il y a eu une réparation. »

II. — Observation de Barthélémy Vigarous, tirée des Œuvres de chirurgie pratique, civile et militaire. Montpellier, 1812. (Édition publiée par le fils de l'auteur.)

« Un soldat du régiment de Cambis, âgé de vingt et un ans et demi, fut porté à l'Hôtel -Dieu de Montpellier le 13 novembre 1761. Il se plaignait d'une douleur insupportable à la partie inférieure et supérieure du tibia de la jambe droite. Il paraissait sur la peau, devenue livide, une tumeur plate avec fluctuation, qui fut ouverte complètement. Il sortit par l'incision une cuillerée de pus noir, sanieux et fétide ; la plaie fut pansée à sec et l'on enveloppa la jambe avec des compresses trempées dans un défensif animé. Le lendemain, le lit de ce malade fut fort gâté par l'écoulement d'une matière plus abondante et de la même qualité que celle qui était sortie la veille; les téguments furent trouvés gangrenés dans une circonférence assez étendue, et la face intérieure ainsi que l'angle interne du tibia affectés de carie.

» Dans les sept premiers jours, malgré l'usage des antiseptiques pris intérieurement et appliqués extérieurement, la gangrène et la carie avaient fait des progrès si rapides, que la perte des téguments était très-considérable, et le tibia carié circulairement dans une assez grande étendue.

» Le chirurgien-major de quartier trouva ce cas digne de toute son attention et de celle de ses confrères ; il fit convoquer une consultation pour le lendemain. La pluralité des suffrages se réunit en faveur de l'amputation du membre: de huit consultants que nous étions, nous ne fûmes que deux d'un avis opposé. Je représentai que l'amputation était un moyen extrême et la dernière ressource ; que le malade n'était point dans un danger imminent de mort, que son pouls était bon; qu'il pouvait supporter encore les incisions nécessaires pour découvrir l'étendue de la carie, et juger avec plus

(1) Thèse inaugurale, p. 39.

de raison s'il serait convenable de se borner à l'amputation de la partie du tibia cariée, plutôt que de se décider pour l'amputation du membre : on temporisa.

» Le douzième jour, on assembla une seconde consultation, mais les avis furent les mêmes. Le seizième jour, la gangrène était fixée ; la carie circulaire du tibia, qui, à cette époque, avait 5 pouces et demi d'étendue, était bornée aussi, lorsque le malade voulant se lever du lit pour aller à la selle, le tibia se fractura en rond, au centre même de la partie cariée. Le malade était alors en fièvre lente, et un cours de ventre colliquatif faisait beaucoup craindre pour son état.

» Le lendemain de la fracture (c'était le dix-huitième jour de la maladie), il fut décidé unanimement, dans une troisième consultation, d'amputer la partie cariée du tibia, d'en attendre la régénération et de conserver le membre.

» On commença l'amputation à l'endroit de l'os qui était sain, c'est-à-dire deux travers de doigt au-dessous de l'épine antérieure et supérieure du tibia. On se servit du trépan, dont on multiplia les couronnes, jusqu'à ce que l'os fût scié en entier. Cette portion supérieure fut enlevée ; on fit sortir ensuite du milieu des chairs le bout inférieur, qui fut ainsi amputé dans la partie saine avec une scie fine.

» Cette opération fut pénible; on devait épargner l'artère tibiale antérieure et les muscles au milieu desquels il fallait travailler. Après l'opération, on arrêta supérieurement l'action des muscles extenseurs et fléchisseurs de la jambe et du pied par des circonvolutions de bandes médiocrement serrées; la jambe fut placée dans une gouttière bien matelassée ; le vide que l'os avait laissé, rempli avec de la charpie sèche appliquée mollement, et tout l'appareil couvert avec des compresses trempées dans un défensif vulnéraire : les deux pièces d'os enlevées avaient ensemble 6 pouces de longueur.

» Quinze jours après, je m'aperçus que le vide que l'os avait laissé commençait à se remplir d'une matière dure et régénérante, qui naissait du centre et de la circonférence de la plaie. On éloigna plus ou moins les pansements, suivant que la suppuration était plus ou moins abondante, mais ils furent toujours des plus simples : on ne se servit jamais d'autre topique que de la charpie et du cérat de Galion récemment fait, étendu sur des plumasseaux légèrement garnis dont on couvrait les bords de la plaie, dans la vue d'en entretenir la souplesse. Chaque pansement présentait un accroissement remarquable de cette régénération; le malade prenait journellement de nouvelles forces ; tous les accidents avaient disparu quelques jours après l'opération. La santé du malade se rétablissait visiblement, de manière que trois mois et demi après l'opération, la partie régénérée avait soudé les deux extrémités amputées, qui n'avaient rien fourni au cal régénérant, puisqu'on pouvait distinguer par le tact, que la plus grande partie de ces deux bouts était hors de la matière régénérée, et que le centre de la plaie était plutôt

consolidé que les extrémités. Les parties latérales de cette régénération, qui n'avait point excédé le diamètre naturel de l'os, en avaient la dureté et la solidité.

» Cette guérison fut achevée deux mois après, mais le malade ne sortit de l'hôpital qu'à la fin du huitième mois. Les deux jambes étaient égales en longueur, la jambe malade était un peu cambrée; il marchait cependant sans bâton et ne boitait pas. »

Quant à l'observation de White (de Manchester), nous l'empruntons également à Vigarous, qui l'a extraite des Transactions philosophiques pour 1769.

III. — Observation de White. Résection de la partie supérieure

de l'humérus.

« Edmond Polyt, de Stracting, dans le comté de Coclreymoor, âgé de seize ans et d'une habitude scrofuleuse, fut reçu à l'hôpital de Manchester le 6 avril 1708. Il me raconta qu'il avait été inopinément atteint, depuis environ quinze jours, d'une violente inflammation à l'épaule gauche, qui menaçait de mortification, mais qui enfin s'était terminée par un abcès considérable, qu'on avait ouvert d'un coup de lancette quelques jours avant son admission. L'ouverture était située près de l'aisselle, sur le bord inférieur du grand pectoral, et je pouvais très-distinctement sentir, à travers, la tête de l'humérus, dépouillée de son périoste. Le pus, qui avait une odeur trèsfétide, et qui était en très-grande abondance, s'était introduit jusqu'au milieu de l'humérus. Le pus s'était encore fait jour par une seconde ouverture au-dessous de l'acromion, à travers laquelle on pouvait voir très-facilement la tête de l'humérus. Tout le bras, l'avant-bras et la main étaient si prodigieusement enflés, qu'ils avaient acquis deux fois la grosseur ordinaire, et le malade n'en pouvait faire aucun usage. Les douleurs étaient considérables; l'absorption du pus avait amené tous les symptômes de la phthisie, tels que les sueurs nocturnes, la diarrhée, le pouls vif, la perte de l'appétit; et toutes ces causes réunies avaient considérablement émacié le malade. Dans des circonstances aussi critiques, l'amputation dans l'article paraissait l'unique ressource que pût employer l'art pour sauver le malade. Ce moyen présentait quelque chose de terrible par rapport à ses conséquences ; c'est pourquoi je proposai l'opération suivante, de laquelle j'attendais beaucoup d'avantages, et je la mis à exécution le lli du même mois.

» Je commençai mon incision à l'orifice, qui était situé précisément audessous de l'apophyse acromion, et je la portai en bas jusqu'au milieu de l'humérus ; au moyeu de quoi toute la portion de l'os qui était au-dessous

fut découverte. Je pris ensuite le coude du malade el je forçai facilement la tête de l'humérus hors de sa cavité, et je la menai si exactement hors de la plaie, que je pus l'empoigner de la main gauche et la tenir ferme, pendant que de la main droite je la sciais avec la scie d'amputation ordinaire, ayant auparavant fait passer un carton mince entre la peau et les os. J'avais pris la précaution de placer un aide sur lequel je pouvais me reposer, avec une compresse en manière de tourniquet, fixée au-dessus de la clavicule, pour arrêter la circulation de l'artère, en cas que j'eusse le malheur de la couper ou de la déchirer. Mais il n'arriva aucun accident, et le malade ne perdit pas plus de deux ou trois onces de sang ; il n'y eut seulement de hlessée qu'une des petites artères qui enveloppent l'articulation, mais l'hémorrhagie en fut facilement arrêtée.

» Après l'opération, le malade se trouva sensiblement mieux et reposa trèsbien pendant la nuit ; la suppuration diminua de jour en jour, l'enflure diminua de même ; son appétit revint, et tous les symptômes de la phthisie disparurent. En moins de cinq ou six semaines, j'aperçus que les parties d'où l'os avait été enlevé avaient acquis un degré considérable de solidité, et que le malade était capable d'enlever avec sa main un poids considérable. Au bout de deux mois, je trouvai un morceau assez grand de la substance de l'os, qui avait été dépouillé par la suppuration et ensuite exposé à l'air, qui était près de se séparer de la partie saine ; je parvins sans peine à l'enlever avec des tenailles.

» Après cette exfoliation totale du cylindre, la plaie se ferma fort vite, et au quinzième août, c'est-à-dire quatre mois après son entrée à l'hôpital, il fut renvoyé parfaitement guéri. Ce bras, comparé à l'autre, n'était que d'un pouce plus court. Ce jeune homme s'en sert aussi parfaitement que de l'autre, et peut non-seulement élever le bras à toutes sortes de hauteurs, mais il peut encore exécuter le mouvement rotatoire comme auparavant. La figure du bras n'est en aucune façon changée; et d'après la manière dont il s'en servait, d'après son apparence à l'œil et au tact, je pense que je puis en toute sûreté avancer que la tête, le col et une partie de l'humérus sont actuellement régénérés. » (Œuvres de chirurgie pratique, civile et militaire, de Barthélemi Vigarous. Montpellier, 1812, p. 626.)