APPLICATION A LA RHINOPLASTIE

il en réséqua un petil fragmenl qu'il soumit à l'examen microscopique. Il vérifia de cette manière la présence du tissu osseux véritable ; des ostéoplastes se distinguaient déjà.

Quant à nous, nous n'avons pas pu faire d'examen direct ; nous avons seulement dans un cas, sur cinq observations, constaté la présence d'un tissu nouveau, dur, impénétrable par une forte épingle, et que nous regardons, par conséquent, comme de nature osseuse. Voici l'observation telle qu'elle a été publiée par Viennois, en 180/j, dans la Gazette des hôpitaux.

OnsERVATiON LXI. — Rhinoplastie au moyen de l'ostéoplastie périostique et de l'ostéoplastie osseuse combinées, — Ossification nouvelle au niveau du lambeau périostique. — « Antonin Joannon, Agé de vingt-deux ans, est atteint, depuis dix ans, d'un lupus rongeant delà face. Après avoir été soumis à un traitement antiscrofuleux prolongé, qui eut pour résultat de faire cicatriser toutes les ulcérations, ce malade entra à l'Hôtel-Pieu, service de M. ((Hier, et fut opéré le 17 novembre 1862.

» La peau de cette région avait été convertie en tissu cicatriciel dans la plus grande partie de son étendue. Les ailes du nez étaient détruites, ainsi que le lobule et la charpente cartilagineuse de cet organe. 11 n'y avait plus de sous-cloison; la cloison était profondément ulcérée; une seule ouverture rétrécie par les cicatrices conduisait dans les fosses nasales. Les os propres du nez étaient intacts, mais ils étaient atrophiés, ou plutôt avaient subi un arrêt de développement ; ils étaient bordés en bas par une zone étroite de cartilage qu'avait épargnée l'ulcération. Ce qui restait du nez avait une longueur de 2 centimètres à partir de la racine. L'état des joues et de la lèvre, dont la peau se trouvait plus ou moins profondément altérée par le lupus, ne permettait pas au chirurgien d'emprunter un lambeau à ces parties. Le front seul était sain.

» C'est sur cette dernière région que M. Ollier prit le lambeau cutané destiné à revêtir le nez nouveau. Pour cela, l'opérateur fit descendre d'un point central situé à 5 centimètres au-dessus de la ligne bi-sourcilière deux incisions divergentes prolongées jusqu'au niveau du bord inférieur de l'ouverture nasale. Cette double incision délimitait ainsi un lambeau triangulaire à sommet supérieur, à base inférieure. C'est par la base, représentant un double pilier, que ce lambeau devait se nourrir. En disséquant la partie frontale du lambeau, M. Ollier comprit le périoste dans la dissection, c'est-à-dire qu'il dénuda l'os frontal, et eut ainsi un lambeau périostéocutané.

» Arrivé au niveau des os propres du nez, le chirurgien procéda diffé-

remment. Après avoir disséqué la peau qui recouvrait Tos propre du nez à droite sans comprendre le périoste, il détacha avec un ciseau l'os propre du nez à gauche, en ayant soin de laisser la face antérieure adhérente à la peau. Le ciseau, introduit entre les deux os propres du nez d'abord, puis entre l'os propre et le frontal, puis enfin dans la suture qui sépare cet os propre de l'apophyse montante du maxillaire supérieur, détacha ce lambeau osseux avec assez de facilité. L'opérateur luxa alors cet os en bas, en ayant la précaution de détacher du côté droit avec un bistouri le liséré cartilagineux qui bordait encore les os propres du nez, lesquels avaient subi, je le répète, un arrêt de développement.

» On eut ainsi un vaste lambeau triangulaire périostéo-cutané en haut et ostéo-cutané en bas, bordé au niveau de l'orifice du nez par un liséré ehondro-cutané. Ce lambeau restait adhérent au reste du visage par le double pilier inférieur que j'ai déjà signalé.

» Avant de l'abaisser complètement, il fallait s'occuper de lui donner un support médian. Pour cela l'opérateur incisa avec de forts ciseaux la cloison, de manière à avoir un lambeau cartilagineux antéro-postérieur, qui, tenant par sa base antérieure au lambeau cutané, servirait de soutien à ce lambeau en s'appuyant par son autre extrémité sur le plancher des fosses nasales, ou plutôt sur une crête formée par la partie de la cloison que le lupus n'avait pas complètement rongée.

» M. Ollier abaissa alors ce lambeau muni de son support. Il plaça bout à bout les deux os propres du nez, et, pour les maintenir dans cette situation, il les fixa par un point de suture métallique, dont il laissa pendre les chefs à l'intérieur du nez. L'angle supérieur du lambeau frontal fut fixé au niveau de la racine du nez. La plaie frontale, dont les bords avaient été préalablement mobilisés par quelques coups de bistouri, fut très-facilement réunie au moyen de trois épingles. Les bords du nez furent fixés aux bords correspondants des joues par des points de suture en fil de fer capillaire très-rapprochés, comme M. Ollier le pratique toujours en pareil cas.

» On eut, de cette manière, un nez plus long que l'ancien de h centimètres, faisant une saillie de 2 centimètres sur la lèvre supérieure, un peu large à la pointe, il est vrai, mais ayant un profil régulier.

» Les suites de l'opération furent très-simples. Au front, malgré la dénudation de l'os, il n'y eut pas de suppuration; la réunion immédiate fut parfaite et définitive au troisième jour. Un érysipèle, survenu au vingtième jour, ne troubla nullement la cicatrisation, et disparut, du reste, bientôt. Pour maintenir la forme du nez, on introduisait chaque jour dans la cavité des tubes formés par des fils de fer étamés, roulés en spirale ; on fit même porter pendant un certain temps une cloison artificielle pour soutenir le nez jusqu'à ce qu'il eût acquis par lui-même assez de solidité. Au bout de cinq semaines, il n'y avait plus de suppuration.

» On pouvait alors sentir les deux os propres du nez fixés bout à bout.

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Trois mois après l'opérulion, l'intervalle laissé pur l'ablation de l'un d'eux était comblé par un tissu très-dur, très-résistant, qui paraissait en voie de s'ossifier, et s'est ossifié en effet, puisque j'ai pu, à diverses reprises, enfoncer de solides épingles en ce point jusque sur une substance dure et compacte qui ne s'est, à partir du septième mois, jamais laissé pénétrer. Le nez s'est un peu affaissé vers le septième mois, car le lambeau emprunté à la cloison a été en partie dévoré par le lupus, qui, après l'opération, avait récidivé sur ce point; mais depuis lors il est resté fixe, et l'affection diathésique paraît définitivement guérie. Tel qu'il est, du reste, malgré cet affaissement de la pointe, l'opéré n'est pas à comparer avec ce qu'il était autrefois. Il a aujourd'hui un nez, et un nez solide, tandis qu'avec la meilleure volonté du monde, on ne pouvait donner ce nom à la protubérance rudimentaire qui existait autrefois.

» Cette observation semble démontrer, une fois de plus, l'utilité de combiner l'ostéoplastie osseuse ou directe avec l'ostéoplastie périostique ou indirecte pour la restauration du nez. Elle nous paraît devoir être publiée :

» 1° Au point de vue de la réalité de la production osseuse ; trois mois après l'opération, on pouvait traverser avec une épingle les parties non encore ossifiées; un an plus tard, la chose était devenue impossible.

» 2° Au point de vue du procédé, qui a consisté surtout dans l'abaissement d'un lambeau triangulaire périostéo-cutané en haut, ostéo-cutané en bas, à base inférieure et à sommet frontal. »

Nous nous bornons à ce fait, parce qu'il nous paraît le plus démonstratif de ceux que nous avons observés. Après nos autres opérations, les malades n'ont pu être suivis assez longtemps. Dans deux cas le périoste était resté complètement fibreux, au bout de six et huit mois. Dans les deux autres (il s'agissait de sujets au-dessous de vingt ans), les lambeaux étaient durs et épais; mais, malgré la consistance qu'ils avaient au bout de trois ou quatre mois, nous ne pouvons rien préciser sur le résultat définitif de l'opération.

Quant aux lambeaux osseux, ils ne risquent pas de se nécroser quand ils sont déplacés avec la peau qui les recouvre. Us ne se nécroseront qu'en cas de mortification des parties molles qui les nourrissent. S'ils ne sont réunis au reste de l'organisme que par un pont de périoste, ils auront moins de chance de vivre ; mais, en laissant le pont de périoste assez large, la vitalité du

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tissu osseux sera suffisamment assurée, et la nécrose ne surviendra qu'en cas d'inflammation excessive qui amènerait la mortification du périoste lui-même. Dans un cas seulement nous avons observé la nécrose partielle du bout opposé au pont de périoste. Si l'os venait à se nécroser, le périoste pourrait encore continuer de vivre, comme nous l'avons vu dans nos expériences. Nous n'avons jamais observé la nécrose, ni même une légère exfoliation du crâne, après la dénudation nécessitée par la taille des lambeaux périostiques. Il faut faire, autant que possible, des plaies qu'on puisse réunir, du moins en partie. Lorsqu'on pratique de larges pertes de substance au crâne, le danger de l'opération augmente. Il n'y a pas d'accidents immédiats à craindre ; mais la plaie, restant longtemps ouverte, est exposée aux érysipèles et à diverses complications. Aussi doit-on se montrer très-réservé pour ces opérations dans la pratique hospitalière. Dans un milieu salubre et sur des sujets sains, on peut, sans plus d'inconvénients, être beaucoup plus hardi.

S VI, — De l'ostéoplastie appliquée a la restauration de la voûte

palatine.

Il y a quelques années à peine, on considérait les divisions de la voûte palatine comme très-difficiles à réparer. La plupart des tentatives opératoires avaient échoué, et l'on se contentait des obturateurs. Aujourd'hui, les succès sont aussi fréquents qu'ils étaient rares autrefois; la restauration des petites perforations de la partie moyenne de la voûte palatine est devenue une des opérations usuelles de la chirurgie plastique; et les fentes congénitales de toute la longueur de la voûte sont ellesmêmes réparables, pourvu qu'on trouve sur les portions latérales assez de tissu pour combler la perte de substance.

L'adhérence du périoste palatin à la muqueuse qui la double

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est tellement intime, qu'il est très-difficile de séparer ces deux tissus. Roux (1) a depuis longtemps fait cette observation ; il indique explicitement que, dans la palatoplastie, il faut séparer avec le manche d'un scalpel la membrane fibro-muqueusc qui recouvre l'os. Mais l'idée d'obtenir du tissu osseux par cette membrane, c'est-à-dire l'idée de l'ostéoplastie périostique, n'existait pas dans l'esprit de ce chirurgien.

En cherchant à disséquer la muqueuse seule, on a des lambeaux minces, d'épaisseur inégale, sans souplesse, et, par cela môme, peu favorables pour une autoplastie. Aussi, bien que certaines descriptions soient obscures sur ce point, nous paraît-il admissible qu'on a détaché le plus souvent le revêtement mucoso-périostique du palais. L'unique but d'avoir des lambeaux plus épais devait faire enlever toutes les parties molles ; mais la crainte de la nécrose des parties ainsi dénudées empêchait les chirurgiens de voir l'utilité de cette pratique, qui nous paraît si simple aujourd'hui. Ce n'est que du moment où l'on a détaché résolument des lambeaux doublés de périoste, sans se préoccuper de la dénudation de l'os, qu'on a vu les ressources qu'offrait cette région pour l'ostéoplastie périostique. On n'a pas craint de tailler de larges lambeaux, et la gangrène de ces lambeaux, qui était autrefois la grande crainte des chirurgiens, est devenue aujourd'hui une complication exceptionnelle.

Nous ne nous occuperons pas des détails techniques de l'uranoplastie périostique; nos propres observations, peu nombreuses, du reste, ne présentent rien de particulier, et nous n'avons rien ajouté aux procédés opératoires de Baizeau, de Langenbeck, etc. Nous renvoyons aux divers mémoires publiés par ces chirurgiens. Ce que nous avons seulement apporté dans cette question, c'est l'idée et le principe de l'ostéoplastie

(1) Quarante ans de pratique chirurgicale, t. I, p. 257.

m DE L'OSTÉOPLASTIE EN GÉNÉRAL.

périostique; et c'est à ce propos que nous devons examiner comment l'application chirurgicale a répondu cà nos inductions expérimentales.

1° De l'ossification des lambeaux mucoso-périostiques dans l'uranoplastie.

D'après les expériences que nous avons citées (çhap. VIII, lre partie), et d'après nos observations d'ablation sous-périostée du maxillaire supérieur, on ne doit guère espérer une formation osseuse abondante par les lambeaux mucoso-périostiques détachés de la voûte palatine.

On ne peut attendre que des lamelles osseuses minces, continues, ou interrompues par des intervalles fibreux. Il se forme dans le centre de la membrane périostique de petits îlots de tissu osseux qui restent longtemps indépendants, mais qui, chez les sujets jeunes, peuvent se réunir et former un tout continu.

En même temps que ces îlots se constituent, les bords de la perforation de la voûte palatine sont le siège d'une production osseuse qui s'avance peu à peu vers le centre, et qui, dans les cas de perforation peu étendue, pourra combler la perte de substance. Il est inutile de faire remarquer que ce n'est pas la substance osseuse ancienne qui se rapproche et s'étend vers le centre; le tissu nouveau se forme sur place, par l'ossification du périoste en contact avec l'os; il se dépose sur les bords de l'os ancien sans en provenir directement.

Ce liséré osseux existe toujours plus on moins dans les cas les plus défavorables, pourvu qu'on ait bouché la perte de substance par un lambeau périostique ; mais il manque quand le périoste n'existe pas.

Ce n'est que chez les jeunes sujets, et pour des pertes de substance d'un centimètre au maximum, que nous croirions pouvoir compter, à priori, sur la reconstitution d'une lamelle

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osseuse résistante et régulière ; c'est du moins ce que l'analogie nous indique. L'examen cadavérique n'a pas encore résolu la question ; car, comme pour les rhinoplasties, on ne peut pas, sur le vivant, constater rigoureusement le degré réel de la formation osseuse. 11 faut attendre, avant de se prononcer sur ce point, que des autopsies aient pu être faites sur des sujets depuis longtemps opérés.

Langenbeck, cependant, qui a observé le plus grand nombre de faits sur l'homme, n'hésite pas à se prononcer affirmativement; il déclare avoir constaté fréquemment, au bout de quatre ou cinq semaines, la formation d'un tissu osseux nouveau.

Mais, si l'on peut conserver quelques doutes sur la disposition de ce tissu nouveau, et sur le degré de son ossification, on doit admettre qu'il se forme une couche résistante, qui a la consistance de l'os et qui en tient lieu parfaitement. C'est là le point important pour le succès de l'opération.

Ce qui nous fait parler avec la plus grande réserve de l'ossification des lambeaux périostiques, c'est la structure des os auxquels on les emprunte. Dans le cas de division congénitale de la voûte, les lames palatines du maxillaire sont minces, atrophiées ; leur bord libre n'est, chez certains sujets, pas plus épais que l'os unguis. Or, nous savons que le périoste a d'autant moins de propriétés ostéogéniques qu'il est pris sur des os moins épais.

Pour les perforations accidentelles de la voûte palatine, les conditions du périoste sont meilleures; cette membrane n'a pas subi d'atrophie dans son développement; son épaisseur est même augmentée par le fait de l'irritation traumatique qu'elle a éprouvée.

Dans les cas de nécrose syphilitique, les conditions ne peuvent être favorables que si la diathèse a épuisé son action. Quand la syphilis n'est pas guérie, on ne doit pas s'attendre à une reconstitution osseuse, ni même à une soudure des lambeaux.

Après nos propres opérations, nous n'avons pas constaté de formation osseuse complète ; il est vrai que nos malades n'ont pas été vus plus de six mois après l'opération. Dans un cas seulement, après une perte de substance de 12 millimètres de long sur 7 ou 8 millimètres de large, nous avons constaté que la partie médiane pouvait seule être traversée, au bout de trois mois, par une forte épingle, sur une largeur de 2 à 3 millimètres; le reste était aussi dur que l'os ancien.

Voici comment s'exprime Langenbeck au sujet de la production osseuse qui s'effectue clans le tissu des lambeaux périostiques (1).

« La formation osseuse paraît commencer dans le courant de la troisième semaine , être complète à la fin de la quatrième, mais cependant gagner beaucoup en solidité dans la suite »

« Dans vingt cas de fentes congénitales de la portion dure du palais, que j'ai opérées depuis 1861 , la nouvelle production osseuse fut constatée huit fois au moyen de l'aiguille à acupuncture. Dans ces huit cas, il s'agissait sept fois de fente totale allant jusque entre les dents incisives et large au maximum de 8 à 11 lignes. Dans dix cas, on négligea de faire l'exploration au moyen de l'aiguille, ou bien les malades se retirèrent aussitôt après la guérison de la blessure; ou bien encore la réparation osseuse de la fente n'avait été que partielle ou manquait totalement.

» La surface du nouveau palais, souvent irrégulière dans les commencements, devient de plus en plus plane. Il en est de même des cicatrices des incisions latérales tout d'abord gonflées ; le nouvel os paraît acquérir un tel droit de cité, et se fondre si bien en une seule masse avec les bords osseux extérieurs,

(i) Archiv fur klinische Chirurgie, 1863, vol. V, 1er cahier, p. 3.

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que les limites entre ceux-ci et l'os nouveau disparaissent sans laisser de trace, et que le nouveau palais ne peut ôlre distingué d'un palais normal que par la place ou le développement vicieux de quelques dents. »

Ces résultats sont frappants. Ils ont été même plus complets et plus prompts que nos expériences sur les animaux ne nous avaient permis de l'espérer.

Dans tous les cas, sans rien affirmer sur le degré de l'ossification des lambeaux, nous voyons, par ces observations, qu'il s'est formé un tissu de consistance osseuse. Cet avantage est dû au périoste qu'ils contiennent. Sans le périoste qui les double, ils n'auraient ni une résistance ni une vitalité suffisantes. L'uranoplastie ne peut réussir qu'à cette condition; et si le but physiologique de l'ostéoplastie périostique n'est pas toujours à notre portée, le but chirurgical de la méthode opératoire se trouve complètement atteint. .

Nous répéterons encore que Roux avait détaché des lambeaux mucoso-périostiques avant que nous eussions proposé de doubler de périoste les lambeaux cutanés ou muqueux; mais ce n'est que depuis 1859 qu'on est résolument entré dans cette voie, quand nous avons eu démontré la possibilité de l'ossification des lambeaux périostiques transplantés et l'innocuité des dénudations osseuses.

Depuis lors l'expérience a démontré que les lambeaux mucoso-périostiques, loin d'avoir peu de tendance à l'adhésion primitive, sont plus propres à la réunion immédiate que les lambeaux mous et souples du voile du palais. On admettait le contraire autrefois, parce qu'on n'osait pas mobiliser de larges lambeaux, de crainte de les exposer à la gangrène et d'amener la nécrose de l'os; ou bien encore parce qu'on les disséquait avec des bistouris droits ou courbes, qui laissaient une partie du périoste et tailladaient irrégulièrement la muqueuse.

Quant aux résultats cliniques de l'uranoplastie périostique, dans les cas de division congénitale du voile et de la voûte, on ne peut encore se prononcer définitivement au point de vue du rétablissement des fonctions. La parole reste toujours imparfaite sur certains sujets opérés trop tard. L'opération répare la forme sans rétablir la fonction; l'atrophie des muscles en est probablement la cause. Mais sur les jeunes sujets, après un exercice méthodique et prolongé, ou, en d'autres termes, après une nouvelle éducation de l'organe, la voix se perfectionne, et le résultat physiologique est alors satisfaisant (Langenbeck). C'est là la principale raison en faveur des opérations hâtives. On peut intervenir dans l'enfance : Billroth a opéré avec succès un enfant de deux ans.

On obtient de très-beaux résultais, au point de vue physiologique, avec les appareils prothétiques (Préterre); mais, ici encore, il faut une longue éducation. Les sujets traités et exercés par Préterre parlent certainement mieux que les opérés, immédiatement après la reconstitution de leur voûte palatine; mais c'est avec des opérés méthodiquement exercés qu'il faudrait les comparer. Cette question encore indécise, à cause du petit nombre des cas mis en parallèle, se résoudra d'elle - même quand les opérations dateront d'assez longtemps, pour qu'il n'y ait plus lieu d'espérer de nouvelle amélioration.

2° De l'oblitération des perforations de la voûte palatine par des lambeaux osseux taillés sur les côtés de la perforation.

L'insuccès des premières tentatives pour oblitérer les perforations par les lambeaux muqueux avait fait penser à la mobilisation des lambeaux osseux. DiefFenbach eut cette idée le premier, mais elle ne paraît avoir été mise à exécution

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que par Wutzer (de Bonn), en 18â/i (1), qui mobilisa, à l'aide du ciseau et de la scie, deux ponts osseux, larges de deux lignes et recouverts de leurs parties molles. Langenbeck, Buehring, Middeldorpf, etc., y ont eu recours, mais avec des résultats peu encourageants.

La mobilisation de ces lambeaux est un temps difficile; la disposition des parties ne permet pas de les sectionner avec des scies étroites, qui auraient cependant l'avantage de ne pas faire de perte de substance. La perte d'un millimètre seulement de chaque côté, occasionnée par l'épaisseur de la scie, est un inconvénient sérieux, surtout lorsqu'il s'agit de séparer des lambeaux qui n'ont que 2 ou 3 lignes de largeur, et qui peuvent à peine venir en contact. Aussi a-t-on cherché à diviser ces lambeaux avec le ciseau ou un fort couteau. Le ciseau a l'inconvénient de faire des éclats, et le couteau ne peut guère sectionner les os que lorsqu'ils sont atrophiés dans leur épaisseur, comme dans les fentes congénitales. Buehring, cependant, a pu traverser ainsi la voûte palatine chez un syphilitique.

N'ayant jamais pratiqué cette opération, nous renvoyons au mémoire de Langenbeck, où les diverses tentatives faites jusqu'ici sont rappelées avec détail. Notons seulement qu'on ne signale aucun succès complet. Wutzer ne réussit pas ; il fallut avoir recours à des opérations secondaires, qui n'amenèrent pas de résultat satisfaisant. Dans les cas de Langenbeck, la difformité fut plus grande après l'opération qu'avant. Buehring réduisit cependant, d'une manière très-notable, l'étendue de la perforation; ses résultats sont les plus beaux qu'on ait à enregistrer. Une perforation assez large pour recevoir le bout

(1) Langenbeck, De l'uranoplastie par décollement et transplantation de la muqueuse et du périoste du palais (Arch. gén. de médecine, 1862). — Même mémoire en allemand, dans les Archiv fur klinische Chirurgie.

du doigt auriculaire fut réduite à une fente d'une ligne. Une autre, large comme une pièce de 50 centimes, fut réduite après deux opérations à une ouverture presque imperceptible.