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accessible et le plus éloigné des troncs vasculaires et nerveux. On divise les parties molles et le périoste jusqu'aux limites de la lésion osseuse. Deux autres incisions perpendiculaires aux extrémités de la première servent à former deux lambeaux allongés et plus ou moins larges, selon les surfaces à découvrir. Ces lambeaux sont renversés de chaque côté, avec les portions attenantes du périoste, séparées avec soin de l'os subjacent, dans une étendue de 8 à 10 millimètres.

» L'os mis à nu et déjà atteint d'ouvertures fîsluleuses, avec pertes de substance plus ou moins grandes et plus ou moins nombreuses, séparées par des ponts intermédiaires, infiltré, ramolli, creusé par la suppuration ou la carie, est immédiatement attaqué, avec la gouge, le ciseau et le maillet. La gouge sert particulièrement à l'évidement, et nous en avons fait construire en forme de tire-balles, de différents modèles et à manche de bois arrondi, pour nous en servir à la main et sans percussion. Les os offrent souvent si peu de résistance, à l'intérieur, surtout, clés extrémités articulaires, dont nous avons, dans certains cas, opéré l'excavation au travers de la perforation osseuse, que l'emploi de cet instrument est très-commode et suffit quelquefois pour achever l'opération. Le ciseau est réservé habituellement pour la section des ponts osseux et la régularisation des bords de la plaie. Les scies en crête de coq, la scie versatile de Scultet, celle de Heine, de Charrière, etc., pourraient rendre également de bons services, mais nous n'y avons pas eu recours. On pénètre dans le canal médullaire, on le creuse, on l'évide, en enlevant toutes les parties altérées, et Ton réduit l'os à ses couches périphériques saines, qui en conservent la forme, les dimensions, les rapports. Le périoste d'enveloppe, les tendons, les muscles et les ligaments sont complètement ménagés, etc., etc. (1). »

(1) De l'évidement des os. Paris, 1860, p. 119 et 120.

2° De la réparation des os après la destruction de leur substance centrale. — Lenteur de la réparation dans les cas qui méritent le nom i' avidement.

L'évidement repose sur le même principe que l'abrasion superficielle; il faut poursuivre dans l'os, selon la règle traditionnelle, tout ce qui est altéré, quelle que soit sa profondeur. La réparation se fait de la même manière que dans la première opération ; c'est par le tissu osseux qu'elle s'opère, et non par le périoste lui-même,- qui n'est pas directement intéressé (1).

L'observation la plus démonstrative que nous connaissions,

(1) D'après Sédillot, le mode de réparation serait tout différent :

« La régénération de l'os et la guérison sont faciles à expliquer : la coque osseuse laissée en place, pour servir de soutien au périoste et au membre, est absorbée et remplacée par des couches successives de tissu osseux dont rien n'entrave la reproduction régulière. Un nouvel os naît ainsi du périoste et se relie au tissu cicatriciel lorsqu'il en a atteint le niveau.» {Gaz. hebdom., 1858, p. 263.)

Nous avons combattu cette théorie en 1858 (Gaz. hebdom., 31 déc). Nous avons, à cette époque, fait remarquer que c'est du tissu osseux lui-même que viennent les bourgeons réparateurs, éléments de l'ossification nouvelle. Nous ne pouvons comprendre cette absorption de la coque osseuse. Sédillot a, du reste, modifié son opinion dans son Traité de l'évidement, et donné plus d'importance à la surface de l'os ou à la moelle elle-même. Si nous y revenons encore ici, c'est pour dissiper toute confusion, au sujet des rapports de l'évidement avec les fonctions du périoste. Il est d'autant plus nécessaire de mettre de la précision dans cette question, que le qualificatif de souspériosté ajouté au mot avidement met le comble à la confusion. L'évidement et les résections sous-périostées diffèrent complètement par leur principe physiologique. Considérer l'évidement comme un moyen de mettre en œuvre les propriétés ostéogéniques du périoste serait, ce nous semble, commettre une grave erreur au point de vue physiologique.

Si la première théorie de Sédillot était juste, si l'on pouvait admettre que la coque osseuse mince doit servir seulement de soutien temporaire au périoste, et disparaître ensuite, nous n'établirions pas une différence si radicale entre ces deux opérations. Ce ne seraient là que deux procédés de la même méthode. Mais la régénération ne vient pas du périoste dans les cas d'évidement. La couche osseuse conservée ne s'absorbe pas. La partie super"

relativement au mode de réparation des cavités artificiellement creusées dans les os cariés, appartient à Fergusson (1). Elle a été publiée en 1852, dans le Traité de chirurgie de cet auteur; la voici textuellement :

Observation III. — Évidement ducalcanéum. — Ablation de la presque totalité de la substance spongieuse. — Résultat de l'opération constaté à l'autopsie quatre ans après. — «Depuis trois ans, le malade, homme de vingt-six ans environ, était épuisé par une carie du calcanéum. Il était incapable de poser le pied à terre, et ne pouvait marcher qu'à l'aide de béquilles. 11 présentait à la partie externe et postérieure du talon, presque sur le point d'insertion du tendon d'Achille, une fistule qui conduisait profondément dans l'os. Là, en enlevant les portions d'os malade, je vis qu'il fallait sectionner en travers l'insertion de ce tendon, et la carie allait si loin, que j'évidai (scoop) avec la gouge presque toute la substance spongieuse de l'os, jusqu'à ce que je crus mon résultat satisfaisant. La large plaie, comme on devait s'y attendre, guérit très-lentement; mais enfin elle se combla entièrement, et il ne restait

ficielle se médullise sans doute comme dans toute surface dénudée. Mais quand on examine un os évidé depuis plusieurs mois, la couche osseuse conservée se trouve épaissie par l'addition de nouvelles couches disposées en dedans ou en dehors; les couches d'origine périostale disposées en dehors ne servent pas à combler la cavité, elles ont pour effet d'augmenter l'épaisseur de l'organe. La rétractilité du tissu osseux est très-lente et très-faible.

Ce n'est que chez les très-jeunes enfants que la couche osseuse conservée disparaîtrait à la longue par l'accroissement physiologique du canal médullaire central. C'est par ce mécanisme que le cal d'un jeune enfant se résorbe. La médullisation centrale le fait disparaître comme elle fait disparaître successivement de dedans en dehors les couches normales de l'os.

Ajoutons encore que la conservation d'une coque osseuse mince n'est réalisable, nous disons plus, n'est justifiable que dans des cas très-limités. Dans les arthrites suppurées qui nécessitent les résections articulaires, par exemple, et même dans certaines ostéites diaphysaires, l'altération osseuse est très-inégalement répartie; la circonférence est en certains points plus malade que le centre, et si l'on veut enlever tout ce qui est altéré, on fera une opération qui ne pourra pas, sans forcer la signification du mot, être rangée dans l'évidement.

Nous verrons plus loin combien la conservation d'une lamelle osseuse longitudinale, d'un pont osseux, est utile pour la reconstitution des diaphyses ; mais ici encore il ne peut pas être question d'évidement. (1) System ofpraciical Surgery, 3e édit., 1852, p. 258.

plus qu'une petite fistule à la peau, ù gauche du point où s'insérait premièrement le tendon d'Achille. Le malade pouvait poser solidement le pied sur le sol, marcher d'une manière satisfaisante, eu égard au peu de temps qui s'était écoulé depuis que la plaie s'était fermée. Débarrassé de la douleur et des autres complications ordinaires de la carie, il recouvra la santé.

» La guérison de ce malade fut très-satisfaisante ; je le vis quatre ans après, faisant un métier qui exigeait qu'il se tînt activement sur ses jambes huit ou dix heures par jour. Après avoir mené cette vie quatre ans sans aucune maladie, une inflammation chronique survint à l'articulation libio-larsienno, et enfin l'amputation fut pratiquée. Une section du calcanéum montra que l'intérieur de l'os était sain, et que la large excavation était presque entièrement remplie d'os nouveau, différant de l'ancien par sa structure plus dense. Il restait seulement vers la partie antérieure de l'os un vide rempli par une substance fîbro-cartilagineuse de la dimension d'une noisette.

» Rien dans aucun sens n'indiquait sur la pièce que l'affection qui entraînait la perte du pied dépendît en aucune façon de l'affection primitive du calcanéum. Sans doute une constitution fortement scrofuleuse fut la principale cause des deux maladies. »

Cette observation nous montre la cavité comblée par un tissu osseux compacte ; il s'est passé là ce qu'on observe après les fractures des os spongieux ; un tissu dur, compacte, remplace le tissu aréolaire primitif. Fergusson n'a pas fait intervenir le périoste, et il ne signale pas la présence de couches sous-périostales de nouvelle formation.

D'une manière générale, la réparation des cavités creusées dans les os par la gouge, le trépan ou le fer rouge, se fait comme celle des cavités qui résultent de l'extraction des séquestres. Des canaux vasculaires de la paroi, on voit s'élever des granulations médullaires qui végètent avec plus ou moins de rapidité, comblent la perte de substance, s'organisent en tissu de plus en plus dur, et finissent par s'ossifier. Le périoste fournit des couches nouvelles, principalement sur les points où la paroi osseuse amincie a laissé l'irritation se propager jusqu'à lui. L'ossification des bourgeons médullaires est souvent très-lente à s'accomplir. Dans le fémur que Sédillot a fait représenter, on voit très-bien la couche corticale épaissie par

l'addition de substance osseuse à sa surface interne ; elle est plus épaisse que la couche d'origine périostale. Cette dernière n'a en rien contribué à la réparation de la cavité creusée dans l'os. L'opération avait été faite dix mois auparavant; la mauvaise santé du malade avait sans doute retardé le processus (1). Voici un cas où nous avons pu constater le résultat d'un évidement pratiqué six mois auparavant.

Observation IV. — Évidement de V extrémité inférieure du tibia. — Pas d'accident ; état stationnaire de la maladie. — Résection sous-périostée. — Examen de l'os. — Sur un jeune homme âgé de vingt-trois ans, souffrant depuis douze ans d'une arthrite tibio-tarsienne suppurée, avec gonflement considérable de l'extrémité inférieure du tibia, nous pratiquâmes, le 19 juillet 1863, un évidement de cette articulation. Avec la gouge à main nous creusâmes dans l'extrémité inférieure du tibia une cavité de plus de 2 centimètres de diamètre et remontant à lx centimètres au-dessus de la surface articulaire. Nous enlevâmes des fongosités très-molles, violacées, contenant quelques petits séquestres vasculaires, très-raréfiés. Le péroné ne fut pas touché ; l'astragale fut abrasé. Nous ne fîmes pas usage du fer rouge.

Après cette opération, il n'y eut qu'une réaction très-modérée; mais il n'en résulta aucune amélioration dans l'état du malade.

Le 12 janvier suivant, nous pratiquâmes la résection sous-périostée de l'extrémité inférieure du tibia, et nous pûmes constater le résultat de l'évidement. La cavité creusée par la gouge n'est pas entièrement comblée; non-seulement il n'y a pas de tissu osseux, mais à la partie inférieure un vide existe encore où il n'y a pas même de tissu fibreux; des bourgeons charnus mous viennent à peine en contact avec ceux de l'astragale.

Il y a eu cependant un travail de réparation qui eût pu se compléter à la longue. Les deux tiers de la cavité sont remplis par une moelle fibreuse, très-dure en certains points. Cette dureté diminue à mesure qu'on approche de la partie saine de la moelle, c'est-à-dire du niveau de la section. Les dimensions de la cavité sont à peu près les mômes qu'au moment de l'opération; il y a cependant sur toute la surface de petits ostéophytes, s'enfonçant dans le tissu fibreux, qui nous paraissent produits depuis l'opération. Le tissu osseux conservé est devenu plus compacte, sous l'influence de l'irritation que lui a imprimée l'évidement.

Sous le périoste, il y a au dehors une couche irrégulière de 1 à 3 millimètres d'épaisseur. Nous ne savons si elle est postérieure ou antérieure à l'opération.

(1) Traité de l'évidement, planche I.

Le défaut tic réparation s'observe surtout dans les cas où l'on a pratiqué uu véritable évidement, c'est-à-dire dans les cas où l'on a enlevé la substance spongieuse en laissant une coque mince de tissu compacte.

La cavité peut rester des mois et même des années sans se combler, si la perte de substance est étendue, si l'on a laissé une mince couche périphérique, et surtout si les conditions générales du sujet sont mauvaises.

Nous avons été obligé, dans quelques cas. de recourir consécutivement à la résection, et, dans d'autres, à l'ablation d'une des parois de la cavité, de manière à la convertir en une large gouttière, clans laquelle pouvaient pénétrer les bourgeons charnus venant des parties molles voisines. A la longue, cependant, ces cavités se comblent, s'il s'agit d'un sujet jeune et si la nutrition générale n'est pas trop altérée. Velpeau a signalé aussi la lenteur de la régénération après ces larges excavations creusées dans le corps des os. Elles mettent, dit-il, un temps infini à guérir (1).

Certains de nos malades sont rentrés plusieurs fois à l'Hôtel- Dieu, bien qu'ils eussent présenté après l'opération les meilleures apparences de guérison. Nous avons dû, par des pansements excitants ou des cautérisations légères, stimuler la vitalité des tissus fongueux qui remplissaient la cavité.

La faible rétractilité du tissu osseux ne permet que trèsdifficilement le rapprochement des parois, si les bourgeons

(1) Nouveaux Eléments de médecine opératoire, t. Iî, p. 698.

« Chez un autre malade que j'opérai en 1836, à l'hôpital de la Charité, j'eus à détruire, au moyen de la molette concave, une grande étendue de la face interne du tibia, puis à creuser cet os au moyen de la gouge dans l'étendue de plusieurs pouces, si bien' qu'il en résulta une caverne à loger plus de la moitié du poing. Aucun de ces malades n'a succombé, mais ils ont tous été un temps infini à guérir : le dernier, admis à Bicètre, a même été soumis, trois ans plus tard, à l'amputation par M. P. Guersant. »

médullaires ne suffisent pas à combler la cavité. Aussi faut-il faire alors, au lieu d'un évidement proprement dit, une résection latérale ou longitudinale pour mettre la plaie dans de meilleures conditions de cicatrisation. Les parties molles, souples et mobiles, vont se réunir à la paroi osseuse, et prennent une part efficace à la réparation.

3° Du choix du procédé ; cas dans lesquels il faut se servir du fer rouge.

Lorsqu'il s'agit de vider de ses fongosités une excavation osseuse, limitée par des parois de tissu compacte, nous croyons qu'il vaut mieux se servir de la gouge seule, et bourrer la plaie de charpie. L'application du cautère actuel n'a pas de raison d'être; elle ne ferait que favoriser la nécrose de la paroi, ce qui est au moins inutile ici.

Mais lorsque la lésion est mal limitée; lorsqu'on trouve quelques fongosités médullaires au milieu d'un tissu osseux friable, raréfié, y étendant profondément; lorsque la limite entre la partie saine et la partie fongueuse n'est pas bien établie, nous nous servons du fer rouge.

En pareil cas, l'application du feu suscite une irritation franche ; elle a pour résultat de ranimer la formation des ostéoplastes dans les espaces médullaires; l'ossification prend une nouvelle activité, et il se reforme un tissu plus compacte.

h° De l'évidement dans les altérations organiques des os.

Ici l'évidement est une opération irrationnelle; il faut amputer, et, autant que possible, dans l'articulation située audessus de l'os altéré. En pareil cas, la chirurgie la plus conservatrice est celle qui enlève le plus. Nous avons amputé

dernièrement un maître tailleur de régiment, atteint d'une altération fibro-plastique du tibia qui avait été préalablement évidé à deux reprises par un autre chirurgien. L'amputation doit autant que possible retrancher la totalité de l'os malade.

Nous ne ferons exception que pour les kystes osseux bénins et pour l'enchondrome. Nous avons enlevé, en 1861 , sur un jeune homme de vingt-cinq ans, un enchondrome gros comme un œuf de pigeon, siégeant sur la première phalange du petit doigt. Nous avons ruginé et aminci cette phalange ; la récidive n'a pas eu lieu, l'articulation phalango-phalanginienne est restée seule ankylosée. Sédillot (1) a publié un fait semblable.

§ III, — De l'évidement dans les lésions diaphysaires on épiph.vsaircs ne pénétrant pas dans l'articulation.

C'est dans les lésions inflammatoires chroniques de la cliaphyse des os ou bien des épiphyses, sans communication articulaire, qu'on retirera d'excellents effets de l'évidement. Au tibia, au radius, pour les os longs; au calcanéum, pour les os courts, nous avons obtenu les meilleurs résultats à la suite de l'évacuation des foyers internes contenant des fongosités médullaires et des séquestres carieux. Les faits relatifs aux os des membres sont très-nombreux dans la science. On a creusé le calcanéum en une large gouttière, ou bien on a éteint de nombreux cautères dans une cavité pratiquée clans la substance de Vos. Pour le tibia, les observations ne sont pas moins probantes (Moreau, Hey, Yelpeau, Sessa, Fergusson, etc.) (2).

(1) De V avidement des os, p. lZiZi.

(2) Voy. Fergusson, loc. cit., p. 361 et suiv. — Samuel Cooper, Dict. de chirurgie, art. Carie. — Cristoforis, loc. cit. — Velpeau, Traité de médecine opérât. — Champion, Traité de la résection dans la continuité des os cariés, thèse inaug., 1815.

3/i DE L'ABRASION, DE L' ÉVIDEMMENT

Sédillot a publié plusieurs faits qui démontrent l'utilité de la méthode pour le tibia et le fémur ; nous partageons ici, du reste, sa manière de voir, et si cette utilité nous paraissait pouvoir être mise en doute, nous publierions de nouvelles observations. Nous nous contenterons d'en relater une, intéressante en ce que nous avons évidé le radius jusque sur la limite de l'articulation radio-carpienne, sans le moindre accident. Notre opérée s'est promptement rétablie.

Observation V. — Ostéomyélite fongueuse et chronique du tiers inférieur du radius. — Ablation de la paroi antérieure de l'os; évacuation des fongosités médullaires. — Guérison rapide. — Jeune fille de douze ans, entrée à l'Hôtel- Dieu de Lyon, salle Saint-Paul, le '25 juin 1865 ; opérée le 12 juillet.

Ostéite suppurée de l'extrémité inférieure du radius, datant de deux ans; gonflement considérable de la région inférieure de l'avant-bras ; fistules multiples ; pas de séquestres dans la cavité médullaire dans laquelle conduisent les diverses fistules. — Articulation radio-carpienne saine.

L'opération consiste en une incision longitudinale le long du bord externe et antérieur du radius. L'hypertrophie de l'os avait déjeté les muscles en avant et en arrière ; l'os semblait par cela même plus superficiel à ce niveau. L'artère fut laissée en dedans et soigneusement protégée au moyen de crochets mousses. L'incision intermusculaire suivit le bord interne du long supinateur.

Arrivé sur la face antérieure de l'os, on le dénuda de son périoste, qui fut rejeté en dedans avec les parties molles : cette face antérieure présentait plusieurs ouvertures conduisant dans le canal médullaire; on fit sauteries ponts avec la gouge, de manière à les transformer en une large gouttière jusqu'à la hauteur de 7 à 8 centimètres. On trouva la moelle fongueuse, avec quelques petits séquestres vasculaires. La cavité fut évidée complètement, non-seulement dans la partie découverte, mais à 1 centimètre au moins au-dessus. L'épiphyse elle-même était malade; elle était formée à son centre par un tissu fongueux très-friable, qu'on enleva, mais sans pénétrer dans l'articulation ; on était cependant à 3 ou k millimètres au plus de la surface articulaire. On eut alors une cavité large à loger le doigt, longue de 8 centimètres, circonscrite par un tissu compacte sain.

La cavité fut bourrée de charpie. Il y eut peu de réaction. Au bout de huit jours, des granulations s'élevaient delà paroi. Au bout de cinq semaines, la cicatrisation était ou du moins paraissait presque complète. De temps à autre, pendant deux mois, il se formait un petit abcès au niveau de la cicatrice, et un séquestre microscopique où quelques gouttes de pus sans frag-

ment osseux s'en échappaient. L'articulation n'avait pas Boufferl du voisinage

de l'opération; la main el l 'avant-bras avaient rejnis Leurs fonctions. Au boul de trois mois, quand le malade a quitté l'Hôtel-Dieu, il y avait mie cicatrice déprimée; on sentait que la totalité de la cavité creusée dans le radius n'avait pas été comblée par du tissu osseux; mais l'os, déjà hypertrophié avant l'opération, était, en somme, plus gros et plus fort que celui du côté opposé. 11 était déjà plus court; la destruction du cartilage de conjugaison empêchant, depuis plusieurs mois probablement, son accroissement en longueur.

Cette observation nous donne un tableau assez fidèle de ce qu'on observe dans les cas d'évidement diaphysaire étendu, lorsque la terminaison doit être favorable. Les petits abcès consécutifs, l'issue des petits séquestres, sont des accidents trèsfréquents, comme, du reste, dans toutes les résections. L'évidement est indiqué dans les ostéomyélites chroniques, c'est-à-dire dans ces ostéites qui occupent la partie centrale de l'os avec ou sans séquestres, et qui n'ont pas de tendance à guérir spontanément. On les reconnaît aux caractères suivants. L'os est plus ou moins tuméfié; des trajets fistuleux conduisent le stylet jusque dans la cavité médullaire. Cette cavité, occupée par une moelle fongueuse et de petits séquestres encore vasculaires, fournit du pus en plus ou moins grande abondance. Un trajet se ferme au bout d'un certain temps, un autre se rouvre bientôt; il sort de temps en temps quelques parcelles osseuses, et la maladie se perpétue. Si l'on ouvre largement la cavité médullaire de l'os, pour évacuer la moelle altérée, et enlever avec la gouge les parties osseuses dont la vitalité est compromise, on facilite l'écoulement du pus, et l'on a une excavation large et profonde qui se comble plus tard par granulation.

En agissant ainsi, on ne fait du reste que suivre des préceptes déjà classiques il y a trente ans. Ils se trouvent exposés, à propos de la résection du tibia, clans la Médecine opératoire de Yelpeau (tome II, p. 665 et 666),

§ IV. — De l'évidement dans les cas de carie articulaire.

Autant nous avons été partisan de l'évidement dans les cas de lésions cliaphysaires, autant nous en sommes éloigné lorsqu'il s'agit de pénétrer dans une grande articulation.

Sédillot (l) a publié trois faits d'évidement articulaire : un pour l'extrémité inférieure du fémur (obs. IV), un pour l'extrémité supérieure du même os (obs.V), un troisième pour l'extrémité inférieure de l'humérus (obs. VI). Les trois malades sont morts. Le premier succomba à un érysipèle ; le fémur avait été évidé sur une longueur de 2'2 centimètres. Le second est mort dix mois après l'opération, épuisé par une suppuration intra-pelvienne. Le troisième eut une ostéite de l'humérus, avec arthrite scapulo-humérale et complication d'épanchement pleural. Nous ne savons si Sédillot a fait de nouvelles opérations de ce genre, mais ces trois faits sont peu propres à dissiper les objections qu'on peut adresser à l'évidement articulaire. Dans le premier cas, l' érysipèle a été la cause de la mort; mais dans le second, l'ostéite de l'humérus ne peut être considérée comme indépendante de l'évidement. Toute opération sur l'os eût pu le produire, il est vrai ; mais aucune n'y prédisposait autant que l'excavation irrégulière d'une extrémité osseuse.

1° Avantages de la résection. — Évidement complémentaire des résections.

Dans le cas de carie articulaire ou d'arthrite chronique suppurée, nous donnons la préférence à une résection qui produit une plaie nette et régulière, et dépasse les limites du

(1) De l'évidement des os, p. 128 et suiv.

mal. Avec l'évidement, on risque de laisser des portions altérées et qui ne pourront pas guérir. Il n'est pas toujours facile de distinguer, au moment <le l'opération, les parties simplement raréfiées des parties déjà envahies par un commencement d'altération graisseuse.

Dans les résections, on est quelquefois obligé de remonter plus haut après un trait de scie ; c'est quand on a la pièce sous les yeux qu'on reconnaît la profondeur plus grande de l'altération.

Si dans l'évidement on eulevait tout ce qui cède à la gouge à main, tout ce qui est raréfié, on remonterait souvent à plusieurs pouces de l'articulation. Tout ce qui est friable ne doit pas être enlevé ; un tissu simplement raréfié reprend une compacité plus grande sous l'influence d'une irritation de bonne nature.

Mais ce que nous reprochons surtout à l'évidement articulaire, c'est de laisser une surface osseuse irrégulière, mal disposée à la cicatrisation, au milieu çl'une articulation en suppuration, dans un cas où la régularité et l'égalité de la surface sont les meilleures conditions d'une prompte réparation.

Nous n'acceptons l'évidement articulaire que dans les limites où Moreau l'avait pratiqué, comme complément des résections, pour éviter des délabrements énormes (1).

(1) Voici comment s'exprime Moreau sur l'évidement complémentaire des résections, dans sa thèse inaugurale (Paris, 1803, Observations pratiques relatives à la résection des articulations affectées de carie) :

«Toute l'extrémité inférieure (du tibia) se trouvait cariée. Ne pouvant l'isoler pour le scier, à cause du péroné que je laissai, je fus obligé de l'enlever avec la gouge, ce qui amena beaucoup de difficultés. Je fis ainsi la résection d'un pouce et demi. A cette hauteur, la substance compacte était saine; mais il n'en était pas de même des cellules médullaires, qui étaient tellement altérées, que je fus obligé d'en enlever deux pouces, en insinuant ma gouge dans cette partie. On pensera peut-être que ces cellules ainsi détruites doivent amener la mortification du cylindre osseux qui les recouvre; mais cela ne se passe pas ainsi. Si l'on était privé de cette ressource, ces opérations seraient souvent si énormes, qu'elles deviendraient impraticables. »

Moreau avait évidé deux pouces du tibia, après une résection tibio-tarsienne , et il a pratiqué plusieurs fois cette opération complémentaire dans d'autres résections.

Après une résection qui a eu pour effet d'égaliser les surfaces de section, cet évidement est moins grave que lorsqu'on procède immédiatement à l'excavation des condyles de l'humérus et du fémur. Nous ne le croyons cependant innocent que chez les jeunes sujets, dont le tissu osseux a une grande facilité de réparation. Et encore lui préférons-nous généralement la résection pratiquée plus haut. En conservant le périoste, nous faisons régénérer la portion diaphysaire, et nous avons surtout une surface nette qui se cicatrise plus facilement.

Rien n'est si long à combler que les larges excavations produites dans' les extrémités articulaires. Chez les individus à constitution affaiblie, la réplétion des excavations diaphysaires est, nous l'avons déjà dit, très-longue ; aux épiphyses et clans une articulation, c'est parfois interminable.

Nous avons pratiqué quatre fois l' évidement de l'articulation tibio-tarsienne : une fois l'amputation a dû être pratiquée ; une autre fois il a fallu avoir recours à la résection de l'extrémité inférieure du tibia, et la maladie s'est continuée clans l'astragale que nous avions évidé ; dans un troisième cas, le malade est mort; une fois seulement l'opéré a guéri avec une ankylose.

Chez les jeunes enfants cependant, lorsque les articulations ont été profondément modifiées clans leur structure, quand Tes cartilages n'existent plus, quand l'articulation n'est plus qu'un amas de fongosités mêlées à de petits séquestres, l'évidement, ou plutôt la cautérisation par le fer rouge, le clilorure de zinc, ou le nitrate d'argent, n'aura pas les mêmes inconvénients; mais pour les grandes articulations, la résection nous paraît jusqu'ici préférable.

Nous devons faire cependant remarquer que ces évidements

articulaires n'ont pas la gravité immédiate qu'on pourrait craindre à priori; comme Sédillot, nous avons observé que ces opérations ne sont pas suivies d'une très-vive réaction. Dans plusieurs des cas où nous avons dû amputer le membre ou réséquer l'articulation, nous avions compté pendant un certain temps sur un bon résultat; l'état général du malade avait môme semblé s'améliorer, les souffrances étaient moins vives; mais la réparation ne s'opérait pas dans les excavations osseuses; la suppuration était intarissable, et les malades tombaient peu à peu dans un affaiblissement qui demandait une intervention plus radicale.

2° Heureux résultais de la cautérisation des os et des articulations du pied

et de la main.

Nous avons eu d'heureux résultats pour les articulations tarsiennes, tarso-métatarsiennes, pour les articulations carpiennes et même radio-carpienne; mais ici ce n'était pas l'évidement tel que le comprend Sédillot. C'était la cautérisation profonde actuelle ou potentielle de ces os ramollis et fongueux. Nous n'avons fait, du reste, que ce que nous avons vu faire depuis longtemps à l'Hôtel-Dieu ou à la Charité de Lyon, par plusieurs de nos prédécesseurs, Bonnet, Barder, Bouchacourt, etc. C'est une application des principes généraux exposés par Bonnet (1). Nous avons, dans quelques cas, poussé très-loin cette application de la cautérisation au traitement des arthrites fongueuses. Sur une jeune fille, dont nous rapporterons plus loin l'observation à propos de la résection du calcanéum, nous avons percé le pied de part en part avec le fer rouge. Ici la maladie avait supprimé les articulations; c'étaient des foyers pleins de

(1) Voyez Philippeaux, Traité de la cautérisation. Paris, 185/i.

ZiO DE L'ABRASION, DE L'ÉVIDEMENT

fongosités mêlées de petits séquestres. Le fer rouge n'a que des avantages en pareil cas. Si, au contraire, on l'employait sur des os peu altérés, au voisinage immédiat des articulations saines, on pourrait avoir des arthrites suppurées et tous les graves accidents des suppurations articulaires.

Nous avons été obligé une fois de pratiquer la désarticulation tibio-tarsienne, à la suite d'un évidement du cuboïde et du cinquième métatarsien, avec cautérisation de la cavité creusée par la gouge. L'inflammation purulente avait envahi lès articulations médio-tarsiennes et tarso-métatarsiennes.

Ces opérations ne doivent être pratiquées qu'exceptionnellement chez les adultes ; c'est chez les enfants et les adolescents, dans le cas d'altération chronique ancienne et profonde des os et des articulations voisines, qu'il faut y avoir recours. Les lésions récentes, aiguës ou même subaiguës, les contreindiquent formellement. Plus le tissu osseux se rapproche des parties molles par les modifications pathologiques qu'il a subies, plus il nous paraît devoir être traité avantageusement par la cautérisation.

Ici, comme dans toutes les lésions osseuses, ce n'est qu'après l'insuccès des moyens plus doux et d'un traitement antiscrofuleux, qu'il faut intervenir. La cautérisation intra-articulaire est habituellement suivie d'une ankylose osseuse, lorsqu'elle est profonde et énergique ; sous ce rapport, elle a des inconvénients pour certaines régions.

§ V. — De la cautérisation intra- osseuse dans le but de faire nécroser la totalité des couches osseuses anciennes.

Une méthode qui peut se rattacher à l' évidement par le procédé opératoire, mais qui s'en éloigne par le but physiologique, c'est la mortification de la totalité des os, dans l'idée de

ET DE LA CAUTÉRISATION DES OS. Zil

les faire reproduire par le périoste. Dans l'évidement tel que l'a défini Sédillot, c'est de la paroi osseuse elle-même (pie viennent les éléments de réparation ; la couche périphérique de l'os continue à vivre, en partie du moins. Sédillot n'a jamais observé sa mortification consécutive. Dans la méthode dont nous parlons, on mortifie tout l'os ancien dans le but d'en faire former un nouveau par le périoste (1).

C'est l'expérience fondamentale de Troja transportée dans la chirurgie humaine et érigée en méthode opératoire. Troja, comme nous l'avons vu dans notre introduction (page 33), l'avait formellement proposée pour les grands os des membres.

(1) Nous avons vu (chap. VI, lre part.), qu'après les expériences de mortification artificielle, laites à la manière de Troja, la régénération de l'os est plus abondante, plus complète qu'après les résections sous-périostées. La masse osseuse reproduite est plus considérable ; l'os nouveau est plus solide, plus épais.

En physiologie expérimentale, cette méthode n'est applicable qu'aux os creux (diaphyse des os longs). En chirurgie, elle ne serait pas applicable à un plus grand nombre de parties; or, quelque séduisante que soit l'idée théorique, nous ne voyons pas à priori les cas dans lesquels elle serait utilement praticable. Les anciens avaient déjà cautérisé la moelle des moignons saillants pour obtenir la nécrose de l'étui osseux; une idée différente les guidait, il est vrai, et leurs faits ne nous intéressent qu'imparfaitement au point de vue de la régénération. Mais il faudrait imiter leur procédé, c'est-àdire cautériser la cavité médullaire, si l'on voulait obteuir la nécrose de l'os. L'évacuation de la moelle, ou, en d'autres termes, l'évidement d'un os malade et vascularisé serait insuffisant, comme nous venons de le voir.

Nous devons, dans tous les cas, insister sur le fait physiologique, c'est-àdire sur le plus grand développement des propriétés ostéogéniques du périoste, lorsque cette membrane est irritée indirectement, à travers une couche nécrosée, que lorsqu'elle est isolée de l'os (chap. III, lrepart.). C'est de ce fait que la pratique chirurgicale pourra profiter plus tard. Si, au lieu d'enlever les os immédiatement, on pouvait les mortifier sur place et les laisser se détacher d'eux-mêmes, on aurait des régénérations meilleures. On ne ferait qu'imiter la nature, et l'on réaliserait à son gré la formation de ces os nouveaux volumineux qui entourent le séquestre dans les nécroses spontanées. Mais dans l'état actuel de la chirurgie, nous devons nous tenir dans la plus grande réserve relativement à l'application de cette idée.

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Il voulait détruire la moelle pour faire nécroser l'os, et obtenir autour de l'os ancien un os nouveau. Nous ne croyons pas cependant que Troja ait jamais rien fait de semblable sur le vivant.

La gravité des évacuations de la moelle sur certains animaux fait considérer à priori une pareille opération comme devant être très-dangereuse chez l'homme. Il est vrai cependant qu'on ne pourrait être tenté de l'employer que lorsque la moelle est déjà profondément modifiée dans sa structure, lorsqu'elle a perdu sa graisse par le fait de l'ostéite, et lorsqu'elle est, par cela même, moins disposée aux inflammations gangreneuses ou de nature infectieuse. Cette opération aurait, du reste, ce danger commun avec l'évidement proprement dit.

Bornée à des diaphyses cariées, nous croyons que l'opération qu'on pratiquerait en introduisant des cylindres de pâte de Canquoin à la place de la moelle, ne serait pas très-grave. Mais nous n'avons pas trouvé jusqu'ici de cas qui nous autorisât à employer une pareille méthode sur les grands os des membres; c'est sur de petits os seulement, os courts du tarse et du métatarse, que nous avons cherché à produire la mortification de toute la substance osseuse ancienne. Nous avons eu des résultats bons au point de vue clinique; mais la vascularilé du tissu osseux faisait que nous ne mortifiions pas toute, l'épaisseur de l'os. Au point de vue physiologique, nous n'avions donc que les résultats ordinaires de la cautérisation.

Nous en dirons autant des opérations de Larghi, par lesquelles ce chirurgien enfonce des cylindres de nitrate d'argent dans les os courts et même dans les grandes articulations (coude, poignet). Il introduit un grand nombre de cylindres dans plusieurs séances successives et par les divers trajets fistuleux. Certaines cures ont exigé vingt ou trente de ces applications, On ne retire d'abord que des eschares formées

par des tissus mous, mais des portions osseuses ne tardent pas à se détacher.

Larghi donne cette cautérisation comme devant amener la régénération des os. Au point de vue de l'auteur, elle rentre donc dans la méthode que nous étudions ici. Mais au point de vue clinique, cette méthode que nous avons employée plusieurs fois avec avantage dans les os du tarse et du carpe, nous a donné à peu près les mêmes résultats que le fer rouge.

De sorte que pour ces petits os, les deux procédés se confondent au point de vue du processus physiologique et de la valeur clinique. Nous préférons généralement le fer rouge, à cause de son action sur les tissus voisins par le rayonnement du calorique. Mais nous choisissons les cylindres de nitrate d'argent, ou les trochisques de pâte de Canquoin, quand nous avons lieu de craindre la lésion d'une articulation voisine. Malgré la dissolution du nitrate d'argent, les articulations sont mieux à l'abri. Du reste, ces divers caustiques, actuel ou potentiel, agissent toujours très - superficiellement sur le tissu osseux lui-même; ils .n'en mortifient souvent qu'une couche insensible.

Chassaignac a appelé égrugement la même opération que Sédillot désigne sous le nom d'évidement. Il le signale à propos du calcanéum; il a creusé avec la gouge l'intérieur de cet os atteint de tubercule (Traité clinique et pratique des opérations chirurgicales, Paris, 1861, p. 698). Le même auteur décrit divers modes de résection latérale et partielle, sous le nom de résection par térébration et d'abrasion. On perfore les os pour passer la scie à chaîne et retrancher la partie malade en allant de dedans en dehors. Les dénominations,-comme les procédés, varient à l'infini, selon le temps et selon les auteurs.

A propos de l'évidement articulaire, nous devons signaler l'opération de Reybard, de Lyon (Moniteur des hôpitaux, 1857), qui consiste à pénétrer dans les articulations par de larges couronnes de trépan, afin de donner une libre issue au pus produit dans la cavité synoviale. Il a pénétré ainsi par les condyles du fémur dans l'articulation du genou. Il voulait traiter les affections purulentes des jointures comme on traite celles des parties molles,

c'est-à-dire par de larges ouvertures. C'est la même idée qu'on cherche à réaliser par les grandes incisions dans les arthrites aiguës suppurées. Le drainage, sur lequel Chassaignac a beaucoup insisté, répond à la même indication.

Mais nous ne pouvons discuter ici toutes ces opérations, elles ne rentrent pas dans notre sujet; elles ont souvent pour effet d'éloigner la nécessité d'une résection ou d'une opération plus grave, mais elles ne touchent que très-indirectement à la question de la régénération des os.