DES OS

OU DES PERTES DE SUBSTANCE QUI n'iNTÉBESSENT PAS LA LONGUEUR DE L'OS. MODE DE RÉPABATION DE L*OS EN PAREIL CAS.

Sommaire. — De l'abrasion et de la destruction des couches superficielles de l'os dans les cas d'altération périphérique. — De l'évidement des os ou de l'ablation des parties centrales altérées. — Procédés opératoires. — Évidement par l'excision et la cautérisation combinées. — Procédé de Sédillot. — De la réparation des os après la destruction de la substance centrale. — Du choix du procédé. — Cas dans lesquels il faut avoir recours au fer rouge. — De l'évidement dans les lésions diaphysaires ou épiphysaires ne pénétrant pas dans l'articulation. — De l'évidement dans les cas de carie articulaire. — Avantages de la résection articulaire d'une manière générale. — Évidement complémentaire de la résection. — Heureux effets de la cautérisation actuelle dans les ostéites chroniques suppurées du pied et de la main. — Influence de l'âge sur les résultats de ces opérations. — De la mortification ou de la nécrose artificielles des os. — Cautérisation au nitrate d'argent ou au chlorure de zinc.

Quand on racle avec une rugine, quand on détruit avec le fer rouge les portions raréfiées et fongueuses d'un os affecté de carie; quand on enlève avec la gouge le tissu spongieux ramolli, on fait une opération qui diffère des résections pro-

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prement dites, en ce que la forme essentielle de l'os n'est pas altérée. Son volume apparent reste le môme; sa longueur n'est pas diminuée, et la configuration du membre garde les mêmes proportions.

Après ces pertes de substance, périphériques ou centrales, latérales ou longitudinales, la réparation de l'os se l'ait par les processus que nous avons déjà indiqués à propos d'un grand nombre d'expériences. Mais il ne peut être ici question de régénération de l'os : du tissu osseux se reforme sans doute ; mais l'os lui-môme ne se régénère pas, puisqu'il n'a pas été enlevé. Il y a cicatrisation d'un os ancien, mais non pas formation d'un os nouveau.

Cicatrisation et régénération sont identiques au point de vue des processus histologiques ; mais au point de vue des opérations chirurgicales, il faut établir entre ces deux expressions une distinction fondamentale, si l'on veut éviter les discussions de mots.

§ I. — De l'abrasion et de la destruction des couches superficielles de l'os dans les cas d'altération périphérique.

C'est l'opération la plus simple et la plus élémentaire qu'on pratique sur les os. A la suite d'une ostéite superficielle, d'une périostite phlegmoneuse, la suppuration continue-t-elle , les chairs restent-elles fongueuses et sans tendance à se recoller, on met l'os à nu, on le rugine, on le racle; on emporte une couche plus ou moins épaisse, de manière à atteindre la partie saine. L'os se répare très-facilement par les granulations médullaires venant des canaux de Havers ; que le périoste soit conservé ou détruit, la chose n'a pas grande importance en pareil cas. Nous avons, dans le chapitre III (lre partie), exposé le mode de réparation des os après les dénudations et le raclage de la couche superficielle, il nous paraît inutile d'y revenir ici.

Dans les altérations osseuses qui réclament l'abrasion superficielle, l'irritation franche, consécutive à la rugination ou à l'emploi du fer rouge, accélère la formation des ostéoplastes dans les espaces médullaires, et, au lieu de rester fongueuses, les granulations se transforment en une cicatrice solide.

Les excitants (balsamiques, astringents) ont une action analogue ; il faut seulement, s'il s'agit d'une carie, améliorer la constitution par un traitement général approprié.

On rencontre souvent des décollements étendus des parties molles et des fistules intarissables qui sont entretenus par une lésion osseuse très-limitée. L'ablation d'un séquestre microscopique ou la rugination d'une portion cariée très-restreinte suffisent alors pour faire cicatriser les fistules et guérir le malade. On se borne à modifier l'os par l'ablation de la portion altérée; les parties molles se cicatrisent d'elles-mêmes. Si, au contraire, on méconnaît la présence et le rôle de la lésion osseuse, l'incision des décollements cutanés et intermusculaires restera sans effet. Ce sont là des faits de pratique journalière, et sur lesquels nous n'avons pas à insister.

Dans l'abrasion superficielle de l'os, qu'on ménage le périoste ou qu'on ne s'en préoccupe pas, le résultat est le même ou à peu de chose près. Il n'y a qu'une règle, c'est d'enlever, selon la pratique traditionnelle, tout ce qui est altéré.

§ II. — De l'évidement des os on de l'ablation des portions centrales altérées.

Sédillot a donné le nom heureux d'évidemeni (1) à une opération très-ancienne en chirurgie, et qui consiste à aller, jusque

. (1) « L'évidement est une opération par laquelle on creuse et l'on excave un os, pour en séparer les parties malades, et n'en laisser que les couches saines, périphériques, cortieales ou sous-périostées médiates. » (Sédillot, De l'évidement des os, p. 106.)

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dans la profondeur de l'os, chercher les parties cariées ou nécrosées pour en opérer l'extraction. Cette opération n'esl autre que le traitement <le la carie ou de la nécrose profondes, indiqué par les chirurgiens anciens, malgré la confusion qui existait à cette époque entre la carie et la nécrose (1). En suivant les auteurs qui ont écrit en chirurgie, depuis Celse jusqu'à nos jours, on trouve partout le précepte de racler, de ruginer, de creuser, de trépaner, et surtout de cautériser les os avec le 1er rouge. Mais c'est depuis la fin du dernier siècle que ces opérations ont été rationnellement instituées, pour la nécrose d'abord (David), pour la carie ensuite (Mo reau, Hey, Velpeau, Fergusson, etc.).

Sédillot, dans ces derniers temps, a voulu faire de l'évideinent une méthode générale, en l'appliquant non-seulement aux lésions cliaphysaires, mais aux tumeurs blanches suppurées des grandes articulations. Il a rappelé l'attention sur cette opération, et démontré son utilité par de nombreuses observations cliniques. Mais, si l'opération que préconise Sédillot est loin d'être une opération nouvelle, personne ne l'a envisagée avec les mêmes idées théoriques que le savant chirurgien de Strasbourg. D'après lui, cette opération a pour but de faire régénérer l'os au moyen du périoste conservé et maintenu dans sa situation normale par les couches osseuses sous-jacentes.

Ce but paraît séduisant au premier abord, et, si l'on pou-

(1) « Et si ossis eorruptio profimda usque ad sui medullam comprehendalur, ;> curetur ipsum os malleo et scalpello, seu aliis instruments convenien- » libus, concavendo . et removendo cum sui medulla. Si verô ossis eorruptio » fuerit universalior, ità quôcl totum os sit corruptum, ferratura totius ossis » destruatur. »

C'est ainsi que s'exprimait à la fin du xvc siècle Angélus Bologninus. .Nous ne pouvons concevoir rien de plus clair sur les indications et les procédés de l'évidement. — De cura ulcerum^ Lugduni, 1736, in Morbi Gallici curandi ratio, p. 252, chap. XVII.

vait réduire l'os à une coque mince, lamellaire, qui, servant seulement de soutien momentané au périoste, se rétracterait ou se résorberait peu à peu, pour être remplacée par des couches nouvelles d'origine périostale, on serait fondé à dire que c'est là un moyen d'obtenir la régénération de l'os par le périoste. Mais il suffit de lire les propres observations de Sédillot, pour voir qu'il n'en a pas été ainsi. 11 a creusé des os comme l'ont fait Moreau, Velpeau et Fergusson, en se contentant d'enlever la substance centrale altérée sans se préoccuper du périoste sous-jacent. Ce qui ne permet pas d'admettre son explication théorique, c'est que le tissu osseux qui doit réparer l'os ne vient pas du périoste, mais des parois de la cavité ellemême. Dans les opérations qui méritent le nom d'évidement, le périoste ne joue qu'un rôle secondaire.

L'importance de l'évidement serait lout autre, si cette opération pouvait être substituée à la résection proprement dite; mais nous allons voir que ces deux méthodes ont chacune leurs indications spéciales, et qu'on ne peut pas les opposer l'une à l'autre.

1° Procédés opératoires. — Évidement par l'excision et la cautérisation

combinées.

Après avoir enlevé les couches superficielles par le trépan, la gouge ou la rugine, les anciens se servaient généralement du fer rouge. Le cautère actuel est alors un puissant moyen de modification et même de destruction du tissu spongieux ramolli. On peut, de cette manière, détruire tout ce qui est malade, en le tassant et en le cautérisant ; la suppuration entraîne ensuite au dehors toutes les parties qui sont détruites par cette manœuvre. Le fer rouge appliqué sur des os ramollis par l'inflammation chronique ne produit jamais de séquestres volumineux; il se détache seulement quelques parcelles spongieuses

nécrosées. Les parties osseuses raréfiées et ramollies se comportent presque connue un tissu mou, à cause de leur grande vascularité. Souvent nous avons percé des os de part en part sans produire une nécrose appréciable ; le pus entraînait à peine quelques séquestres pulvérulents.

Qu'on procède avec la gouge ou le cautère actuel, en introduisant ce dernier instrument dans l'os par les fistules ou par une ouverture de trépan, le résultat ne diffère guère. Les anciens et les chirurgiens de Lyon, parmi les modernes, ont employé surtout le fer rouge pour compléter l'action du trépan ou de la gouge ; Séclillot n'y a recours que dans des cas exceptionnels. On se servira de la gouge à main, quand le tissu osseux est friable, et du maillet ou du trépan quand il faut ouvrir largement la cavité centrale entourée de tissu compacte. On peut se servir aussi des scies de Martin et de Heine, etc., pour détruire les ponts de tissu compacte et mettre à nu la cavité médullaire. On fait comme si l'on voulait extraire un séquestre invaginé; on retire seulement de la moelle fongueuse et de petits fragments osseux. Velpeau a ainsi creusé des cavités de plusieurs pouces dans la diaphyse du tibia. Une fois l'excavation était si grande, que la moitié du poing aurait pu s'y loger. Mais la gouge est l'instrument qui rend le plus de services; elle peut même à elle seule suffire dans la plupart des cas. Ces procédés pourraient donner lieu à des descriptions très-nombreuses, mais nous croyons qu'il suffit d'indiquer le but qu'on se propose d'atteindre. L'indication formulée, le procédé se déduit naturellement et de la forme de l'os et de l'étendue de la lésion. Voici cependant le procédé de Séclillot :

Procède de Sèdillot. — « Une première incision longitudinale, intéressant, autant que possible, les trajets fistuleux, est pratiquée dans le point où l'os est le plus superficiel, le plus