CHAPITRE m

INTERPRÉTATION DES FAITS ANCIENS ET ORIGINE DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES.

Sommaire. — Démonstration de la réalité de la régénération osseuse par la gaîne périostique isolée et détachée de l'os. — Démonstration sur le vivant par la forme de l'os et le rétablissement des fonctions du membre : résection de la moitié supérieure de l'humérus et rein'oduclion de la partie enlevée. — Démonstration par l'autopsie cadavérique : résection du sternum, dont le résultat a été constaté trois ans après l'opération.

Interprétation de quelques faits anciens démontrant la régénération osseuse par la gaîne périoslique. — Faits de Delamoltc, Coutavoz, Vigarous, White. — Cas dans lesquels on a conservé le périoste sans le savoir ou sans le vouloir. — Impossibilité de ne pas conserver le périoste dans certains cas; adhérence plus grande du périoste aux parties molles qu'à l'os.

Régularisation des résections sous-périostces au point de vue du manuel opératoire. — Faits de Textor, Blandin, Larghi. — Nécessité de reprendre la question sur de nou- ■velles bases physiologiques.

Nous abordons maintenant la question ia plus discutée dans le problème des régénérations osseuses: c'est la reproduction de l'os par les gaines périostiques isolées, c'est-à-dire détachées d'un os vivant. Il s'agit de savoir si, après l'ablation d'un os ou la résection d'une portion considérable, la gaîne périostique peut reproduire une masse osseuse remplaçant, par sa foi^e et par ses fonctions, la partie enlevée. Le problème est ainsi dégagé

de toute ambiguïté. ïl ne s'agit pas de l'ablation d'une portion de l'épaisseur de l'os; il s'agit de la résection de toute l'épaisseur sur une longueur plus ou moins considérable, de l'ablation de la moitié supérieure d'un os long, par exemple, ou même de l'ablation de la totalité de cet os.

11 ne faut pas confondre, nous le répétons, ces faits avec l'ablation des séquestres. Ce qui différencie les ablations souspériostées des opérations classiques pour les cas de nécrose, c'est que, dans les premières, le périoste adhérent à l'os doit être détaché par le chirurgien. Le décollement spontané du périoste ne produit pas la nécrose; mais, dans toute nécrose, le périoste est décollé.

Or, la reproduction par les gaines périostiques isolées est encore niée par beaucoup de chirurgiens, qui, ne l'ayant pas observée par eux-mêmes, et repoussant comme dépourvues d'une authenticité suffisante les observations étrangères, la considèrent comme seulement possible chez les animaux. D'autres chirurgiens ont déclaré les résections sous-périostées impraticables sur le vivant. Trompés par leurs souvenirs d'amphithéâtre, ils les considèrent même comme impossibles sur le cadavre. Ce sont là les deux principales objections qui ont arrêté la vulgarisation de la méthode ; nous verrons par l'exposé de nos observations combien peu elles sont fondées.

§ I. — De la réalité de la régénération osseuse par les gaines périostiques isolées.

Avant de nous engager dans la description des procédés opératoires et dans l'étude des diverses résections en particulier, nous croyons utile de produire quelques observations pour mettre hors de toute contestation le fait même de la régénération des os par les gaines périostiques. Le simple exposé de

de m: la régénération des os

quelques observations claires et précises nous paraît la meilleure manière de répondre aux objections des adversaires actuels de la ré£îénération. Ce sera aussi le meilleur moyen de démontrer la légitimité des observations anciennes dont on a fait trop peu de cas jusqu'ici.

1" Démonstration sur le vivant par la forme de l'os et le rétablissement des fonctions du membre.

L'étude de la régénération à la suite des nécroses nous a d'abord éclairé sur un point : c'est que la régénération osseuse est non-seulement possible chez l'homme, mais qu'elle s'y fait aussi bien que chez les animaux. 11 nous reste maintenant à démontrer que dans les résections sous-périostées, c'est-à-dire après l'ablation d'une portion vivante, les os se reproduisent tout aussi bien que dans nos expériences. Nous dirons plus : nonseulement chez l'homme la reproduction de l'os par les gaines périostiques isolées se fait aussi bien que chez le chien, mais elle se fait mieux encore, plus régulièrement du moins; et cela par une raison que tous les expérimentateurs comprendront et qu'aucun chirurgien ne récusera. Chez les animaux, la difficulté de faire supporter des appareils est souvent insurmontable; chez l'homme, au contraire, l'immobilité du membre peut être obtenue par des appareils efficaces, et la forme du nouvel os est plus régulière et plus appropriée au fonctionnement du mcmibre.

OiiSERVATioN VI. — Résection sous-périostée de la moitié supérieure de l'humérus pour une ostéo-arthrite suppurée. — Beproductiou de l'os, reconstitution de l'articulation scapulo-humérale, et rétablissement des fonctions du membre. — Louise Gaillard, âgée de quinze ans, entre le 2 septembre 186/i à l'Hôtel- Dieu de Lyon, dans la salle Sainte-Marthe. Cette malade est d'une constitution chétive; elle a le teint pAle, anémique ; elle est peu développée pour son âge ; ses membres sont grêles et amaigris ; elle porte des traces d'affections

osseuses anciennes. En dehors et au-dessus de l'orbite à droite, existent deux cicatrices qui se sont formées dans son bas ûgc, à la suite d'une suppuration longue et abondante. Une cicatrice de même genre, adhérente à l'os, se voit au niveau du sternum. 11 y a sept ans environ, depuis une chute qu'elle a faite sur l'épaule gauche, elle a conservé cette région constamment tuméfiée et douloureuse, surtout par les temps froids et humides. Les mouvements du bras étaient impossibles ou du moins trés-limités. De temps à autre, les douleurs devenaient plus vives. Il y a deux mois, elles prirent tout à coup une grande intensité; la fièvre se déclara, l'épaule devint le siège d'une grande tuméfaction, et un abcès s'ouvrit vers le milieu du mois d'août. Au lieu de marcher vers la cicatrisation, la plaie continua à s'agrandir.

Au 6 septembre, on constata l'état suivant : A la partie supérieure et antérieure du moignon de l'épaule, au-dessous de l'acromion, existe une plaie de 3 à 5 centimètres d'étendue à sa surface, communiquant avec l'articulation.

On voit au fond de la plaie la tubérosité externe de l'humérus dénudée; il n'y a pas de séquestre mobile. La partie dénudée est encore vasculaire. Il n'y a plus de douleurs lancinantes, mais elles ont été remplacées par des douleurs sourdes et continues. On soumit immédiatement cette malade à un traitement dirigé à la fois contre l'état général et l'état local. Mais la suppuration devenant plus abondante et la malade s'affaiblissant tous les jours, on se décide à intervenir chirurgicalement. L'opération est pratiquée le 16 septembre.

Nous avons employé le procédé suivant. On fait une incision longitudinale, partant du milieu de l'espace acromio-coracoïdien et se dirigeant à travers la plaie, en bas, dans le sens des libres du deltoïde, dans une étendue de 8 à 9 centimètres. On dissocie les fibres du deltoïde, et l'on arrive sur l'os en incisant le périoste. On prend alors la sonde rugine, et, sans couper aucun tendon, on dénude la tète de l'humérus des tissus fibreux qui l'entourent; on la fait saillir, on la luxe en dedans, et l'on détache ensuite le reste du périoste de haut en bas. En dedans, l'os était, en plusieurs points, dépouillé de son périoste et recouvert de masses de pus concret; sa surface était inégale, érodée; des fusées purulentes partaient de ce point. Aussi dût-on aller plus bas qu'on ne l'avait pensé tout d'abord, et, soit en agrandissant avec le bistouri l'incision extérieure, soit en tirant l'os en haut, on sépara le périoste sur une longueur de 12 centimètres. L'os fut scié à ce niveau. La dissection du périoste avait été régulière; on distinguait une gaine à peu près complète, bien qu'elle se fût trouvée interrompue en dedans au niveau du corps de l'os et sur plusieurs points de la tète; c'est en arrière et en dehors que cette membrane se trouvait le plus adhérente. Il n'y eut pas d'hémorrhagie pendant cette dissection. Deux artérioles avaient été liées dans le premier temps de l'opération. La cavité glénoïde paraissant saine, ou du moins peu altérée, on ne retrancha rien à ce niveau.

L'os enlevé est dans l'état suivant ; La tète humérale est aplatie, déformée, encore recouverte de son cartilage ; mais celui-ci est ramolli, inégal et en

1)K I.A llKCEiNERATION DES OS

voie de résorption sur plusieurs points. Toute la surface de l'os a été dépouillée, par le fait de l'opération, des parties libreuses qui s'y insèrent et qui l'enveloppent normalement. Le tissu de l'os n'est pas ramolli, il n'a pas subi la dégénérescence graisseuse ; il présente au contraire des saillies, des ostéopliytes de consistance comme éburnée en certains points. La surface est inégale, rugueuse, et, au niveau du col chirurgical, l'os est aplati d'avant en arrière. Au-dessous sont des inégalités dues à des ostéophytcs ou ùdes sillons

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Dessin de grandeur naturelle représentant Vos enlevé.

a. Calotte liumcralc recouverte de son cartilage ramolli et en voie de résorption sur plusieurs points. -

6. Trocliiler. c. Extrémité inférieure du fragment enlevé, présentant uno hauteur de 5 à G iiiilli

mètres d'os sain. — d, d^d. Trous vascuiaires entourés d'ostéophytes saillants.