DE I/ARRASION, DE L'ÉVIDEMENT

Moreau avait évidé deux pouces du tibia, après une résection tibio-tarsienne, et il a pratiqué pkisicurs fois cette opération complémentaire dans d'autres résections.

Après une résection qui a eu pour effet d'égaliser les surfaces de section, cet évidement est moins grave que lorsqu'on procède immédiatement à l'excavation des condyles de l'humérus et du fémur. Nous ne le croyons cependant innocent que chez les jeunes sujets, dont le tissu osseux a une grande facilité de réparation. Et encore lui préférons-nous généralement la résection pratiquée plus haut. En conservant le périoste, nous faisons régénérer la portion diaphysaire, et nous avons surtout une surface nette qui se cicatrise plus facilement.

Rien n'est si long à combler cjue les larges excavations produites dans les extrémités articulaires. Chez les individus à constitution affaiblie, la réplétion des excavations diaphysaires est, nous l'avons déjà dit, très-longue ; aux épiphyses et dans une articulation, c'est parfois interminable.

Nous avons pratiqué quatre fois l'évidement de l'articulation tibio-tarsienne : une fois l'amputation a dû être pratiquée; une autre fois il a fallu avoir recours à la résection de l'extrémité inférieure du tibia, et la maladie s'est continuée dans l'astragale que nous avions évidé ; dans un troisième cas, le malade est mort; une fois seulement l'opéré a guéri avec une ankylose.

Chez les jeunes enfants cependant, lorsque les articulations ont été profondément modifiées dans leur structure, quand les cartilages n'existent plus, quand l'articulation n'est plus qu'un amas de fongosités mêlées à de petits séquestres, l'évidement, ou plutôt la caut(''risation par le fer rouge, le chlorure de zinc, ou le nitrate d'argent, n'aura pas les mêmes inconvénients; mais pour les grandes articulations, la résection nous paraît jusqu'ici préférable.

Nous devons faire cependant remarquer que ces évidements

articulaires n'ont pas la gravité immédiate qu'on pourrait craindre à priori ; comme Sédillot, nous avons observé que ces opérations ne sont pas suivies d'une très-vive réaction. Dans plusieurs des cas oi^i nous avons dû amputer le membre ou réséquer l'articulation, nous avions compté pendant un certain temps sur un bon résultat; l'état général du malade avait même semblé s'améliorer, les souffrances étaient moins vives; mais la réparation ne s'opérait pas dans les excavations osseuses ; la suppuration était intarissable, et les malades tombaient peu à peu dans un affaiblissement qui demandait une intervention plus radicale.

2° Heureux résultais de la cautérisation des os et des articulations du pied

et de la main.

Nous avons eu d'heureux résultats pour les articulations tarsiennes, tarso-métatarsiennes, pour les articulations carpiennes et môme radio-carpienne; mais ici ce n'était pas l'évidement tel que le comprend Sédillot. C'était la cautérisation profonde actuelle ou potentielle de ces os ramollis et fongueux. Nous n'avons fait, du reste, que ce que nous avons vu faire depuis longtemps à l'Hôtel-Dieu ou à la Charité de Lyon, par plusieurs de nos prédécesseurs, Bonnet, Barrier, Bouchacourt, etc. C'est une application des principes généraux exposés par Bonnet (1). Nous avons, dans quelques cas, poussé très-loin cette application de la cautérisation au traitement des arthrites fongueuses. Sur une jeune fille, dont nous rapporterons plus loin l'observation à propos de la résection du calcanéum, nous avons percé le pied de part en part avec le fer rouge. Ici la maladie avait supprimé les articulations; c'étaient des foyers pleins de

(1) Voyez Philippeaux, Traité de la cautérisation. Paris, 185/i.

ÛO nE T.'.VnRASIOX, DE L'ÉVIDEMEXT

fongosités mêlées de petits séquestres. Le fer rouge n'a que des avantages en pareil cas. Si, au contraire, on l'employait sur des os pou altérés, au voisinage immédiat des articulations saines, on pourrait avoir des arthrites suppurées et tous les graves accidents des suppurations articulaires.

Nous avons été obligé une fois de pratiquer la désarticulation tibio-tarsienne, à la suite d'un évidement du cuboïde et du cinquième métatarsien, avec cautérisation de la cavité creusée par la gouge. L'inflammation purulente avait envahi les articulations médio-tarsiennes et tarso-métatarsiennes.

Ces opérations ne doivent être pratiquées qu'exceptionnellement chez les adultes ; c'est chez les enfants et les adolescents, dans le cas d'altération chronique ancienne et profonde des os et des articulations voisines, qu'il faut y avoir recours. Les lésions récentes, aiguës ou même subaiguës, les contreindiquent formellement. Plus le tissu osseux se rapproche des parties molles par les modifications pathologiques qu'il a subies, plus il nous paraît devoir être traité avantageusement par la cautérisation.

Ici, comme dans toutes les lésions osseuses, ce n'est qu'après l'insuccès des moyens plus doux et d'un traitement antiscrofuleux, qu'il faut intervenir. La cautérisation intra-articulaire est habituellement suivie d'une ankylose osseuse, lorsqu'elle est profonde et énergique ; sous ce rapport, elle a des inconvénients pour certaines régions.

§ V. — De la cautérisation intra osseuse dans le but de faire nécroser la totalité des couches osseuses anciennes.

Une méthode qui peut se rattacher à l'évidement par le procédé opératoire, mais qui s'en éloigne par le but physiologique, c'est la mortification de la totalité des os, dans l'idée de

ET DK LA CAUTÉRISATION DES OS. Z|l

les faire reproduire par le périoste. Dans l'évidement tel que l'a défini Sédillot, c'est de la paroi osseuse elle-môme que viennent les éléments de réparation ; la couche périphérique de l'us continue à vivre, en partie du moins. Sédillot n'a jamais observé sa mortification consécutive. Dans la méthode dont nous parlons, on mortifie tout l'os ancien dans le but d'en faire former un nouveau par le périoste (1).

C'est l'expérience fondamentale de Troja transportée dans la chirurgie humaine et érigée en méthode opératoire. Troja, comme nous l'avons vu dans notre introduction (page 33), l'avait formellement proposée pour les grands os des membres.

(1) Nous avons vu (cliap. VI, i^" part.), qu'après les expériences de mortification artificielle, laites à la manière de Troja, la régénération de l'os est plus abondante, plus complète qu'après les résections sous-périostécs. La masse osseuse reproduite est plus considérable ; l'os nouveau est plus solide, plus épais.

En physiologie expérimentale, cette méthode n'est applicable qu'aux os creux (diaphyse des os longs). En chirurgie, elle ne serait pas applicable à un plus grand nombre de parties; or, quelque séduisante que soit l'idée théorique, nous ne voyons pas à priori les cas dans lesquels elle serait utilement praticable. Les anciens avaient déjà cautérisé la moelle des moignons saillants pour obtenir la nécrose de l'étui osseux; une idée difTérente les guidait, il est vrai, et leurs faits ne nous intéressent qu'imparfaitement au point de vue de la régénération. Mais il faudrait imiter leur procédé, c'est-àdire cautériser la cavité médullaire, si l'on voulait obtenir la nécrose de l'os. L'évacuation de la moelle, ou, en d'autres termes, l'évidement d'un os malade et vascularisé serait insuffisant, comme nous venons de le voir.

Nous devons, dans tous les cas, insister sur le fait physiologique, c'est-àdire sur le plus grand développement des propriétés ostéogéniques du périoste, lorsque cette membrane est irritée indirectement, à travers une couche nécrosée, que lorsqu'elle est isolée de l'os (chap. III, l''«parl.). C'est de ce fait que la pratique chirurgicale pourra profiter plus tard. Si, au lieu d'enlever les os immédiatement, on' pouvait les mortifier sur place et les laisser se détacher d'eux-mêmes, on aurait des régénérations meilleures. On ne ferait qu'imiter la nature, et l'on réaliserait à son gré la formation de ces os nouveaux volumiiieux qui entourent le séquestre dans les nécroses spontanées. Mais dans l'état actuel de la chirurgie, nous devons nous tenir dans la plus grande réserve relativement à l'application de cette idée.

fi2 DE L'ABRASION, DE L'ÉVIDEMENT

Il voulait détruire la moelle pour faire nécroser l'os, et obtenir autour (le los ancien un os nouveau. Nous ne croyons pas cependant que Troja ait jamais rien ftiit de semblable sur le vivant.

La gravité des évacuations de la moelle sur certains animaux fait considérer à priori une pareille opération comme devant être très-dangereuse chez l'homme. 11 est vrai cependant qu'on ne pourrait être tenté de l'employer que lorsque la moelle est déjà profondément modifiée dans sa structure, lorsqu'elle a perdu sa graisse par le fait de l'ostéite, et lorsqu'elle est, par cela même, moins disposée aux inflanmiations gangreneuses ou de nature infectieuse. Cette opération aurait, du reste, ce danger commun avec l'évidement proprement dit.

Bornée à des diaphyses cariées, nous croyons que l'opération qu'on pratiquerait en introduisant des cylindres de pâte de Canquoin à la place de la moelle, ne serait pas très-grave. Mais nous n'avons pas trouvé jusqu'ici de cas qui nous autorisât à employer une pareille méthode sur les grands os des membres j c'est sur de petits os seulement, os courts du tarse et du métatarse, que nous avons cherché à produire la mortification de toute la substance osseuse ancienne. Nous avons eu des résultats bons au point de vue clinique; mais la vascularilé du tissu osseux faisait que nous ne mortifiions pas toute l'épaisseur de l'os. Au point de vue physiologique, nous n'avions donc que les résultats ordinaires de la cautérisation.

Nous en dirons autant des opérations de Larghi, par lesquelles ce chirurgien enfonce des cylindres de nitrate d'argent dans les os courts et môme dans les grandes articulations (coude, poignet). Il introduit un grand nombre de cylindres dans plusieurs séances successives et par les divers trajets listuleux. Certaines cures ont exigé vingt ou trente de ces applications. On ne retire d'abord que des eschares formées

par des tissus mous, mais des portions osseuses ne tardent pas à se détacher.

Lardii donne cette cautérisation comme devant amener la régénération des os. Au point de vue de l'auteur, elle rentre donc dans la méthode que nous étudions ici. Mais au point de vue clinique, cette méthode que nous avons employée plusieurs fois avec avantage dans les os du tarse et du carpe, nous a donné ta peu près les mêmes résultats que le fer rouge.

De sorte que pour ces petits os, les deux procédés se confondent au point de vue du processus physiologique et de la valeur clinique. Nous préférons généralement le fer rouge, à cause de son action sur les tissus voisins par le rayonnement du calorique. Mais nous choisissons les cylindres de nitrate d'argent, ou les trochisques de pâte de Canquoin, quand nous avons lieu de craindre la lésion d'une articulation voisine. Malgré la dissolution du nitrate d'argent, les articulations sont mieux à l'abri. Du reste, ces divers caustiques, actuel ou potentiel, agissent toujours très - superficiellement sur le tissu osseux lui-même; ils n'en mortifient souvent qu'une couche insensible.

Chassaignac a appelé égrugement la mémo opération que Sédillot désigne sous le nom d'évidement. Il le signale à propos du calcanéum; il a creusé avec la gouge l'intérieur de cet os atteint de tuhevcule {Traité clinique et pratique des opérations chirurgicales, Paris, 1861, p. 698). Le mûme auteur décrit divers modes de résection latérale et partielle, sous le nom de résection par térébration et d'abrasion. On perfore les os pour passer la scie à chaîne et retrancher la partie malade en allant de dedans en dehors. Les dénominations, comme les procédés, varient à l'infini, selon le temps et selon les auteurs.

A propos de l'évidement articulaire, nous devons signaler l'opération de Reybard, de Lyon (Moniteur des hôpitaux, 1857). qui consiste à pénétrer dans les articulations par de larges couronnes de trépan, afin de donner une libre issue au pus produit dans la ca\ité synoviale. Il a pénétré ainsi par les condyles du fémur dans l'articulation du genou. Il voulait traiter les affections purulentes des jointures comme on traite celles des parties molles,

llU DE LA RÉGÉiNÉRATION DES OS

c'est-à-dire par de larges ouvertures. C'est la même idée qu'on cherche à réaliser par les grandes incisions dans les arthrites aiguës suppurées. Le drainage, sur lequel Chassaignac a beaucoup insisté, répond à la même indication.

Mais nous ne pouvons discuter ici toutes ces opérations, elles ne rentrent pas dans notre sujet; elles ont souvent pour eflet d'éloigner la nécessité d'une résection ou d'une opération plus grave, mais elles ne touchent que très-indirectement à la question de la régénération des os.