MANUEL OPÉRATOIRE, CONDITIONS DE LA RÉGÉNÉRATION OSSEUSE

Sommaire. — Les résections sous-périostées sont non-seulement des opérations conserva- Irices, mais des opérations réparatrices. — Des conditions anatomiques du périoste au point de vue de ses adliérences à l'os. — De l'étal du périoste selon les âges. — De l'état du périoste dans les diverses maladies osseuses. — Règles opératoires générales. — Incision de la peau. — Incision intermusculaire; du mode de cicatrisation des muscles coupés. — Manière de décoller le périoste; sonde-rugine. — Précautions générales pour détacher le périoste. — Précautions pour scier l'os et manière de l'extraire. — Du traitement consécutif; appareil de contention ; position du membre. — Dans quel rapport faut- il placer les os après une résection sous-périostée.

— Des pansements; modification des surfaces fongueuses sujipurantes par la caulérisation.

Comparaison des résections sous-périostées avec les résections ordinaires au point de vue de l'exécution et de la gravité des suites. — Conditions de la régénération osseuse.

— Influence de 1 âge. — Inlluence de certaines conditions physiologiques et pathologiques. — Piésorption des produits ostéoïdes et rétrocession du travail réparateur sous certaines influences morbides. — Des moyens d'augmenter la masse osseuse reproduite. — Temps nécessaire à la reproduction de l'os.

Fondées sur le principe physiologique que nous venons de démontrer, c'est-à-dire sur la régénération osseuse par les gaines périostiques isolées, les résections sous-périostées ont

pour but de réparer les pertes de substance du squelette, de conserver la forme des membres et d'en rétablir les fonctions. D'une manière générale, elles ont les mômes indications que les résections ordinaires que la pratique chirurgicale a déjà sanctionnées; elles s'appliquent à des lésions du môme genre; mais elles marquent un pas de plus dans la voie conservatrice où la chirurgie doit toujours progresser.

On n'ampute plus aujourd'hui comme autrefois; les idées de conservation ont partout prévalu. Les résections, pour certaines lésions diaphysaires ou articulaires, sont à peu près unanimement acceptées ; mais leurs résultats sont souvent très-imparfaits au point de vue de la forme et du fonctionnement du membre. C'est en cela que le service rendu par les résections est incomplet et quelquefois même contestable.

Aussi les résections sous-périostées doivent-elles être envisagées comme un perfectionnement des résections ordinaires. Elles constituent un progrès, non pas tant au point de vue de la conservation des membres, qu'au point de vue de l'utilité du membre conservé. Ce sont non-seulement des opérations conservatrices, mais des opérations réparatrices et régénératrices.

§ I. — Des conditions anatomiqucs du périoste au point de vue de ses adliérences A l'os.

Les chirurgiens qui nous ont objecté que la conservation du périoste est une chose impraticable sur le vivant, ont oublié deux faits anatomiqucs qu'il est cependant facile de vérifier : un fait d'anatomie normale, l'épaisseur et le peu d'adhérence du périoste dans le jeune âge; un fait d'anatomie pathologique, l'épaisseur et le peu d'adhérence du périoste sur les os enflammés.

72 DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES EN GENERAL.

1° De l'état du périoste selon les âges.

Les fonctions du périoste s' exerçant avec une activité inégale clans les diverses périodes de la vie, on doit s'attendre à des modifications parallèles dans ses caractères anatomiques.

Épais, pourvu de nombreux vaisseaux et facile à décoller chez le fœtus, il est réduit à une lamelle fibreuse, d'épaisseur inégale et très-adhérente à l'os en certaines régions, chez l'homme qui approche de l'autre extrême de la vie. De là des différences importantes à noter au point de vue de la facilité des résections sous-périostées dans les divers âges.

Chez l'enfant de deux ou trois ans, il est très-épais, blanchâtre, quand on l'examine sans l'avoir injecté, mais pourvu d'une riche vascularisation, si l'on a eu soin de pousser un liquide pénétrant dans le système artériel. 11 est alors trèsfacile de le détacher de l'os, même au niveau des points où plus tard s'établiront des adhérences solides. Jusqu'à l'âge de quinze ans, ces caractères importants ne sont guère modifiés. Les extirpations complètes des os les plus volumineux se font sans trop de difficultés. On fait même ainsi des préparations très -élégantes; l'os est retiré aussi net que s'il avait été dépouillé de ses parties molles par la macération.

Dans nos expériences cadavériques, nous avons extrait par cette méthode tous les os chirurgicalement accessibles, et souvent avec des résultats que nous n'osions pas nous promettre avant d'avoir mis la main à l'œuvre. Nous ne pensions pas, par exemple, qu'il fût possible d'enlever le fémur entier sans faire des déchirures multiples au périoste, le long de la ligne âpre ou au niveau des extrémités articulaires, et cependant chez les enfants de cinq à quinze ans, nous avons plusieurs fois pratiqué cette opération sans faire de fausse route en arrière, et sans

interrompre d'une manière notaljle la continuité du périoste fémoral et des capsules articulaires de la hanche et du genou. Si nous avons choisi le fémur pour exemple, c'est pour prouver par cette opération d'amphithéâtre (pie non-seulement les résections sous-périostécs sont parfaitement praticables, mais encore (jue ce ne seront pas les difficultés du manuel opératoire qui empêcheront la méthode de sortir de ses bornes rationnelles.

A mesure que l'ossification se complète, que les épiphyses se soudent, le périoste devient relativement moins épais, et contracte des adhérences plus intimes au niveau des saillies osseuses et des insertions musculaires ou ligamenteuses. Les tendons et les ligaments ne tardent pas à s'implanter solidement dans le tissu osseux. Il devient impossible de les décoller avec un instrument mousse, mais avec une rugine coupante on les détache de manière à conserver l'intégrité de l'enveloppe capsulo-périostale.

Une fois la soudure des épiphyses accomplie dans tout le squelette, et l'accroissement des os terminé, l'importance physiologique du périoste diminue. Les caractères anatomiques changent également, et tendent à s'exagérer dans le sens que nous avons indiqué ; ils rendent ainsi les résections sous-périostées plus difficiles, et, passé l'âge de trente ou trente-cinq ans, les extirpations complètes des os sains ne peuvent être pratiquées sur le cadavre sans des déchirures plus ou moins nombreuses, et même dans certains cas sans des pertes de substance plus ou moins étendues. Le périoste devient d'une inégalité remarquable autour de certains os. En quelques points, comme sous le triceps crural et sous le brachial antérieur, il devient tellement ténu, que les fibres musculaires semblent s'implanter directement sur l'os. Mais dans tous les cas, et même chez les sujets les plus défavorables, il est toujours possible de conserver la presque totalité du périoste en procédant lentement.